CICATRIZAÇÃO

TRABALHO REALIZADO POR:

FRANCISCO DORIA

LAÍS ARAÚJO COLE DOS SANTOS

ROBERTA DE OLIVEIRA PEREZ FERNANDEZ

INTRODUÇÃO

A ferida é a ruptura da estrutura anatômica e funcional dos

tecidos por trauma mecânico, físico ou químico.

Reparo: cicatrização X Regeneração

Fonte: Internet

DEFINIÇÕES

Ferida aguda X Ferida crônica

Cicatrização de primeira intenção

Cicatrização por segunda intenção

Cicatrização por terceira intenção

Fonte: Internet

Fonte: Internet

FASES DA

CICATRIZAÇÃO

I) Inflamatória/Hemostasia

II) Proliferação

• Granulação

• Epitelização

• Contração da Ferida

III) Maturação ou Remodelagem

Fonte: Sabiston Textbook of Surgery - 19th Edition, Figure 7 -1

FASE INFLAMATÓRIA

Simultânea ou logo após a coagulação

Eventos convergem para a hemostasia e inflamação

• Parada do sangramento (vasoconstricção inicial)

• Selamento da superfície da Ferida: Formação do trombo e da

matriz inicial de Fibrina e Fibronectina

• Aumento da permeabilidade vascular, migração de células

(Neutrófilos, Macrófagos); secreção de citocinas e fatores de

crescimento, ativação celular

• Remoção de tecido necrótico, resíduos, bactérias

• Predomínio de citocinas e fatores pró-inflamatórios

Fonte: Singer AJ,Clark RAF: Mechanisms of disease: Cutaneous wound healing. N Engl J Med 341:738–746, 1999.

Fonte: Witte MB, Barbul A: General principles of wound healing. Surg Clin North Am 77:509–528, 1997

Fonte: Witte MB, Barbul A: General principles of wound healing. Surg Clin North Am 77: 509–528, 1997.

Fonte: Adaptado de Rumalla VK, Borah GL: Cytokines, growth factors, and plastic surgery. Plast Reconstr Surg 108:719–733, 2001; and Barrientos S, Stojadinovic O, Golinko MS, et al: Growth factors and cytokines in wound healing. Wound Rep Regen 16: 585–601, 2008.

Fonte: Adaptado de Schwartz SI (ed): Principles of surgery, ed 7, New York, 1999, McGraw-Hill, p 269; and Barrientos S, Stojadinovic O, Golinko MS, et al: Growth factors and cytokines in wound healing. Wound Rep Regen 16: 585–601, 2008.

PROLIFERAÇÃO -

GRANULAÇÃO

Chegada dos fibroblastos com substituição gradual da

matriz inicial de fibrina por tecido de granulação rico em

colágeno

Hipóxia tecidual relativa e fatores de crescimento derivado

de fibroblastos produzidos pelo endotélio e macrófagos

estimulam angiogênese

FONTE: INTERNET

Fonte: A, From Alberts B, Johnson A, Lewis J, et al [eds]: Molecular biology of the cell, ed 4, New York, 2002, Garland, p 1100; B, Courtesy Robert Horne.

PROLIFERAÇÃO -

EPITELIZAÇÃO

Migração da epiderme espessa e células basais da borda da

ferida (queratinócitos) crescem e migram para a matriz da

ferida.

Alterações morfológicas ocorrem nos queratinócitos,

estimulados por fatores locais. Glicoproteínas adesivas

facilitam a migração e a formação de uma nova camada

epidérmica que repousa sobre a nova membrana basal.

Fonte: Singer AJ, Clark RAF: Mechanisms of disease: Cutaneous wound healing. N Engl J Med 341:738– 746, 1999

PROLIFERAÇÃO -

CONTRAÇÃO

A pele íntegra é puxada para a ferida aberta pela contração.

O papel dos miofibroblastos

MATURAÇÃO

Início em oito dias em média após o início do processo

cicatricial, permanecendo por tempo indeterminado

Importante síntese e deposição de colágeno

Diminuição dos componetes de Fibrina e Fibronectina

Conversão do colágeno tipo III para tipo I e reorganização

(remodelagem) da matriz.

Aumento da força tênsil do tecido

Predomínio de citocinas e fatores anti-inflamatórios

Linfocitos T, Macrófagos e Fibroblastos são os grandes

atores

FERIDA CICATRIZADA

Fonte: adaptado de Witte MB, Barbul A: General principlesof wound healing. Surg Clin North Am 77: 509–528,1997.

FATORES QUE INTERFEREM NA

CICATRIZAÇÃO

Fatores locais

Fatores sistêmicos

ISQUEMIA

Doença arterial aterosclerótica

Desidratação

Suturas com grande tensão

Anemia grave

INFECÇÃO

DESNUTRIÇÃO

Albumina < 2

Vitamina C

Vitamina A

Zinco

Magnésio

DIABETES MELLITUS

Microangiopatia diabética

Traumatismos repetitivos

Resposta inflamatória atenuada

Glicosilação de proteínas teciduais => colágeno frágil

Tabagismo

Insuficiência hepática

Insuficiência renal

Choque e septicemia

Idade avançada

Drogas: corticoide, imunossupressores quimioterápicos,

antineoplásicos.

Radiação ionizante

FATORES QUE FAVORECEM A

CICATRIZAÇÃO

Bom estado nutricional

Suplementação: vitaminas A, E, C, K, complexo B, zinco, ferro e

cálcio.

AVALIAÇÃO DA CICATRIZAÇÃO DE

FERIDAS

Cuidados com a ferida operatória

No Pré-Operatório:

- Combater fatores que interferem na cicatrização;

- Evitar quimioterapia e radioterapia;

- Vitamina A, Vitamina C;

- Interromper AINES;

- Controlar infecções (antibióticos);

- Tricotomia;

- Banho pré-operatório.

No Intraoperatório:

- Antibióticos;

- Via de acesso correta. Linhas de Kraissl;

- Evitar ligadura em massa, cauterização excessiva e desvascularização tecidual;

- Hipotermia;

Fonte:Técnica em Cirurgia

Dermatológica 1ª Ed.

-Síntese da ferida:

1. Sem tensão, preferencialmente com fios sintéticos (menor reação de corpo estranho).

2. Sutura em pontos separados para caso de supuração.

3. Sutura intradérmica somente em feridas limpas.

*Outras alternativas: cola biológica e fita adesiva do tipo micropore.

- Solução de NaCl a 0,9% - lavagem de feridas.

- Lavagem de feridas agudas acidentais : água + sabão -> solução de NaCl a 0,9%

Fonte: Clínica Cirúrgica. Colégio Brasileiro de Cirurgiões. Cap. 4, Página 56 – Fig 4.3.

• Curativo com pressão negativa:

- Aumento do fluxo sanguíneo;

- Remoção do edema crônico;

- Estímulo a formação do tecido de granulação;

- Cicatrização mais rápida.

Fonte: Infecções graves de partes moles: relato de caso de fasciíte necrotizante de face utilizando curativo a vácuo e revisão da

literatura. Rev. Bras. Cir. Plást. (Impr.) vol.26 no.2 São Paulo Apr./June 2011.

No Pós-Operatório

- Oxigenação tecidual, oxigenoterapia hiperbárica;

- Suporte nutricional;

- Controle de HAS e Diabetes;

- Radioterapia e quimioterapia após 20 dias.

- Retirada dos pontos:

a) Face: 4º e 5º dia

b) Dorso/ membros: 10º dia ou mais

c) Abdome: 6º e 10º dia

- Fitas adesivas.

Fonte: Internet

Fonte: Internet

Cuidados com a Ferida Operatória Aberta

1) Livre de tecidos

inviáveis;

2) Prevenir

desidratação dos

tecidos;

3) Livre de traumas.

Fonte: Fasceíte Necrotizante Cervical em Lactente:

Relato de Caso. Arq. Int. Otorrinolaringol. / Intl. Arch. Otorhinolaryngol.,São Paulo, v.12, n.4,

p. 596-599, 2008.

Cuidados com a Ferida Operatória Infectada

Dor local, tumefação, calor e rubor.

Quadro Clínico

Presença de material purulento e/ou tecido necrótico.

1) Drenagem da ferida: material levado para bacterioscopia, cultura e antibiograma

2) Curativo deve permitir desbridamento seja por meio mecânico, químico, enzimático ou autólise;

3) Lavagem regular da ferida;

4) Antibioticoterapia;

5) Repouso.

Cicatrizes indesejáveis das Feridas Cicatrizes

indesejáveis Definição Tratamento

Retráteis Há encurtamento do tecido cicatricial, resultando em alterações anatômicas e funcionais.

Exérese ou alongamento da cicatriz (zetaplastia ou w plastia).

Hipertróficas Lesões fibróticas elevadas que respeitam os limites da ferida original. Podem apresentar resolução espontânea ou parcial. Raras em pálpebras, regiões plantar e palmar

- Moldes de pressão e gel de silicone;

- Injeção de corticoesteroide de ação prolongada;

- Exérese da lesão; - Radioterapia; - Crioterapia; - Laserterapia (PDL)

Quelóides Lesões de superfície lisa e brilhante, elevadas e firmes ao toque, que ultrapassam os limites da ferida. Raramente regridem. Incidência maior em negros e orientais. Mais comuns na região do tórax, ombro e costas.

Cicatriz Retrátil Cicatriz

Hipertrófica

Fonte: Internet

Fonte: Cicatrizes hipertróficas e queloides. Revista Brasileira de Cirurgia Plástica. Vol. 21 nº1 – Jan/Fev/Mar de 2006.

Cirurgia Plástica

Zetaplastia

- Duplo retalho de transposição

- Alteração da direção da cicatriz

- Alongamento da cicatriz

Fonte: Internet

Cicatrizações Particulares

• Ossos: hematoma 72h - processo inflamatório 1 semana - calo mole, tecido de granulação e ME 8 semanas - remodelamento.

• Tubo digestório: submucosa é a camada mais importante a ser incluída numa sutura intestinal por ser rica em miofibroblastos, responsáveis pela força tênsil e elasticidade da cicatriz.

• Serosas: rápido e ocorre por reepitelização após 5 a 7 dias da lesão.

• Cicatrização fetal: Cicatrização ausente; proliferação celular e fechamento das feridas mais rápido; ausência de crosta; tensão de oxigênio mais baixa; ambiente líquido e estéril; temperatura cutânea maior; inflamação menor; deposição de matriz organizada; FCFb e FCT-β menores; angiogênese menor.

Prevenção de Cicatrizes deformantes - Perspectivas

• Realizar incisões ao longo da linha de tensão da pele

• Manusear delicadamente os tecidos

• Adotar medidas para evitar infecção da ferida

• Inibição da resposta inflamatória na ferida

-> Bloqueio de citocinas

-> Transplante de fibloblastos “fetais”

-> Acrescimo de Ácido Hialurônico

Bibliografia • A. Petroianu – Clínica Cirúrgica do Colégio Brasileiro de Cirurgiões - 1ª Edição

• Sabiston Textbook of Surgery - 19th Edition

• Ruy Garcia Marques – Técnica Operatória e Cirurgia Experimental – 1ª Edição

• Singer AJ,Clark RAF: Mechanisms of disease: Cutaneous wound healing. N Engl J Med 341:738–746, 1999.

• Witte MB, Barbul A: General principles of wound healing. Surg Clin North Am 77: 509–528, 1997.

• Rumalla VK, Borah GL: Cytokines, growth factors, and plastic surgery. Plast Reconstr Surg 108:719–733, 2001; and Barrientos S, Stojadinovic O, Golinko MS, et al: Growth factors and cytokines in wound healing. Wound Rep Regen 16: 585–601, 2008.

• Schwartz SI (ed): Principles of surgery, ed 7, New York, 1999, McGraw-Hill, p 269; and Barrientos S, Stojadinovic O, Golinko MS, et al: Growth factors and cytokines in wound healing. Wound Rep Regen 16: 585–601, 2008.

• Alberts B, Johnson A, Lewis J, et al [eds]: Molecular biology of the cell, ed 4, New York, 2002, Garland, p 1100.

• Infecções graves de partes moles: relato de caso de fasciíte necrotizante de face utilizando curativo a vácuo e revisão da literatura. Rev. Bras. Cir. Plást. (Impr.) vol.26 no.2 São Paulo Apr./June 2011.

• Fasceíte Necrotizante Cervical em Lactente: Relato de Caso. Arq. Int. Otorrinolaringol. / Intl. Arch. Otorhinolaryngol.,São Paulo, v.12, n.4, p. 596-599, 2008.

• Cicatrizes hipertróficas e queloides. Revista Brasileira de Cirurgia Plástica. Vol. 21 nº1 – Jan/Fev/Mar de 2006.