Infecção do trato urinário na gestação

Anderson Anisio Obstetricia - Estacio

INCIDENCIA

(ITU) representa 10% das

consultas em mulheres e

15% sofrem de ITU no

transcurso da vida.

8%. das gestantes apresentam risco

aumentado de ITU, pelo fato de a

partir da 6ª semana , com pico entre a

22ª-24ª semana, aprox 90% das

gestantes desenvolvem dilatação

ureteral (hidronefrosis da gravidez).

Estimulação

estrogênica

Hiperplasia

e hipertrofia

muscular

Alt.

Morfológicas

no final

gravidez:

Crescimento

uterino e

hiperemia de

orgãos

pélvicos.

Bexiga mais flácida

Diminuição do tono

refluxo vesico ureteral

insuficiencia da

válvula vésico-

ureteral que

ocasiona um

refluxo vésico-

ureteral.

3º trimestre:

Estiramento

trígono com

deslocamento

lateral da porção

terminal,

diminuindo a

pressão interna

Pressão intravesical aumenta durante a micção

Alterações morfológicas das vias urinárias

Dilatação da pelve renal e ureteres

Causa hidroureter fisiológico da gravidez

Mais comum no lado direito.

Dilatação da pelve renal na gestação e

puerpério

Infecção do trato urinário

É uma das afecções mais freqüentes na gestação

– decorrente das alterações funcionais e anatômicas dos rins e vias urinárias

2ª maior causa de morbidade desse período

Etiologia

Escherichia coli (80 – 90%)

Proteus mirabilis

Klebsiella penumoniae

Citrobacter

Enterobacter

Estreptococo β-hemolítico do grupo B

Staphylococcus saprophyticus

Gardnerella vaginalis

Ureaplasma ureolyticum

Fatores Predisponentes

Fatores Hormonais: – Progesterona

– Estrógeno

Fatores Mecânicos: – Aumento do volume uterino

Outros fatores: Diabetes melitus; Anormalidades do trato urinário; Antecedentes de infecção urinária prévia

Há uma relação entre ITU e o coito que atua como fator contaminante.

A presença de vaginose bacteriana também está relacionada a maior incidencia de ITU.

A bexiga da grávida, por efeitos da progesterona, diminue o tono de forma progressiva, aumentando sua capacidade pudendo alcançar cerca de um litro no término da gravidez. O que determina que o esvaziamento vesical seja incompleto

Diagnóstico

Clínico:

– Fatores de risco

– Sinais e sintomas

Laboratorial:

– EAS

– Urocultura + antibiograma

O EAS colabora com o diagnóstico (nitrito

positivo, piúria, flora bacteriana aumentada),

mas não substitui a URC.

Se o tratamento for realizado com base na

clínica apresentada pela gestante e pelo

resultado do EAS, a URC deverá ser utilizada

para controle de cura (7 dias após o término do

tratamento) no pré-natal de origem.

Toda gestante que apresentar sintomas

urinários deverá ser submetida a exame

especular com o objetivo de realização de

um diagnóstico diferencial com síndromes

uretrais, DSTs, vaginose bacteriana. Nestes

casos, se possível, disponibilizar o exame a

fresco e o método de gram para secreção

vaginal.

Formas Clínicas

Bacteriúria Assintomática (BA)

Infecção urinária baixa – uretrite e cistite

Pielonefrite – Aguda e Crônica

Bacteriúria Assintomática

Forma clínica mais comum (2-10%)

A maioria começa a gravidez com BA

Não apresenta sinais e sintomas

Piuria (>15 piocitos) e bacteriuria

URC: ≥ 100.000 colonias

E. coli

DIAGNÓSTICO

Nitrofurantoina – 400mg/dia/7 dias

Cefalexina – 2g/dia/7 dias

Amoxacilina – 1,5g/dia/7 dias

TRATAMENTO - MS

Rastrear laboratorialmente a BA no pré-natal através de urinocultura (URC), padrão ouro para diagnóstico, entre a 12ª e a 16ª semana de gestação ou na primeira consulta.

O método deve ser oferecido a todas as gestantes (Recomendação A).

Um maior impacto nos resultados neonatais serão obtidos com uma nova coleta de urina no terceiro trimestre.

Bacteriúria Assintomática

Gestante que possuir fator de risco adicional para ITU deverá realizar URC trimestralmente para melhor rastreio da BA.

A presença de mais de duas URC positivas durante o pré-natal implicará na prescrição de quimioprofilaxia com cefalexina (500mg/dia) ou nitrofurantoína (100mg/dia).

O tratamento empírico (sem URC) recomendado é com nitrofurantoína ou cefalexina por 7 dias.

Uretrite e Cistite

Acometimento da uretra e bexiga pelo agente infeccioso

Bacteriúria significativa + Sinais e Sintomas: – disúria, urgência miccional, polaciúria, dor

suprapúbica e hematúria

Tratamento: mesmo esquema utilizado para bacteriúria assintomática

Pielonefrite Aguda

Pode ser unilateral ou bilateral

Acomete a 2° metade da gestação

Acometimento do ureter, pelve e parênquima renal

Vias de infecção:

– Ascendente

– Hematogênica

– Linfática.

A ITU alta deve ser considerada uma

emergência obstétrica, sendo necessária

a internação com antibioticoterapia

venosa.

Pielonefrite Aguda

Quadro clínico

Sintomas locais - disúria, ardor, polaciúria, urgência miccional e dor lombar a punho percussão (Giordano +).

Sintomas sistêmicos- acometimento do estado geral, anorexia, febre (40°), calafrios, sudorese, náuseas, vômitos e taquicardia

No momento da internação solicitar URC,

EAS, hemograma completo, ureia,

creatinina e ultrassonografia renal. Os

exames devem ser colhidos no momento

da internação (nunca aguardar a rotina)

iniciando a antibioticoterapia somente

após a coleta da URC.

Pielonefrite Crônica

Oligossintomático ou assintomático

Hipertensão arterial e/ou Insuficiência renal

Prognóstico depende da extensão e do grau de acometimento

Pielonefrite Tratamento Hospitalização

Hidratação e antibioticoterapia EV

Antibióticos: – Cefuroxina 750mg à 1,5 g 8/8 hs

(Nos casos de boa resposta terapêutica a febre cessará entre 48h e 72h. )

Pacientes alérgicas a cefalosporinas, avaliar a possibilidade de prescrição de quinolona - ciprofloxacina 500mg/IV/12/12h (risco x benefício).

Após remissão dos sintomas – atb VO (10-14 dias)

Recidiva:

– ocorre em 5 dias após o tratamento

– mesmo patógeno

Reinfecção:

– ocorre após 3 semanas ou mais

– patógenos diferentes

Tratamento:

– cefalexina 250 mg/dia até o puerpério

Considerar falência terapêutica quando, mesmo após 03 dias completos de Cefuroxima, a paciente ainda apresentar febre e/ou sintomatologia urinária.

Investigar:

Obstrução do trato urinário;

Infecção por bactérias do gênero pseudomonas;

Imunossupressão;

Infecções por bactérias multirresistentes

Pacientes com pielonefrite

complicada deverão receber alta

com prescrição de

quimioprofilaxia até o parto

Em pielonefrite não complicada a quimioprofilaxia só deverá ser administrada após o segundo evento infeccioso.

O esquema profilático recomendado é: cefalexina 500mg/dia (primeira escolha) ou nitrofurantoína 100mg/dia.

PARTO PREMATURO E ITU

As contrações uterinas são induzidas por

citocinas e prostaglandinas que são liberadas pelos microorganismos.

CONCLUSÃO

A cistite e a pielonefrite sendo infecções

sintomáticas permitem um diagnóstico

mais precoce, ao contrário da BA, sem

sintomas clínicos só detectada através de

exames de laboratorio.

Em quase toda as gestantes com

bacteriuria o diagnóstico pode ser feito no

primeiro trimestre e o exame é a

urocultura.

“A rotina de investigação e o tratamento da bacteriúria assintomática na gravidez tornaram-se padrão na assistência obstétrica e muitos guidelines de assistência pré-natal recomendam este procedimento. Dados de literatura demonstram que o rastreio e tratamento da bacteriúria assintomática para evitar pielonefrite foi custo-efetivo.

A relação de custo-benefício só não será vantajosa a partir do momento em que a taxa de prevalência da bacteriúria assintomática for menor que 2%. (Wadland 1989; Rouse 1995).”

Cochrane Review-2007