Os Fármacos são Protetores?

Fabrício Tavares Mendonça TEA/TSA

Supervisor PRM/MEC em Anestesiologia do HBDF

Instrutor SBA/CET do HBDF

Diretor Científico da SADIF

Módulo: Betabloqueadores

Disclosure

Speaker, Merck Sharp and DohmeSpeaker, Cristália

• Reduzem a frequência sinusal• Diminuem a velocidade de despolarização espontânea de MP

ectópicos• Diminuem a velocidade de condução nos átrios e no nodo AV• Aumentam o período refratário

Beta-blockers can intervene at many points in the cardiovascular continuum.

Ronnie Willenheimer, and Erland Erdmann Eur Heart J Suppl 2009;11:A1-A2

FCCaO2PPCoFC

ContratilidadePós-CargaPré-Carga

4. IAM :a. Recuperação micárdica durante evolução do IM

β-bloqueadoresi. Limita o tamanho do infarto por reduzir o consumo de O2, preveninido re-infartoii. Previne arritmia, inclusive FV

• Contra-indicado:o FC < 60o PAS < 90o PR > 240 ms o Falencia VE

Esmolol 0,5-1 mg/kg + 50-300 mcg/kg/minMetoprolol 1-5 mg, a cada 5 min, 4-6 h, 3 doses

Circulation. 2013 Oct 1;128(14):1495-503

Fármacos β-bloqueadores mais utilizados

O interesse pelos beta-bloqueadores em anestesiologia aumentou muito com a introdução recente de uma molécula de meia-vida plasmática

muito curta, o esmololRev Bras Anestesiol 2001; 51: 5: 431 - 447

Esmolol

• Antagonista b1-seletivo com rápido início de ação, mas duração muito curta• Antiarrítimico classe II

• Meia vida de 8 minutos • Volume de distribuicao de 2 L/kg• Rapidamente hidrolizado por esterases nos eritrócitos

• Sao observados efeitos hemodinamicos maximos em 6-10 minutos apos a dose de ataque

• Ocorre atenuacao significativa do betabloqueio apos 20 min da interrupcao da infusao

Metoprolol

• É extensamente metabolizado pelo figado• Meia-vida 3-4 horas, podendo ser 7-8 horas em individuos com

metabolismo hepatico deficiente

Vantagens dos β-bloqueadores cardioseletivos sobre os não-

seletivos:1. Mais seguro em pacientes

asmáticos 2. Mais seguro em pacientes

diabéticos3. Doença vascular periférica 4. Efeito menos deletério no

metabolismo dos lipídios5. Menor suscetibilidade ao

prejuizo da capacidade para exercício

Não-Seletivos Seletivos

Vascular

DM

Asma

Estabilizador de membranas

ICC

Anestesia

Uso perioperatório dos β-bloqueadores

Uso em anestesia inclui:1. Estratégia de redução de risco 2. Hipertensão3. Tratamento de arritmias ventriculares e supraventriculares4. Isquemia Miocárdica5. Hipotensão controlada6. Analgesia ? – ação em canal de sódio ?

Toda N. Pharmacol Ther 2003, 100:15

Estrategias de redução de risco

• Estratégias farmacológicas • Revascularização miocardica pré-operatória;• Otimização da volemia com terapia alvo-dirigida (GDT);• Dosagens de biomarcadores; • Identificar e tratar:

• anemia, infecção, insuficiência respiratória,DHE …• Considerar profilaxia para TVP;• Programar recuperação em UTI.

Considerar a necessidade de:

As evidências para os betabloqueadores perioperatórios, mesmo excluindo os estudos DECREASE e POISE, defendem a idéia de que seu uso pode reduzir eventos cardíacos perioperatórios.

No entanto, este benefício é compensado por um maior risco de AVC e benefício da mortalidade incerto ou de risco. Deve-se avaliar o risco x beneficio: embora o AVC é uma condição altamente mórbida, ela tende a ser muito menos comum do que MACE.

Classe I

- Betabloqueadores devem ser mantidos em pacientes que usam cronicamente.(LOE: B)

Class IIa

- É razoável no perioperatório guiado por cicunstâncias clínicas.(LOE: B)

Class IIb - É razoável em pacientes com risco intermediário ou alto de isquemia miocárdica detectado por testes de isquemia.(LOE: C) - É razoável, em pacientes ≥ 3 RCRI (e.g., DM, IC, DAC, IR, AVC), iniciar no pré-operatório. (LOE: B)

Será que o problema não é na via de administração ?

II Diretriz Brasileira da SBCGrau de recomendação I:Se o paciente está com PA elevada e não há tempo para o controle efetivo da PA, deve-se utilizar betabloqueador de curta duração (esmolol) para evitar a elevação da PA no ato da intubação; nos pacientes que o betabloqueador estiver contraindicado, a clonidina pode ser usada; LOE C;

Se houver manifestações clínicas de hipertireoidismo com repercussões no perioperatório, o esmolol pode ser administrado no intraoperatório com dose de ataque de 500 mcg/kg em um minuto e manutenção de 25 a 300 mcg/kg/min.LOE: C

Arq Bras Cardiol 2011; 96(3 supl.1): 1-68

Arq Bras Cardiol 2011; 96(3 supl.1): 1-68

Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia, Vol 24, No 2 (April), 2010: pp 219-229

Conclusão:A utilização do esmolol em cirurgia não cardíaca poderia estar associada com uma redução de isquemia sem efeitos colaterais significativos.

Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia, 2010;24, (2):219-29

Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia, Vol 23, No 5 (October), 2009: pp 625-632

Pediatric Anesthesia 23 (2013) 217–221

Heart Lung 2009 Jan-Feb;38(1):48-55

In vivo effects of esmolol and landiolol on wheezing in asthmatic patients during induction of anesthesia

Selecionados 60 pacientes com fatores de risco para DAC e asma

- Controle salina- Esmolol 1 mg/kg + 250 µg/kg/min- Landiolol 125 µg/kg + 40 µg/kg/min

Figura 3 – Incidência de broncospasmoApós a IOT

Conclusão:

Síndrome de disfunção autonômica, tempestade autonômica, ou tempestade simpática são todos os termos usados para os elevados níveis de catecolaminas que foram inicialmente descritas na hemorragia subaracnóidea (SAH) e pacientes com AVC, mas também ocorrer em pacientes com TCE.

Estes níveis elevados de catecolaminas podem causar manifestações extra-cranianas, incluindo: • arritmias, • edema pulmonar, e • imunossupressão.

Vários autores têm utilizado betabloqueadores (BB) para este propósito em pacientes com TCE e registrou resultados favoráveis.

Como evidência existente mostra a promessa para BB em pacientes com TCE, revisamos nossa experiência com BB em franco TCE.

Portanto, SURGIU a hipótese de que a supressão do aumento de catecolaminas em vários acidentados vítimas de TCE contuso com bloqueio beta-adrenérgico estaria associada com a diminuição da mortalidade intra-hospitalar J Am Coll Surg. 2008;206:432–438.

J Trauma. 2007;62:26–35.J Trauma. 2007;63:503–511.J Trauma. 2007;62:56 – 62.

Estudo retrospectivo, analise de prontuarios, n = 2601 pacientes

Havia 506 pacientes (20%) que receberam mais de uma dose de BB (incluindo o atenolol, o carvedilol, esmolol, labetalol, metoprolol, nadolol, propranolol, sotalol)

• Atenolol pode modificar os indicadores de profundidade anestésica em pacientes idosos• Estes autores encontraram menor necessidade de anestésicos no

grupo atenolol, sem aumento do BIS ou memória transoperatória• Concluem que o atenolol potencializou o componente hipnótico da

anestesia.

Zaugg M. Can J Anesth 2003; 50: 638–42

Eixo Hipotálamo-Hipófise-Adrenal Sistema Nervoso Autônomo

Citocinas Pró-inflamatórias

Neuroinflamação:Delirium, disfunção cognitiva

Trato Espinotalâmico

Cirurgia-lesão nervosaDor Células imune

Anestésios locais

GlicocorticóidesCatecolaminas

CitocinasPro-inflamatórias

The Internet Journal of Anesthesiology. 2012, (30)3

Β-bloqueadores⍺2-agonistas

Adjuvantes venosos não-opióides

Drogas, como anestesicos locais, 2-agonistas e β-bloqueadores ⍺conferem proteção imune farmacologica por efetivamente atenuar os sinais noceptivos e resposta neuroendrocrino ao stress cirurgico

Anesthesiology Clin N Am 2006; 24: 255-278Injury, Int. J. Care Injured 2006; 37S: S3-S9British Journal of Anaesthesia 2000; 85: 109-117Curr Opin Anaesthesiol 2006; 19: 423-428

• Indução: Lidocaina 40 mg + propofol 2 mg/kg + Atracurio• Manutencao: Sevo 2-3% + Remifentanil• Analgesia pós-operatória: Fentanil SOS

• Controle x Esmolol 500 mcg/kg + 30 mcg/kg/min

2007 Nov;105(5):1255-62

• Desflurano + Remifentanil Controle ou Esmolol 1 mg/kg + 10 mcg/kg/min• Propofol + Remifentanil Controle ou Esmolol 1 mg/kg + 10 mcg/kg/min

Betabloqueadores e proteção cardíaca

Até o momento, parece razoável …

Manter em quem ja faz uso

Iniciar betabloqueador nos pacientes de alto risco, para cirurgia de alto risco, principalmente naqueles com razões médicas coexistentes;

Podem ser administrados em doses baixas, com titulação progressiva, ate FC ≅ 80 a 60 bpm

Arq Bras Cardiol 2013; 101(4 supl. 2): 1-32 Brit J Anest 2014. 112(2):206-10.

Betabloqueadores e anestesia

Para levar para casa ...Tratamento de hipertensão, IM

Tratamento de taquicardia, arritmia

Opção para hipotensão controlada

Poupador opióide e anestésicos gerais

fabricio.tavares@me.com