0676-L - Implantação do plano diretor da atenção primária à saúde - implantação local e municipal

Oficina 4

Programação Local e Municipal

Guia do Tutor/Facilitador

ESCOLA DE SAÚDE PÚBLICA DO ESTADO DE MINAS GERAISAv. Augusto de Lima, 2.061 - Barro Preto - BH - MG

CEP: 30190-002 - www.esp.mg.gov.br

Tammy Angelina Mendonça Claret Monteiro

Diretora Geral da Escola de Saúde Públicado Estado de Minas Gerais

Thiago Augusto Campos Horta

Superintendente de Educação ESP-MG

Onofre Ricardo de Almeida Marques

Superintendente de Pesquisa ESP-MG

Adilson Meireles Pacheco

Superintendente de Planejamento, Gestão e Finanças ESP-MG

Michael Andrade Molinari

Coordenador de Educação Continuada - SEDU/ESP-MG

Patrícia da Conceição Parreiras

Coordenadora do Núcleo de Gestão Pedagógica - SEDU/ESP-MG

Revisão Técnico-Pedagógica:Agda Soares Martins

Conceição Aparecida Gonçalves

Eleni Fernandez Motta de Lima

Helenice Oliveira Diniz Bispo

Patrícia da Conceição Parreiras

Poliana Estevam Nazar

Thiago Augusto Campos Horta

Wagner Fulgêncio Elias

Editora Responsável: Adriana SantosProjeto Gráfico: Fred Lima

SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DE MINAS GERAISRua Sapucaí, 429 - CEP: 30150-050 - Belo Horizonte - MGwww.saude.mg.gov.br

Marcus Vinícius Caetano Pestana da SilvaSecretário de Estado de Saúde de Minas Gerais

Antônio Jorge de Souza MarquesSecretário Adjunto de Estado de Saúde de Minas Gerais

Helidéa de Oliveira LimaSubsecretária de Políticas e Ações de Saúde

Jomara Alves da SilvaSubsecretária de Inovação e Logística em Saúde

Juliana Barbosa e OliveiraSuperintendente de Gestão de Pessoas e Educação em Saúde

Aline Branco MacedoGerente de Educação Permanente

Marco Antônio Bragança de MatosSuperintendente de Atenção à Saúde

ELABORAÇÃO DO PLANO DIRETOR DA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE:

Eugênio Vilaça MendesConsultor da Secretaria de Estado de Saúde

Maria Emi ShimazakiConsultora Técnica

Fernando Antônio Gomes LelesEmpreendedor PúblicoGerente Adjunto do Projeto Estruturador Saúde em Casa

Wagner Fulgêncio EliasAssessor de Normalização

Luciana Maria de MoraesTécnica da Assessoria de Normalização

Marli NacifTécnica da Gerência de Atenção Primária à Saúde

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Implantação do Plano Diretor da Atenção Primária à Saúde – Oficina 4: Programação Local e Municipal

SUMÁRIO

1. COMPETÊNCIAS .............................................................................................................. 5

2. OBJETIVOS...................................................................................................................... 5

3. ESTRATÉGIAS E ATIVIDADES............................................................................................. 5

4. ESTRUTURA GERAL E PROGRAMAÇÃO.......................................................................... 6

1° Dia ................................................................................................................................. 7

Atividade I ........................................................................................................................ 7

Atividade II ........................................................................................................................ 8

Atividade III ...................................................................................................................... 10

Atividade IV ....................................................................................................................... 10

Atividade V ...................................................................................................................... 11

Atividade VI .....................................................................................................................24

2° Dia ............................................................................................................................... 31

Atividade VII...................................................................................................................... 31

Atividade VIII..................................................................................................................... 34

Atividade IX..................................................................................................................... 36

ANEXOS ............................................................................................................................ 37

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COMPETÊNCIAS

Ao final desta oficina espera-se que os participantes tenham desenvolvido capacidade para:

Elaboração da Programação Local e Municipal.•

OBJETIVOS

Este módulo está estruturado para alcançar os seguintes objetivos:

• Relatar as atividades realizadas no período de dispersão após a Oficina de Diagnóstico Local.

• Apresentar e discutir o consolidado microrregional dos produtos da Oficina II – Análise da Atenção Primária à Saúde.

• Realizar alinhamento conceitual sobre a gestão da clínica.

• Realizar alinhamento conceitual sobre a programação local e munici-pal.

• Exercitar a programação local das equipes de saúde.

• Identificar os elementos importantes para a reorganização dos processos de trabalho e elaboração da agenda das UAPS.

ESTRATÉGIAS E ATIVIDADES

Esta oficina sugere uma nova proposta de trabalho e traz abordagens que propiciem o engajamento dos participantes no processo de aquisição dos novos conhecimentos que favoreçam a reflexão sobre seu contexto e o processo a ser desenvolvido nas suas atividades.

As estratégias educacionais a serem desenvolvidas têm por objetivo subsidiar os profissionais nas atividades a serem realizadas nos períodos de dispersão do Plano Diretor da Atenção Primária à Saúde e durante o exercício de sua prática na gestão municipal.

As atividades do módulo estão articuladas em suas unidades de forma a auxiliar os participantes no aprimoramento da prática profissional, que consistem em exercícios, trabalhos de grupo, mini-exposições, estudo dirigido, estudo de caso e trabalhos de campo.

Discussões estruturadas facilitarão a troca de experiências, e a construção de estratégias.

Os trabalhos de campo, realizados no período de dispersão, serão apre-sentados e avaliados no momento presencial no próximo módulo.

Este módulo tem uma carga horária total de 16 horas, distribuídas em dois dias de atividades.

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ESTRUTURA GERAL E PROGRAMAÇÃO

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1° DIA

Objetivo:

Promover a integração do grupo, descontrair, desenvolver a afetividade, além de experimentar projeção de sentimentos na outra pessoa.

Desenvolvimento

• Material: Um boneco de pelúcia (que represente uma pessoa).

• Formar um círculo, em pé – o grupo todo.

• Colocar uma música instrumental suave.

• Entregrar o boneco para um dos participantes e pedir que ele faça qual-quer coisa com o boneco – abraçar, beijar, acariciar, bater, jogar no chão, etc...

• Lembrar que cada pessoa deve recordar, depois, exatamente o que fez com o boneco.

• Passar o boneco para o vizinho da direita, que repetirá, da sua forma, os gestos, e assim, sucessivamente, até o último participante do círculo.

• Recolher o boneco.

• Comunicar que cada pessoa deverá, agora, repetir no seu vizinho da direita o mesmo que fez com o boneco.

Atenção: Observar as reações das pessoas e ouvir delas os próprios senti-mentos, o que experimentaram vivenciando o exercício.

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CURSO TÉCNICO DE AGENTE COMUNITÁRIO DE SAÚDE

ATENÇÃO

Este é apenas um esquema para orientar a apresentação do curso e do sistemade avaliação. O Manual do Aluno e do Docente contém todas as informações ne-cessárias sobre o mesmo. É importante que o docente estude muito bem.

ATIVIDADE 6: Pré-Teste

30 minutos

Objetivo

Aplicar o pré-teste para identificar o conhecimento prévio dos ACS sobre os temas que serãoabordados nesta semana.

Material

Cópias do pré-teste no caderno do aluno e papel pautado para cada ACS.

Desenvolvimento

1. deve preparar o grupo para o pré-teste, dizendo que esta atividade é parte do processo deavaliação do Curso, e tem por objetivo analisar o que eles já conhecem sobre os temas queserão abordados na etapa;

2. lembrar que a tarefa é individual e que cada um deve colocar somente aquilo que já sabe,sem preocupar-se em acertar ou não, pois neste momento, não se estará julgando o certoou errado, mas o que eles conhecem ou não sobre determinados assuntos. Isto é impor-tante para acalmar a ansiedade que porventura o grupo expresse;

3. certificar-se, através de leitura, se as perguntas foram compreendidas por todos.

Fechamento

Devolver as respostas do pré-teste na semana de concentração 2 para que o aluno possapassar para seu caderno de atividades

AVALIAÇÃO DO ALUNO - PRÉ-TESTE1

Nome: ____________________________________________________Turma: _______

Município: __________________________________________________GRS: _______

Leia com atenção o seguinte caso:

1 Caso extraído de: CEARÁ. Secretaria de Saúde do Estado. Escola de Saúde Pública. Curso Técnico de Agente Comunitário deSaúde: Etapa Formativa 1: Manual 1: Agente Comunitário de Saúde, sua história e suas atribuições / Escola de Saúde Pública doCeará, Escola de Formação em Saúde da Família de Sobral. Fortaleza: Escola de Saúde Pública do Ceará, Escola de Formação emSaúde da Família de Sobral, 2005. 171 p. (Série Atenção à Saúde).

Manual do Docente.pmd 24/1/2008, 11:3233

ATIVIDADE I - DINÂMICA INICIAL “PROJEÇÃO DE SENTIMENTOS”

Tempo estimado: 30 minutos

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Objetivo:

Analisar e socializar as atividades do período de dispersão da oficina III.

Desenvolvimento

• Formar grupos, nomear um coordenador e um relator.

• Analisar as atividades realizadas durante o período de dispersão, levando em consideração os seguintes itens:

A interação entre o facilitador e os participantes nas oficinas municipais.

A realização da terceira oficina municipal: avaliação de pontos fortes e pontos fracos e proposições de encaminhamentos.

A conclusão dos produtos da Oficina 2: Cálculo e Análise da Co-bertura da APS, Análise qualitativa da APS e Plano Municipal de Investimento na APS.

A aplicação dos instrumentos relacionados ao Diagnóstico Local: Cadastro familiar, Classificação de Risco Familiar, Diagnóstico Local e Diagnóstico Municipal: notícias sobre o andamento.

Cada relator terá aproximadamente 10 minutos para a apresentar as con-clusões do grupo.

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ATENÇÃO



30 minutos

Objetivo


Material


Desenvolvimento




Fechamento



Nome: ____________________________________________________Turma: _______

Município: __________________________________________________GRS: _______




ATIVIDADE II - AVALIAÇÃO DAS ATIVIDADES DO PERÍODO DE DISPERSÃO RELACIONADAS À OFICINA DE ANÁLISE DA APS NO MUNICÍPIO

Tempo estimado: 1 hora e 30 minutos

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Objetivo:

Apresentar os resultados relacionados aos produtos das oficinas anteriores e os que ainda faltam através da participação de cada um.

Desenvolvimento

• O tutor ou o facilitador deve apresentar aos participantes da oficina um relato da situação atual após as três oficinas anteriores, destacando a adesão dos municípios, presença e participação de cada um, os produtos já realizados e os que ainda faltam.

• É importante verificar possíveis problemas a serem enfrentados.

Objetivo:

Analisar, interpretar e socializar os consolidados microrregionais dos produtos da Oficina II “Análise da Atenção Primária à Saúde”.

Desenvolvimento

O técnico da GRS irá apresentar aos facilitadores, na oficina microrregional, os consolidados microrregionais dos produtos da Oficina II “Análise da APS” (conferir tabela acima) realizando uma análise dos dados e da situação encontrada.

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ATENÇÃO



30 minutos

Objetivo


Material


Desenvolvimento




Fechamento



Nome: ____________________________________________________Turma: _______

Município: __________________________________________________GRS: _______




ATIVIDADE III - MONITORAMENTO DA PARTICIPAÇÃO DOS FACILITADORES E MUNICÍPIOS E DOS PRODUTOS REALIZADOS


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ATENÇÃO



30 minutos

Objetivo


Material


Desenvolvimento




Fechamento



Nome: ____________________________________________________Turma: _______

Município: __________________________________________________GRS: _______




ATIVIDADE IV - APRESENTAÇÃO DO CONSOLIDADO MICRORREGIONAL DOS PRODUTOS RELACIONADOS À OFICINA II: “ANÁLISE DA APS”


ORIENTAÇÃO:

É importante que o resultado final desta análise seja apre-sentado à CIB Microrregional, fazendo os encaminhamentos necessários para a melhoria da Atenção Primária à Saúde nos vários municípios.

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Objetivo

Compreender o conceito e a aplicação da Gestão da Clínica.

Desenvolvimento

Exposição Dialogada

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ATENÇÃO



30 minutos

Objetivo


Material


Desenvolvimento




Fechamento



Nome: ____________________________________________________Turma: _______

Município: __________________________________________________GRS: _______




ATIVIDADE V - ALINHAMENTO CONCEITUAL: GESTÃO DA CLÍNICA

Tempo estimado: 1 hora

TEXTO DE APOIO

A GESTÃO DA CLÍNICA1

A gestão da clínica tem como objetivo assegurar padrões clínicos ótimos e, conseqüentemente, melhorar a qualidade das práticas clínicas (Department of Health, 1998). A utilização crescente da gestão da clínica em vários países decorre da constatação do ganho de eficácia e eficiência nos sistemas de serviços de saúde, quando comparada à clássica gestão de meios, centrada apenas em recursos humanos, materiais e financeiros.

A gestão da clínica apresenta um conjunto de instrumentos tecnológicos que permite integrar verticalmente os diversos pontos de atenção à saúde para conformar uma rede de atenção à saúde, capaz de prestar a atenção no lugar certo, no tempo certo, com o custo certo e a qualidade certa (Mendes, 2002).

Dentre os instrumentos tecnológicos para a microgestão das atividades clínicas, destacam-se: as diretrizes clínicas, a gestão da condição de saú-de, a gestão de casos, o prontuário clínico, a auditoria clínica, as listas de espera, entre outros.

Essas tecnologias de gestão da clínica assentam-se em instrumentos de norma-lização da clínica, as diretrizes clínicas, especialmente as linhas-guias (guidelines) e os protocolos clínicos, construídos com base em evidência científica, e são mais eficazes quando os sistemas integrados são operados com prontuários eletrônicos únicos que interligam todos os pontos de atenção à saúde.

A Gestão da Condição da SaúdeA gestão da condição da saúde tem como premissa a melhoria da qualida-de da atenção à saúde em toda a rede de assistência. Visa a os resultados econômicos, clínicos e humanísticos no cuidado da saúde.

1 Texto elaborado a partir do documento: MENDES, E.V. Guia de Estudo para o Mestrado da Escola de Saúde Pública do Ceará, 2003.

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Pode ser definida como a gestão de processos de uma condição ou doença que envolve intervenções na promoção da saúde, na prevenção da condi-ção ou doença e no seu tratamento e reabilitação, englobando o conjunto de pontos de atenção à saúde de uma rede assistencial, com o objetivo de alcançar bons resultados clínicos, a custos compatíveis, com base na evidência disponível na literatura científica.

A gestão da condição de saúde tem sido considerada uma mudança radical na abordagem clínica: é a mudança de um modelo médico individual, a um doente, por meios de procedimentos curativos e reabilitadores, para uma abordagem baseada numa população adscrita, que identifica pessoas em risco de adoecer ou adoecidas, com foco na promoção da saúde e/ou ação preventiva, ou a atenção adequada, com intervenção precoce com vistas a melhores resultados e menores custos.

A gestão da condição de saúde é uma tecnologia especialmente indicada para o manejo das condições crônicas que necessitam atenção por longo tempo e em diferentes pontos de atenção à saúde.

A Gestão de Caso

A gestão de caso é um processo que se desenvolve entre o gestor de caso e o usuário do serviço de saúde para planejar, monitorar e avaliar opções e serviços, de acordo com as necessidades da pessoa, com o objetivo de propiciar uma atenção de qualidade e humanizada.

A essência da gestão de caso, portanto, é uma relação personalizada entre um gestor de caso e um usuário de um serviço de saúde.

A gestão de caso tem como objetivos: advogar as necessidades e expectativas de usuários em situação especial; prover o serviço certo ao usuário certo; aumentar a qualidade do cuidado; e diminuir a fragmentação da atenção.

A gestão de caso decorre, em grande parte, da lei da concentração da severidade e dos custos das doenças que diz que os doentes mais graves e mais custosos são poucos na população geral. A eles deve ser dada uma atenção especial.

A gestão de caso é conduzida por um gestor de caso que, pode ser uma enfermeira ou uma assistente social e, em algumas circunstâncias, pode ser feita por um grupo de profissionais.

Um bom gestor de caso deve conhecer a natureza dos serviços providos em toda a rede assistencial, ser bom negociador e ser hábil na comunicação.

O gestor de caso se responsabiliza por uma pessoa em toda a duração da condição ou doença e analisa a necessidade da atenção e a propriedade dos serviços ofertados e recebidos. Esse gestor de caso tem a incumbência de coordenar a atenção, utilizando-se de todos os serviços e as instituições que compõem um sistema, de determinar o nível adequado da prestação dos serviços e verificar se o plano de tratamento está sendo bem prescrito e cumprido.

Uma forma singular de gestão de caso é a gestão de casos catastróficos, em que se monitoram pessoas portadoras de doenças ou condições que

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representam alto risco - sanitário, econômico e social - como Aids, certos nascimentos prematuros, transplantes, terapia renal substitutiva, lesões medulares, entre outras.

O Prontuário Clínico

O Conselho Federal de Medicina, através da Resolução 1.638/2002 no seu artigo primeiro, define o Prontuário: “documento único constituído de um conjunto de informações, sinais e imagens registradas, geradas a partir de fatos, acontecimentos e situações sobre a saúde do paciente e a assistên-cia a ele prestada, de caráter legal, sigiloso e cientifico, que possibilita a comunicação entre membros da equipe multiprofissional e a continuidade da assistência prestada ao individuo”.

Para o Ministério da Saúde (MS/SAS/40 DE 30/12/92): “prontuário é todo acervo documental padronizado, organizado e conciso referente ao registro dos cuidados prestados ao paciente e também os documentos relacionados a essa assistência”.

Mais recentemente, observa-se a introdução dos prontuários eletrônicos nos serviços de saúde. Por definição, o prontuário eletrônico é o repositório das diversas interações do paciente com o sistema de saúde, de forma codificada e estruturada, que viabiliza sistemas de apoio à decisão, fornece ligações com bases bibliográficas e materiais de ensino, possibilita integração com outros sistemas, além de estudos prospectivos e retrospectivos.

Auditoria na Clínica

O Serviço Nacional de Saúde do Reino Unido define auditoria como “uma sistemática análise crítica da qualidade da atenção à saúde, incluindo os procedimentos usados no diagnóstico e tratamento, o uso dos recursos e os resultados para os pacientes” (Secretaries of State for Health, 1989).

Diretrizes Clínicas

As diretrizes clínicas são instrumentos de normalização do padrão do cui-dado em saúde e têm como propósito orientar os profissionais de saúde quanto às intervenções clínicas, fundamentas em evidência científica, na avaliação tecnológica, visando a garantia da qualidade do atendimento (Eddy, 1990).

As diretrizes clínicas devem cumprir três funções primordiais: gerencial, educacional e comunicacional. A função gerencial decorre da necessi-dade de se controlar a lei da variabilidade clínica nos serviços de saúde (Mendes, 2002), instrumentalizar os profissionais na tomada de decisão e homogeneizar as condutas clínicas. Para cumprir a função educacional, os instrumentos de normalização devem ser transformados em produtos de educação para profissionais e usuários do sistema de saúde. A função de comunicação tem por objetivo mudar o comportamento dos profissionais de saúde e dos usuários em relação à doença ou condição e, assim, impactar nos indicadores de saúde das famílias e comunidades.

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Dentre as diretrizes clínicas, destacam-se dois instrumentos: as linhas-guias (guidelines) e os protocolos clínicos.

As linhas-guias normalizam todo o processo de atenção, em todos os pon-tos de atenção, obedecendo a ação coordenadora da atenção primária à saúde (Mendes, 2002).

Os protocolos clínicos são ferramentas de gestão da clínica que, sob a forma de documentações sistematizadas ou de algoritmos, normalizam o padrão de atendimento à determinada patologia ou condição, discriminando as ações de prevenção, diagnóstico, cura/cuidado ou reabilitação em um determinado ponto de atenção (Mendes, 2002).

Para que tenha aplicabilidade e legitimidade, a elaboração das diretrizes clínicas segue normas e um processo que envolve várias etapas (Cochrane, 2001):

• A escolha das condições ou patologias;

• A definição dos grupos-tarefa;

• A análise situacional das condições ou patologias;

• A busca de evidências e de experiências relevantes;

• A definição dos conteúdos;

• A formalização dos protocolos;

• A validação dos protocolos;

• A publicação;

• A revisão.

Para viabilizar o manejo clínico adequado propõe-se a utilização dos fun-damentos da gestão da condição de saúde e da gestão de caso. Para tanto, faz-se necessário o conhecimento da história natural da doença ou condição para que se possam propor, a partir das evidências clínicas, as medidas de intervenção mais oportunas e que garantam a eficiência, eficácia e efeti-vidade.

Para cumprir a função gerencial, os conteúdos devem fornecer elementos de apoio à decisão clínica, além de instrumentalizar quanto à organiza-ção do processo de trabalho, estabelecendo a integralidade do cuidado e as medidas de suporte. As diretrizes clínicas devem ainda orientar as equipes de saúde quanto ao planejamento local, fornecendo indicadores, parâmetros e elementos para a construção de um sistema de informação gerencial, possibilitando o monitoramento das ações em saúde e avaliação dos resultados alcançados.

Por tratar-se de instrumentos de educação e de comunicação, os proto-colos/linhas-guias devem seguir uma padronização quanto à formatação, sistematização, apresentação e, portanto, devem ser de fácil apropriação pelos profissionais e usuários dos serviços de saúde.

O objetivo final do processo de educação e comunicação é instrumentalizar profissionais e usuários para a adoção de práticas saudáveis de vida e para

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a gestão do autocuidado. Significa capacitar os profissionais para a gestão colaborativa do autocuidado e, o usuário, para sair da condição de paciente passivo em agente promotor e co-responsável pelo seu estado de saúde, num exercício cotidiano de profissionalismo, solidariedade e cidadania.

Referências

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AS LEIS E OS PRINCÍPIOS QUE REGEM OS SISTEMAS DE SERVIÇOS DE SAÚDE1

Os sistemas de serviços de saúde fundamentam-se em leis e princípios que têm implicações práticas no cotidiano dos serviços. No entanto, o desconhecimento destas leis e princípios, por parte de uma parcela dos profissionais e gestores das organizações de saúde, compromete a eficiência e eficácia da gestão dos sistemas de serviços de saúde, dificultando a obtenção dos resultados esperados.

A EQUAÇÃO DE EVANS

Definição: “Em qualquer sociedade e em qualquer tempo, o total de re-• ceitas disponíveis para a atenção à saúde deve ser igual ao total de rendas recebidas pelos prestadores de serviços e, ambas devem ser iguais ao valor total de bens e serviços utilizados na atenção à saúde” (Evans, 1996).

As receitas podem ser provenientes de taxas e impostos (SUS), prêmios • de seguros (seguro-saúde), encargos diretos dos beneficiários (planos de saúde, auto-gestão...), entre outras.

1 Texto elaborado a partir do livro: MENDES, E.V. Os sistemas de serviços de saúde: o que os

gestores deveriam saber sobre essas organizações complexas. Fortaleza: Escola de Saúde

Pública do Ceará, 2002.

SHIMAZAKI, M. E. Gestão da Clínica. Guia de Estudo. Escola de Saúde Pública de Minas Gerais. Belo Horizonte, 2005.

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WORLD HEALTH ORGANIZATION – The world health report 2000: health systems, improving performance. Geneva, WHO, 2000.

TEXTO DE APOIO

Total de receitas = total de pagamento dos serviços prestados = total de despesas da atenção à saúde.

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O total de pagamento dos serviços prestados diz respeito aos recursos • repassados aos prestadores de serviços na atenção básica, especializada, internamentos hospitalares, entre outros.

O total de despesas é o resultado do produto total do volume de serviços • prestados e do preço dos serviços.

As conseqüências desta lei: o aumento do total de pagamentos a pres-• tadores implica em aumento do total de despesas da atenção e, conse-qüentemente, em necessidade de aumento da receita.

A LEI DE WIDALVSKY

Definição: “Os gastos dos sistemas de serviços de saúde vão aumentar • até atingir o nível de recursos disponíveis, de modo que esse nível deve ser limitado para manter os custos controlados” (Evans, 1996).

Também conhecida como a “lei do saco sem fundo” dos sistemas de • serviços de saúde.

Esta lei decorre da falta de mecanismos internos de equilíbrio e de con-• trole dos sistemas de serviços de saúde.

Portanto, os gestores devem estabelecer estratégias para conter os gastos • exponenciais. As estratégias variam de acordo as várias correntes que se posicionam frente a crise dos sistemas de serviços de saúde: racionalista, sistêmica, estruturalista.

A corrente racionalista: estabelece como estratégia a contenção dos cus-• tos. Exemplos de estratégias utilizadas para a contenção de gastos são: orçamentos globais; tetos financeiros; estabelecimento de pagamento por pacotes de serviços por capitação; entre outros.

A corrente sistêmica estabelece a mudança da lógica interna dos sistemas • de serviços, como a instituição da competição gerenciada e criação de seguros universais de saúde (Starr, 1994).

A corrente estruturalista propõe a transformação da prática sanitária, • através da mudança de paradigma da produção social da saúde, por meio da vigilância à saúde (Mendes, 1999).

A LEI DE ROEMER

Definição: “Se há leitos hospitalares disponíveis, eles tendem a ser usados, • independemente das necessidades da população” (Roemer, 1993).

A Lei de Roemer significa que a capacidade instalada determina o uso • dos serviços de saúde. É a indução da demanda pela oferta.

Evans (1996) mostra que, em diferentes sistemas de serviços de saúde, o • uso de serviços médicos expandiu com aumentos na oferta de médicos. Enthoven e Singer (1996) afirmam que o número de cirurgias realizadas num sistema de serviços de saúde varia na razão direta do número de cirurgiões.

Para se contrapor a Lei de Roemer, os gestores têm utilizado mecanismos • de pagamento aos prestadores de serviços que desincentivem a sobre-

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posição de serviços hospitalares, como por exemplo, o pagamento por capitação, ou por pacotes globais de internamento.

A LEI DE HARTDefinição: “A disponibilidade da boa atenção à saúde tende a variar na • razão inversa das necessidades da população” (Hart, 1971).

É também conhecida como a Lei da Atenção Inversa e se fundamenta • na constatação que os mais ricos conhecem e os caminhos e têm mais disponibilidades de recursos para a utilização dos serviços e, portanto, tendem a receber uma atenção diferenciada e especializada.

Pela Lei de Hart, os serviços tendem a ser utilizados na proporção inver-• sa da necessidade da população. Esta Lei aponta para a tendência de iniqüidade dos sistemas de serviços de saúde.

Para se contrapor a esta Lei, os gestores devem colocar como ponto • central na agenda das reformas sanitárias dos sistemas de serviços de saúde a eqüidade como princípio fundamental, sob pena de excluir os mais pobres, os mais idosos e os mais doentes.

A VARIABILIDADE NA PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS DE SAÚDE

Definição: “A variabilidade de condutas na prestação de serviços de saúde • – que em geral não se explicam por evidência clínica, nem pela neces-sidade da população – estabelece-se pela disponibilidade dos serviços, pelas preferências culturais, pela ideologia das escolas médicas, pelo padrão estrutural e financeiro dos incentivos presentes nos sistemas de serviços de saúde” (Mendes, 2001).

Muitos são os exemplos desta variabilidade:•

ESTUDO COMPARATIVO ENTRE OS PROCEDIMENTOS REALIZADOS NO CANADÁ E ESTADOS UNIDOS:

PROCEDIMENTOS CANADÁ ESTADOS UNIDOS

Ressonância magnética 1 8

Radioterapia 1 7

Cirurgia cardíaca 1 3

Fonte: Batista, 1994

Em hospitais de mesmo porte, observa-se que a utilização de exames de • imagem é 40% maior nos Estados Unidos que no Canadá. Nos hospitais americanos, a utilização de ressonância magnética e tomografia compu-tadorizada é 119% maior que os hospitais canadenses.

A utilização de exames e procedimentos no sistema de serviços nos • Estados Unidos explica os seus elevados custos, no entanto, metade da população americana crê que se gasta pouco com a atenção à saúde (Blendon, 1995).

Para se contrapor ao princípio da variabilidade na prestação de serviços • de saúde, propõe-se a Gestão da Clínica, com o objetivo de reduzir o custo

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unitário dos serviços de saúde, mantendo a eficácia clínica e a satisfação do usuário, além implantar o Sistema Integrado de Serviços de Saúde.

Como instrumentos de Gestão da Clínica estão os protocolos clínicos, • guidelines ou diretrizes clínicas, a gestão de patologias e de caso, o prontuário eletrônico e a auditoria clínica.

A LEI DA CANETA DO MÉDICO

Definição: “Os médicos tomam suas decisões nos sistemas de serviços • de saúde e as concretizam através de registros escritos por suas canetas (ou computadores). Daí que se poderia denominar de Lei da Caneta do Médico a tendência universal de que a parte mais significativa dos gastos dos sistemas de serviços de saúde é realizada pelos médicos, com sua autorização escrita” (Dowling, 1997).

São os médicos que tomam as decisões de internar as pessoas, de prescre-• ver medicamentos, exames complementares, de realizar cirurgias, entre outros. Vale lembrar que os internamentos consomem 45% dos recursos dos sistemas de serviços de saúde (Edwards, Hensher e Werneke, 1998) e os medicamentos, 10 a 20% (Mossialos, 1998).

Para contrapor-se a esta lei, nos países desenvolvidos vem se adotando • a Gestão da Clínica e os instrumentos de normalização – protocolos clínicos e linhas-guias.

LEI DA CONCENTRAÇÃO DOS GASTOS COM SERVIÇOS DE SAÚDE

Definição: “Uma pequena minoria é responsável por uma grande maioria • dos gastos da atenção à saúde. Este padrão tem sido encontrado em todos os grupos de idade e se mostrado consistente ao longo do tempo” (Roos, Shapiro, Tate, 1989).

Um estudo realizado por Berk (1988), no período de 1928 a 1980, de-• monstrou: 5% da população americana gastava mais de 50% dos recursos e que mais de 50% da população gastava, apenas, 5% dos recursos.

Evans (1996) calculou que 1% dos americanos que mais gastaram com • serviços de saúde tiveram um dispêndio anual de US$ 90.000, contra US$ 180 para os 50% dos que menos gastaram.

O trabalho de Berk (1988) apontou que os esforços na contenção de cus-• tos do sistema de serviços de saúde se dirigidos à média da população, sem se direcionar para aqueles que mais dispendem recursos, não terá impacto significativo sobre os gastos totais.

Aaron (1991) apontou que a concentração dos gastos com serviços de • saúde fez com que as operadoras de seguros e planos de saúde priva-dos identificassem e minimizassem o número de usuários de alto risco, através da seleção de risco.

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Esta lei pode ser controlada pela tecnologia de Gestão de Caso, uma vez • que a concentração dos gastos com serviços de saúde se dá, principal-mente, nas condições crônicas.

O estudo de Zitter (1996) numa operadora de seguros privados mostrou • que 22% dos asmáticos severos foram responsáveis por 85% dos gastos com a doença, que representou US$ 4.347 por doente/ano. Os asmáticos leves, que totalizavam 60% dos asmáticos, gastaram menos de 10% dos gastos com a doença – US$ 115 por doente/ano.

O estudo de Hanchack (1995) apontou que 5% dos diabéticos graves foram • responsáveis por 92% dos gastos com esta doença, em uma operadora de seguro saúde americana.

A Gestão de Caso permite identificar as pessoas com maior risco, acom-• panhar e controlar o curso da doença e, assim, minimizar o custo da doença, melhorar a qualidade e autonomia de vida.

A CONCENTRAÇÃO DEMOGRÁFICA DOS GASTOS COM SERVIÇOS DE SAÚDE

PESQUISA SOBRE A CONCENTRAÇÃO DEMOGRÁFICA DOS GASTOS EM SAÚDE NOS ESTADOS UNIDOS EM 1999

FAIXA ETÁRIA (ANOS) GASTO PER CAPTA/ANO (US$)

0 – 4 1.800

5 - 14 800

15 - 44 2.600

45 - 54 4.000

55 - 64 4.600

65 - 74 8.000

75 - 84 9.400

> 85 12.000

Fonte: Pesquisa Nacional de Gastos em Saúde, Governo dos Estados Unidos, 1999 (Hsiao, 2000).

Berk e Monheint (1992) verificaram que num estudo realizado em 1987, • nos Estados Unidos, 48% dos gastos dos 1% mais dispendiosos concen-travam-se em pessoas com mais de 65 anos.

No Brasil, a população de mais de 60 anos vem crescendo acelerada-• mente. A perspectiva de crescimento da população acima de 60 anos colocará o país, dentro de 25 anos, como a 6ª população de idosos no mundo em números absolutos. Atualmente contamos com 16 milhões de indivíduos com 60 anos ou mais, que passará a ser 32 milhões em 2025, que representará cerca de 15% de nossa população total, segundo fontes do IBGE.

Em 2020, a população idosa que crescerá 16 vezes, contra 05 vezes o • crescimento da população geral o que implica na necessidade de repensar a atenção à saúde do idoso, investindo no controle das doenças de condi-ções crônicas para controlar os custos crescentes com esta população.

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A DIALÉTICA CONCENTRAÇÃO/DISPERSÃO NA ORGANIZAÇÃO DOS SISTEMAS DE SERVIÇOS DE SAÚDE

Para a organização racional dos sistemas de serviços de saúde deve-se • analisar: a economia de escala e de escopo, o grau de escassez de re-cursos de maior densidade tecnológica e o acesso aos diferentes pontos de atenção à saúde.

A dispersão dos serviços - ou seja, aqueles que devem ser ofertados o • mais próximo da população usuária - são aqueles que não se beneficiam de economias de escala e de escopo, os recursos são suficientes e a dis-tância é fator fundamental para a acessibilidade.

Os serviços que devem ser concentrados são aqueles que se beneficiam • de economias de escala e escopo, os recursos são mais escassos e a dis-tância tem menor impacto sobre o acesso (Mendes, 2001).

As economias de escala ocorrem quando os custos médios de longo prazo • diminuem, à medida que aumenta o volume das atividades e os custos fixos se distribuem por um maior número dessas atividades, sendo o longo prazo um período de tempo suficiente para que todos os insumos sejam variáveis.

As economias de escala são mais prováveis de ocorrer quando os custos • fixos são altos relativamente aos custos variáveis de produção, o que é comum nos serviços de saúde.

Na teoria econômica, as relações entre custo médio e tamanho de certos • equipamentos de saúde tendem a assumir uma forma de “U”. Assim, aumentos de escala implicam em fontes adicionais de custos, de tal forma que além de um determinado volume crítico, os custos médios de longo prazo começam a elevar-se, configurando uma situação de deseconomia de escala.

A economia de escala nos serviços de saúde é resultado da combinação • de vários fatores: a divisão do trabalho; a alta relação entre custos fixos/custos variáveis; as tecnologias de saúde, que as tornam particularmen-te sensíveis à escala (Albuquerque e Cassiolato, 2000); as reservas de capacidade da força de trabalho ou de outros insumos; e as economias de custo de capital.

As economias de escopo ocorrem quando uma determinada unidade • de saúde aumenta a variedade dos serviços que oferece. Por exemplo, quando um hospital oferece, ao mesmo tempo, serviços de internação e ambulatoriais (Aletras, Jones e Sheldon, 1997).

As economias de escopo são relevantes nos hospitais, pois operam com • um conjunto complexo de funções inter-relacionadas. Os argumentos para criar grandes unidades operacionais são: facilitar as ligações entre especialidades, fortalecer o trabalho multidisciplinar, assegurar o uso ótimo de equipamentos de alta densidade tecnológica e dar suporte à educação permanente dos profissionais (McKee e Healy, 2000).

Vários estudos mostram evidências de economias de escala e de esco-• po em hospitais e revelaram que: as economias de escala só ocorrem

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em hospitais de mais de 200 leitos; o tamanho ótimo dos hospitais pode estar entre 100 a 450 leitos e que as deseconomias de escala vão tornar-se importantes em hospitais de mais de 650 leitos (Aletras, Jones e Sheldon, 1997).

Parece haver uma relação estreita entre escala e qualidade, ou seja, entre • quantidade e qualidade: os serviços de saúde ofertados em maior volume são mais prováveis de apresentar melhor qualidade; nessas condições, dentre outras razões, os profissionais de saúde estariam mais bem capa-citados a realizar os serviços de saúde (Bunker, Luft e Enthoven, 1982).

Na Holanda, a busca de escala levou à regionalização e concentração • de certos serviços de saúde. Por exemplo, cirurgias cardíacas abertas só podem ser realizadas em hospitais que façam, no mínimo, 600 ope-rações anuais (Banta e Bos, 1991); similarmente, nos Estados Unidos, o Colégio Americano de Cirurgiões recomendou que as equipes de cirurgia cardíacas abertas façam, no mínimo, 150 operações por ano (American College of Surgeons, 1984).

Essa busca por eficiência e qualidade tem levado ao incremento do ta-• manho das unidades de saúde, dentro de um movimento mais amplo de instituição de sistemas integrados de serviços de saúde (Mendes, 2001). E isso tem sido feito pelo processo de integração horizontal, ou seja, a integração de unidades de saúde que produzem serviços similares. Na prática, a integração horizontal, tem levado a fechamentos de unidades de saúde pequenas ou desnecessárias e à fusão ou alianças estratégicas de unidades similares.

No Reino Unido, bem como na maioria dos países ricos, há uma cres-• cente concentração de hospitais (Ferguson, Sheldon e Posnett, 1997). O incremento da escala dos hospitais, juntamente com uma racionalização das internações hospitalares, tem sido responsável por uma notável di-minuição dos leitos por habitantes, em países da Europa Ocidental, nas duas últimas décadas (Edwards, Henshe e Werneke, 1998).

Em decorrência da concentração de serviços de saúde, observa-se a fu-• são de serviços. Nos Estados Unidos, a fusão tem levado à instituição de grandes cadeias hospitalares - 300 grupos empresariais administrem 50% dos hospitais daquele país (Dowling, 1997). Algo semelhante ocorre no campo dos laboratórios de patologia clínica, onde um único laboratório, o Quest, faz 1 milhão de exames por dia, alcançando 50% desse mercado naquele país (Valor, 2001).

A necessidade de operar sistemas de serviços de saúde, com eficiência, • efetividade e qualidade tem levado alguns estudiosos a propor uma escala mínima populacional para se organizar racionalmente esses sistemas. Os sistemas de serviços de saúde poderiam operar com eficiência e qualidade a partir de uma determinada base populacional e ratear adequadamen-te os riscos. Nesse sentido, Bengoa (2001) propõe uma escala mínima de 100.000 a 150.000 pessoas. Essa deve ser a escala mínima de uma microrregião sanitária, o que é proposto, também, pelo Ministério da Saúde para o SUS (Ministério da Saúde, 2004).

Diante dessas evidências, as redes de atenção à saúde devem configurar-• se em desenhos institucionais que combinem elementos de concentração e de dispersão dos diferentes pontos de atenção à saúde.

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O acesso aos serviços de saúde está em função de quatro variáveis: o • custo de oportunidade da utilização dos serviços de saúde; a severidade percebida da condição que gera a necessidade de busca dos serviços; a efetividade esperada dos serviços de saúde; e a distância dos serviços de saúde. Outras condições sendo iguais, quanto maior o custo de oportuni-dade, menor a severidade da condição, menos clara a percepção da efeti-vidade e maior a distância, menor será o acesso aos serviços de saúde.

Uma revisão sobre o acesso aos serviços de saúde mostrou algumas evi-• dências (Carr-Hill, Place e Posnett, 1997): a utilização da atenção primária à saúde é sensível à distância, tanto para populações urbanas quanto rurais; isso é particularmente importante para serviços preventivos ou para o manejo de doenças em estágios não sintomáticos.

Portanto, para a organização das redes de atenção à saúde faz-se ne-• cessário combinar, dinamicamente, a economia de escala, de escopo, a qualidade dos serviços e o acesso aos serviços de saúde. A situação ótima é dada pela concomitância de economias de escala e de escopo e serviços de saúde de qualidade acessíveis aos cidadãos. Em regiões de baixa densidade demográfica, o conflito entre escala e escopo e acesso, prevalece o critério do acesso.

Objetivo

Realizar alinhamento conceitual sobre a Programação Local.

Desenvolvimento

• Ler os textos de apoio “A Atenção Programada” e “A Programação Local”.

• Participar da exposição dialogada.

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ATENÇÃO



30 minutos

Objetivo


Material


Desenvolvimento




Fechamento



Nome: ____________________________________________________Turma: _______

Município: __________________________________________________GRS: _______




ATIVIDADE VI - A PROGRAMAÇÃO LOCAL


TEXTO DE APOIO

A ATENÇÃO PROGRAMADA1

A organização das formas de acesso do usuário à Unidade de Atenção Primária à Saúde

O Acolhimento inicia-se com o reconhecimento das pessoas/famílias ads-critas à Unidade Atenção Primária Saúde - UAPS, num processo de terri-torialização, identificando os problemas de saúde. A partir das diretrizes

1 Texto elaborado por Maria Emi Shimazaki e Adriana de Azevedo Mafra

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estabelecidas nas linhas-guias, propõe-se o dimensionamento dos serviços e a organização dos processos de trabalho na UAPS.

Com o objetivo de organizar as formas de acesso do usuário na UAPS, propõe-se didaticamente a classificação em:

Atenção à demanda espontânea - urgência e emergência;

Atenção programada.

Em qualquer horário, todos os usuários em situação de urgência ou emer-gência deverão ser atendidos de imediato pela equipe de saúde. A equipe deverá realizar os primeiros cuidados necessários, providenciar o suporte adequado e transferir de forma segura para o ponto de atenção competente, pactuado e com capacidade resolutiva.

Na atenção à demanda espontânea, as situações que não se caracterizam como urgência ou emergência deverão ter a situação/queixa avaliada pelo profissional que poderá, dependendo da sua necessidade e também da disponibilidade do serviço:

• Atendê-lo de imediato,

• Agendar uma consulta,

• Encaminhá-lo para outro ponto de atenção.

Na atenção programada, procurar-se-á respeitar o critério de adscrição da clientela em relação à equipe do PSF, ou seja, o usuário deverá, preferen-cialmente, ser identificado pelo agente comunitário de saúde e atendido pelo médico, enfermeiro ou dentista de sua área de moradia.

O objetivo é respeitar os princípios do primeiro contato, da longitudinalidade, da integralidade do cuidado e viabilizar o vínculo com a equipe de saúde.

Procura-se organizar o serviço, pautando-se não mais pelos eventos agudos, mas pela abordagem dos problemas crônicos e/ou condições crônicas.

A Atenção Programada abrange todos os ciclos de vida dos indivíduos/famílias - desde o nascimento à velhice – estruturados a partir das Linhas-guias e operacionalizados por redes integradas de atenção, com o objetivo de promover a saúde, identificar precocemente e controlar as patologias de relevância, prestar assistência de forma integrada e resolutiva.

Para a Atenção Programada serão destinados atendimentos e consultas agendadas, em cada turno de atendimento, estabelecendo-se o limite máxi-mo de consultas por turno, conforme critério estabelecido pelas Secretarias Municipais, de comum acordo com as equipes de saúde.

Os quantitativos de consultas e atendimentos programados deverão ser calculados a partir dos parâmetros estabelecidos na Planilha de Progra-mação das Linhas-guias da SES de Minas Gerais e com base nos dados do Prontuário de Saúde da Família - diagnóstico e cadastramento das famílias residentes no território.

Os atendimentos programados são agendados previamente e consensados com os usuários. Deve-se, evitar o acúmulo das pessoas nos mesmos horá-rios e os longos períodos de espera.

As diretrizes para a Atenção Programada estarão contidas nas LINHAS-GUIAS DA SES DE MINAS GERAIS. A organização do atendimento dar-se-á de

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acordo com os ciclos de vida - SAÚDE DA CRIANÇA, DO ADOLESCENTE, DA GESTANTE, DO ADULTO E DO IDOSO – ou por patologias de maior relevân-cia - HIPERTENSÃO, DIABETES, TUBERCULOSE, HANSENÍASE, TRANSTORNOS MENTAIS, DST/Aids, entre outras - além da SAÚDE BUCAL

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REFERÊNCIAS:

BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Assistência à Saúde. Secretaria de Gestão de Investimento em Saúde. Experiências Inovadoras no SUS: produção científica: doutorado e mestrado. Brasília: Ministério da Saúde, 2002. 69 a 114 p.

BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Políticas de Saúde. Departamento de Atenção Básica. Competência para o Trabalho em Uma Unidade Básica de Saúde Sob a Estratégia de Saúde da Família – Médico e Enfermeiro. Brasília, novembro, 2000.

COCHRANE, D. – Evidence-based medicine in practice. In: COCHRANE, D. (Editor) – Managed care and modernization. Buckingham, Open University Press, 2001.

DEPARTMENT OF HEALTH – The new NHS: modern, dependable. London, Stationery Office, 1998.

DUCCI, Luciano e colaboradores. Curitiba: A Saúde de Braços Abertos. SHIMAZAKI, Maria Emi e colaboradores. Acolhimento Solidário: A Saúde de Braços Abertos. CEBES, 2001. 63 a 78 p.

EDDY,D. – Practice policies, what are they? JAMA, 263: 877-880, 1990.

MENDES, Eugênio Vilaça. Os sistemas de serviços de saúde: o que os gestores deveriam saber sobre essas organizações complexas. Fortaleza: Escola de Saúde Pública do Ceará, 2002. 186 p.

ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE. Cuidados inovadores para condições crônicas: componentes estruturais de ação: relatório mundial / Organização Mundial da Saúde – Brasília, 2003.

STARFIELD, Bárbara. Atenção Primária equilíbrio entre necessidade de saúde, serviços e tecnologias. Brasília: UNESCO, Ministério da Saúde, 2002.

WORLD HEALHT ORGANIZATION. The Ljubljana Chater on Reforming Healht Care. Ljubljana, 18 june, 1996.

WORLD HEALHT ORGANIZATION. 48a General Assembly. Genebra: WHO, 1996.

OMS, WONCA. Centro Internacional para la Medicina Familiar. Hacer que la Práctica Médica y la Educación Médica sean más adecuadas a las necesi-dades de la gente: la contribuición del médico de familia. London, Ontario, Canadá, 1984.

RAKEL, R. Textbook of family practice. 5 ed. Philadelphia, PA: W. B. Saun-ders, 1995.

SHIMAZAKI, ME. Protocolos clínicos nas unidades básicas de saúde. Belo Horizonte, Escola de Saúde Pública de Minas Gerais, 2006.

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• A programação é a segunda etapa do Planejamento Local em saúde.

Tem como objetivo principal a melhoria do atendimento prestado à po-pulação de um determinado território, focando a pessoa do usuário, a sua família e a sua comunidade.

• Pode ser compreendida como a definição de um conjunto de ações de saúde necessárias para a promoção da saúde, prevenção de doenças e agravos e resolução de problemas de saúde identificados em um deter-minado território.

• Deve ser precedida por um diagnóstico local e operacionalizada através da organização dos serviços prestados pela equipe de saúde.

Operacionalização:a) Fase preparatória:

Fazer discussão com toda a equipe sobre o diagnóstico da área de respon-sabilidade.

Realizar encontros de toda a equipe para apropriação e organização dos passos para programação local:

• significado e objetivo da programação;

• instrumentos de programação;

• nexo da programação com o diagnóstico local realizado;

• definição de prioridades;

• definição dos resultados, atividades e metas;

• importância da programação para a organização dos serviços prestados à população da área de responsabilidade;

• nexo da programação com o monitoramento e avaliação das ações realizadas.

b) Fase de programação:

A programação dever ser feita para a área de responsabilidade de cada equipe de saúde da família e para a sua população adstrita.

Deve ser feita para o período de 1 ano.

Deve ser feita a partir da situação de saúde diagnosticada previamente.

O instrumento de programação é a PLANILHA DE PROGRAMAÇÃO LOCAL que é organizada por ciclo de vida, patologia ou condição e estratificação por grau de risco e estabelece:

• os dados de cadastro da população, por faixa etária e sexo;

• a classificação das famílias por grau de risco;

• a situação de saúde da população cadastrada, com dados epidemio-lógicos e assistenciais;

TEXTO DE APOIO

A PROGRAMAÇÃO LOCAL1

1 Texto de apoio extraído do Manual da Atenção Primária à Saúde - SES/MG.

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• os resultados esperados para a resolução de problemas de saúde e melhoria da situação de saúde e qualidade de vida da população;

• as atividades mínimas a serem executadas para alcançar estes resultados;

• os parâmetros para realização das atividades, visando a garantia da qualidade das ações de saúde;

• as responsabilidades dos componentes das equipes na realização destas atividades, possibilitando a organização do serviço da UAPS;

• o público alvo a ser beneficiado, identificado por ciclo de vida, patologia ou condição e grau de risco;

• o quantitativo de atividades a serem executadas;

• as metas progressivas a serem alcançadas até a cobertura total da população;

• o prazo para cumprimento destas metas.

Deve ser discutida e definida pela equipe e apresentada, à Coordenação Cen-tral do Município pelo gerente da UAPS ou outro responsável designado.

Seguir os passos para a programação local:

PASSO 1: CADASTRO DA POPULAÇÃO

• Lançar na planilha Cadastro os dados relativos à população cadastrada, por faixa etária e sexo.

• Lançar também os dados relativos à classificação por grau de risco.

• Na classificação segundo o risco social, lançar o número de famílias ca-dastradas. A planilha aplicará automaticamente os parâmetros de risco social do IBGE, calculando o número de famílias de risco (30% de risco) e sem risco (70% de não risco). A planilha fará o mesmo cálculo para o número de indivíduos cadastrados, indicando a densidade familiar média total e da população de risco e sem risco.

• Na classificação segundo o risco social e clínico (SES/MG), deve ser lan-çado o número de famílias e integrantes por grau de risco (sem risco, baixo, médio e alto risco). A planilha fará o cálculo da densidade familiar média por grau de risco.

PASSO 2: SITUAÇÃO DE SAÚDE

• A planilha SITUAÇÃO DE SAÚDE analisa alguns dados epidemiológicos e assistenciais.

• Na primeira coluna identifica a população alvo, com suas condições e patologias.

• Na segunda coluna indica os parâmetros de incidência ou prevalência destas condições e patologias. A aplicação destes parâmetros, o valor em porcentagem, calcula a POPULAÇÃO ALVO ESTIMADA.

• A equipe deve lançar na coluna POPULAÇÃO ALVO ATENDIDA o número de usuários identificados ou cadastrados no acompanhamento da unidade de saúde.

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• Com este dado, será calculada automaticamente a COBERTURA DE ATEN-DIMENTO, indicando o vazio de assistência (diferença entre o percentual de cobertura encontrado com o ideal de 100% de cobertura) que deve ser superado com a programação de ações.

PASSO 3: PROGRAMAÇÃO

• As planilhas CRIANÇA, ADOLESCENTE, ADULTO, GESTANTE, IDOSO e OUTRAS AÇÕES reúnem as principais ações a serem programadas para acompanhamento da população alvo.

• Em cada uma das planilhas, as atividades são descritas, com parâmetros mí-nimos para a sua realização, assim como o responsável pela sua execução.

• No lado direito da planilha, a equipe deve definir a META PROGRAMADA, indicando a porcentagem de cobertura (%) que deseja alcançar para cada uma das atividades.

• É sempre numérica e pode ser progressiva desde a atual porcentagem de cobertura até a cobertura total da população (100%).

• A planilha calculará o número correspondente de usuários beneficiados na atividade, assim como o quantitativo destas atividades para o prazo de um ano.

PASSO 4: CONSOLIDADO

• A planilha CONSOLIDADO apresenta a somatória de todos os procedimen-tos realizados no atendimento aos usuários dos vários ciclos de vida e com as várias condições e patologias e permite a análise do atendimento com relação ao tempo reservado para a atenção programada, para a atenção à demanda espontânea, para as atividades de educação permanente e para as atividades administrativas.

• Inicialmente deve ser consensuada a PADRONIZAÇÃO DO ATENDIMENTO, definindo uma unidade de programação – o atendimento – por categoria profissional, que poderá corresponder ao atendimento mais freqüente da categoria, como consulta médica, consulta de enfermagem, atendimento técnico de enfermagem e visita domiciliar.

• Deve ser lançada a duração em minutos deste atendimento padrão e a planilha fará o cálculo do número de atendimentos por hora trabalhada.

• A seguir, a equipe deve lançar a carga horária diária, em horas, e o número de profissionais da equipe para cada uma das categorias. Com estes dados, a planilha fará o cálculo da CAPACIDADE POTENCIAL DE ATENDIMENTO, por dia, semana, mês e ano, para cada uma das categorias profissionais.

• O passo seguinte será a definição da duração de cada uma das atividades programadas, identificando a sua correspondência com o atendimento pa-drão, permitindo, assim, a somatória total do atendimento programado.

• O campo CONSOLIDADO DO ATENDIMENTO será preenchido automati-camente, fazendo a somatória do número total de atividades por ciclo de vida e condição ou patologia programadas nas planilhas anteriores.

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O total de atividades será convertido em total de atendimentos, a partir da correspondência definida. Este último valor total de atendimentos, por ano, por profissional, será desdobrado em total de atendimentos por mês, semana e dia.

• O campo ANÁLISE DO ATENDIMENTO indicará, inicialmente, o número de atendimentos diários, com o tempo total necessário, para o atendimento programado e para o atendimento à demanda espontânea.

• No campo ATENDIMENTO SEMANAL, definir o tempo, em horas, a ser dedicado à educação permanente e às atividades administrativas por semana. Os demais cálculos serão feitos automaticamente: o número de horas semanais correspondente ao atendimento programado e, por sub-tração, o número de horas semanais restante para a atenção à demanda espontânea. É calculado o percentual correspondente a cada uma das ocupações dentro do total de horas disponíveis por semana para cada um dos profissionais.

• Fazer a análise final do atendimento, comparando o tempo dedicado à atenção programada, ao atendimento da demanda espontânea, à edu-cação permanente e às atividades administrativas.

• Como parâmetro de equilíbrio para a agenda dos profissionais, deve-se garantir que 50 a 60% do tempo seja dedicado à atenção programada e 40 a 50% ao atendimento da demanda espontânea, à educação perma-nente e às atividades administrativas.

• Caso não seja alcançado este equilíbrio, deve-se retornar às planilhas de programação, definir as prioridades do atendimento e rever as metas pro-gressivas definidas na programação das atividades em cada ciclo de vida.

c) Fase de elaboração da agenda de saúde da equipe:

• Para a elaboração da agenda faz-se necessário o estabelecimento de normas definidas pelo gestor municipal:

• Definir as atividades (atenção programada, atenção à demanda espon-tânea) da equipe de saúde e de cada categoria profissional.

• Definir a duração de cada tipo de atividade e o número de atividade por hora.

• Estabelecer a carga horária diária do profissional, da equipe de saúde e a capacidade potencial de atendimento por dia, semana, mês e ano.

• Determinar a duração das outras atividades a serem programadas: educa-ção permanente, reuniões com a equipe, atividades administrativas (ex: elaboração de relatórios, controle de materiais, entre outras), atividades de apoio (ex: esterilização de materiais, desinfecção de ambientes, entre outras).

d) Fase de acompanhamento:

• Todas as atividades programadas deverão ser monitoradas pela equipe, dento de uma periodicidade determinada pelo Plano de Monitoramento da APS.

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2° DIA

Objetivo

Realizar alinhamento conceitual sobre a Programação Local.

Desenvolvimento

• O grupo deverá se dividir de acordo com o número de computadores disponíveis, de forma que, todos possam acompanhar o exercício de programação;

• Ler o caso O Atendimento na Unidade de Atenção Primária de São Joa-quim apresentado abaixo;

• Seguir os passos descritos no texto “A Programação Local” e utilizar a planilha de planejamento local, definir a programação das atividades para a UAPS São Joaquim;

• Definir a padronização do atendimento e analisar o atendimento semanal, comparando o tempo dedicado à atenção programada, ao atendimento da demanda espontânea, à educação permanente e às atividades admi-nistrativas;

• Discutir em plenária o resultado da programação.

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ATENÇÃO



30 minutos

Objetivo


Material


Desenvolvimento




Fechamento



Nome: ____________________________________________________Turma: _______

Município: __________________________________________________GRS: _______




ATIVIDADE VII - A APLICAÇÃO DA PROGRAMAÇÃO LOCAL PELAS EQUIPES DE SAÚDE.


Estudo de caso

O ATENDIMENTO NA UNIDADE DE ATENÇÃO

PRIMÁRIA À SAÚDE SÃO JOAQUIM

A UAPS São Joaquim situa-se geograficamente na periferia do município de Quero-quero, no bairro Coqueiral, distando-se do centro da cidade aproximadamente 10 km. Possui uma equipe de saúde da família (contan-do com um médico, um enfermeiro, dois auxiliares de enfermagem e oito ACS), uma equipe de saúde bucal (com um cirurgião dentista e um auxiliar de consultório dentário; não possui THD) e com os seguintes servidores de apoio administrativo: um auxiliar de serviços gerais, uma copeira, uma recepcionista e um vigia. A unidade funciona de 7 às 18h ininterruptamente e todos os profissionais têm jornada de trabalho de 40h semanais.

33


Segundo dados do cadastro familiar e do SIAB, vive nesse território uma população de 3.449 habitantes, num total de 864 domicílios. Foi identificado que 30% das famílias são de risco e 10% da população tem plano de saúde.

Segundo os dados do cadastro familiar e do SIAB, temos a seguinte distri-buição da população por faixa etária:

Com relação ao perfil de atendimento, existem alguns dados relativos ao • último ano (2007), obtidos do cadastro familiar e outros sistemas de registro da UAPS, além de outras fontes de informação (SIAB, SINASC, SIA, SIS-Prénatal, SIM, SIS-Hiperdia, SIS-colo, SIS-Prénatal, cartão espelho de vacinação):

No último ano a UAPS acompanhou 50 crianças menores de 1 ano na • puericultura e 60 crianças entre 1 e 5 anos, mas não há registro sobre a classificação de risco dessas crianças.

No mesmo período, foram acompanhados na unidade 230 adolescentes, • desses, 11 são adolescentes grávidas. Não há informações sobre o motivo do atendimento dos outros 219 adolescentes.

A UAPS atendeu 150 hipertensos que não foram estratificados por grau • de risco.

O total de diabéticos atendidos foi 60. Porém, só se sabe que, desses, 11 • são usuários de insulina.

Na área de abrangência da UAPS, foram registrados 2 casos de Tuber-•

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culose no último ano, não há registro de avaliação dos contatos desses casos. Também não há registro de casos de hanseníase na área da UAPS no último ano.

Com relação à saúde mental, foram atendidas 274 pessoas com transtor-• nos mentais no último ano. Dessas, 105 apresentavam patologias, mas não foi registrado o quantitativo de pessoas com patologias graves ou com uso/abuso de substâncias lícitas ou ilícitas.

Há registro do atendimento de 37 gestantes de risco habitual (incluindo • as adolescentes) no último ano na UAPS. Não há informações sobre as gestantes de alto risco da área.

No último ano, 258 mulheres fizeram o exame de papanicolau na uni-• dade. Foram solicitadas 17 mamografias pela unidade nesse período, mas não se sabe maiores informações a respeito da indicação dessas mamografias.

Não foram registrados casos de HIV positivo na área de abrangência • no último ano. E no momento não há registro de acompanhamento de nenhum caso pela unidade.

Também não há registros sobre acompanhamento de idosos, embora • aconteçam encontros de um grupo de idosos.

Na UAPS são realizados os seguintes grupos de ações educativas: 20 • grupos de crianças, 11 grupos de adolescentes, 15 grupos de adultos, 3 grupos de gestantes e 1 grupo de idosos, mas não há registros da parti-cipação da equipe de saúde bucal, mesmo que ela tenha ocorrido.

No último ano foram atendidos pela equipe de saúde bucal 31 pacientes • portadores de diabetes e 19 gestantes.

Foram atendidos 25 adolescentes, 100 adultos e 5 idosos com problemas • periodontais e foram realizados 487 tratamentos de dentes cariados em adultos, 129 em adolescente e 31 em idosos.

15 adultos foram atendidos para confecção de prótese total.•

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Objetivos:

• Aplicar os conteúdos apresentados nesta oficina;

• Repassar o conteúdo da oficina para todos os profissionais da equipe de saúde;

• Apresentar e discutir com toda a equipe as fases e instrumentos da pro-gramação local;

• Elaborar a programação local;

• Definir, no âmbito do município, normas para a construção das agendas das equipes de saúde;

• Elaborar a agenda da equipe de saúde;

• Operacionalizar a programação local.

Desenvolvimento

• Dividir em grupo, nomear um coordenador e um relator;

• Cada grupo deverá elaborar a programação para o período de dispersão, definindo para cada um dos produtos das atividades a serem realizadas e os responsáveis, prazos e recursos necessários para a sua realização.

Cada relator terá aproximadamente 10 minutos para apresentar as conclu-sões do grupo.

OS PRODUTOS DO TRABALHO DE DISPERSÃO

a) REPASSE DO CONTEÚDO DA OFICINA PARA AS EQUIPES DE SAÚDE

• Esta atividade deverá ser realizada pelos facilitadores do curso.

• Repassar o conteúdo da Oficina para todos os profissionais das equipes de saúde das UAPS, retomando o tema da programação voltada para o acolhimento, as etapas e os instrumentos de programação local.

b) ELABORAÇÃO DA PROGRAMAÇÃO LOCAL

• Esta atividade deverá ser realizada pelas equipes.

• Cada equipe de saúde deve discutir os resultados a serem alcançados para cada ciclo de vida, apropriar-se das atividades propostas, assim como dos parâmetros para sua execução, definir as metas de cobertura e analisar o resultado final da agenda semanal.

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ATENÇÃO



30 minutos

Objetivo


Material


Desenvolvimento




Fechamento



Nome: ____________________________________________________Turma: _______

Município: __________________________________________________GRS: _______




ATIVIDADE VIII - O PLANO DE TRABALHO DO PERÍODO DE DISPERSÃO


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• Apresentar o resultado da programação para o Grupo de Condução da SMS, justificando as metas de cobertura definidas em relação às priorida-des do município e indicando as necessidades para a operacionalização da programação.

• O Grupo de Condução deverá consolidar o resultado da programação das UAPS, definindo a cobertura total programada para cada ciclo de vida.

c) ELABORAÇÃO DA AGENDA DA EQUIPE DE SAÚDE

• O Grupo de Condução deverá também discutir e estabelecer as normas que devem orientar a elaboração da agenda de saúde das equipes: os princípios e critérios que devem ser utilizados, as atividades a serem contempladas, a periodicidade e responsabilidade para definição, o monitoramento e as estratégias para implantação.

• Baseado nestas normas, cada equipe deverá elaborar a agenda de aten-dimento para a demanda espontânea e para as ações programadas para cada ciclo de vida, definindo para cada atividade a duração diária, a duração semanal e o profissional responsável. Considerar também as atividades de educação permanente e administrativas.

• Cada equipe deverá também identificar as ações a serem executadas para operacionalização da agenda, indicando as necessidades e recursos disponíveis e o cronograma de implantação.

• A agenda elaborada e o planejamento para a sua operacionalização deverão ser apresentados e discutidos com o Grupo de Condução da SMS.

Prazo

• A programação local e elaboração da agenda da equipe de saúde deverão ser concluídas e apresentadas ao Grupo de Condução até _____/_____/2008.

• O Grupo de Condução deverá apresentar na próxima oficina o consoli-dado da programação e as normas que devem orientar a elaboração da agenda de saúde das equipes.

Plano de Trabalho do Período de Dispersão:

Considerando os objetivos e produtos definidos acima, elaborar o plano de trabalho para o período de dispersão, definindo para cada um dos produ-tos as atividades a serem realizadas e os responsáveis, prazos e recursos necessários para a sua realização.

Caso alguma das atividades definidas para o último período de dispersão, relacionadas a oficina de diagnóstico local, ainda não tenha sido realizada, deverá ser elaborado um planejamento específico de recuperação e atu-alização.

Próxima Oficina

Tema: Atenção Farmacêutica

Data:_____/_____/_____

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Objetivo:

Avaliar a oficina IV.

Desenvolvimento:

• Cada participante poderá manifestar-se livremente, indicando os pontos fracos e fortes desta oficina.

• Comentários finais e encerramento da oficina.

Anexos:

Planilhas de programação

- Equipe médica e de enfermagem

- Equipe de saúde bucal

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ATENÇÃO



30 minutos

Objetivo


Material


Desenvolvimento




Fechamento



Nome: ____________________________________________________Turma: _______

Município: __________________________________________________GRS: _______




ATIVIDADE IX - AVALIAÇÃO DA OFICINA


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TEXTO DE APOIO

AS DIRETRIZES CLÍNICAS

Eugênio Vilaça Mendes1

Conceitos

As diretrizes clínicas são “recomendações preparadas, de forma sistemá-tica, com o propósito de influenciar decisões dos profissionais de saúde e dos pacientes a respeito da atenção apropriada, em circunstâncias clínicas específicas”. (Institute of Medicine, 1990).

Apesar de sofrerem questionamentos freqüentes – como os que as com-param a livros de receitas gastronômicas -, as diretrizes clínicas são impres-cindíveis para a gestão da clínica e devem ser vistas, não como trilhos, mas como trilhas para uma atenção à saúde efetiva e de qualidade.

Há dois tipos principais de instrumentos de normalização dos processos de trabalho na saúde: as linhas-guia (guidelines) e os protocolos clínicos.

As linhas-guia são recomendações sistematicamente desenvolvidas com o objetivo de prestar a atenção à saúde apropriada em relação a uma de-terminada condição ou patologia, realizadas de modo a normalizar todo o processo, ao longo de sua história natural, cobrindo, portanto, as ações de prevenção primária, secundária e terciária, e por todos os pontos de atenção de um sistema integrado de serviços de saúde.

As linhas-guia normalizam todo o processo de atenção à saúde, em todos os pontos de atenção, obedecendo à ação coordenadora da atenção primá-ria à saúde. Por essa razão, as linhas-guia são o instrumento fundamental da tecnologia de gestão da condição de saúde. Os protocolos clínicos são recomendações sistematicamente desenvolvidas com o objetivo de prestar a atenção à saúde apropriada em relação a partes do processo da condição ou patologia e em um ponto de atenção à saúde determinado. Assim, os protocolos clínicos são documentos específicos, mais voltados às ações de prevenção, diagnóstico, cura/cuidado ou reabilitação, onde os processos são definidos com maior precisão e menor variabilidade.

Por exemplo, a normalização da atenção pré-natal, ao parto e ao puerpério, ao longo de todos os pontos de atenção à saúde, é feita através de uma linha-guia; o detalhamento do diagnóstico e tratamento da toxoplasmose – uma parte de todo o processo -, é feito por um protocolo clínico.

As funções das diretrizes clínicas

As diretrizes clínicas cumprem quatro funções essenciais nos sistemas de serviços de saúde: a função gerencial, a função educacional, a função co-municacional e a função legal.

1 Do livro: “SUS, mudar para avançar”, no prelo.

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A função gerencial decorre da necessidade de se controlar a lei da variabili-dade dos serviços de saúde. O controle da variabilidade faz-se, fundamental-mente, pela verificação das evidências e sua incorporação nas linhas-guia ou protocolos clínicos. Subsidiariamente, adotam-se as tecnologias de auditoria clínica, especialmente as tecnologias de gestão da utilização dos serviços de saúde (Robinson e Steiner, 1998).

Demais, as linhas-guia, como instrumentos gerenciais, devem gerar uma planilha que contenha os parâmetros da atenção à saúde que vão governar a elaboração da programação dos serviços de saúde em relação à condi-ção ou patologia específica. Essa é uma contribuição singular da gestão da clínica, sem paralelo internacional, desenvolvida a partir da experiência de construção das linhas-guia da Secretaria Municipal de Saúde de Curitiba (Mendes et alii, 2004).

A função educacional decorre da utilização das diretrizes clínicas como instrumentos dos processos de educação permanente para os profissionais de saúde e de educação em saúde para os usuários. Assim, esses instru-mentos de normalização dos processos de trabalho em saúde, depois de elaborados, devem ser transformados em produtos educacionais que devem ser transmitidos aos profissionais de saúde e aos usuários do sistema de serviços de saúde. Isso é importante porque o objetivo fundamental das diretrizes clínicas é mudar os comportamentos dos profissionais de saúde e dos usuários dos sistemas de serviços de saúde.

A função comunicacional pressupõe o uso das diretrizes clínicas como instrumentos de comunicação entre o sistema de serviços de saúde e seus profissionais e a população usuária. Para isso, as diretrizes clínicas, escritas numa linguagem singular, mais intelegível para os profissionais de saúde, devem ser editadas – sob a forma de outros produtos comunicacionais - para que sejam compreendidas pelos usuários dos serviços de saúde. A função comunicacional objetiva, também, garantir uma ação comunicativa dentro das organizações de serviços de saúde, onde todas as pessoas envolvidas nos cuidados à saúde adotem as mesmas diretivas de ação. Uma organização sem diretrizes clínicas implantadas será, necessariamente, uma organização anômica, onde cada qual cria suas próprias rotinas de cuidado.

Por fim, as diretrizes clínicas cumprem uma função legal. Isso ocorre porque as Cortes, especialmente nos países mais desenvolvidos, cada vez mais, ao julgar os contenciosos nos serviços de saúde, utilizam-se, como base de suas deliberações, das diretrizes clínicas (Hurwitz, 1999). Portanto, a obediência às normas definidas em linhas-guia e protocolos clínicos acaba por constituir uma proteção para os profissionais e para as organizações de saúde.

O processo de elaboração das diretrizes clínicas

A elaboração das linhas-guia e dos protocolos clínicos é feita através de um processo que envolve várias etapas (Cochrane, 2001).

A escolha da condição ou patologia

A condição ou patologia deve ser escolhida por sua relevância para o sistema de serviços de saúde. Essa relevância pode ser determinada pela magnitude,

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pelo custo, pela importância para os usuários ou por prioridades institucionais ou políticas. Há uma tendência a privilegiar as condições crônicas, dado seu maior impacto na carga da doença, mas utiliza-se, também, a normalização para condições agudas, em especial, as urgências e emergências médicas.

A definição do grupo-tarefa

A equipe que irá elaborar a diretriz clínica deverá ser multidisciplinar. Entre seus membros devem estar; médicos generalistas da instituição; médicos especialistas de dentro e fora da instituição; enfermeiras; farmacêutico clínico; especialista em apoio diagnóstico e terapêutico; especialista em epidemiologia clínica; profissional com experiência em escrever diretrizes clínicas.

A análise situacional da condição ou patologia

A equipe deve iniciar seu trabalho fazendo uma análise das condições presentes, na instituição, de enfrentamento da condição ou patologia. Isso significa, operacionalmente, desenhar os fluxos dos usuários por todos os pontos de atenção à saúde, anotando o que é feito em cada um deles e por quais profissionais.

A busca de evidências e de diretrizes clínicas relevantes

Esse estágio é da busca da melhor evidência nas literaturas nacional e internacional. O instrumento é o da medicina baseada em evidência, espe-cialmente as revisões sistemáticas da literatura. Para tal, há que se consultar as fontes autorizadas de evidências. Também, há que se buscar linhas-guia ou protocolos clínicos já publicados e acessíveis. Por exemplo, uma consulta à Cochrane Library, à MEDLINE e à EMBASE, geralmente proverá uma lista de revisões de evidência, de linhas-guia e de protocolos clínicos disponíveis internacionalmente. As evidências recolhidas devem ser organizadas por categorias de evidências e classificadas segunda a força das evidências. Na ausência de evidências, consensos de opiniões devem ser utilizados.

Os conteúdos das diretrizes clínicas

As linhas-guia e os protocolos clínicos têm conteúdos diferentes. As linhas-guia normalizam todo o processo da patologia ou condição, ao longo de sua história natural; assim, devem incorporar as ações de prevenção pri-mária, secundária e terciária relativas à condição ou patologia. Além disso, normaliza as ações que se desenvolvem em todos os pontos de atenção de um sistema integrado de serviços de saúde (unidade básica de saúde, atenção médica especializada, hospital etc). Uma característica essencial das linhas-guia é que se desenvolvam por graus de risco, o que necessariamente envolve a estratificação dos riscos e que se normalizem as ações referentes a cada estrato singular. As linhas-guia não normalizam ações para gestan-tes ou hipertensos em geral, mas procuram estratificar essa condição ou patologia em grupos de risco que exigem manejos clínicos específicos. Por exemplo, uma linha-guia para atenção pré-natal e ao parto deve considerar manejos diferenciados para as gestantes de risco habitual e de alto risco; os hipertensos podem ser agrupados em risco baixo, risco médio, risco alto e risco muito alto. A estratificação de riscos é fundamental por várias razões: os

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usuários devem ser agrupados em várias categorias de condições ou doenças de modo que intervenções específicas sejam desenhadas e que se obtenham resultados positivos; a estratificação é necessária para estudos de avaliação econômica; e estudos epidemiológicos necessitam da estratificação de riscos. Uma linha-guia, para cumprir bem sua função gerencial, deve conter, ao seu final, uma planilha com os parâmetros da atenção à saúde, especialmente para a atenção primária à saúde. Essa planilha – que representa uma síntese do que foi normalizado - será o instrumento básico para a realização, a cada ano, da programação local da Unidade Básica de Saúde e/ou de cada equipe do Programa de Saúde da Família. Diferentemente, os protocolos clínicos vão normalizar parte do processo da condição ou patologia, num único ponto de atenção do sistema integrado de serviços de saúde. Por exemplo, um proto-colo clínico pode ser desenvolvido para a medicação antilipídica em pessoas portadoras de altos índices de colesterol.

A formalização das diretrizes clínicas

Uma vez que as evidências estejam recolhidas e os fluxos organizados, para o que se pode utilizar a técnica de seminários, deve-se escrever o documento da linha-guia ou do protocolo clínico. A forma é muito importante para que se possa melhor comunicar o conteúdo aos profissionais de saúde. Nesse sentido, ajuda muito que as recomendações estejam organizadas em algo-ritmos, suportados por gráficos amigáveis para os leitores.

A validação das diretrizes clínicas

A linha-guia ou o protocolo clínico, para ser eficaz, deve passar por um pro-cesso de validação, envolvendo a validação interna e externa. O processo de validação é importante para garantir que o instrumento de normalização seja aceito e utilizado posteriormente. A validação interna é realizada por um consenso interno à organização, o que é facilitado pela inclusão de funcionários da instituição no grupo-tarefa. A validação externa deve ser obtida, quando possível, através da manifestação explícita de sociedades corporativas temáticas. Uma linha-guia de atenção pré-natal e ao parto legitima-se quando é validada por uma sociedade de obstetrícia. Aqui, tam-bém, facilita ter, como membro do grupo-tarefa, profissionais respeitados pelas sociedades corporativas respectivas.

A avaliação das diretrizes clínicas

Após serem validadas, as diretrizes clínicas devem ser avaliadas. Um dos modelos mais utilizados para isso, é o Instrumento Agree, de uso comum nos países europeus (The Agree Collaboration, 2001). Este instrumento está proposto para avaliar novas diretrizes clínicas, diretrizes clínicas já existentes e atualizações de diretrizes clínicas. São definidos critérios para: escopo e propósito, envolvimento dos atores sociais, rigor do desenvolvimento, clareza e apresentação, independência editorial e avaliação geral.

A publicação das diretrizes clínicas

Depois de validadas, as diretrizes clínicas devem ser publicadas. A publica-ção deve ter uma diagramação adequada, a fim de que se torne amigável aos seus usuários e deve utilizar material de qualidade, para que resista a um uso freqüente. Deve ser feita uma tiragem que permita atingir todos

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os profissionais de saúde que vão utilizar as linhas-guia ou os protocolos clínicos. Cada profissional deve utilizar a diretriz clínica como base para a sua prática cotidiana, o que significa tê-la à sua disposição no espaço de trabalho. Além da publicação em papel, deve-se disponibilizar a publicação em meio eletrônico, na página da organização. Isso é fundamental porque a publicação eletrônica pode sofrer revisões em períodos de tempo menor que a publicação em papel.

A revisão das diretrizes clínicas

Uma vez que as evidências surgem com muita freqüência, é prudente que os ins-trumentos de normalização sejam revistos periodicamente, em geral a cada ano.

As evidências em relação ao uso das diretrizes clínicas

Diretrizes clínicas baseadas em evidências demonstraram serem eficazes em definir que intervenções devem ser ofertadas para um serviço de qualidade: em chamar a atenção para intervenções inefetivas ou perigosas; em reduzir a variabilidade dos procedimentos médicos; e em melhorar a comunicação nas organizações de saúde.

Além disso, constituem uma referência necessária para a auditoria clínica, especialmente para as tecnologias de gestão da utilização dos serviços; pela padronização dos serviços, as diretrizes clínicas aumentam a eficiência econômica do sistema de serviços de saúde; e a introdução das diretrizes clínicas permite racionalizar as taxas de permanência hospitalar, a utilização de medicamentos, as taxas de cirurgia e os exames de apoio diagnóstico e terapêutico (Woolf e alii, 1999).

Referências bibliográficas

COCHRANE, D. – Evidence-based medicine in practice. In: CO-CHRANE, D. (Editor) – Managed care and modernization. Buckin-gham, Open University Press, 2001.

HURWITZ, B. – Legal and political considerations of clinical practice guidelines. British Medical Journal, 318: 661-663, 1999.

INSTITUTE OF MEDICINE – Clinical practice guidelines: directions for a new program. Washington, National Academy Press, 1990.

MENDES, E.V. et alii – Oficina de gestão da clínica. Curitiba, Secre-taria Municipal de Saúde, 2004.

ROBINSON,R. & STEINER, A – Managed health care. Buckingham, Open University Press, 1998.

THE AGREE COLLABORATION – Agree Instrument. London, St. George´s Hospital Medical School, 2001.

WOOLF, S.H. et alii – Potential benefits, limitations, and harms of clinical guidelines. British Medical Journal, 318: 527-530, 1999.

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TEXTO DE APOIO

ATENÇÃO PROGRAMADA

A GESTÃO DA CONDIÇÃO DE SAÚDEEugênio Vilaça Mendes1

1. Conceito

A gestão da condição de saúde pode ser definida como a gestão de processos de uma condição ou patologia que envolve intervenções na promoção da saúde, na prevenção da condição ou patologia e no seu tratamento e reabi-litação, englobando o conjunto de pontos de atenção à saúde de uma rede de atenção, com o objetivo de alcançar bons resultados clínicos, a custos compatíveis, com base na evidência disponível na literatura científica.

A gestão da condição de saúde tem sido considerada uma mudança radical na abordagem clínica, porque ela se move de um modelo de um profissional de saúde individual, que responde a um doente por meio de procedimentos curativos e reabilitadores, para uma abordagem baseada numa população adscrita, identificando pessoas em risco de adoecer ou adoecidas, de forma a prover a intervenção promocional ou preventiva ou o cuidado adequado, o mais cedo possível, no suposto de que intervenções precoces significarão melhores resultados e menores custos.

Indicações

A gestão da condição de saúde é uma tecnologia especialmente indicada para o manejo das condições crônicas que necessitam atenção por longo tempo e em diferentes pontos de atenção à saúde. A gestão da condição de saúde é um enfoque que se dirige a uma população determinada e é, portanto, uma tecnologia que exige, como pré-condição o conhecimento e o relacionamento constante com uma população-alvo das intervenções em relação a uma condição ou patologia.

O processo de desenvolvimento da gestão da condição de saúde

A gestão da condição de saúde é um processo que se desenvolve em eta-pas:

A escolha da condição ou patologia

A condição ou patologia deve ser escolhida por sua relevância para o sis-tema de serviços de saúde. Essa relevância pode ser determinada pela magnitude, pelo custo, pela importância para os usuários ou por priorida-

1 Do livro: “SUS, mudar para avançar”, no prelo.

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des institucionais ou políticas. A gestão da condição de saúde destina-se, fundamentalmente, às condições crônicas.

A utilização da diretriz clínica da condição ou patologia

O instrumento básico da gestão da condição de saúde é a diretriz clinica, especialmente, a linha-guia, relativa a uma condição ou patologia porque essa diretriz é que vai definir as ações a serem desenvolvidas em cada pon-to de atenção à saúde, englobando os processos de prevenção primária, secundária e terciária. A gestão da condição de saúde é a tecnologia para a implantação das diretrizes clínicas, especialmente nas suas funções edu-cacional e comunicacional.

As diretrizes clínicas que normalizam o processo de intervenção frente à condição ou patologia devem ser comunicadas aos profissionais de saúde e aos usuários. Isso exige um processo de mediação de comunicadores e um espaço organizacional da educação e comunicação.

Uma estratégia fundamental consiste em desenvolver um sistema de educa-ção permanente para os profissionais de saúde. Há tempo, os processos de educação permanente têm demonstrado serem eficazes para a incorporação das práticas definidas nas linhas-guia (Sibley et alii, 1982).

Ainda que a educação permanente seja um investimento necessário, ela não é suficiente para adequar os comportamentos dos profissionais de saúde às normas das linhas-guia. Estratégias suplementares são imprescindíveis, tais como os feedbacks concomitantes ou retrospectivos, as opiniões de pro-fissionais líderes e os incentivos econômicos e não econômicos em relação à adoção dos procedimentos recomendados ( Weingarten et alii, 1994). A utilização de incentivos econômicos tem sido considerada uma estratégia fundamental para as mudanças das práticas clínicas.

As linhas-guia devem ser comunicadas, também, aos usuários dos serviços de saúde. Essa é a parte da educação em saúde e deve envolver estratégias como a realização de surveys ou grupos focais; a busca dos melhores meios para as mensagens específicas (eletrônico, impresso, falado, visual); e a avaliação por feedback da eficácia dos métodos comunicacionais utilizados. Fundamental é também estabelecer contratos individuais entre os profissio-nais e os usuários em termos e metas a serem cumpridas em determinados prazos. Têm sido comuns contratos entre a equipe de atenção primária à saúde e usuários para a diminuição de peso, a mudança de comportamentos alimentares, tabagismo etc.

Ter boas linhas-guia é uma condição necessária, mas não suficiente para uma boa gestão da clínica. Dispor de linhas-guia na internet ou impressas, mas não implantá-las através de processos educacionais potentes, para profissionais de saúde e usuários, é uma perda de tempo e de recursos.

A elaboração da programação da atenção primária à saúde

A programação local faz-se em cada Unidade Básica de Saúde, onde se presta a atenção primária à saúde. A unidade mínima de programação será a equipe de saúde da família, em unidades organizadas através do Programa de Saúde da Família; a programação será feita para o território de responsabilidade

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de cada equipe de saúde da família e para a sua população adscrita. Em unidades onde não se implantou o Programa de Saúde da Família a progra-mação será feita para o território de responsabilidade da Unidade Básica de Saúde, a área de abrangência, e para a sua população adscrita.

A programação local será feita utilizando-se a planilha de programação que é parte integrante das linhas-guia, referentes à atenção primária à saúde nas condições e patologias prioritárias. Essa planilha contém os parâme-tros de atenção à saúde que devem orientar a programação. Por exemplo, a linha-guia de atenção ao pré-natal da Secretaria de Estado de Saúde de Minas Gerais (2003) contém, dentre outros, os seguintes parâmetros em sua planilha de programação: inscrever, no mínimo, 70% das gestantes residentes na área de abrangência até o 4º mês de gestação; prover, no mínimo, 6 consultas para cada gestante; realizar os exames previstos nos protocolos em 100% das gestantes; imunizar 100% das gestantes inscritas; realizar exames para HIV, sífilis e toxoplasmose em 100% das gestantes; notificar 100% dos casos positivos de HIV, toxoplasmose e sífilis; tratar 100% das gestantes positivas para HIV, toxoplasmose e sífilis; identificar as patologias que possam resultar em trabalho de parto prematuro em 100% das gestantes inscritas; detectar e encaminhar 100% das gestantes de risco para o serviço de referência; e realizar o monitoramento de 100% das gestantes conforme a linha-guia.

A programação local deve ser feita para um período de um ano, pela própria equipe que a irá executar. Há que se estabelecer objetivos realísticos, em termos de resultados esperados, para o processo de gestão da condição de saúde. Indicadores de resultados bem específicos são definidos e validados pelos profissionais de saúde.

A elaboração do contrato de gestão

Os objetivos e metas fixados na programação local devem ser um dos ele-mentos básicos para a elaboração do contrato de gestão entre a autoridade sanitária (o Secretário Municipal de Saúde) e a unidade prestadora de ser-viços (a Unidade Básica de Saúde ou a equipe de saúde da família).

Há várias razões para a introdução dos contratos de gestão como partes intrínsecas a um processo de gestão da condição de saúde (Savas et alii, 1998): estimulam a descentralização da gestão dando mais responsabilidade aos gerentes locais; permitem um melhor controle sobre o desempenho quantitativo e qualitativo dos prestadores de serviços de saúde; dão maior conseqüência ao planejamento estratégico das instituições ao exigir um maior empenho em atingir os produtos contratados; incentivam a criação e utilização cotidiana dos sistemas de informação; melhoram a gestão da clínica; permitem uma melhor focalização nos interesses da população; tornam as instituições mais transparentes e mais permeáveis ao controle social.

Um bom contrato de gestão deve exigir um conjunto de cláusulas essenciais que envolvem: a definição dos produtos; a escolha e organização dos recursos; a coordenação no tempo e no espaço; o sistema de garantias; o sistema de controle e avaliação; o sistema de pagamento; e o sistema de incentivo.

Um sistema de incentivos é fundamental. E o que melhor funciona, ainda que não seja exclusivo, é o incentivo econômico. Assim, equipes de saúde

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da família ou servidores de Unidades Básicas de Saúde, que cumprem as metas colocadas na programação, devem receber um adicional sobre o salário em função de haver atingido os resultados programados.

No SUS os contratos de gestão têm sido denominados de termos de com-promisso de gestão.

A implantação do sistema de monitoramento da programação e dos contratos de gestão

O sistema de monitoramento consiste no trabalho de seguimento períó-dico dos objetivos e metas pré-definidos na programação e acolhidos no contrato de gestão (resultados esperados), com vistas ao aprimoramento da eficiência, efetividade e da qualidade dos serviços.

O monitoramento é uma atividade regulatória que se caracteriza por ser contínua e periódica, isto é, feita em intervalos de tempo regulares (trimes-tre, semestre ou ano); por não exigir análise estatística; pelas informações estarem disponíveis num sistema de informação gerencial; e por ser uma atividade organizacional difusa, ou seja, exercitada por todos os setores de uma instituição.

Os resultados efetivamente alcançados e demonstrados pelo sistema de monitoramento devem servir para reajustar o processo de gestão da condi-ção de saúde da seguinte forma: os resultados se transformam em base de conhecimento; os objetivos podem ser revistos à luz do que efetivamente se pôde alcançar; as linha-guia podem ser revistas; e as estratégias educa-cional e comunicacional podem ser ajustadas.

A avaliação dos resultados da gestão da condição de saúde na experiência internacional

Os resultados da aplicação da gestão da condição de saúde são auspi-ciosos.

A aplicação dessa tecnologia num programa de diabetes (Zitter, 1996) apresentou os seguintes resultados: redução de 50% nas amputações de extremidades; redução de 50% nas doenças renais graves; redução de 60% na cegueira por retinopatia; e redução de 40% nos dias de trabalho perdi-dos pelos doentes. Resultados semelhantes têm sido obtidos em relação a outras patologias ou condições.

Na Alemanha a gestão da condição de saúde tornou-se um programa ofi-cial do Ministério da Saúde, proposto como forma de melhorar a qualida-de da atenção e o custo/efetividade das condições crônicas. Assim, uma lei federal, promulgada em 1º de janeiro de 2002, obrigou os fundos de doença do país a adotarem a gestão da condição de saúde para diabetes, câncer de mama, asma e doenças coronarianas. A implantação da gestão da condição de saúde para diabetes nos fundos de doença alemães, permi-tiram uma significativa diminuição nos infartos de miocárdio, nos acidentes vasculares-cerebrais, nas amputações, nas cegueiras, nas nefropatias e em outras complicações sérias da doença, o que tornou custo/efetiva sua implantação (Busse, 2004)

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Referências bibliográficas

BUSSE,R. – Disease management programs in Germany´s statu-tory health insurance system. Health Affairs, 23: 56-67, 2004. SAVAS, S. et alii – Contracting models and provider competition. In: SALTMAN, R.B., FIGUERAS, J. & SAKELLARIDES, C. – Critical challenges for health care reform in Europe. Buckingham, Open University Press, 1998. SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DE MINAS GERAIS – Atenção ao pré-natal, parto e puerpério: protocolo Viva Vida. Belo Horizonte, SAS/SES, 2003. SIBLEY, J.C. et alii – A randomized trial of continuing education program. New England Journal of Medicine, 306: 511-515, 1982. WEINGARTEN, S. et alii – Practice guidelines and reminders to reduce duration of hospital stay for patients with chest pain: an interventional trial. Annals Intern. Med., 120: 257, 1994. ZITTER,M. – A new paradigm in health care delivery: disease ma-nagement. In: TODD, W.E. & NASH,D. (Editors) – Disease mana-gement: a systems approach to improving patient outcomes. Chica-go, American Hospital Publishing Co., 1996.

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as10,0

%0

#D

IV/0

!

Cri

ança

s <

1 a

no,

com

ris

co d

o

gru

po I

I (v

er

Linha-g

uia

Ate

nçã

o à

Saúde d

a

Cri

ança

)

20%

das

cri

ança

s <

1 a

no p

odem

ser

consi

der

adas

co

m a

lgum

dos

fato

res

de

risc

o d

o g

rupo I

I e

dev

em s

er a

com

pan

had

as20,0

%0

#D

IV/0

!

Cri

ança

s 1-5

anos,

com

ris

co d

o

gru

po I

(ve

r Li

nha-g

uia

Ate

nçã

o à

Saúde d

a

Cri

ança

)

10%

das

cri

ança

s 1-5

anos

podem

ser

co

nsi

der

adas

com

alg

um

dos

fato

res

de

risc

o d

o

gru

po I

e d

evem

ser

aco

mpan

had

as10,0

%0

#D

IV/0

!

Cri

ança

s 1-5

anos,

com

ris

co d

o

gru

po I

I (v

er

Linha-g

uia

Ate

nçã

o à

Saúde d

a

Cri

ança

)

20%

das

cri

ança

s 1-5

anos

podem

ser

co

nsi

der

adas

com

alg

um

dos

fato

res

de

risc

o d

o

gru

po I

I e

dev

em s

er a

com

pan

had

as20,0

%0

#D

IV/0

!

Gra

videz

na

adole

scên

cia

21,7

2%

do t

ota

l de

ges

tante

s21,7

2%

0#

DIV

/0!

Sobre

pes

o e

obes

idad

e40%

dos

adole

scen

tes

(30%

de

sobre

pes

o e

10%

de

obes

idad

e)40,0

%0

#D

IV/0

!

Uso

de

subst

ânci

as líc

itas

ou ilíci

tas

12%

dos

adole

scen

tes

12,0

%0

#D

IV/0

!

Abuso

ou u

so p

reju

dic

ial de

subst

ânci

as líc

itas

ou ilíci

tas

3%

dos

adole

scen

tes

que

faze

m u

so d

e su

bst

ânci

as3,0

%0

#D

IV/0

!

Tota

l de

hip

erte

nso

s 20%

da

popula

ção a

dulta

e id

osa

20,0

%0

#D

IV/0

!

3.

HIP

ER

TE

NS

ÃO

(in

clu

i ad

ult

o e

id

oso

)

2.

AD

OLE

SC

EN

TE

SIT

UA

ÇÃ

O D

E S

AÚ

DE

DA

DO

S E

PID

EM

IOLÓ

GIC

OS

E A

SS

ISTEN

CIA

IS

PA

RÂ

ME

TR

O

1.

CR

IAN

ÇA

(par

a ab

rir

os t

ópic

os,

cliq

ue

no

sinal

+ n

o la

do

esquer

do

da

tela

)

ME

NU

53


PÚ

BLIC

O /

AÇ

ÃO

DE

SA

ÚD

EP

OP

. A

LV

O

ES

TIM

AD

AP

OP

. A

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O

AT

EN

DID

AC

OB

ER

TU

RA

DE

A

TE

ND

IME

NT

O

SIT

UA

ÇÃ

O D

E S

AÚ

DE

DA

DO

S E

PID

EM

IOLÓ

GIC

OS

E A

SS

ISTEN

CIA

IS

PA

RÂ

ME

TR

O

ME

NU

Bai

xo r

isco

40%

dos

hip

erte

nso

s40,0

%0

#D

IV/0

!

Méd

io r

isco

35%

dos

hip

erte

nso

s35,0

%0

#D

IV/0

!

Alto e

muito a

lto r

isco

25%

dos

hip

erte

nso

s25,0

%0

#D

IV/0

!

Tota

l de

dia

bét

icos

8%

da

popula

ção a

dulta

e id

osa

8,0

%0

#D

IV/0

!

Sem

tra

tam

ento

med

icam

ento

so20%

dos

dia

bét

icos

20,0

%0

#D

IV/0

!

Não

usu

ário

de

insu

lina

sem

hip

erte

nsã

o30%

dos

dia

bét

icos

30,0

%0

#D

IV/0

!

Não

usu

ário

de

insu

lina

com

hip

erte

nsã

o35%

dos

dia

bét

icos

35,0

%0

#D

IV/0

!

Usu

ário

de

insu

lina

15%

dos

dia

bét

icos

15,0

%0

#D

IV/0

!

Sin

tom

átic

o r

espir

atóri

o1%

da

popula

ção g

eral

1,0

%0

#D

IV/0

!

Usu

ário

com

tuber

culo

se p

ulm

onar

bac

ilífer

a4%

dos

sinto

mát

icos

resp

irat

óri

os

4,0

%0

#D

IV/0

!

Conta

tos

de

bac

ilífer

os

4 p

esso

as /

usu

ário

com

TB

40

#D

IV/0

!

4.

DIA

BE

TE

(in

clu

i ad

ult

o e

id

oso

)

5.

TU

BE

RC

ULO

SE

(to

da a

po

pu

laçã

o)

54


PÚ

BLIC

O /

AÇ

ÃO

DE

SA

ÚD

EP

OP

. A

LV

O

ES

TIM

AD

AP

OP

. A

LV

O

AT

EN

DID

AC

OB

ER

TU

RA

DE

A

TE

ND

IME

NT

O

SIT

UA

ÇÃ

O D

E S

AÚ

DE

DA

DO

S E

PID

EM

IOLÓ

GIC

OS

E A

SS

ISTEN

CIA

IS

PA

RÂ

ME

TR

O

ME

NU

Sin

tom

átic

o d

erm

atoló

gic

o2,5

% d

a popula

ção

2,5

%0

#D

IV/0

!

Usu

ário

s co

m s

usp

eiçã

o d

e han

senía

se10%

dos

sinto

mát

icos

der

mat

oló

gic

os

10,0

%0

#D

IV/0

!

Usu

ário

s co

m h

anse

nía

se1,5

4/1

0.0

00 h

abitan

tes

(corr

esponde

a 0,0

15%

da

popula

ção)

0,0

15%

0#

DIV

/0!

Surt

os

reac

ionai

s30%

dos

usu

ário

s co

m h

anse

nía

se30,0

%0

#D

IV/0

!

Conta

tos

4 c

onta

tos

por

usu

ário

com

han

senía

se4

0#

DIV

/0!

Soro

posi

tivi

dad

e0,6

% d

a popula

ção 1

5 a

49 a

nos

0,6

0%

0#

DIV

/0!

Tra

nst

orn

os

men

tais

22%

da

popula

ção a

dulta

e id

osa

22,0

%0

#D

IV/0

!

Uso

de

subst

ânci

as líc

itas

ou ilíci

tas

12%

da

popula

ção a

dulta

e id

osa

12,0

%0

#D

IV/0

!

Uso

pre

judic

ial ou a

buso

de

subst

ânci

as líc

itas

ou ilíci

tas

6%

dos

que

usa

m s

ubst

ânci

as6,0

%0

#D

IV/0

!

Pat

olo

gia

s10%

da

popula

ção a

dulta

e id

osa

10,0

%0

#D

IV/0

!

Pat

olo

gia

s gra

ves

3%

dos

usu

ário

s co

m p

atolo

gia

3,0

%0

#D

IV/0

!

6.

HA

NS

EN

ÍAS

E (

tod

a a

po

pu

laçã

o)

7.

HIV

/A

IDS

8.

SA

ÚD

E M

EN

TA

L (

incl

ui ad

ult

o e

id

oso

)

9.

CÂ

NC

ER

DA

MU

LH

ER

55


PÚ

BLIC

O /

AÇ

ÃO

DE

SA

ÚD

EP

OP

. A

LV

O

ES

TIM

AD

AP

OP

. A

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O

AT

EN

DID

AC

OB

ER

TU

RA

DE

A

TE

ND

IME

NT

O

SIT

UA

ÇÃ

O D

E S

AÚ

DE

DA

DO

S E

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EM

IOLÓ

GIC

OS

E A

SS

ISTEN

CIA

IS

PA

RÂ

ME

TR

O

ME

NU

Cole

ta d

e ex

ame

pap

anic

ola

u33%

das

mulh

eres

de

25 a

59 a

nos

real

izam

co

leta

a c

ada

3 a

nos

33,3

3%

0#

DIV

/0!

Exa

me

clín

ico d

as m

amas

100%

das

mulh

eres

de

40 a

49 a

nos

real

izam

ex

ame

clín

ico a

nual

men

te100,0

%0

#D

IV/0

!

Exa

me

clín

ico d

as m

amas

posi

tivo

17%

das

mulh

eres

de

40 a

49 a

nos

17,0

%0

#D

IV/0

!

100%

das

mulh

eres

de

40 a

49 a

nos

com

exa

me

clín

ico d

e m

ama

posi

tivo

rea

liza

m m

amogra

fia

100,0

%0

#D

IV/0

!

50%

das

mulh

eres

na

faix

a et

ária

de

50 a

69 a

nos

real

izam

mam

ogra

fia

a ca

da

2 a

nos

50,0

%0

#D

IV/0

!

Ges

tante

No t

ota

l de

ges

tante

s do a

no a

nte

rior

(núm

ero d

e D

NV)

+ 1

0%

110,0

%0

#D

IV/0

!

Ges

tante

s de

Ris

co H

abitual

e d

e Alto R

isco

que

podem

ser

ac

om

pan

had

as n

a U

APS

85%

das

ges

tante

s85,0

%0

#D

IV/0

!

Ges

tante

s de

Alto R

isco

que

dev

em

ser

enca

min

had

as a

o S

ervi

ço d

e Ref

erên

cia

15%

das

ges

tante

s15,0

%0

#D

IV/0

!

Rea

liza

ção d

e m

amogra

fia

10

. G

ES

TA

NT

E

56


PÚ

BLIC

O /

AÇ

ÃO

DE

SA

ÚD

EP

OP

. A

LV

O

ES

TIM

AD

AP

OP

. A

LV

O

AT

EN

DID

AC

OB

ER

TU

RA

DE

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TE

ND

IME

NT

O

SIT

UA

ÇÃ

O D

E S

AÚ

DE

DA

DO

S E

PID

EM

IOLÓ

GIC

OS

E A

SS

ISTEN

CIA

IS

PA

RÂ

ME

TR

O

ME

NU

Aco

mpan

ham

ento

dos

idoso

s de

risc

o h

abitual

80%

dos

idoso

s de

60 a

79 a

nos

são c

onsi

der

ados

de

risc

o h

abitual

80,0

%0

#D

IV/0

!

100%

dos

idoso

s 8

0 a

nos

são c

onsi

der

ados

de

alto

ris

co100,0

%0

#D

IV/0

!

20%

dos

idoso

s de

60 a

79 a

nos

são c

onsi

der

ados

de

alto

ris

co20,0

%0

#D

IV/0

!

Aco

mpan

ham

ento

dos

idoso

s de

alto

ri

sco o

u idoso

frá

gil

11

. ID

OS

O

57


58


59


60


61


62


63


64


65


66


67


68


69


70


71


72


DES

CR

IÇÃ

OP

AR

ÂM

ETR

OS

PR

AZ

O

Rea

lizar

vis

itas

dom

icili

ares

par

a co

nsu

lta

de

usu

ário

s co

m c

ondiç

ões

ou

pat

olo

gia

s gra

ves.

Dev

e se

r def

inid

o o

núm

ero d

e hora

s par

a vi

sita

dom

icili

ares

.D

ura

ção m

édia

de

cada

visi

ta:

1 h

ora

.

hora

s por

sem

ana

0vi

sita

s dom

icili

ares

1 a

no

Rea

lizar

ativi

dad

es d

e ed

uca

ção

per

man

ente

.Educa

ção p

erm

anen

te:

- horá

rio p

refixa

do s

eman

alm

ente

ou q

uin

zenal

men

te;

- dura

ção m

ínim

a: 4

hora

s por

sem

ana.

Rea

lizar

ativi

dad

es a

dm

inis

trat

ivas

.Ativi

dad

e ad

min

istr

ativ

a:-

horá

rio p

refixa

do p

or

sem

ana

- dura

ção:

1 h

ora

.

Rea

lizar

super

visã

o d

a eq

uip

e de

enfe

rmag

em e

agen

tes

com

unitár

ios.

Ativi

dad

es d

e en

ferm

agem

:-

super

visã

o d

a at

ivid

ade

técn

ica

de

enfe

rmag

em

(téc

nic

os

e au

xilia

res)

: va

cinaç

ão,

cura

tivo

, ad

min

istr

ação

de

med

icam

ento

s, c

ontr

ole

do e

xpurg

o,

etc;

- at

ivid

ade

adm

inis

trat

iva:

esc

ala

de

enfe

rmag

em,

contr

ole

de

mat

eria

l de

consu

mo,

map

a de

vaci

naç

ão,

contr

ole

do r

egis

tro d

e pro

dutivi

dad

e, e

tc ;

- su

per

visã

o d

a at

ivid

ade

do A

CS:

visi

tas

dom

icili

ares

, pre

ench

imen

to d

e fo

rmulá

rios;

- in

vest

igaç

ão d

e óbitos

infa

ntis

e m

ater

nos

oco

rrid

os

na

área

de

resp

onsa

bili

dad

e da

UAPS

;-

educa

ção p

erm

anen

te d

e té

cnic

os

de

enfe

rmag

em e

ACS;

- ca

mpan

has

de

vaci

naç

ão e

outr

as c

ampan

has

;-

outr

as.

Dev

e se

r def

inid

o o

núm

ero t

ota

l de

hora

s se

man

ais

par

a t

tiid

d

hora

s por

sem

ana

0

hora

s de

super

visã

o e

ger

ênci

a de

enfe

rmag

em

1 a

no

ATIV

IDA

DES

OU

TR

AS

AÇ

ÕES

DA

EQ

UIP

E

MÉD

ICO

EN

FER

MEIR

O

META

PR

OG

RA

MA

DA

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IDA

DE

Na

pla

nilh

a "9

- C

onso

lidad

o"

será

def

inid

a a

carg

a horá

ria

sem

anal

par

a at

ivid

ades

adm

inis

trat

ivas

.

Na

pla

nilh

a "9

-Conso

lidad

o"

será

def

inid

a a

carg

a horá

ria

sem

anal

par

a at

ivid

ades

de

educa

ção p

erm

anen

te.

esta

s at

ivid

ades

.

73

Implantação do Plano Diretor da Atenção Primária à Saúde – Oficina 4: Programação Local e MunicipalRea

lizar

vis

itas

dom

icili

ares

par

a co

nsu

lta

de

usu

ário

s co

m c

ondiç

ões

ou

pat

olo

gia

s gra

ves.

Dev

e se

r def

inid

o o

núm

ero d

e hora

s se

man

ais

par

a vi

sita

dom

icili

ares

.D

ura

ção m

édia

de

cada

visi

ta:

1 h

ora

.

hora

s por

sem

ana

0vi

sita

s dom

icili

ares

1 a

no

Rea

lizar

ativi

dad

es d

e ed

uca

ção

per

man

ente

.Educa

ção p

erm

anen

te:

- horá

rio p

refixa

do s

eman

alm

ente

ou q

uin

zenal

men

te;

- dura

ção m

ínim

a: 4

hora

s por

sem

ana.

Rea

lizar

ativi

dad

es a

dm

inis

trat

ivas

Ativi

dad

e ad

min

istr

ativ

a:-

horá

rio p

refixa

do p

or

sem

ana

- dura

ção:

1 h

ora

.

0ap

licaç

ões

de

vaci

na

em

cria

nça

s <

1 a

no

1 a

no

0ap

licaç

ões

de

vaci

na

em

adole

scen

tes

1 a

no

0ap

licaç

ões

de

vaci

na

adulto

1 a

no

0ap

licaç

ões

de

vaci

na

em idoso

s1 a

no

0ap

licaç

ões

de

vaci

na

em

ges

tante

s1 a

no

Rea

lizar

o T

este

do P

ezin

ho p

ara

todos

os

recé

m-n

asci

dos

da

área

de

resp

onsa

bili

dad

e da

UAPS

.0

test

es d

o p

ezin

ho

1 a

no

Rea

lizar

dose

super

visi

onad

a m

ensa

l par

a to

dos

os

usu

ário

s co

m

han

senía

se

0dose

s su

per

visi

onad

as1 a

no

Rea

lizar

pro

cedim

ento

s co

mple

men

tare

s às

consu

ltas

méd

icas

e

de

enfe

rmag

em.

-

co

nsu

ltas

m

édic

as e

de

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rmag

em -

pro

cedim

ento

s1 a

no

Rea

lizar

vis

itas

dom

icili

ares

par

a co

nsu

lta

de

usu

ário

s co

m c

ondiç

ões

ou

pat

olo

gia

s gra

ves.

hora

s por

sem

ana

0vi

sita

s dom

icili

ares

1 a

no

Cad

a co

nsu

lta

méd

ica

ou d

e en

ferm

agem

ger

a 3

pro

cedim

ento

s de

enfe

rmag

em.

Dev

e se

r def

inid

o o

núm

ero d

e hora

s par

a vi

sita

dom

icili

ares

.D

ura

ção m

édia

de

cada

visi

ta:

1 h

ora

.

Rea

lizar

vac

inaç

ão p

ara

todas

os

usu

ário

s da

área

de

resp

onsa

bili

dad

e da

UAPS

, de

acord

o c

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74


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de

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nos

(par

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ros

da

faix

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(par

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ária

de

15 a

19 a

nos

do S

B)

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Health & Medicine

0676-L - Implantação do plano diretor da atenção primária à saúde - implantação local e municipal