DECLARAÇÃO DE SERVIÇOS FARMACÊUTICOS 1ª VIA - Cliente

AFAMUR - Associação dos Farmacêuticos e Bioquímicos de Muriaé e Região

afamur85@yahoo.com.br

Drogaria:

IDENTIFICAÇÃO DO USUÁRIO Nome: Idade:

Endereço: Bairro:

Fone: Cidade: Estado:

SERVIÇO FARMACÊUTICO CONDIÇÃO ATUAL DO PACIENTE

( ) Determinação glicemia por capilaridade ( ) Verificação de pressão arterial ( ) Verificação de temperatura corporal ( ) Aplicação de medicamentos injetáveis

RESULTADO:

FARMACOTERAPIA (informações fornecidas pelo paciente. Nome medicamento, dose, modo de usar, adesão, dificuldades, etc)

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ORIENTAÇÕES FARMACÊUTICAS:

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DATA Assinatura e carimbo do farmacêutico

ESTE PROCEDIMENTO NÃO TEM FINALIDADE DE DIAGNÓSTICO E NÃO SUBSTITUI A CONSULTA MÉDICA

Valores de referência para Pressão Arterial Temperatura corporal normal nas Axilas em °C Classificação Sistólica

(mmHg) Diastólica (mmHg)

Faixa etária Anos

Temperatura Mínima Máxima

Ótima < 120 <80 0 – 2 34,7° 37,3°

Normal <130 <85 3 – 10 35,9° 36,7°

N. Limítrofre 130-139 85-89 11 – 65 35,2° 36,9°

Hipert. Estagio 1 140-159 90-89 >65 35,5° 36,3°

Hipert. Estágio 2 160-179 100-109

Hipert. Estágio 3 ≥180 ≥110 Meta de controle Glicêmico – Sociedade B. de Diabetes Hipertensão Sistólica isolada ≥140 <90

Jejum Pré-alimento Pós-alimento ( 2h)

< 110mg.dL < 110mg.dL < 140mg.dL Fonte: Sociedade Brasileira de Cardiologia

Instruções para melhor aproveitamento deste modelo de Declaração de Serviços Farmacêuticos:

Este talão é confeccionado e fornecido aos associados AFAMUR e vendido aos demais farmacêuticos.

Por isto Colocamos o nome da Associação no topo e deixamos um espaço lateral para que o farmacêutico

possa inserir um carimbo da drogaria à qual ele presta serviços.

Também não colocamos o nome do farmacêutico no rodapé e sim deixamos espaço para que cada um faça

sua identificação com carimbo e assinatura.

Obviamente que, o farmacêutico que tiver interesse em confeccionar o seu próprio talão este serve como

modelo. Ficando, portanto, à vontade para retirar o nome da AFAMUR e no lugar imprimir as identificações

da empresa a qual presta serviços (Farmácia) e seus dados profissionais.

Deixamos espaços como o: CONDIÇÃO ATUAL DO PACIENTE; FARMACOTERAPIA e; ORIENTAÇÕES

FARMACÊUTICAS com a finalidade de enriquecer o conteúdo do serviço prestado e fornecer subsídios para

que outros profissionais da saúde e o próprio paciente possam através das informações ali inseridas,

encontrar o melhor caminho para o controle da doença em questão.

Exemplos:

No espaço CONDIÇÃO ATUAL DO PACIENTE podemos colocar se ele está em jejum ou não; o

horário da última refeição e horário da realização do teste de glicemia; se ele já tomou medicação antes do

serviço prestado ou não; se ele fez algum tipo de queixa; etc.

No espaço FARMACOTERAPIA o farmacêutico vai colocar informações dadas pelo paciente a

respeito do entendimento dos nomes e como ele lida com os medicamentos; tipo dose; posologia;

continuidade ou não do tratamento; e outras informações que se fizerem pertinentes.

No espaço ORIENTAÇÕES FARMACÊUTICAS O farmacêutico vai transcrever todas as

informações passadas ao utente de forma sucinta e em linguagem adequada ao entendimento do paciente e

demais profissionais da saúde, tipo recomendações de natureza comportamental, retorno à consulta

médica, alterações no manejo da medicação, sugestões para melhor conduta no controle da doença.

Neste modelo o papel da 1ª via é branca e 2ª via azul claro

Na primeira linha a segunda via deve estar escrito - 2ª VIA – Arquivo Farmácia

Os talões são confeccionados com a 1ª via serrilhada no topo para facilitar a retirada para o cliente e

segunda via fixa no talão.

Atenciosamente

Farmacêutico Fernando Amaral de Calais - Contato fernando.a.calais@gmail.com

Mestre em Ensino de Ciências da Saúde e do Ambiente outubro de 2014