UNIVERSIDADE ESTÁCIO DE SÁ

CURSO DE ENFERMAGEM

SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA EM

RELATO DE CASO – ALTA COMPLEXIDADE

SAMIRA RAHAAMID PAZ - 201308189621

RESENDE, 2013

RESUMO ID: N. M masculino, 37 anos, pardo, Resende - RJ

QP: “Dispnéia, Distensão abdominal, taquicardico”

HDA: Paciente admitido no setor proveniente do P.S. vítima de acidente automobilístico há 6 dias encontrando-se alcoolizado, com ferimento de coxa direita, infectada com secreção fétida em grande quantidade. Dispnéia, Distensão abdominal, taquicardico, ansioso; exibia mucosa oral hipocorada, desidratação, cianose, perfusão capilar diminuída impossibilitado de andar. Realizado curativo em ferida operatória medindo aproximadamente 30cm de comprimento em MID, sendo utilizado soro fisiológico e sulfadiazina de prata, ferida apresentando tecido de granulação e bordas regulares e feito curativo oclusivo. Realizado curativo corto contuso de aproximadamente 10cm também utilizado soro fisiológico e sulfadiazina de prata, apresentando tecido de granulação e bordas irregulares e feito curativo oclusivo, administrado medicações conforme prescrição médica, realizado cuidados. Recebeu o diagnóstico de septicemia secundária a provável foco CUTANEO infeccioso, acompanhado de acidose metabólica e distúrbios de coagulação. Evoluiu, apesar dessas medidas, em confusão mental, piora do padrão respiratório, choque refratário, colapso circulatório (extremidades frias e pálidas, pressão arterial indetectável, ausência de pulsos periféricos, perfusão capilar muito lenta), anúria, progredindo rapidamente para falência orgânica múltipla. O paciente foi reanimado depois de parada cardiorrespiratória, porém não houve sucesso na reanimação falecendo 12 dias após admissão.

EXAME FÍSICO

Ao exame físico apresentou-se gemendo, obnubilado, palidez de pele e

mucosas, taquipnéico, Dispnéico, pele fria, hipocorado, em ventilação

mecânica com modalidade vcv (ventilação ciclada por volume) via tubo

endotraqueal. Pupilas isocóricas, com tamanho e formato normais,

fotorreagentes..

PA: 110x50mmHg FC:1290bpm FR: 27 ipm

AR: presença de tiragem. Expansibilidade e MV diminuídos.

ACV: RCR 2T BNF s/s. Perfusão periférica maior que 10s. Extremidades frias.

Pulsos finos bilateralmente e quase impalpáveis.

Abdome: Globoso, abdome quente, hipotenso, sem visceromegalias. RHA

ausentes.

MMII: Edema em ferida em coxa direita com alteração de cor de pele e de

calor local.

1. INTRODUÇÃO

CHOQUE SÉPTICO

Definições: SIRS: Síndrome da resposta inflamatória sistêmica, acompanhado

pelo menos de dois dos seguintes sintomas: T: >38o ou < 36o FC: >90 FR: >20

PaCO2: <32 mmHg Leuc: > 12.000 ou < 4.000 SÉPSE: SIRS + foco de infecção.

SÉPSE GRAVE: SÉPSE + hipoperfusão tecidual e disfunção orgânica, que pode

ser caracterizada por acidose lática, alteração do nível de consciência, oligúria,

pressão sistólica < 90. CHOQUE SÉPTICO: hipotensão ou hipoperfusão tecidual

induzida pela sepse, não responde a volume, com necessidade de

administração de agentes vasopressoras. O choque é um distúrbio complexo

(ou síndrome), ameaçador à vida caracterizada pelo insuficiente suprimento

de sangue para tecidos e células do corpo. O fluxo sanguíneo apresenta-se

ameaçado ou interrompido quando houver o comprometimento de um dos

seguintes componentes: bomba cardíaca, sistema circulatório e volume

sanguíneo. Por isso quando pensamos em choque, temos a diminuição da

pressão arterial, hipoperfusão tecidual e a disfunção orgânica. O Choque

séptico é o choque distributivo mais comum, que tem como causa a infecção

disseminada. Os estados de choque são classificados em três grupos conforme

o seu estágio evolutivo. CHOQUE COMPENSADO: (Fase I) Nesta fase a pressão

pode apresentar níveis aceitáveis, a manutenção do débito cardíaco ocorre

por meio da vasoconstrição, aumento da contratibilidade e freqüência

cardíaca. O sangue é desviado de órgãos “não essenciais” como pele, rins e

trato gastrointestinal, promovendo redistribuição do fluxo sanguíneo e

assegurando suprimento adequado para o coração e cérebro. CHOQUE

DESCOMPENSADO: (Fase II) Ocorre falência dos mecanismos compensatórios

e as disfunções orgânicas tornam-se acentuadas são: cardiovascular, renal,

metabólica, pulmonar e neurológica. Neste estágio todos os sistemas

orgânicos sofrem hipoperfusão. O coração sobrecarregado torna-se

isquêmico, gerando insuficiência cardíaca, mesmo que o choque não seja de

origem cardiogênico. O prognóstico do paciente piora. CHOQUE

IRREVERSÍVEL: Estágio caracterizado pela ausência da resposta cardiovascular

à infusão de volume e drogas vasoativas. Os mecanismos de reserva para

novos suprimentos foram distribuídos, as reservas de ATP mostram-se

esgotados e o metabolismo anaeróbico contribui para a piora da acidose

lática.

2. RELATO DE CASO

(D1)Paciente admitido no setor proveniente do P.S. vítima de acidente

automobilístico há 6 dias encontrando-se alcoolizado, com ferimento de coxa

direita, infectada com secreção fétida em grande quantidade. Dispnéia, Distensão

abdominal, taquicardico, ansioso; exibia mucosa oral hipocorada, desidratação,

cianose, perfusão capilar diminuída impossibilitado de andar. Vinha

acompanhado, posteriormente, de febre persistente., ao primeiro instante devido

ao choque, foi iniciada administração de drogas vasopressoras, antibioticoterapia

por OXACILINA, e diagnosticado Sepse em foco cutâneo, e o mesmo apresentava

Insuficiência respiratória. (D2) sendo admitido ao Serviço de Ortopedia para

drenagem de coxa direita, proveniente de CTI, acompanhado por Dr. José

Roberto e Enf. Sarita, sob ventilação em AMBU, veia profunda com acesso

subclávio direito, entubado, sonda vesical de demora, diurese presente com

média diária de 1300 mL, asséptico, realizado anestesia geral, pelo Dr. Felipe,

cirurgião ortopedista, e colhido material para cultura, e Suspenso OXACILINA e

iniciado Metronidazol + Ceftazidima, apresentava-se hemodinamicamente

instável. (D3) dor abdominal difusa Começou a apresentar picos febris diários,

astenia. (D4) Realizado curativo em ferida operatória medindo aproximadamente

30cm de comprimento em MID, sendo utilizado soro fisiológico e sulfadiazina de

prata, ferida apresentando tecido de granulação e bordas regulares e feito

curativo oclusivo. Realizado curativo corto contuso de aproximadamente 10cm

também utilizado soro fisiológico e sulfadiazina de prata, apresentando tecido de

granulação e bordas irregulares e feito curativo oclusivo, administrado

medicações conforme prescrição médica, realizado cuidados. (D5) Eliminações

fisiológicas presentes, débito urinário sendo controlado em sonda vesical de

demora, sedado. Escala de ramsay 5, Escala de Braden 10, altos níveis de uréia e

creatina em exames complementares, oligúria, pele fria, nefrologista pediu para

avaliar função renal, O paciente estava em antibioticoterapia. Realizado curativo,

sendo observado fluido com bom aspecto, ainda com alguns sinais de necrose,

melhorando de odor fétido, pouca secreção purulenta no curativo. Os exames

complementares mostravam: Gasometria arterial pH: 7,40 PcO2: 32 HCO3: 20,00

PO2: 78,00 Sat: 95% / hemoglobina 7,80g/dL, hematócrito 23,00%, plaquetas

342.000mm3, global de leucócitos 22.500mm3 (-/-/-/-/7/81/10/2) segmentados

78%, Glicose 255mg/dl, Uréia 152,00 mg/dl, Creatinina 1,80 mg/dl, proteínas

totais 5,11/dl e neutrófilos bastonetes 6%, Albumina 2,00, TTP=48S, TAP=

21s/42,6% , INR = 1,75, k+=4,7, G= 145 TGO= 25 TGP = 23, Ptra = 5,0, Ca++ = 1,0,

G= 3,2 , Bb = 0,2 , FA = 6, Na++= 143. (D6) Paciente evoluindo

hemodinamicamente instável, sendo realizado curativo, paciente sendo

acompanhado por equipe multidisciplinar (Fisioterapeuta, Ortopedista,

nefrologista, e etc,) , apresentando Alcalose respiratória, edema generalizado

.(D11) paciente evoluiu com parada cardiorrespiratória, realizado manobras de

reanimação e reverssão com sucesso. (D12) Recebeu o diagnóstico de septicemia

secundária a provável foco cutâneo infeccioso, acompanhado de acidose

metabólica e distúrbios de coagulação. Evoluiu, apesar dessas medidas, em

confusão mental, piora do padrão respiratório, choque refratário, colapso

circulatório (extremidades frias e pálidas, pressão arterial indetectável, ausência de

pulsos periféricos, perfusão capilar muito lenta), anúria, progredindo rapidamente

para falência orgânica múltipla. O paciente foi reanimado depois de parada

cardiorrespiratória, porém não houve sucesso na reanimação falecendo 12 dias

após admissão.

3. PRESCRIÇÕES MÉDICAS REALIZADAS EM PACIENTE NO SETOR,

HOUVE ALGUMAS MODIFICAÇÕES DESDE A SUA ADMISSÃO ATÉ

O SEU FALECIMENTO, SEGUE EM ANEXO:

MEDICAÇÕES REALIZADAS

D1 D 2 D 3 D 4 D 5 D 6 D 7 D 8 D 9 D 10 D11 D 12

Dieta enteral por SNG – 1500ML

1500ML EM 8/8 HORAS

Água filtrada por SNG 200 ML DE 4/4 HORAS

SG 5% 2000 ML – IV EM 24 HORAS

Nacl 20% 10 ml em cada etapa de SG 5%

GLUCONAL DE Ca++ 10% em cada etapa SG 5%

Omeprazol 40mg + Ab 100ml – IV DE 3 EM 3 DIAS

VANCOMICINA 1G + SF0,9% 100ML –IV DE 3EM 3 dias

Midazolan 50 mg + 30 ml + SF 0,9 % 120 ML – IV EM Bl cm

Hidrocortisona 100mg – IV -1X ao dia

HGT 4x dia

Insulina regular SC – CONFORME ESQUEMA – 180-240: 4Ui; 241-300: 8Ui;301-360 12 Ui; > 360 16 Ui

Glicose 50% 6 ampolas –VV – se HGT < 60mg, 60%

Dipirona 4ml + AD 10 ml IV até de 4/4 horas

- Fisioterapia respiratória e motora

- Ventilação mecânica TAKAOKA –FONTE DE O²

- CABEÇEIRA ELEVADA A 30º

Monitor cardíaco + oxímetro de pulso+ ANI Sinais vitais

Furosemida 20 mg – EV DE 12/12 HORAS

Polivitaminas 01 comprimido CNE 1X AO DIA

Ácido fólico 01 comprimido CNE 1X AO DIA

Sulfato Ferroso 01 comprimido CNE 1X AO DIA

Noripurum 01 01 ampola + SF 100 ml – EV – 1X AO DIA

4. NIC= INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM

DIAGNOSTICOS DE ENFERMAGEM NIC =INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM

• Integridade da pele prejudicada relacionada a destruição do tecido secundária a lesão, caracterizado por ferida de grande extensão;

Fazer curativo asséptico em ferida, efetuando as trocas de acordo com as indicações da cobertura utilizada;(Enfermeiro) Proteger proeminências ósseas; (Técnico de Enf.)

• Excesso de volume de líquido, mais do que as necessidades corporais relacionado a infecção, caracterizado por edema generalizado;

Fazer balanço hídrico rigoroso; (técnico de enf./enfermeiro); Aspirar TOT sempre que necessário; (técnico + Enfermeiro);

Processos familiares alterados relacionado a hospitalização

Dar apoio emocional aos familiares; Informar o quadro clínico do paciente e ser otimista com os familiares;; Esclarecer aos pais e familiares e tirar dúvidas sobre o tratamento oferecido ao paciente;

• Risco de piora para choque séptico relacionado a ferida de grande extensão e dispositivos externos;

Observar sinais de infecção (rubor, odor, secreção e calor local) no local de inserção do CVC e colônias em SVD; (Equipe); Lavar as mãos antes e depois de qualquer manuseio com o paciente; Realizar desinfecção com clorexidina alcoólica a 0,5% no local de conexão do equipo com o cateter venoso antes e após manipulação;

Ventilação espontânea

prejudicada

monitorar parâmetros respiratórios.; Adequar parâmetros respiratórios do ventilador de acordo com as necessidades do paciente; Manter higiene bucal adequada; Avaliar gasometria arterial; Verificar sinais vitais de 4/4 horas; (téc. Enf./ Enfermeiro).

NIC= INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM

DIAGNOSTICOS DE ENFERMAGEM

NIC =INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM

Risco de aspiração relacionada à alimentação por sonda, motilidade gastrintestinal diminuída, nível de consciência reduzido, reflexos de vômito e tosse diminuídos

Realizar testes para comprovação da localização da sonda antes de instalar a alimentação; Controlar gotejamento da dieta; Observar a temperatura adequada da dieta, observar a embalagem, avaliar consistência da dieta e averiguar se possui alguma anormalidade; manter a paciente em posição elevada, mínimo 45º, principalmente durante e após a ingesta alimentar e hídrica; verificar resíduo da sonda antes de instalar a dieta; lavar a sonda com água filtrada após o término da dieta; observar e notificar anormalidades como: obstrução da sonda e hipóxia; aspirar as vias aéreas sempre que necessário.

• Risco de baixa auto-estima crônica caracterizado por ferida de grande extensão em MID.

Se o paciente progredir em melhora, encaminhá-lo para cirurgião plástico para realizar enxerto; Dar suporte emocional, nutricional e clínico para cicatrização da ferida;

Risco de sentimento impotência

Informar ao paciente todos procedimentos que serão realizados, informando a importância de cada um, sendo otimista com o paciente transmitindo segurança, mesmo ele estando responsivo ou não.

Conforto prejudicado relacionado a sepse, caracterizado por ventilação mecânica

Proporcionar ao paciente posição favorável preferencialmente semi-fowler; Se sinais de dor administrar medicação conforme prescrição médica; Informar ao paciente todos procedimentos que serão realizados, mesmo ele estando responsivo ou não.

Déficit no auto-cuidado banho/ higiene relacionado á aumento de secreções caracterizado pela mobilidade e locomoção afetada

Realizar banho de Leito 1x ao dia preferencialmente pela manhã, com sabonete liquido; Hidratar pele com Dersani 2x ao dia; Realizar higiene Bucal 2x ao dia; Fazer a troca de lençóis protetor de colchão 2x ao dia.

Óbito caracterizado por falência de múltiplos órgãos relacionado à choque séptico

Cercar o leito com biombo; Retirar sondas, TOT e cateteres; Proceder à limpeza do corpo; Fixar queixo, pés e mãos com atadura de crepe; Envolver o corpo no lençol; Fazer o tamponamento dos orifícios com algodão e auxilio da pinça Pean; Fazer curativos se necessário; Prender braços e pernas com atadura Colocar o cadáver identificado no saco para óbito; Transferir o corpo para maca já forrada e cobri-lo; Encaminhar o corpo para o necrotério; Fazer as anotações de enfermagem, descrevendo todos os procedimentos realizados com o paciente desde o ínicio até o término do preparo do corpo; Entregar os pertences do paciente aos seus familiares, informado o prognóstico clínico do paciente; Solicitar limpeza terminal do leito.

5. Intervenções de enfermagem

O estudo de caso clínico do paciente crítico apresentando falência de múltiplos órgãos, permitiu-nos identificar os seguintes diagnósticos de Enfermagem ; Processos familiares alterados relacionado a hospitalização; Integridade da pele prejudicada relacionada a destruição do tecido secundária a lesão, caracterizado por ferida de grande extensão; Excesso de volume de líquido, mais do que as necessidades corporais relacionado a infecção, caracterizado por edema generalizado; Déficit no auto-cuidado banho/ higiene relacionado á aumento de secreções caracterizado pela mobilidade e locomoção afetada; Conforto prejudicado relacionado a sepse, caracterizado por ventilação mecânica; Risco de piora para choque séptico relacionado a ferida de grande extensão e dispositivos externos; Ventilação espontânea prejudicada ; Risco de baixa auto-estima crônica caracterizado por ferida

de grande extensão em MID. Risco de sentimento impotência; Óbito caracterizado por falência de múltiplos órgãos relacionado à choque séptico. Evidenciamos que a identificação dos diagnósticos e adequação do mesmos, facilita a sistematização dos cuidados prestados ao paciente.

6. Conclusão A identificação dos diagnósticos de enfermagem permitiu o conhecimento das necessidades de cuidados de enfermagem e o direcionamento da assistência, possibilitando o estabelecimento do plano de cuidados individual e também reconhecimento da equipe de enfermagem. Cabe ressaltar que o desenvolvimento de instrumentos de fácil preenchimento viabiliza a aplicação desta metodologia. É necessário ressaltar que para o sucesso desta metodologia de cuidado é necessário não somente o envolvimento dos profissionais, mas principalmente, das instituições de saúde no sentido de promover as condições necessárias para que a metodologia de trabalho obtenha sucesso.

Amado não imites o que é mau, senão o que é bom. Aquele que pratica o bem

procede de Deus; Aquele que pratica o mal Jamais viu a Deus

3 João 11