Anestesiologia 09 anestesia venosa - med resumos (set-2011)

Arlindo Ugulino Netto – ANESTESIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2

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MED RESUMOS 2011NETTO, Arlindo Ugulino.ANESTESIOLOGIA

ANESTESIA VENOSA

Como se sabe, os objetivos cl�ssicos da anestesia geral s�o: promover o bloqueio ou insensibilidade � dor(analgesia); promover a inconsci�ncia; bloquear e evitar reflexos auton�micos (neurovegetativos) indesej�veis; promover amn�sia anter�grada, isto �, fazer com que tudo que acontece ap�s a anestesia seja esquecido pelo paciente; promover o relaxamento muscular.

Antigamente, estes efeitos eram obtidos pela administra��o de uma �nica subst�ncia inalat�ria, como, por exemplo, o �ter. Hoje, para obten��o de analgesia, administram-se analg�sicos; para obten��o de hipnose, administram-se hipn�ticos; e para obten��o de relaxamento muscular, utilizam-se bloqueadores neuromusculares. Todos estes agentes s�o administrados n�o de forma isolada, mas em conjunto, com finalidades bem-espec�ficas, por meio dos anest�sicos venosos. Os agentes mais utilizados em anestesia venosa s�o:

Sedativos hipn�ticos: propofol (Diprivan�, hipn�tico de elei��o para as grandes anestesias), midazolam(Dormonid�, muito utilizado para anestesia pedi�trica), etomidato (Hipnomidato�, derivado imidaz�lico que apresenta melhor controle hemodin�mico durante a indu��o), metoexital e tiopental (Tiopental S�dico Northia�, derivado barbit�rico que serve de prot�tipo para os f�rmacos de sua classe).

F�rmacos com atividade dissociativa: cetamina. A anestesia dissociativa � um tipo de anestesia que favorece a ativa��o dos sistemas psicol�gicos e, com isso, o paciente pode apresentar algumas altera��es comportamentais, fazendo com que o paciente, muito frequentemente, passe por experi�ncias como ilus�es ou pesadelos.

Agonistas α2: dexmedetomidina e clonidina Opi�ides (derivados sint�ticos da morfina): devem ser inclu�dos como componentes da t�cnica da anestesia

venosa, merecendo destaque os de uso corrente como fentanil (muito potente, com cerca de 100 vezes da pot�ncia da morfina), sufentanil (mais potente dos opi�ides, com cerca de 10 vezes da potencia do fentanil), alfentanil (opi�ide de pequena potencia, com cerca de 1/15 da pot�ncia da morfina) e, mais recentemente, o remifentanil (tamb�m tem baixa potencia). Essas drogas oferecem uma boa estabilidade hemodin�mica durante a anestesia.

Classicamente, durante a indu��o e manuten��o da anestesia, os anest�sicos venosos t�m sido administrados tanto em doses �nicas elevadas quanto em doses pequenas e intermitentes. A partir da d�cada de 80, com a introdu��o do propofol e a possibilidade de sua associa��o com opi�ides (como alfentanil, sufentanil e, atualmente, remifentanil), abriu-se a possibilidade da utiliza��o de t�cnicas anest�sicas por infus�o venosa cont�nua, j� que estes anest�sicos apresentam um perfil farmacocin�tico favor�vel a essa forma de administra��o. Por�m, o uso de infus�es cont�nuas, com velocidades e concentra��es no plasma e no s�tio efetor controladas, possui uma s�rie de vantagens em rela��o � sua administra��o intermitente, tais como:

Possibilidade de ajustes independentes das concentra��es de cada um dos componentes da anestesia (hipnose/analgesia), adaptando-os �s modifica��es dos est�mulos cir�rgicos;

Manuten��o de concentra��es plasm�ticas dos anest�sicos venosos est�veis ao longo do tempo; Possibilidades de altera��es r�pidas e reais da concentra��o no plasma e no s�tio efetor dos anest�sicos; Despertar mais r�pido; Estimativa do tempo do despertar ap�s o t�rmino da infus�o; Menor incid�ncia de altera��es hemodin�micas dependentes do est�mulo cir�rgico; Redu��o da necessidade de suplementa��o com outros anest�sicos ou f�rmacos vasoativos; Diminui��o das necessidades da utiliza��o de suporte ventilat�rio no p�s-operat�rio; Baixa incid�ncia de paraefeitos; Aus�ncia de polui��o ambiental; Menor dose total administrada, com consequente economia.

FARMACOLOGIA B�SICADevemos considerar o organismo humano como sendo constitu�do de v�rios pequenos compartimentos cheios

de l�quido, os quais s�o normalmente estudados em n�mero de tr�s. Desta forma, foram idealizados os modelos matemáticos farmacocinéticos multicompartimentais:

O compartimento central (plasm�tico) � composto pelos �rg�os que recebem uma maior fra��o do d�bito card�aco – cora��o, rins, f�gado, gl�ndulas end�crinas, c�rebro, ba�o e pulm�es. Neste compartimento, est�o os locais de a��o dos anest�sicos venosos, denominados s�tios efetores.

O compartimento 2 � compreendido pelos m�sculos. O compartimento 3 � constitu�do pelo tecido adiposo (onde se agregam os f�rmacos lipof�licos, que apresentam,

portanto, metabolismo mais lento), sendo este menos vascularizado, mas representando o setor com a maior


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massa de tecido corporal, ou seja, o maior compartimento do organismo. Por ser pouco vascularizado, o tecido gorduroso faz com que a droga seja eliminada mais vagarosamente, aumentado o efeito residual do f�rmaco, podendo causar, inclusive, efeito de 2� fase (� por esta raz�o que se tem utilizado muito mais f�rmacos hidrof�licos, participando menos deste 3 compartimento).

Os f�rmacos administrados no compartimento central dever�o se ligar �s prote�nas plasm�ticas em certaquantidade e, como sabemos, apenas a por��o n�o ligada serve como por��o ativa do f�rmaco, que deve passar por processos farmacocin�ticos que j� conhecemos – isto �: absor��o, distribui��o, redistribui��o e, por �ltimo, a elimina��o (biotransforma��o) – ao longo dos compartimentos.

Esses compartimentos compartilham as subst�ncias que s�o administradas no compartimento central, geralmente por meio da diferen�a dos gradientes de concentra��o entre cada um deles, de tal forma que, quando a concentra��o de um compartimento aumenta, o f�rmaco � distribu�do aos demais. Embora o tr�nsito seja livre de um para o outro, existem constantes de velocidade e de tempo de distribui��o entre eles. As referidas constantes s�o denominadas de k e ke0 com suas constantes de tempo t1/2k e t1/2ke0, como ser� visto mais adiante.

Quando se administra um f�rmaco venoso, isto � feito dentro do compartimento central. Uma vez em circula��o plasm�tica, o f�rmaco � dilu�do pelo conte�do desse compartimento, gerando uma concentra��o da subst�ncia. Quanto maior o volume do compartimento, menor a concentra��o obtida, uma vez que a dilui��o ser� mais intensa e vice-versa.

A farmacocin�tica engloba todos os fatores envolvidos na rela��o temporal entre a administra��o do f�rmaco e sua concentra��o no s�tio de sua a��o (biofase).

A farmacodin�mica quantifica a rela��o entre a concentra��o do f�rmaco no s�tio de a��o (biofase – s�tio efetor) e o seu efeito espec�fico. Portanto, � ela quem determina e quantifica a atividade farmacol�gica resultante da administra��o de uma subst�ncia, como por exemplo, a intensidade da depress�o sensorial ap�s a administra��o de um hipn�tico, a repercuss�o hemodin�mica ap�s a administra��o de um opi�ide, etc. � importante ressaltar que os dois par�metros, farmacocin�ticos e farmacodin�micos, estabelecem rela��es temporais de a��o, ou seja, s�o ambos dependentes de tempo.

Embora os conceitos tradicionais de cin�tica e din�mica sejam filosoficamente atraentes, representam uma situa��o ideal, que n�o pode ser aplicada no estudo farmacol�gico de f�rmacos venosos quando administrados � esp�cie humana. Isso se deve a dois fatores:

1. O s�tio prim�rio ou os s�tios de a��o hipn�tica/sedativa, analg�sica e amn�sica dos anest�sicos venosos est�o localizados no interior do sistema nervoso central, embora n�o tenha sido poss�vel medir as concentra��es do f�rmaco no seu s�tio efetor. Entretanto, est� amplamente estabelecido que a concentra��o do f�rmaco no s�tio efetor est� em equil�brio constante com a sua pr�pria concentra��o no plasma, sendo que esta �ltima pode ser quantificada, servindo como uma proje��o de sua concentra��o no referido s�tio efetor.

2. Est� estabelecido cientificamente que somente as mol�culas dos f�rmacos n�o ligadas �s prote�nas plasm�ticas ou a outros s�tios podem atingir os s�tios efetores. Como consequ�ncia disto, a maior parte do conhecimento atual sobre a farmacocin�tica desse grupo de f�rmacos tem sido derivada da caracteriza��o da rela��o temporal entre administra��o venosa do f�rmaco e sua concentra��o plasm�tica total (ligada e livre).

� importante salientar que, no caso dos anest�sicos venosos, as conceitua��es rec�m-descritas t�m-semostrado adequadas para a orienta��o de sua administra��o em anestesia cl�nica. Embora a proposta desta sess�oseja discutir a farmacologia dos anest�sicos venosos de maneira individualizada, � importante introduzir alguns conceitos farmacol�gicos que facilitem o entendimento do anestesiologista cl�nico no que se refere � sua infus�o cont�nua.

O tempo de equilíbrio (ke0), como um dos conceitos necess�rios, � o tempo decorrido entre a administra��o do f�rmaco por via venosa e seu efeito m�ximo terap�utico no s�tio efetor. O ke0 deve ser o mais r�pido poss�vel para uma boa indu��o anest�sica, fazendo com que os efeitos da dose inicial apare�am logo ap�s a administra��o do f�rmaco, evitando a possibilidade da administra��o de doses subsequentes por interpreta��o errada de que a primeira dose foi insuficiente, o que pode resultar em superdose, com os seus indesej�veis paraefeitos.

Alguns anest�sicos venosos, com exce��o do fentanil, sufentanil, etomidato, midazolam e da cetamina, possuem um r�pido ke0, que gira em torno de 1 minuto. Esse tempo pode ser influenciado pela velocidade de inje��o.

O equil�brio entre a concentra��o sangu�nea arterial da subst�ncia e no seu s�tio efetor (biofase) � caracterizado pelo par�metro farmacocin�tico/farmacodin�mico t1/2ke0, como foi visto antes, sendo essa rela��o aferida por meio do estudo concomitante da concentra��o plasm�tica e da repercuss�o eletroencefalogr�fica.

OBS1: O remifentanil, o alfentanil e o propofol s�o f�rmacos que est�o indicados para procedimentos de curta dura��o (intuba��o traqueal, endoscopias, redu��o de fraturas), com recupera��o r�pida, bem como para abordar com rapidez os dist�rbios hemodin�micos secund�rios � superficializa��o inesperada da anestesia ou por eleva��o da intensidade dos est�mulos cir�rgicos nociceptivos ou reflex�genos.


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t1/2ke0 e tempo do pico máximo de efeito (após dose em bolus)Fármaco Pico máximo de efeito (min) t1/2ke0Fentanil 3,6 4,7Alfentanil 1,4 0,9Sufentanil 5,6 3Remifentanil 1,5 1Propofol 2,2 2,4Tiopental 1,7 1,5Midazolam 2,8 4Etomidato 2 1,5

OBS2: Indução anestésica com a técnica de sequência rápida. A indu��o da anestesia por meio da t�cnica de sequ�ncia r�pida � utilizada, principalmente, para proteger as vias a�reas, quando h� risco de aspira��o do conte�do g�strico. Esta t�cnica tem sido utilizada amplamente em procedimentos de emerg�ncia (todo paciente em emerg�ncia deve ser considerado como “est�mago cheio”, at� que se prove o contr�rio) e na anestesia obst�trica quando a anestesia geral est� indicada. Tamb�m tem sido empregada em situa��es em que, embora n�o haja emerg�ncia, existe o risco de aspira��o do conte�do g�strico, como nos casos de obesidade, refluxo gastroesof�gico ou diabete melito. Assim, o intervalo entre a perda da consci�ncia e a intuba��o traqueal constitui o per�odo de maior risco para a aspira��o do conte�do g�strico. A t�cnica envolve oxigena��o pr�via, hipnose (com anest�sicos de t1/2ke0 curto, como o tiopental e etomidato), analgesia, relaxamento muscular r�pido (com succinilcolina) e aplica��o de press�o na cartilagem cric�ide.

A t�cnica deve ser realizada por duas pessoas: o anestesiologista e um assistente. An�lise ectosc�pica r�pida e efetiva da via a�rea superior do paciente, atribuindo a ele um grau de dificuldade de intuba��o

segundo Mallampatti. Pr�-oxigena��o (durante 5 minutos) e desnitrogena��o do paciente (no sexto minuto). Posi��o de pr�-clive, com eleva��o cranial em 15 a 30� no leito. Analgesia com opi�ides de t1/2ke0 curto, como o alfentanil e o remifentanil. O fentanil n�o serve para indu��o anest�sica em

sequ�ncia r�pida. Seda��o com f�rmacos sedativos hipn�ticos com t1/2ke0 mais curto poss�vel (preconiza-se aqueles com t1/2ke0 menores que 2

minutos), como o tiopental e etomidato. Relaxamento muscular com um bloqueador neuromuscular de a��o r�pida, como a succinilcolina, com um tempo de a��o em

cerca de 1 minuto. Para evitar as fascicula��es, deve-se fazer, previamente, a priming dose (uso pr�vio de 1/10 da dose de bloqueador neuromuscular adespolarizante para que os receptores muscar�nicos da placa neuro-muscular seja previamente ativada em menos de 25% de seu total).

Uma vez identificada a dificuldade de intuba��o (pela escala de Mallampatti), a conduta preconizada � a passagem do tubo oro ou nasotraqueal com o paciente acordado, precedida da devida prepara��o (seda��o consciente, antissialagogo, anestesia t�pica ou bloqueio do nervo lar�ngeo superior e do ramo lingual do nervo glossofar�ngeo). Quando a dificuldade das vias a�reas s� � percebida ap�s indu��o da anestesia geral e a ventila��o sob m�scara facial n�o � poss�vel, deve-se prontamente colocar m�scara lar�ngea ou Combitube�, iniciar ventila��o a jato transtraqueal ou realizar cricotireoidostomia de emerg�ncia.

A press�o bidigital da cartilagem cric�ide (manobra de Sellick) por permitir a compress�o do es�fago contra a coluna vertebral, tornou-se pr�tica universal durante a indu��o da anestesia em pacientes potencialmente com est�mago cheio. Esta manobra, quando realizada corretamente, previne a insufla��o g�strica em crian�as e em adultos, al�m de aumentar o t�nus do esf�ncter esof�gico superior. Este efeito diminui a probabilidade de aspira��o do conte�do g�strico em caso de refluxo.Al�m disso, esta manobra, auxiliada pela compress�o do dedo indicador contra a proemin�ncia lar�ngea, conduzindo-a em sentido cef�lico e para tr�s da for�a aplicada sobre a cartilagem, possibilita uma retifica��o melhor dos eixos cef�licos, melhorando a visualiza��o das estruturas atrav�s da laringoscopia. Somente depois de realizada a entuba��o e confirmada a sua correta instala��o, o assistente poder� encerrar a manobra de Sellick.

O segundo conceito � o de meia-vida contexto-dependente (context-sensitive half-time). O conceito de meia-vida de elimina��o (t1/2β) de um f�rmaco � caracterizado como uma propriedade intr�nseca dos modelos farmacocin�ticos monocompartimentais. A meia-vida � muito �til para prever a concentra��o plasm�tica de um f�rmaco quando sua farmacocin�tica pode ser descrita em um modelo monocompartimental. Contudo, o organismo dos pacientes que recebem os anest�sicos venosos � considerado um sistema multicompartimental e, portanto, o modelo n�o se encaixa de maneira matem�tica.

FARMACOLOGIA DOS ANEST�SICOS VENOSOS

SEDATIVOS HIPNÓTICOS1. Propofol

O propofol � utilizado em anestesiologia cl�nica por muitas raz�es, entre elas o seu in�cio r�pido de a��o, paraefeitos m�nimos, estabilidade hemodin�mica e, em algumas situa��es, uma potencial atividade anti-em�tica. O propofol � o anest�sico venoso que tem o perfil farmacol�gico mais adaptado � administra��o de infus�o cont�nua.


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1.1. Características físico-químicasO propofol (2,3-diisopropilfenol) � um alcalifenol com propriedades hipn�ticas. Esse grupo farmacol�gico �

composto de subst�ncias insol�veis em solu��o aquosa, por�m altamente lipossol�veis em temperatura ambiente. O propofol � preparado em solu��o a 1% em emuls�o leitosa branca, que � constitu�da de 10% de �leo de soja, 2,25% de glicerol e 1,2% de fosfato purificado de ovos.

O propofol est� dispon�vel em ampolas e frasco-ampolas. A diferen�a entre ambas apresenta��es est� na presen�a ou n�o do conservante: apenas o frasco-ampolas apresentam o conservante. Este � respons�vel por preservar o propofol de contamina��o bacteriana. Por esta raz�o, o propofol em ampola, por n�o conter subst�ncias bactericidas nem bacteriost�ticas em sua composi��o, deve ser usada apenas individualmente (em no m�ximo 1 hora depois de aberto). O glicerol � o agente respons�vel pela irrita��o venosa quando o propofol � administrado por via venosa.

Os pacientes al�rgicos a ovos n�o s�o necessariamente al�rgicos ao propofol, porque esse tipo de rea��o est� geralmente relacionado com a fra��o albumina do ovo.

1.2. Mecanismo de açãoTrabalhos recentes prop�em que a inibi��o da neurotransmiss�o de atividade excitat�ria e uma ativa��o da

neurotransmiss�o inibit�ria s�o poss�veis mecanismos de a��o desse grupo de anest�sicos. Estudos realizados em modelos experimentais mostram que o tipopental e o propofol produzem inibi��o da libera��o de glutamato dependente de pot�ssio pela ativa��o de receptores de �cido γ-aminobut�rico (GABA). Esse dado sugere que o estado de anestesia resulta de uma intera��o entre a transmiss�o glutamin�rgica e libera��o de �cido γ-aminobut�rico.

1.3. Características farmacológicas pH 7,0 (discretamente viscosa) Est�vel a luz solar e a temperatura ambiente Pode ser dilu�do em solu��o glicosada a 5% ou salina a 0,9%. A ampola n�o cont�m subst�ncia bactericida e nem bacteriost�tica Uso individual Algumas apresenta��es (conservante edetato diss�dico).

1.4. FarmacocinéticaO propofol pode ser comparado ao tiopental quanto aos seus aspectos farmacocin�ticos.

Comparação entre os parâmetros farmacocinéticosVariável Propofol TiopentalMeia-vida de elimina��o (h) 6,3 12,7Volume de distribui��o (L) 530 190clearence metab�lico (L/min) 1,7 0,2clearence compartimental

Compartimento r�pidoCompartimento lento

1,72,1

2,60,6

clearence total (metab�lico+compartimental)

5,5 3,4

A t1/2ke0 do propofol � de 2,6 minutos, o que faz com que o seu equil�brio entre a contra��o plasm�tica e dentro do s�tio efetor ocorra de forma relativamente lenta. Conforme defini��o farmacol�gica, uma subst�ncia alcan�a o seu equil�brio entre esses dois compartimentos quando completa 4,32 vezes a sua t1/2ke0. Assim, no caso do propofol, este tempo est� situado entre 8 e 10 minutos sempre que o m�todo de infus�o tiver como alvo uma dada concentra��o plasm�tica.

A dose de indu��o � de 2 a 2,5 mg/kg, sendo este valor diminu�do para 1,5 mg/kg em pacientes idosos, uma vez que a dose depende das condi��es cl�nicas dos pacientes e,como veremos, os efeitos cardiorrespirat�rios s�o dose-dependentes.

Quando o propofol � comparado ao tiopental, nota-se que este �ltimo apresenta uma t1/2ke0 de 1,17 minutos sendo, portanto, mais r�pido que o propofol para igualar as suas concentra��es no plasma e no s�tio efetor.

O clearence metab�lico sist�mico do propofol � 10 vezes maior que o do tiopental. O cleance compartimental do propofol e do tiopental gira em torno de 3 a 4L/min/70kg, um valor aproximado de 60 a 80% do d�bito card�aco. Opropofol tem um volume de distribui��o maior que o do tiopental. A elevada lipossolubilidade dos dois f�rmacos implica grande deposi��o deles nos m�sculos e gorduras por um mecanismos de redistribui��o r�pida. Em resumo, pelo fato de o propofol ter um clearance muito mais otimizado que o do tiopental, temos um tempo de elimina��o do propofol muito mais r�pido, resultando em diminui��o dos efeitos residuais deste f�rmaco.

A meia-vida de elimina��o (t1/2β) de um anest�sico venoso � diretamente proporcional ao seu volume de distribui��o e inversamente proporcional ao seu cleance.


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Estudos com cateterização da veia hepática, com o objetivo de avaliar o clearence hepático do propofol, mostram que somente metade do clearance total foi realizada por essa via, sendo que a outra metade é realizada de maneira extra-hepática.

As doenças hepáticas parecem implicar um tempo maior para atingir uma situação de equilíbrio concentração do fármaco no compartimento central por causa do maior volume desse compartimento nos hepatopatas. Nessa situação clínica, o cleance do propofol não é alterado e a meia-vida de eliminação é discretamente elevada. As doenças renais não alteram a farmacocinética do propofol.

1.5. Farmacodinâmica1.5.1. Sistema Nervoso Central

Uma dose de 1 mg/kg, seguida de uma infusão contínua em dose menor do que 100 µg/kg (dose sedativa) do propofol, altera o traçado de EEG de um paciente hígido. Os principais efeitos do propofol em nível de SNC são:

Diminui o fluxo sanguíneo cerebral e o consumo cerebral de oxigênio de forma paralela e de maneira dose-dependente, diminuindo o metabolismo cerebral.

Diminui a pressão do líquor e eleva a resistência vascular cerebral em pacientes submetidos a craniotomia, com ou sem hipertensão intracraniana prévia. O tiopental, por causar menor diminuição na pressão arterial sistêmica do que o propofol, mantendo mais estável a pressão de perfusão cerebral, é preferido por muitos neuroanestesistas para procedimentos cirúrgicos intracranianos.

Apresenta uma recuperação rápida após a administração de uma dose em bolus ou por infusão contínua de doses hipnóticas.

Reduz a pressão intra-ocular e previne sua elevação pela administração de uma segunda dose imediatamente antes da realização das manobras de intubação traqueal e da administração de succinilcolina.

1.5.2. Sistema respiratórioO propofol é um depressor respiratório de ação central que deprime a frequência e a profundidade da respiração.

Frequentemente, ocorrem períodos de apnéia após a administração de doses de indução de propofol, sendo mais comuns em pacientes com oxigênio a 100% ou hiperventilados.

Doses de 6mg/kg/h em infusão contínua durante ventilação espontânea resultam em depressão de 30% do volume corrente, com consequente elevação da frequência respiratória no mesmo percentual.

Os fármacos depressores respiratórios (opióides) associados ao propofol aumentam o poder depressor respiratório.

Em doses sedativas, o propofol causa depressão do volume corrente e do volume-minuto respiratório, bem como depressão da curva de resposta ventilatória à hipoxemia.

Esse fármaco não causa alteração do tônus da musculatura lisa brônquica, como faz o tiopental (contra-indicado para pacientes asmáticos).

1.5.3. Sistema cardiovascularDe uma forma geral, todas as drogas anestésicas são depressoras dose-dependentes do sistema

cardiovascular. O propofol é o mais potente depressor cardiovascular de todos os anestésicos venosos aqui estudados, sendo esta a principal desvantagem para sua utilização clínica. Devem ser especialmente acompanhados os pacientes com baixa reserva vascular miocárdica que serão submetidos a esta anestesia. Para eles, deve-se diminuir e fracionar a dose.

Uma dose de indução de 2 a 2,5 mg/kg produz uma redução de 25 a 40% na pressão arterial sistólica (PAS), independentemente da presença de doença cardíaca. Reduções em níveis similares acontecem na pressão arterial média (PAM) e diastólica (PAD). As referidas reduções são acompanhadas de decréscimo na relação débito cardíaco-índice cardíaco (15%), no volume sistólico de ejeção (20%) e na resistência vascular sistêmica (15 a 20%). O trabalho ventricular diminui em 30%.

Diminui o débito cardíaco (em 15%), a resistência vascular sistêmica (em 15 a 20%), a pressão arterial sistêmica (sistólica e diastólica) e o volume sistólico de ejeção.

Deprime a contratilidade miocárdica de maneira dose-dependente. Diminui a pré e a pós-carga cardíacas por ação direta na musculatura lisa vascular (arterial e venosa) e

por diminuição do tônus simpático. Diminuição da PAS, PAD e PAM: pode provocar hipotensão arterial dose-dependente por causa da

depressão miocárdica, da vasodilatação periférica, da inibição simpática e da discreta depressão do reflexo barorreceptor.

O propofol eleva a vagotonicidade, podendo ser a causa de intensa bradicardia, principalmente quando combinado com fármacos vagotônicos, como os opióides e a succinilcolina.

Não tem atividade arritmogênica. Diminui a demanda de oxigênio pelo miocárdio e o fluxo sanguíneo neste músculo.


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1.6. Efeito antieméticoA incid�ncia de n�useas e v�mitos � mais baixa ap�s a utiliza��o de propofol do que a utiliza��o de qualquer

outro anest�sico venoso. Essa caracter�stica favorece seu uso em procedimentos que por si s� aumentem a incid�ncia desses sintomas no per�odo p�s-operat�rio, como, por exemplo, cirurgia de estrabismo em crian�as ou cirurgia ambulatorial (principalmente cirurgias laparosc�picas ginecol�gicas em mulheres jovens).

Estudos recentes avaliando a potencial atividade anti-em�tica do propofol indicam que a concentra��o plasm�tica m�nima efetiva para esse tipo de a��o � de 350ng/mL. Dessa forma, essa atividade � perdida quando ele � utilizado apenas como agente indutor anest�sico em procedimentos de m�dia e longa dura��o. Para tornar mais efetiva a atividade anti-em�tica do propofol, faz-se uma dose de indu��o e uma dose complementar administrada imediatamente antes da fase de recupera��o anest�sica.

1.7. Fase de recuperaçãoA utiliza��o de propofol para indu��o anest�sica em procedimentos cir�rgicos curtos resulta em r�pida

recupera��o e retorno precoce das fun��es psicomotores, quando comparado ao tiopental e ao metoexital. O propofol, devido �s suas caracter�sticas farmacocin�ticas, promove uma recupera��o r�pida, superior � recupera��o p�s-anestesia barbit�rica, embora semelhante ao tempo de recupera��o ap�s a utiliza��o isolada de enflurano e isoflurano (a recupera��o � mais r�pida com estes f�rmacos do que a conferida pelo propofol).

1.8. Outros efeitosO propofol ainda apresenta as seguintes caracter�sticas:

R�pida recupera��o e retorno precoce �s fun��es psicomotores N�o potencializa efeitos bloqueadores neuromusculares adespolarizantes ou despolarizantes Favorece condi��es para uma “excelente” laringoscopia e entuba��o traqueal N�o desencadeia crise hipertermia maligna N�o interfere na libera��o do horm�nio adrenocorticotr�fico e cortic�ides no organismo N�o altera fun��o hep�tica, hematol�gica, fibrinol�tica Baixo poder alerg�nico.

1.9. Contra-indicaçoes e paraefeitos Dor durante a inje��o (mais intensa do que a causada pelo tiopental). A dor pode ser reduzida pela

utiliza��o de veias de grosso calibre e pela associa��o de lidoca�na � solu��o. Contra��es t�nico-cl�nicas s�o mais frequentes com o propofol do que com o tiopental Apn�ia ap�s utiliza��o de propofol em dose de indu��o anest�sica Hipotens�o arterial (bastante frequente) Tromboflebites (mais rara)

1.10. Uso clínicoO propofol pode ser usado tanto em indu��o e manuten��o da anestesia, como em seda��o durante cirurgia e

na unidade de terapia intensiva. Seus usos e doses s�o listados a seguir: Indução de anestesia geral: 1 – 2,5 mg/kg intra-venoso, reduzindo a partir de 50 anos. Manutenção de anestesia: 80 – 150 �g/kg/min IV com �xido nitroso ou opi�ides. Sedação: 10 – 50 �g/kg/min IV.

2. Midazolam (Dormonid®)O midazolam � o primeiro benzodiazep�nico hidrossol�vel, preparado em solu��o aquosa sob a forma de sal

(cloridrato). � est�vel nessa solu��o, podendo ser misturado com solu��o salina ou Ringer lactato. Estruturalmente, difere do diazepam pela incorpora��o de um �on fluoreto no anel benz�nico e de um grupamento imidaz�lico no lugar da mol�cula de oxig�nio ligada ao carbono 2 do anel benzodiazep�nico.

A principal caracter�stica que distingue o midazolam dos outros benzodiazep�nicos � sua hidrossolubilidade dependente do pH a que est� submetido, isto �, em pH menor que 4, um f�rmaco hidrossol�vel que dispensa a utiliza��o de propilenoglicol para sua solubiliza��o. Em pH fisiol�gico, o midazolam torna-se extremamente lipossol�vel, dessa forma transpondo barreiras lip�dicas com grande facilidade, o que lhe confere um r�pido in�cio de a��o e um grande volume de distribui��o.

Diferentemente do propofol em frasco-ampola, o midazolam n�o apresenta conservante e, quando injetado na veia, n�o causa irrita��o.

2.1. FarmacocinéticaOs tr�s benzodiazep�nicos utilizados em anestesia podem ser classificados, de acordo com o seu metabolismo e

clearance, em f�rmacos de dura��o de efeito curta (midazolam), intermedi�ria (lorazepam) e longa (diazepam).


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2.1.1. MetabolismoO midazolam � eliminado do plasma quase exclusivamente pelo metabolismo; menos de 1% apenas � eliminado

na forma in natura pelo plasma.Os metab�litos hidroxilados s�o conjugados e, depois, eliminados pela urina. O metab�lito 1-hidroximidazolam �

detectado no plasma em concentra��es de 40 a 80% em rela��o � concentra��o do f�rmaco-m�e, sendo farmacologicamente ativo no n�vel do receptor benzodiazep�nico. O 1-hidroximidazolam acima de 60 ng/mL em circula��o pode ter uma atividade muito significativa no complexo receptor-canal i�nico GABA-benzodiazep�nico. Devido ao seu elevado clearance sist�mico, os n�veis plasm�ticos diminuir�o de maneira muito mais r�pida do que os dos outros benzodiazep�nicos. Pode ser utilizado, portanto, nos procedimentos de curta e m�dia dura��o.

As seguintes situa��es cl�nicas podem alterar a farmacocin�tica do midozalam: Concentração de proteínas plasmáticas: o midozalam, assim como o diazepam, � um f�rmaco muito ligado �s

prote�nas plasm�ticas, em especial � albumina. Processos patol�gicos que diminuem a albumina plasm�tica podem ocasionar um aumento dos n�veis s�ricos do midazolam e, portanto, aumento de seu efeito.

Gestação: o volume de distribui��o do midazolam normalmente � maior nas mulheres e fica aumentado durante a gesta��o.

Obesidade: a meia-vida de elimina��o (t1/2β) desse f�rmaco est� elevada na obesidade (2,7 para 8,4 horas) devido a um decr�scimo no clearance e a um aumento no volume de distribui��o.

Insuficiência rena (IR): a IR aguda eleva o volume de distribui��o do midazolam, fazendo com que sua liga��o �s prote�nas s�ricas alcance um percentual de 95%. A fra��o n�o-ionizada desse f�rmaco eleva-se no paciente renal cr�nico, sem aumento do clearance do midazolam s�rico livre. � necess�rio, neste caso, um pequeno ajuste da dose.

Insuficiência hepática: no caso de cirrose, o clearance hep�tico est� diminu�do. Cimetidina: o uso de cimetidina reduz o clearance do midazolam pela inibi��o enzim�tica causada por este

f�rmaco. Tabagismo: o tabagismo aumenta o clearance do midazolam por indu��o enzim�tica. Uso em pacientes cirúrgicos: o procedimento cir�rgico em si tem pouca atividade sobre a distribui��o, embora

possa levar a um aumento na meia-vida de elimina��o.

2.2. Farmacodinâmica2.2.1. Mecanismo de ação

Os benzodiazep�nicos t�m propriedades hipn�tica-sensitivas, ansiol�ticas, amn�sicas, anticonvulsivantes,, relaxantes musculares (a��o central), etc. Essas atividades farmacodin�micas s�o estabelecidas pela liga��o com receptores espec�ficos relacionados espacial e funcionalmente ao receptor GABAA. Foram identificados at� o momento dois subtipos de receptores benzodiazep�nicos, tipo I e tipo II (tamb�m chamados de BZ1 e BZ2), de acordo com a sensibilidade de liga��o com diferentes subst�ncias. Os receptores benzodiazep�nicos est�o localizados em grande densidade no bulbo olfat�rio, c�rtex cerebral, cerebelo, hipocampo, subst�ncia negra, col�culo inferior e, em menor densidade, no n�cleo estriado, na regi�o subcortical e na medula.

2.2.2. Início de açãoO diazepam (mais lipossol�vel) apresenta um tempo de in�cio de a��o 3 vezes mais r�pido do que o midazolam

(mais hidrossol�vel), embora os dois agentes venosos apresente um pico m�ximo de efeito dentro dos primeiros minutos ap�s sua administra��o venosa.

O anel diazepina do midazolam abre em solu��o �cidas com pH menor que 4, elevando muito a sua hidrossolubilidade. Em pH fisiol�gico de 7,4 e uma temperatura de 37�C, o anel diazepina se fecha, resultando em uma elevada lipossolubilidade da estrutura molecular do midazolam, o que facilita sua r�pida difus�o trav�s da barreira hematoencef�lica. Entretanto, o fechamento do anel diazepina � lento, ficando em torno de 10 minutos, o que talvez possa explicar a diferen�a de tempo de in�cio entre o midazolam e o diazepam.

2.2.3. Duração de açãoO diazepam tem um tempo de a��o longo, o lorazepam, intermedi�rio e o midazolam, curto. O diazepam tem

uma fase de distribui��o r�pida, com meia vida de elimina��o de 20 horas. J� o midazolam apresenta meia vida de 5h (4 vezes menor que a do diazepam). Sendo assim, o midazolam tem uma boa indica��o para anestesia ambulatorial.

2.2.4. Sistema nervoso central Sedação-hipnose: � um efeito dose-dependente: a inje��o r�pida de 10 mg de midazolam em volunt�rios

h�gidos induz inconsci�ncia em 30 a 97 segundos, a qual tem dura��o de 3 a 6 minutos. O midazolam administrado na dose de 2 mg por via venosa antes da infus�o de doses sedativas de propofol eleva a ansi�lise, a sonol�ncia e amn�sia, comparado com a utiliza��o de uma infus�o de propofol isolado.

Amnésia: os benzodiazep�nicos podem n�o produzir amn�sia retr�grada, mas podem produzir amn�ia anter�grada (maior predomin�ncia). O lorazepam produz uma amn�sia mais intensa e duradoura (6 horas). A amn�sia conferida pelo diazepam � de curta dura��o e n�o significativa, a n�o ser em doses eevadas (a partir


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de 20 mg via venosa). O midazolam pode produzir amn�sia anter�grada com doses sub-hipn�ticas, de 0,15 mg/kg por um per�odo de aproximadamente 40 minutos.

Efeito ansiolítico: a dose para obten��o desse tipo de efeito situa-se entre a que propicia amn�sia e a que induz seda��o.

Efeito antoconvulsivante: os benzodiazep�nicos s�o efetivos como anticonvulsivantes, principalmente em intercorr�ncias agudas: o diazepam e o midazolam s�o os eleitos para o tratamento a curto prazo (em infus�o cont�nua), enquanto que o lorazepam � escolhido em caso de tratamento a longo prazo.

Efeito sobre o metabolismo cerebral: os benzodiazep�nicos exercem um potente efeito sobre o metabolismo cerebral. Doses elevadas (supra-anest�sicas) de diazepam e de midazolam diminuem o fluxo sangu�neo cerebral, diminuem o metabolismo cerebral e o consumo de oxig�nio pelo tecido nervoso.

2.2.5. Sistema cardiovascularO midazolam confere uma boa estabilidade hemodin�mica, apresentando efeitos cardiovasculares muito

semelhantes ao etomidato (que de todas as drogas hipn�tico-sedativas, � a que melhor apresenta estabilidade cardiocirculat�ria durante a indu��o da anestesia).

Discreto aumento da frequ�ncia card�aca (10%). Maior decr�scimo na press�o arterial m�dia (15 a 25%) Diminui��o n�o significativa na resist�ncia vascular sist�mica Diminui��o moderada na press�o da art�ria pulmonar Diminui��o no volume sist�lico de eje��o e no d�bito card�aco direito e esquerdo.

2.2.6. Sistema respiratórioA depress�o do sistema respirat�rio tamb�m � dose-dependente: ap�s a administra��o de midazolam nas doses

de 50 a 150 �g/kg/min, o volume corrente diminui e a frequ�ncia respirat�ria se eleva na mesma propor��o, o que resulta em um aumento de apenas 10% na press�o parcial expirada de CO2. Deste modo, ocorre uma pequena altera��o do volume minuto.

Contudo, ao ser administrado juntamente a opi�ides, o midazolam bloqueia a compensa��o da frequ�ncia respirat�ria, diminuindo tanto o volume corrente quanto a pr�pria frequ�ncia, diminuindo de forma consider�vel o volume minuto. A associa��o de midazolam com fentanil eleva a incid�ncia de fen�menos hip�xicos em 50%.

A depress�o respirat�ria causada pela administra��o de midazolam � muito intensificada pela presen�a de doen�a broncopulmonar obstrutiva cr�nica, o que resulta em uma significativa depress�o na curva de resposta �inala��o do CO2.

2.2.7. Tônus muscularOs benzodiazep�nicos t�m a propriedade de provocar relaxamento muscular de origem central, a qual tem sido

postulada como uma atividade no n�vel de receptores de glicina no sistema nervoso central e na medula. O midazolam n�o tem nenhuma intera��o com os bloqueadores neuromusculares, despolarizantes nem adespolarizantes.

OBS3: Flumazenil. A libera��o para uso cl�nico do antagonista espec�fico e competitivo dos receptores GABAA, o flumazenil, possibilitou a revers�o de todos os efeitos resultantes da administra��o de medazolam e de diazepam em infus�o cont�nua ou em bolus. Existe a possibilidade da revers�o dos seguintes efeitos: seda��o-hipnose, amn�sia, vida de elimina��o de 1 hora, comparada com a meia-vida de elimina��o acima de 3 horas dos benzodiazep�nicos, pode causar problemas na revers�o dos efeitos depressivos destes em longo prazo. Contudo, apenas uma infus�o de flumazenil (que � hidrof�lico) pode n�o ser o suficiente para reverter os efeitos do diazepam lipof�lico, uma vez que estes podem apresentar uma meia-vida longa (20h, quatro vezes maior que a do midazolam), podendo causar efeito de 2� fase.

3. EtomidatoO etomidato � um derivado imidaz�lico carboxilado hidrossol�vel, constitu�do por dois is�meros, sendo apenas o

is�mero + ativo e com fun��o hipn�tica. Apresenta uma certa instabilidade em solu��es neutras. Atualmente, � fornecido em solu��o, na concentra��o de 2mg/mL com propilenoglicol (conservante) com um pH

de 6,9. Contudo, tem sido proposta sua dilui��o em um novo solvente, o 2-hidroxipropil-β-ciclodextrina, que resulta em menor intensidade de dor � infus�o e menor incid�ncia de tromboflebites, sem causar hem�lise, quando comparado ao propilenoglicol.

3.1. Farmacocinética3.1.1. Volume de distribuição e clearance

O etomidato possui volume de distribui��o discretamente maior e clearance de elimina��o mais elevado, quando comparado com os barbit�ricos.


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3.1.2. MetabolismoO metabolismo do etomidato � hep�tico, por hidr�lise do �ster. Seu tempo de meia vida � de 2,7 minutos

(r�pido), tempo de distribui��o de 29 minutos e tempo de elimina��o (t1/2β), 2,9 a 5,3 horas. A t1/2β relativamente curta e o clearance r�pido fazem do etomidato um f�rmaco com perfil farmacocin�tico favor�vel para administra��o atrav�s de infus�o cont�nua.


A a��o prim�ria do etomidato em n�vel central � a hipnose bastante efetiva. O etomidato potencializa o efeito inibit�rio do �cido γ-aminobut�rico (GABA) sobre o receptor GABAA, hiperpolarizando as membranas p�s-sin�pticas pelo aumento de condut�ncia do cloro.

3.2.2. Início e duração de ação de açãoO in�cio de a��o ap�s uma dose convencional de indu��o de etomidato (0,3 mg/kg) � muito r�pido, isto �, um

tempo de circula��o bra�o-c�rebro equivalente ao do tiopental. A dura��o da anestesia ap�s uma dose �nica de etomidato � linearmente correlacionada com a dose empregada: cada 0,1 mg/kg administrados promovem 100 segundos de sono. Em situa��es onde t1/2β � de 5,5h, os pacientes se recuperam da seda��o com etomidato em 40 minutos.

3.2.3. Sistema nervoso centralO etomidado, em doses de 0,3 mg/kg, induz a hipnose por a��o central, e n�o possui atividade analg�sica.

Nesta dose, o etomidato causa uma redu��o do fluxo sangu�neo cerebral e do consumo cerebral de oxig�nio, diminuindo, com isso, o metabolismo cerebral, mas sem altera��o da press�o arterial m�dia.

3.2.4. Sistema cardiovascularDe todas as drogas, o etomidato apresenta a melhor estabilidade hemodin�mica, com m�nima repercuss�o

cardiovascular quando utilizada em doses cl�nicas convencionais. Causa apenas altera��es insignificantes na eleva��o do d�bito card�aco e uma discreta diminui��o na frequ�ncia card�aca, com baixa interveni�ncia na resist�ncia vascular sist�mica. O etomidato n�o sensibiliza o mioc�rdio �s catecolaminas.

O etomidato �, portanto, a droga de escolha para pacientes coronariopatas ou com dist�rbios hemodin�micos.

3.2.5. Sistema respiratórioEm doses equivalentes, utilizadas durante a indu��o anest�sica, o etomidato causa menor depress�o

respirat�ria do que o propofol e o tiopental. Seus efeitos de depressor respirat�rio s�o dose-dependentes, da velocidade de inje��o e da pr�-medica��o utilizada (os opi�ides causam maior depress�o respirat�ria).

O etomidato pode causar breves per�odos de solu�o ou tosse, embora n�o cause libera��o de histamina ou aumento da resist�ncia em vias a�reas, podendo ser administrado com seguran�a em pacientes asm�ticos.

Ocasionalmente, a indu��o anest�sica com etomidato pode ser acompanhada de um breve per�odo de hiperventila��o seguido de apn�ia (esta � mais prolongada quando h� efeito do propofol).

3.2.6. Sistema endocrinológicoA seda��o prolongada com etomidato (por 5 dias, por exemplo) pode causar insufici�ncia da supra-renal. A

atividade end�crina espec�fica do etomidato que resulta em insufici�ncia supra-renal � uma inibi��o, dose-dependente e revers�vel (com corticoideterapia), da enzima 11-β-hidroxilase, a qual converte o 11-deoxicortisol em cortisol e, em menor intensidade, uma atividade inibit�ria sobre a 17-α-hidroxilase. Essa inibi��o resulta na diminui��o da ress�ntese de �cido asc�rbico, o qual � necess�rio para a s�ntese de ester�ides humanos.

3.3. Contraindicações e paraefeitos Aumento na incid�ncia de n�usea e v�mitos (30 – 40%). Essa incid�ncia aumenta ainda mais quando h�

associa��o com opi�ides ou em casos de cirurgias que, por si s�, aumentem a incid�ncia de n�useas e v�mitos (corre��o do estrabismo ou procedimento ambulatorial)

Pode aumentar a incid�ncia flebites e tromboflebites, principalmente em veias de fino calibre. Dor durante a inje��o devido ao seu conservante. A dor pode diminuir com o uso de pr�vio de lidoca�na

associado a uma dose mais dilu�da do etomidato. Contra��es musculares t�nico-cl�nicas e solu�o (0 – 70%) s�o sintomas que pode acompanhar a administra��o

cl�nica do etomidato.

4. CetaminaA cetamina, respons�vel por promover uma anestesia dissociativa, tem peso molecular de 238, sendo

parcialmente hidrossol�vel e apresenta sob a forma de solu��o l�mpida cristalina, com pKa de 7,5. Sua lipossolubilidade � 5 a 10 vezes maior do que a do tiopental. � preparada em uma solu��o discretamente �cida (pH 3,5 a 5,5). Tem um efeito anti�lgico que falta ao tiopental.


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4.1. FarmacocinéticaA administra��o venosa de cetamina apresenta uma curva t�pica de rela��o concentra��o plasm�tica versus

tempo. A queda de concentra��o desse f�rmaco no plasma tem caracter�stica bif�sicas: (1) com uma fase de distribui��o r�pida e com dura��o de 45 minutos e (2) outra, de elimina��o longa, com dura��o de horas.

A cetamina n�o se liga intensamente �s prote�nas plasm�ticas: sua liga��o com elas oscila entre 27 – 47%. As prote�nas de liga��o com a cetamina s�o albumina e 1-�cido glicoprote�na.

A cetamina � metabolizada no n�vel de um sistema enzim�tico microssomal hep�tico. A via metab�lica mais importante � a que envolve a N-desmetila��o, a qual forma a norcetamina (metab�lito I), posteriormente hidroxilada para originar a hidroxinorcetamina. Esses produtos s�o conjugados aos glicuron�deos hidrossol�veis e excretados na urina.


A cetamina produz inconsci�ncia e analgesia (o �nico sedativo hipn�tico com a��o analg�sica) de maneira dose-dependente. A anestesia gerada por sua administra��o � denominada de anestesia dissociativa.

O principal s�tio molecular de a��o de cetamina � o receptor N-metil-D-aspartato, no qual atua como um antagonista n�o-competitivo. Al�m desse tipo de atividade, tamb�m reduz a libera��o pr�-sinpatica de glutamato. Tem sido sugerido ainda que a a��o sobre os receptores nicot�nicos pode ser a respons�vel pelos efeitos comportamentais secund�rios � utiliza��o dessa subst�ncia.

4.2.2. Sistema nervoso centralA cetamina produz inconsci�ncia e analgesia (cetamina S+ agindo sobre os receptores MI) de maneira dose-

dependente. O estado de anestesia conferido pela administra��o desse f�rmaco � denominado de anestesia dissociativa, assemelhando-se a um estado de catalepsia, diferentemente dos outros tipos de anestesia venosa, que simulam uma situa��o de sono normal.

A cetamina produz uma situa��o cl�nica de intensa analgesia, por�m muitas vezes mantendo os pacientes com os olhos abertos e com alguns reflexos (corneanos, tosse e de degluti��o, frequentemente). A cetamina, al�m de atravessar a barreira hemato-encef�lica rapidamente, apresenta ainda um efeito excitat�rio sobre os sistemas extra-piramidais e do sistema l�mbico (este efeito pode ser bloqueado pelos benzodiazep�nicos, como o midazolam).

Embora a cetamina possa elevar a press�o intracraniana, estudos recentes consideram-na como uma boa op��o para anestesia de pacientes com les�o cerebral ou para cirurgia intracraniana. Estudos mostram uma eleva��o na press�o arterial m�dia por apresentar efeitos simpatomim�ticos indiretos.

Trabalhos mostram tamb�m que a cetamina prejudica a drenagem do humor aquoso pelo canal de Schlemm, sendo contra-indicada para pacientes com glaucoma.

4.2.3. Sistema cardiovascularA cetamina � o �nico anest�sico venoso que apresenta caracter�sticas farmacodin�micas de estimula��o

cardiovascular, tais como: aumento da frequ�ncia card�aca, do d�bito card�aco, da press�o sist�lica-ventricular, aumento do t�nus adren�rgico indireto (libera��o de catecolaminas), trabalho card�aco e consumo de O2 mioc�rdico. Por esta raz�o, pacientes que apresentam doen�as cardiovasculares n�o devem fazer uso desta droga.

A eleva��o desses par�metros hemodin�micos est� associada � eleva��o do trabalho e do consumo de oxig�nio pelo mioc�rdio.

In vitro, entretanto, a cetamina evidencia um efeito inotr�pico negativo, que parece ser mediado por sua atua��o na corrente i�nica atrav�s das membranas das c�lulas musculares e neuronais card�acas. Este efeito depressor da musculatura card�aca � importante por contrabalencear os efeitos estimulat�rios pr�-citados. Existe, portanto, um efeito de compensa��o, tendendo a manter a homeostase.

Portanto, a cetamina � depressora direta do sistema cardiovascular e excitat�ria indireta deste sistema. Ela �, enfim, a �nica droga cardiodepressora mas simpaticoestimulante.

4.2.4. Sistema respiratórioA cetamina utilizada em doses cl�nicas produz uma m�nima depress�o respirat�ria (� a droga que menos causa

depress�o respirat�ria dose-dependente). No entanto, em pacientes respirando espontaneamente ar ambiente, a cetamina na dose de 2mg/kg IV, administrada de maneira r�pida em bolus (ou associada com opi�ides), resulta em uma diminui��o significativa na PaO2.

A administra��o de cetamina na dose de 1 mg/kg causa m�nimo efeito respirat�rio e, durante partos vaginais, n�o alterou significativamente os gases arteriais maternos ou fetais.

A anestesia dissociativa com cetamina produz depress�o respirat�ria somente quando administrada em altas doses ou muito rapidamente. Doses farmacol�gicas causam altera��es m�nimas na capacidade residual funcional (CRF), no volume minuto, frequ�ncia respirat�ria e volume corrente (VC).

A administra��o de cetamina em pacientes com broncoespasmo aumenta a complac�ncia pulmonar e diminui a resist�ncia das vias a�reas. A droga n�o provoca broncoconstric��o e, portanto, pode ser usada pelo asm�tico.


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4.3. Efeitos adversos Aumento das secreções salivares (sialorréia) e brônquicas mucosas com a administração de cetamina, tornando

necessário o uso de profilático de atropina. A cetamina produz uma elevação de tônus muscular, com ocasionais espasmos. A cetamina produz discreta elevação na glicemia, mas não altera os níveis de renina.

4.4. Contra-indicações Hipertensão intracraniana Lesões expansivas intracranianas Doença isquêmica coronariana grave Por cursar com aneurisma cerebral Pacientes portadores de doenças psiquiátricas compensadas ou descompensadas

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Anestesiologia 09 anestesia venosa - med resumos (set-2011)