Doencas respiratorias e viagens aereas (1)

Temas em revisão – Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia sbpt.org.br

DOENÇAS RESPIRATÓRIAS E V IAGENS AÉREAS

O ambiente de cabine Na av iação mi l i ta r de a l ta p er fo rmance , a u t i l i z ação de

ox igên io a 100 % e sob p ressão é a s o lução u t i l i zada para

con to rnar a ques tão da h ipóx ia . Nas aer onaves c omerc ia is , a

so lução tecno lóg ica fo i o desenvo lv imento das cab ines

p ressur i zadas . O p rocesso de p ressur i zação é re la t i vamente

s imp les . Uma pequena parce la do a r , cap tu rada pe las

tu rb inas , é , depo is de c ompr im ida , in je tada para o in te r io r da

aeronave , após p rocesso de re s f r iamento , nos chamados

packs de a r cond ic ionado . Es se p rocesso de t e rmina uma

pressão a tmos fé r i ca no in te r io r da cab ine super io r ao me io

ex te rno , c r iando um d i fe r enc ia l de p ressão a t ravés da

fuse lagem do av ião . Out ra ca rac te r ís t i ca im por tan te a

ass ina la r é a umidade do a r de cab ine . O a r das g randes

a l t i t udes é mu i to seco . A lém d isso , em sua pas sagem pe la

tu rb ina , o a r é aquec ido a a l ta s t empera tu ras e des id ra tado

a inda ma is . O g rau de umidade re la t i va do a r va r i a de acordo

com o t ipo de aeronave , com a duração do vôo , c om o nú mero

de pass age i ros a bordo e com a pos ição ao longo da c ab ine

de pass age i ros , sendo ma is a l t o p róx imo aos lava tó r ios e

coz inhas de bordo . T ip icamente e le se s i t ua en t re 15 a 30%

nos g randes vôos in te rcon t i nen ta is . Embora pass íve is de

causar descon fo r to por ressecamento de mucosas , com

s in tomas , como sede , i r r i t ação ocu la r e nasa l , não parece

haver uma rea l des id ra tação e não há aumento s ign i f i c a t i vo

das per das ins ens íve is . Es tudo s rea l i z ados na Ing la te r ra

sugerem que a perda ad ic iona l n ão u l t rapassa os 150 ml nas


24 horas . En t re tan to , a u t i l i z ação em vôo de med ic amentos ou

subs tânc ias capazes de aumenta r a d iu res e e a perda h íd r i ca ,

como os d iu ré t i cos e mesmo as beb idas a lcoó l i cas , pode

po tenc ia l i za r es te e fe i to .

Os passage i r os por tadores de doenç as b rônqu icas podem

te r o seu quadro agravado pe lo ressecamento de secreções

resp i ra tó r ias , com conseqüente d i f i cu ldade de expec to ração .

O cor re to acons e lhamento no se n t ido do uso generoso de

l íqu idos é o ma io r fa to r de p revenção des te t i po de

p rob lemas .

A quase to ta l idade das g randes aeronaves comerc ia is

modernas u t i l i z a um s is tema de rec i rcu lação de a r . Esse

s is tema t raz van tagens impor t an tes , con t r ibu indo para ma io r

economia de combus t íve l . A lém d isso , no c i r cu i to de

rec i rcu lação , encon t ram-se f i l t ro s de a r HEPA (H igh E f f i c iency

Par t i cu la te A i r F i l te r ) , os mesmos que são u t i l i zados em

cen t ros c i rú rg icos e em ou t ros amb ien tes em que se neces s i ta

garan t i r a es te r i l i dade do a r . E sses f i l t ros são capazes de

re t i ra r do a r par t í cu las ba s tan te pequenas , inc lu s ive

m ic roorgan ismos , como v í rus e bac té r ias , con t r ibu indo para

os ba ix íss imos índ ices de t ransmissão de doenças a bordo .

Os av iões do tados de s is temas de rec i rcu lação garan tem

também uma me lhor umidade re la t i va do a r . É impor tan te

no ta r que apenas 50% do a r é rec i rcu lado e q ue todo o

con teúdo de a r da cab ine é r enovado a cada 2 a 4 m inu tos . É

também graças a ess es s is temas de rec i rcu lação que ,

p ra t i camente , não ex is te f l uxo de a r no sen t ido long i tud ina l

das aer onaves , ev i tando , ass im, a con taminação amb ien ta l ,

em caso de um passage i ro se r por tador de uma doença de

t ransmissão resp i ra tó r ia .


Doenças Respi ra tór ias Em pr ime i ro lugar dever íamos c i ta r as con t ra ind ic ações

abso lu tas para v iagens aéreas , re lac ionadas às doenças

resp i ra tó r ias , que são : tuber cu lose pu lmonar a t i va sem

t ra tamento , pneumotórax (há m enos de 60 d ias ) e c i ru rg ia

to rác ica recen te ( 15 d ias ) .

Es tas con t ra - ind icações abso lu tas d izem, respe i to a

s i tuações de poss íve l d i s seminação de tubercu los e , r i scos de

hemor rag ia em uma cav idade tubercu losa c om in te nsa

a t i v idade in f lamató r ia e agr avamento ou reaparec imento de

pneumotórax a inda não comple tamente es tab i l i zado .

As con t ra - ind icações re fe ren tes à doença pu lmonar

obs t ru t i va c rôn ica (DPOC) são aque las re lac ionadas ao

con t ro le da h ipoxemia que é o p r inc ipa l p rob lema do doen te

pu lmonar em um vôo comerc ia l . As cab ines dos av iões , po r le i

i n te rnac iona l , devem mante r uma p ressur i zação l im i t e

equ iva len te a 8 . 000 pés (2348 m) . Des te modo, do pon to de

v is ta de ava l iação da to le rânc ia do ind iv íduo dev emos saber

como es tá sua ox igenaç ão quand o expos t o a n íve is de menor

o fe r ta de ox igên io . A lém d is to ex is te a ca rac te r ís t i ca do a r na

cab ine da aeronave ser ma is se co e ma is f r i o (embora es ta

va r iáve l possa ser dependente do número de passage i ros e do

con t ro le do s is tema de a r co nd ic ionado do av ião) e das

a l te rações de despressur i zaç ão e p ressur i zação quando das

deco lagens e a te r r i sagens .

Nós sabemos que a redução da p ressão baromét r i ca ,

reduz a o fe r ta de ox igên io por vo lume de a r d i spon íve l , de ta l

modo que os 21% de ox igên io no a r , co r respondem a 15 ,1 a

17 ,1% numa a l t i t ude de 8000 pés (a r ra re fe i to ) . Em

tempera tu ra cons tan te , o vo lu me de uma gás é inversamente

p roporc iona l a p ressão baromét r i ca (Le i de Boy le ) , de modo

que um mesmo vo lume de gás oc upa duas vezes ma is vo lume


a 18 .000 pés que ao n íve l do mar e a 34 .000 pés , 4 vez es

ma is . Ora , se ex is te ma io r separação en t re as mo lécu las do

gás , na rea l idade temos menos ox i gên io por m l de a r ina lado .

A í res ide o p rob lema dos ind iv í duos com h ipoxemia c rôn ica ,

po is ou h iperven t i l am ou tem qu e conv iv e r com uma menor

o fe r ta de ox igên io e a c onseqüente h ipoxem ia . A Le i de

Da l ton d iz que “a d im inu iç ão da p ressão baromét r i ca (aumento

de a l t i t ude) resu l ta na d im i nu ição da p ressão parc ia l de

ox igên io ” . Ass im, apesar da concen t ração na mis tu ra de gás

permanecer cons tan te em 21 %, há r i sco de h ipoxemia . Out ras

cons iderações a lém da h ipoxemia necess i tam conhec imento ,

po is podem ser responsáve is por ou t ra a l te rações , que

somadas podem gera r conseqüênc ias des as t rosas ao pac ien t e

por tador de doença resp i ra tó r ia que es te ja a bordo de um

av ião . Como fo i comentado p r ev iamente , os gases se

expandem quando d im inu i a p ressão a tmos fé r i ca , ge rando

d is tensão dos gases den t ro do in tes t ino e es tômago,

aumentando o v o lume abdomina l e d i f i c u l tando a expan são

to rác ica e a mob i l i dade d ia f r agmát ica ; p rob lemas no ouv ido

méd io e dor em se ios da face t ambém podem ocor re r pe lo

mesmo mot i vo . Out ra s i tuação po tenc ia lmente p rob lemát i ca é

a p resença de bo lhas nos pu lmões , que ao s e d is tenderem

compr imem o tec ido pu lmonar e d i f i c u l tam a inda ma is a

resp i ração . Na tabe la 1 são l i s tadas as p r inc ipa is le i s da

f í s i ca a se rem cons ideradas .


Tabe la 1 – Pr inc ipa is le i s da f í s i ca

L e i d e D a l t o n P T = P 1 + P 2 + . . . +

P N

L e i d e B o y l e -

M a r i o t t e P 1 / P 2 = V 2 / V 1

L e i d e H e n r y P 1 / P 2 = A 1 / A 2

A p r e s s ã o t o t a l d e

u m a m i s t u r a d e

g a s e s é i g u a l à

s o m a d a s p r e s s õ e s

p a r c i a i s d e c a d a

g á s n a m i s t u r a

O v o l u m e d e u m g á s

é i n v e r s a m e n t e

p r o p o r c i o n a l à

p r e s s ã o a q u a l e s t á

s u b m e t i d o , s e a

t e m p e r a t u r a

p e r m a n e c e

c o n s t a n t e

A q u a n t i d a d e d e

g á s d i s s o l v i d o e m

u m a s o l u ç ã o v a r i a

d i r e t a m e n t e c o m a

p r e s s ã o d e s t e g á s

s o b r e e s t a s o l u ç ã o

H i p ó x i a E x p l i c a p o r q u e , q u a n d o s e

a u m e n t a a a l t i t u d e , r e d u z - s e a

p r e s s ã o a t m o s f é r i c a t o t a l , b e m

c o m o a p r e s s ã o p a r c i a l d e c a d a

g á s q u e p a r t i c i p a d e s s a

c o m p o s i ç ã o

G á s en c l a u s u r a d o

E x p l i c a c o m o a s a l t e r a ç õ e s d e

p r e s s ã o p e r m i t e m q u e o g ás s e

e x p a n d a e c o n t r a i a d e n t r o da s

c a v i d a d e s c o r p o r a i s ( o u v i d o s ,

s e i o s p a r a n a s a i s , t u b o

d i g e s t i v o ) , c o m o au m e n t o e

d i m i n u i ç ã o d a a l t i t u d e .

D o e n ç a d e s c o m p r e s s i v a .

E x p l i c a p o r q u e o n i t r o g ê n i o n o

s a n g u e d e i x a d e f i c a r

d i s s o l v i d o , f o r m a n d o b o l h a s q u e

c a u s a m a d o e n ç a

d e s c o m p r e s s i v a d a a l t i t u d e . À

m e d i d a q u e a u m e n t a a a l t i t u d e ,

a p r e s s ã o d i m i n u i , e o

n i t r o g ê n i o v a i d e i x a r o c o r p o

h u m a n o e q u a l i z a d o c o m o m e io

e x t e r n o . S e a a l t e r aç ã o d a

p r e s s ã o é m u i t o r á p i d a , o

e x c e s s o d e n i t r o g ê n i o p o d e

f o r m a r b o lh a s .

Após es tas cons iderações observamos que apesar des tes

p rob lemas po tenc ia is dos pac i en tes com doenças pu lmonares ,

o número de emergênc ias por p rob lemas resp i ra tó r ios é

p roporc iona lmente pequeno na v i da rea l . Um t raba lho

pub l i cado em 2004 por Coker mo s t ra que a cada 10 a 40 mi l


vôos oc or re um pouso não p r ogramado, dev ido a emergênc ia

méd ica , e apenas 10% dessas emergênc ias são decor ren tes

de p rob lemas resp i ra tó r ios (em pr ime i ro lugar temos

emergênc ias ca r d íacas e depo is as neur o lóg icas ) . Em 2003

De laune re la tou a oc or rênc ia de um inc iden te para cada

44 .212 passage i ros t ranspor tados ; des tes apenas 11%

re lac ionados a p rob lem as resp i r a tó r ios . Nes te t raba lho em

apenas nove oc as iões um vôo fo i desv iado por p rob lemas

resp i ra tó r ios .

Em pac ien tes com DPOC nem a esp i romet r ia , a sa tu ração

de ox igên io ao n íve l do mar ou os s in tomas do pac ien te são

capazes de p red ize r com seguranç a os r i scos de uma v iagem

aérea , devendo o méd ico separa r duas popu lações d i fe ren tes ,

aque les com sa tu ração aba ixo e ac ima de 92%. Pac ien tes

por tadores de DPOC com sa tu ração ac im a de 92% ao n íve l do

mar não tem l im i tações para rea l i z a r vôos regu la res de cur ta

ou longa duraç ão ; já aque les c om sa tu ração aba ixo des te

va lo r deverão ser tes tados an tes de embarcar para que o

façam com segurança . Em 2002 M organ es tudou a

observânc ia dos fabr i can tes de av iões à de te rminação da

p ressur i zação l im i te nas cab ines ( tabe la 2 ) , ve r i f i cando que

em a lguns mode los es tes va lo res es tão mu i to p róx imo dos

l im i tes e es t imando que em mo de los menores ta lvez es tes

números não se jam respe i tados .

Tabe la 2 – Var iação da p ressur i zação con fo rme a l t i t ude

Alt i tude (pés) Boheing 747 Boeing 767 Ai rbus 320

31000 4500 4500 5700

35000 5500 5600 6800

39000 6500 6800 8000

* 8000 pés = 2400 m


Ou t ra observação d iz respe i to a rec i rcu lação do a r , po is

apenas 50% do a r é renovado , s endo que a f i l t ragem do a r é

rea l i zada pe lo S is tema de f i l t ros HEPA.

Em 1984 Sc hwar tz es tudou 13 pac ien tes com DPOC c om

PaO2 méd ia de 68 ,2 mmHg e os obs ervou em vôo não

p ressur i zado a 1650 m ( co r re lação com expos ição à

concen t ração de 17 ,2 % de 02) . A PaO 2 ca iu para va lo res

méd ios de 51 mmHg, porém nenhu m dos pac ien tes apresen tou

s in tomas ; en t re tan to , a PaCO2 ca iu de 44 ,7 para 36 ,5 mmHg,

demons t rando h iperven t i l ação . Akero em 2005 pub l i c ou um

es tudou com 18 por tadores de DPOC, com sa tu ração ac ima

de 94% e capazes de andar 50 m, num vôo comerc ia l de 5 h e

40 min . Nenhum de les apresen tou s in tomas porém houve

h iperven t i l ação c ompensa tó r ia , o que pode se t ra ta r de um

prob lema em v ôos longos pe lo r i sco de fad iga . T raba lho

pub l i cado em 2005 por Humphre ys mos t ra o resu l tado da

mon i to r i zação da sa tu ração de ox igên io de 84 passage i ros

(um a 78 anos) em vôo c om duração de 2 horas . Observou-se

uma redução méd ia de qua t ro pon tos percen tua is na

sa tu ração de ox igên io ; o au to r ques t iona se es tes va lo res

ser iam semelhan t es em vôos de ma io r duração . Numerosos

fa to res in f luenc iam a suscep t ib i l i dade ind iv idua l à h ipóx ia ,

como:

• tabag ismo, que p roduz monóx id o de carbono e reduz a

capac idade do sangue em se combinar com o ox igê n io ;

• i nges tão de á lcoo l , que c r ia a h ipóx ia h is t o tóx ica ;

• cond ic ionamento f í s i co , po is um ind iv í duo , cond ic iona do

f i s i camente , em gera l , tem ma io r to le rânc ia aos p rob lemas

re lac ionados à a l t i t ude ;

• aumento da a t i v idade f í s i ca , por causar ma io r demanda do

corpo para ox igên io e uma ins ta lação ma is ráp ida da

h ipóx ia ;


• taxa metabó l i ca , que é aumentada pe la expos ição a

tempera tu ras ex t remas , e , po r i sso , aumenta as

necess idades de ox igên io e reduz o l im ia r de h ipóx ia ;

• d ie ta e nu t r i ção ;

• emoções ;

• fad iga e doença c l ín i ca p red isponen te .

A Soc iedade Br i tân ica do Tórax pub l i cou na rev is ta Thorax

em 2002 t raba lho que normat i za as ind icações de

sup lementação de ox igên io em v iagens aéreas ( tabe las 3 e 4 ) :

• i nd iv íduos com sa tu ração de O2 ma io r que 95% es tão

l i be rados sem l im i tações para vôos comerc ia is (n íve l de

ev idênc ia B) ;

• i nd iv íduos com sa tu ração de O2 var iando en t re 92 e 95%,

sem fa to res de r i sco , como h iper capn ia , FEV1 menor que

50% ou exac erbação recen t e e /ou f requen te es ta r iam

também l ibe rados sem cu idados espec ia is ( n íve l de

ev idênc ia C) . Já nes te g rupo , com a lgum dos fa to res de

r i sco c i tados dever iam ser s ubmet idos a tes te de h ipóx ia e

rea l i za r gasomet r ia a r te r ia l . Ind iv íduos com sa tu ração

aba ixo de 92% dever iam rec eber sup lementação de

ox igên io duran te o vôo (2 a 4 l de ox igên io por m inu to ) .

• pac ien tes com uso de o x igên io domic i l i a r dever iam receber

um f luxo ma io r de ox igên io que o hab i tua l em domic í l i o

(n íve l de ev idênc ia B) .

• com base em tes tes em s imu ladores usando mis tu ra de

85% de n i t rogên io e 15% de ox ig ên io , pac ien tes com PaO2

ma io r de 55 mmHg não te r iam i nd icação de sup lementação

de ox igên io (n íve l B de ev idênc ia ) ;

• pac ien tes que apresen tem PaO2 menor que 50 mmHg

dever iam obr iga to r iamente receber sup lementação de

ox igên io duran te o vôo (n íve l de ev idênc ia B) ;

• com n íve l de ev idênc ia menor f i ca r ia a dec isão ind iv idua l

para aque les com PaO2 en t re 50 e 55 mmHg, cons iderados


l im í t ro fes , onde um tes te de caminhada poder ia se r ú t i l

pa ra de f in i r a sup lementaç ão de ox igên io (n íve l de

evd iênc ia C) .

Tabe la 3 – Sup lementação de Ox igên io e Ind icação de Tes te de H ipóx ia - BTS

Aval iação in ic ia l Recomendações

(grau de ev idência )

Sat O2 > 95% Sem ind icação de O2 (B)

Sa t O2 92 a 95%

Sem fa tor re r i sco

Sem ind icação de O2 (C)

Sa t O2 92 a 95%

Com fa to r de r i sco

Ind ica r tes te de h ipóx ia e

gasomet r ia a r te r ia l (B )

Sa t O2 < 92% O2 duan te o vôo , 2 a 4 l /m in (B)

Pac ien te que faz uso

de O2

Aumenta r o f l uxo de O2 duran te o

vôo (B)

Tabe la 4 – Recomendações Pós Tes te de H ipóx ia - BTS

Resul tados do teste Recomendações (grau de ev idência )

PaO2 > 55 mHg Sem ind icação de O2 (B)

PaO2 50 a 55 mmHg L im i t ro fe – tes te da caminhada

pode ser d i f í c i l (C)

PaO2 < 50 mmHg O2 duran te o vôo , 2 a 4 l /m in (B)


Ou t ra poss ib i l i dade ser ia cons idera r as segu in tes

var iáve is , de acordo com Coker 2002 :

1 . H is tó r ia ( in to le rânc ia à v iagem aérea com s in tomas

resp i ra tó r ios ) e exame f í s i co (C)

2 . Esp i romet r ia (C)

3 . Med ida da Sa tO2 em repouso (C)

4 . Gasomet r ia a r te r ia l ( se Sa tO 2 92-95% com fa to r de r i sco*

ou se Sa tO2< 92%) (C)

5 . Tes te da caminhada (se o pac ien te é capaz de andar , em

to rno de 500 met ros em 23 minu tos , ou um lanc e de

escadas , sem d ispné ia g rave , norma lmente compensam a

h ipoxemia) (C)

Em 2006 a European Resp i r a to ry Soc ie ty (ERS) pub l i cou

uma nov a o r ien t ação para i nd iv íduos por tadores de DPOC

u t i l i zando um tes te poss íve l de ser rea l i zado em qua lqu er

labora tó r io de função pu lm onar , p ropos to por Robson em 2000

e s imp l i f i cado agora , como de scr i to ad ian te . Em resumo,

ass im f i ca r ia a o r ien tação ma is a tua l , aque la que separa os

ind iv íduos em do is g rupos , de acordo com a sa tu ração de

ox igên io :

• pac ien tes com sa tu ração ma io r que 92% - es ta r iam em

pr inc íp io au to r i zados a rea l i za r vôos comerc ia is sem

necess idade de equ ipamentos espec ia is ou exames que

con f i rmem sua to le rânc ia à queda da o fe r ta de ox igên io

duran te seus des locamentos aéreos .

• pac ien tes com s a tu ração aba ixo de 92% - fa r iam tes te e

con t ro le com mensuração de s a tu ração de O2 e PaO2 se

ind icado .


Tes te p ropos to por Robson A .G. e Innes J .A . em 2006 : usando

um ox ímet ro no lobo aur i cu la r , devemos co locar no pac ien te

uma cânu la nasa l pa ra fo rnec imento de ox igên io e uma

máscara Ven tu r i 40% na face do pac ien te , conec tada a uma

fon te de 100% de n i t r ogên io , c om f luxo de 10 l /m, o que

fo rnecerá ao pac ien te um F i O2 equ iva len te a 15 ,1%,

s imu lando os l im i tes de p ressur i zação de uma cab ine de av ião

em vôo comerc ia l . O tes te cons is te em mon i to ra r a sa tu ração

de ox igên io nes tas cond ições por 20 m inu tos , a fe r indo a c ada

30 segundos a r espos ta do pac ien te . Caso a sa tu ração ca ia

aba ixo de 90% in ic ia r a sup lementação de O2 e o con t ro le

gasomét r i co /sa tu ração de O2 com t i tu lação do f luxo

necessár io para mante r o pac ie n te com n íve is seguros de

ox igenação . O fo rnec imento de ox igên io pode ser fe i to a t ravés

de c i l i nd ros com ox igên io med i c ina l es pec ia is para uso em

av iões ou por concen t radores de ox igên io por tá te is mov idos à

ba te r ia ( tan to os concen t rador es como as ba t e r ias fo ram

regu lamentados nos EUA em 2005 e l i be rados para uso em

2007) .

As o r ien tações das Soc iedades Méd icas e Órgãos

Regu ladores da Av iação de té m-se par t i cu la rmente para os

pac ien tes por tadores de DPOC , sem u ma leg is lação ma is

espec í f i ca para ou t ras doenças que curs em com h ipoxemia ,

fazendo que por in fe rênc ia ex t rapo lemos es tes dados para

es tas s i tuações d ive rsas ( f i b rose c ís t i ca , h ipe r tensão

pu lmonar , doenças f ib rogên icas) . Com re lação aos pac ien tes

asmát i cos mudam as cons iderações , po is a í o p r inc ipa l

p rob lema d iz r espe i to a h iper r espons iv idade e a even tua l

c r i se de b roncoespasmo. Um asmát ico que tenha H ipoxe mia

ou tem uma Doença mu i to g rav e , com óbv ia res t r i ção ao

t ranspor te aéreo sem cu idad os espec ia is ou tem doença

assoc iada . Para os asmát i cos as p r inc ipa is o r ien tações são

d i r ig idas a ev i ta r que expos ição ao a r ma is f r i o e seco , o


es t resse da v iagem aérea e as a l te rações de p r essur i zação

despressur i zação venham desencadear c r i se de

b roncoespasmo. Deve-se te r uma ava l iação esp i romét r i ca

focando o g rau de obs t rução e de respos ta ao

b roncod i la tador , es t imando a g r av idade e es tab i l i dade da

doença .

A l i s tagem de a le rg ias med icamentosas e a l imenta res ,

pa r t i cu la rmente ao amendo im, uma iguar ia cons tan te em

v iagens aéreas , é imper a t i va e deve ser fe i ta em fo rma de

a tes tado méd ico e encami nhada a companh ia aérea com

an tecedênc ia su f i c ien te para as med idas p reven t i vas .

Não ex is te razão para que ind iv íduos por tadores de asma

brônqu ica se jam desenc ora jados de v ia j a r de av ião . O que

deve ser fe i to é uma p revenção no sen t ido de an tec ipar r i scos

e ev i ta r um agravamento da doen ça , se ja a t ravés de aumento

no uso da med icação hab i tua l ou med idas espec í f i cas como

uso de doses m éd ias de cor t i c ó ide o ra l , como fazemos em

pré - opera tó r io ou s i t uações de es t resse p rev is íve is com

an tecedênc ia . A lém d is to , c r i s e g rave recen te (6 a 8 semanas)

é ind ic a t i vo de r i sco aumentado bem como h is tó r ia de

exacerbações em vôos an te r io r es . Do mesmo modo o pac ien te

deve ser o r ien tado a t ranspor ta r cons igo med icação em

quan t idade su f i c ien te para t ra t amento de uma poss íve l c r i se

(med icação ina la tó r ia , espaçador es va lvu lados e co r t i có ide

o ra l ) . Lembrar também que dev erá t rans i ta r com med icação

su f i c ien te para to le ra r uma poss íve l pe rda de bagagens

despachadas , a lgo in fe l i zmente comum em aeropor tos . Ou t ro

cu idado é ve r i f i c a r se o seguro de v iagem cobre doenças p ré -

ex is ten tes , pa ra não ser su rp reend ido com nega t i va de

a tend imento even tua lm ente neces sár io . A busca de rev is ões

s is temát i cas da condu ta com asmát icos em v iagens aéreas

não mos t rou ex is tênc ia de es t udos , es tudos em andamento

ou o r ien tações baseadas em ev idênc ias c ien t í f i cas de f in i t i vas .


Os pac ien tes por tadores de f i b rose c ís t i ca apresen tam

prob lemas semelhan tes aos por t adores de DPOC e devem ser

ava l iados de modo semelhan t e quan to aos cu idados

re lac ionados à h ipoxemia . Poré m es tes pac ien tes apresen tam

bronqu iec tas ias , que hab i tua lm ente es tão c ron icamente

in fec tadas e com processo in f l amató r io a t i vo . Ind iv íduos

in fec tados com bac té r ias mu l t i r res is ten tes dever iam ev i ta r

expor ou t ros passage i ros ao r i s co de adqu i r i r es te t i po de

in fecção . A inda devemos cons idera r o a r ma is seco e o r i sc o

de ressecamento de secreções e p io ra do quadro ,

p r inc ipa lmente em vôos ma is longos . Aos por tadores de

doença f ib rogên ica as cons i derações p r inc ipa is são

re lac ionadas à h ipoxemia e even tua is r i scos de pneumotórax .

Ou t ra cons ideração d iz respe i to ao des t ino , po is mu i tos

loca is como Nepa l , Bogo tá , La Pa z , Qu i to e T ibe t pe la a l t i t ude

o fe recem r i scos aos h ipoxêmicos . R IMARY PREV

Lembrar que pac ien tes co m h ipoxemia devem ser

o r ien tados a não rea l i za rem es fo rços f í s i cos , a l imentações

cop iosas , inger i r beb idas a lcoó l i cas ou b eb idas gasosas em

g rande vo lume. A lém d is to devem ser a locados em lugares

p róx imos aos banhe i ros para em caso de neces s idade não

necess i t a rem locomoção por g randes espaços .

Devemos cons idera r p rob lemas po tenc ia is em v iagens

aéreas , para pac ien tes com doenças resp i ra tó r ias , de t rês

o rdens . Re lac ionadas à h ipoxe mia c rôn ic a e aguda e nã o

re lac ionadas à h ipoxemia . As p r inc ipa is p reocupações não

re lac ionadas à h ipoxemia d iz em respe i to a p rob lemas

po tenc ia is de uma ráp ida descompressão na deco lagem,

d is tendendo bo lhas ou c i s tos pu lmonares , ou a té os rompendo

com conseqüênc ias ma is g raves (pneumotórax ,

pneumomed ias t ino ou hemor rag ias ) . Es te aumento do vo lume

pode oc as ionar compressão do t ec ido pu lmonar e d i f i cu l ta r a

ven t i l ação e agravar d is tú rb ios de ven t i l ação /per fusão . Do


mesmo modo a d is tensão dos fases abdomina is pode d i f i c u l ta r

a mob i l i dade d ia f ragmát ica e agrav ar as d i f i cu ldades

resp i ra tó r ias des tes ind iv íduos . Especu la -se sobre poss íve l

aumento do a r a lçaponado e aum ento do vo lume res idua l .

Ind iv íduos com h ipoxemia c rôn ica podem te r a l te raç ões

na sens ib i l i dade dos recep to res de h ipoxemia /h ipercapn ia , o

que pode ocas ionar uma r espos ta de h iperven t i l ação

ine f i c ien te , cansaço p recoce pe la h iper ven t i l ação e a in da

poss íve is a l te rações hem od inâmicas gerando aumento do

shun t pu lmonar d i f i cu l t ando uma pré ava l iaç ão de seu

compor tamento em v iagens aérea s . Por ou t ro lado a pos s íve l

h ipoxemia aguda ou agravamento agudo da h ipoxe mia pode

p rovocar a l te rações menta is e de compor tamento a lém das

imp l i cações sobre a t rombogênes e , assoc iadas a s índrome de

TVP/TEP do v ia jan te .

F izemos uma consu l ta às t rês g randes empresas aéreas

do Bras i l e à ANAC, ó r gão regu lador em junho de 2007 , a

respe i to do poss ib i l i dade de fo rnec imento de ox igên io a

pac ien tes com necess idade de us o quando de des locamentos

aéreos . Para nossa surp resa , recebemos respos ta pos i t i va

apenas da TAM, que a tendendo às nor mas in te rnac ioan is

fo rnece O2 a uma cus to de R$ 650 ,00 , desde que o ped ido

se ja fe i to com an tecedênc ia e embasado em doc umentação

méd ica . A Go l não se d ignou a em i t i r uma respos ta e a Var ig

in fo rma es ta r com es te t i po de apo io descon t inuado . Ma is

in te ressan te fo i a respos ta da ANAC, cons iderando que a

pergun ta necess i ta r ia de uma res pos ta técn ica a encaminhou

aos cana is competen tes , p rometendo uma ráp ida respos ta ,

que em quase qua t ro meses a inda não chegou .


Recuros médicos a bordo A ocor rênc ia de uma emergênc ia méd ica a bordo de um vôo

comerc ia l é s empre um ep isód i o indese jáve l , l ev ando tensão

aos t r ipu lan tes e demais passage i r os . Por vezes , é necessár io

que o Comandante do vôo , respons áve l lega l pe la segurança

das operações , dec ida-se por um pouso de emergênc ia para

que um passage i ro pos sa ser adequadamente a tend ido . O

cus to de um pouso não p rogr amado é a l to , em função ,

sobre tudo , de taxas aeropor t uár ias e abas tec imento de

combus t íve l . A lém d isso , nem sempre é poss íve l execu tá - lo ,

dev ido a uma sér ie de c ond ições , como adequaç ão da p is ta

para a aeronav e envo lv ida , p rob lemas meteoro lóg icas e de

t rá fego aéreo , que podem imped i r que um pouso possa ser

rea l i zado no cur to espaço de tempo requer ido para o

a tend imento de cond ições que am eaçam a v ida . Por es sas

razões , os av iões comerc ia is são obr igados pe lo M in is té r io da

Saúde, a t ravés da Agênc ia Nac iona l de V ig i lânc ia San i tá r ia ,

ANAC e pe lo M in is té r io da Aeronáu t i ca a ca r regarem

con jun tos méd ic os de emergênc ia (CME) . O con teúdo de sses

con jun tos é p rev is to em por ta r ias e reso luções e fo i

recen temente mod i f i cado em no sso pa ís , segu indo tendênc ia

mund ia l , no sen t ido de incorpor a r recursos ma is avançados .

De toda a fo rma, o av ião não é um ambien te hosp i ta la r . Os

recursos devem a tender aos p ro t oco los de supor te bás ic o de

v ida , ou , no máx imo, permi t i rem cu idados in te rmed iá r ios em

med ic ina . Va le lembrar que em mu i tos vôos possa ser

encon t rado um méd ico en t re os passage i ros , es ta não é a

me lhor abordagem. Nem sempre os méd ic os es tão p reparados

tecn icamente para a tender em ergênc ias fo ra do amb ien te

hosp i ta la r ou t i ve ram a lgum t r e inamento em emergênc ia . Os

comissár ios de bordo , ún ico recurso humano que es tá sempr e

p resen te nos v ôos , são os e lementos -chave nesse p rocess o e


tem t re inamento apenas bás ico . O CME tem por f i na l idade

o fe recer recursos a méd icos vo lun tá r ios que possam es ta r ,

even tua lmente , a bordo , aux i l i ando e sendo aux i l i ados pe los

comissár ios nos casos de emer gênc ias . E les não s e des t inam

ao t ranspor te de pass age i ros sab idam ente en fe rmos , que

necess i t am de t ranspor te aeroméd ico . Os av iões comerc ia is

ca r regam c i l i n d ros de ox ig ên io m ed ic ina l para uso

emergenc ia l . Esses equ ipamentos são , espec i f i camente ,

homologados para us o aero náu t i co e têm l im i tações

impor tan tes em re lação aos c i l i nd ros de us o ro t ine i ro

hosp i ta la r . Hab i tua lmente , não ex is te f l uxôm et ro nem a

poss ib i l i dade de se usar umid i f i cador . O mode lo ma is u t i l i z ado

d ispõe de duas sa ídas , uma para f l uxo de 2 l /m in e ou t ra para

4 l /m in . Recen temente , com o surg imento de des f ib r i l adores

ex te rnos au tomát i cos (DEAs) , esses e qu ipamentos fo ram

incorporados aos con jun tos méd i cos , na assunção de que , na

ausênc ia de les , não hav er ia chance de ressusc i tação de um

passage i ro v í t ima de f ib r i l ação ve n t r i cu la r . Os DEAs passaram

a ser requer imento obr iga tó r io nos Es tados Un idos da Amér ic a

para vôos comerc ia is em aeronav es com capac idade ma io r ou

igua l a 30 passage i r os . As g randes empresas aéreas

in te rnac iona is têm ado tado cada vez ma is so luções de

o r ien tação méd ica r emota . Cen t ros espec ia l i z ados ,

usua lmente l i gados a hosp i t a i s de emergênc ia , podem ser

acessados a t ravés dos equ ipamentos de comun icação das

aeronaves : te le fon ia por sa té l i te ou rád ios HF ou VHF.

A lgumas companh ias inc orpora ram também equ ipamentos de

mon i to r i zação c l ín i ca mú l t ip la d ig i ta l , pe rmi t indo o env io de

s ina is b io lóg icos , como pres são a r te r ia l , tempera tu ra ,

ox imet r ia e mesmo e le t rocard iogramas, d i re tamente do av ião

em vôo para esses cen t ros de o r ien tação méd ica . Dessa

fo rma, é poss íve l a c on f i rmação ou exc lusão de a lguns

d iagnós t i cos de cond iç ões ameaçador as da v ida , como


i n fa r tos e a r r i tm i as . Com o desenvo lv imento de aeronaves de

a l ta capac idade de passage i ros , que d ispõem de menos

a l te rna t i vas de aeropor tos par a e fe tuarem um pouso não-

p rogramado, vem aumentando o in te resse em so luções de

te lemed ic ina , que incorporam vá r ios dos e lementos descr i tos :

s i s temas de mon i to r i zaç ão méd ica , cen t ros de o r ien tação

remota e comissár ios de bor do com t re inamento focado par a

cu idados in te rmed iá r ios .

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Au to r

Dr Ja i ro Sponho lz

Méd ico Pneumolog is ta da UFPR - Cur i t i ba /PR.

Responsáve l pe lo Ambu la tó r io Gera l de Pneumolog ia –

Hosp i ta l de C l ín icas UFPR

Revisão inc lu ída no s i te em novembro 2007

http://www.galenicom.com/pt/medline/author/Carter+D

http://www.galenicom.com/pt/medline/author/Pokroy+R

http://www.galenicom.com/pt/medline/author/Azaria+B

http://www.galenicom.com/pt/medline/author/Barenboim+E

http://www.galenicom.com/pt/medline/author/Swhartz+Y

http://www.galenicom.com/pt/medline/author/Goldstein+L

Health & Medicine

Doencas respiratorias e viagens aereas (1)