Doctor, la lumbalgia me está matando

CRISTINA DUART CLEMENTEMFYC R2 CS. ALGEMESI .

TUTOR: CARLES SANCHIS

Doctor, la lumbalgia me está

matando

Introducción

• El dolor lumbar es uno de los motivos de consulta más prevalente en atención primaria

• Debemos valorar factores acompañantes para estudiar la lumbalgia: edad, síntomas, factores de riesgo…

• Es importante detectar signos de alarma ante los cuales debemos sospechar

enfermedades graves y cuando debemos derivar al especialista como en el caso que a continuación se presenta

A propósito de un caso…

MOTIVO DE CONSULTA Mujer de 79 años de edad que acude repetidamente a su MAP pordolor lumbar, el dolor no cede al introducir tratamiento analgésicoincluyendo derivado opioides y AINES. Refiere empeoramiento de su estado general, astenia y pérdida depeso no cuantificada. No fiebre ni síntomas de infección poraparatos. No otra sintomatología acompañante. No enfermedadrenal crónica conocida.

Antecedentes personales: HTA, glaucoma, BMN, Hipoparatiroidismo postquirúrgico.Tto: Eutirox 125mg, Rocaltrol 0.5mg Omeprazol 20mg, Micardis 40mg, Adiro

100


EXPLORACIÓN FÍSICA

REG. Palidez de piel y mucosas. Eupnecia. AC; Rítmica sin soplos. AP: MVC. Abdomen: globuloso, blando,dolor a la palpación profunda generalizado, no masas ni megalias. Peristaltismo presente. PPR negativa.No edemas ni singo de TVP en EEII. Pulsos periféricos normales.

Dolor a la palpación zona dorsal y lumbar bilateral de la CV. Lasegue negativo.


EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS Y RESULTADOS

• Analítica sanguínea:Función renal deteriorada. Cr: 6.5mg /dL, urea 137mg/dL. Ác. Úrico 11.5mg/dLLDH441 U/L. Hipercalcemia 13.7 mg/dL.Anemia microcítica con hg: 9.8 gr/dL Metaboliamo hierro normal.Perfil hepático normal. Coagulación normal. Sin alteración leucocitos.Proteínas 2.4gr/24h, cadena ligera Lambda suero 3970mg/L y en orina 2020mg/LProteina Bence-jones: positiva.B2microglobulina: 15.10mg/L


• IEF:BANDA MONOCLONAL CORRESPONDIENTE A CADENAS LIGERAS LAMBDA

• Marcadores tumorales: negativos.

• Radiologia óseas metastásicas:

Lesión lítica redondeadas y bien definidas en ambos fémures, en sacro,D2, D9 y L1 en CV.


DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

1. Mieloma múltiple2. Gammapatía monoclonal de significado

incierto.3. Mieloma quiescente4. Amiloidosis5. Carcinoma metastásico


Dado los hallazgos encontrados en las pruebas complementarias se sospecha la presencia de

MIELOMA MÚLTIPLE

por lo que se decide derivar a Especialista paramejorar la función renal, ampliar estudio,control dolor y inicio de tratamiento de primera línea.

MIELOMA MÚLTIPLE:

Proliferación maligna de las células plasmáticas derivadas de un solo clon que ocasionan trastornos funcionales orgánicos y síntomas como:

Dolores óseos o fracturas Insuficiencia Renal Predisposición a infecciones Anemia Hipercalcemia Alteración de la coagulación Síntomas neurológicos Manifestaciones vasculares de hiperviscosidad

Mieloma múltiple: Epidemiología

Incidencia en nuestro país 5 casos nuevos / 100.000 habitantes /año

FACTORES DE RIESGO:

1. Edad avanzada2. Raza negra3. Radiaciones ionizantes4. Historia familiar de MM o neo hematológica ( familiares 1º

grado)5. Presencia de una gammapatía monoclonal previa

MIELOMA MÚLTIPLE : Diagnóstico

PRUEBAS DIAGNÓSTICA OBLIGATORIAS

- Historia clínica y examen físico- Hemograma y frotis SP: fenómeno rouleaux- BQ básica, perfil hepatico, renal y metabalismo hierro- B2-mg, LDH y PCR- Estudio proteico en sangre y orina 24h, Electroforesis,

cuantificación de Ig e inmunofijación. - Determinación sérica de cociente de cadenas ligeras libres - PMO y/o BMO. Estudio inmunofenotípico e

inmunohistoquímico. - FISH: estudio delecciones cr. 13 y 17 y reordenamiento que

afectan a la IgH


- Serie ósea metastásica:

cráneo, columna (AP y lateral), Rx simple parrilla costal, pelvis AP, huesos largos.

Cada vez esta más recomendada la realización de un estudio de cuerpo entero con TAC.

Imagen típica: lesiones líticas radiolucentes, redondeadas y de bordes bien definidos, sin esclerosisdel hueso adyacente.


CRITERIOS DIAGNÓSTICOS (IMWG, 2014)

CP en MO >10 o biopsia confirmatoria de plasmocitoma ósea o extramedular y cualquiera de los siguientes eventos:

Daño orgánico atribuible al mieloma:-Hipercalcemia: calcio sérico >1mg/dL del límite superior de la normalidad o >11mg/dL-Insuficiencia renal: cr >2mg/dL-Anemia-Lesiones óseas: una o más lesiones osteolíticas Uno o más de: - CP clonales en MO >60%- CLL ratio cadena alterada/no alterada >100- Estudio RM con >1 lesión de >5mm

GMSI (gammapatía clonal de significado incierto)

Mieloma quiescendete

Criterios diagnóticos: 1. Paraproteina monoclonal (Ig G o

Ig A) en suero < 3g/dL2. Plasmocitosis en MO < 10%3. Ausencia de daño órgano en

relación con el mieloma (CRAB)

Evalución de 3-6mss para confirmar estabilidad CM y control anual.

Algunos autores refiere que desde AP manejo control de GMSI bajo riesgo (Ig G y CM < 1.5g/dL, ratio CLL normal)

Criterios diagnósticos:1. Paraproteinas monoclonal en

suero >3g/dL o en orina >500mg/24h y/o infiltración plasmática de MO 10% pero menor a 60%.

2. Ausencia de CRAB

Abstención terapéutica

Diagnóstico diferencial

FR de progresión a MM:(Clinica Mayo) CM >3g/dL.

CP en MO > 10%, CLL <0,125 o >8

Control de forma indefinida

MIELOMA MÚLTIPLE : Tratamiento

Paciente candidatos a trasplante MO, menores 70 años:

- QT convencional (melfalán+ prednisona) asociado a bortezomib (inhibidor de proteosoma) o/y antiangiogénicos (talidomida).

- Posteriormente Tx autótologo de MO Paciente no candidatos a Tx MO o > 70 años:Misma pauta de QT y valorar dosis según comorbilidad.

MIELOMA MÚLTIPLE : Tratamiento

Lesiones óseas: o - Bifosfonatos mensual ( pamidronato 90mg infusión de dos horas,

Ác. Zoledrónico 4mg infusión de 15 min. o Debemos asociar la administración de suplementos orales de Calcio

y vit DHipercalcemia: Corticoides, hidratación, diuréticos y bifosfonatosInfecciones: Deben tratarse rápido y de forma activa, aunque no está indicada la profilaxis antibióticaInsuficiencia Renal: hidratación, diuréticos e incluso diálisis. Anemia: Transfusión, agentes eritropoyéticos, hierro parenteral

MIELOMA MÚLTIPLE: Factores pronósticos

EdadECOGB2 microglobulina (mantiene su valor pronóstico incluso con

IR)AlbúminaPlaquetas LDHHemoglobina Plasmocitosis medular% de CP circulantesCr séricaPCRAlteración citogenética

Conclusiones

- A la hora de valorar una lumbalgía es importante tener en cuenta la edad, factores de riesgo y síntomas acompañantes.

- Debemos sospechar MM en paciente de edad avanzada con dolores óseos que se acompaña de sd. Constitucional, IR e hipercalcemia

- Debemos derivar al especialista de hematología para complementar estudio e iniciar tratamiento.

- Es importante el control de las enfermedades coadyudantes como enfermedad ósea, hipercalcemia, anemia, IR dado que son una una de las causas de morbi-mortalidad en el MM.

Bibliografia

Guia clinica y protocoo de actuación en el tratamiento de pacientes con MM en la comunidad Valenciana. 2º Ed. 2015.

Harrison. Principios de medicina interna. 17º ed. Manual hematología clinica. 2014 AMIR.

MUCHAS GRACIAS

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