Manejo e Tratamento da Infecção Urinária Sthaphylococcus aureus meticilina-resistente SVD Sonda (cateterismo) vesical de demora UFC Unidade formadora de colônia TIPO DE DOCUMENTO

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MANUAL DE ORGANIZAÇÃO

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EDIÇÃOANTERIOR ATUAL

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SERVIÇOS DE SAÚDE SUS CONTAGEM

SUBSISTEMA / PROCESSOPROTOCOLO DE MANEJO E TRATAMENTO DE INFECÇÃO URINÁRIA

Manejo e Tratamento daInfecção Urinária

Histórico das RevisõesRevisão Data Descrição

01 Junhol/09 Publicação Inicial

Elaborado por: Comissão Municipal de Controle de Infecção em Serviços de Saúde de Contagem (CMCISS)- [email protected] por: Guilherme Augusto Armond; José Carlos Matos; Marcelo Silva de Oliveira; Gabriela Araújo Costa, Débora Beatriz de Paiva Silva, Francelli Aparecida Cordeiro NevesAprovado por:

Eduardo Caldeira de Souza PennaSecretário Municipal de Saúde

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MANUAL DE ORGANIZA��O

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EDI��OANTERIOR ATUAL

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SERVI�OS DE SA�DE SUS CONTAGEM


SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE - SMSAv. General David Sarnoff, 3113 – Cidade Industrial - Contagem/MG - CEP 32210-110E-mail: [email protected]

1

ABREVIATURAS

CCIH Comissão de Controle de Infecção Hospitalar

EAS Elementos anormais e sedimentos

ITU Infecção do trato urinário

MRSA Sthaphylococcus aureus meticilina-resistente

SVD Sonda (cateterismo) vesical de demora

UFC Unidade formadora de colônia

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SUMÁRIOIntrodução

Instruções Normativas

Infecção Urinária Adquirida na Comunidade

Infecção Urinária Hospitalar

Medidas Preventivas

Bibliografia

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INTRODUÇÃO

As infec��es do trato urin�rio (ITU) est�o entre as doen�as infecciosas mais

comuns na pr�tica cl�nica, particularmente em crian�as, adultos jovens e mulheres

sexualmente ativas, sendo apenas menos freq�ente que as do trato respirat�rio. No

meio hospitalar s�o as mais freq�entes entre as infec��es nosocomiais em todo o

mundo, sendo considerada a principal causa de bacteremia por Gram negativos.

As ITU s�o causadas, em geral, por bact�rias gram-negativas aer�bias

presentes na flora intestinal. Existem tr�s rotas potenciais para os microorganismos

atingirem os rins: difus�o linf�tica, hematog�nica e ascendente, sendo esta �ltima via

respons�vel por 95% das ITU.

Do ponto de vista pr�tico, por conven��o, define-se como ITU tanto as infec��es

do trato urin�rio baixo (cistites) e como as do trato urin�rio alto (pielonefrites).

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INSTRUÇÕES NORMATIVAS

Instrução Normativa DESCRIÇÃO

Infecção Urinária Adquirida na ComunidadeSMS-SE-001 CriançaSMS-SE-002 AdultoInstrução Normativa DESCRIÇÃO

Infecção Urinária Adquirida no HospitalSMS-SE-003 Infecção Urinária Associada à Sondagem VesicalInstrução Normativa DESCRIÇÃO

Medidas PreventivasSMS-SE-004 Medidas Preventivas de ITU não associadas à sondagem vesicalSMS-SE-005 Medidas Preventivas de ITU associadas à sondagem vesical

DESCRIÇÃO

Bibliografia

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Instru��o Normativa

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PROTOCOLO DE MANEJO E TRATAMENTO DE INFECÇÃO URINÁRIA

SUBSISTEMA / PROCESSO

INFECÇÃO URINÁRIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADECRIANÇAS


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Infecção urinária adquirida na comunidadeCrianças

Epidemiologia

A bacteri�ria pode variar de 0,1 a 1,9% dos neonatos a termo, alcan�ando 10% nos

prematuros, sendo a incid�ncia maior nos meninos at� os tr�s meses de idade e

freq�entemente acompanhada de bacteremia. A partir dos tr�s meses, as meninas

passam a ser mais acometidas e as infec��es principalmente nos pr�-escolares est�o

associadas a anormalidades cong�nitas. Nesta faixa et�ria, o risco para a menina � de

cerca de 4,5% e para o menino de 0,5%. A preval�ncia das ITU em crian�as menores

de 2 anos apresentando febre a esclarecer varia de > 1 a 16%, dependendo da idade,

ra�a, sexo e entre os meninos, presen�a de fimose ou n�o. Estas infec��es s�o

freq�entemente sintom�ticas e acredita-se que os danos renais resultantes das ITUs

ocorram durante este per�odo da vida.

Em crian�as maiores de 2 anos, com sintomas urin�rios e/ou febre, a preval�ncia

global de ITU � aproximadamente 8%, estando possivelmente subestimada. Nos

escolares, a preval�ncia de bacteri�ria � de 1,2% nas meninas e de 0,03% nos

meninos, sendo em geral assintom�tica. As pacientes do sexo feminino com bacteri�ria

assintom�tica apresentam um risco de at� 50% de desenvolverem infec��o sintom�tica

quando iniciam a atividade sexual ou durante a gravidez. Portanto a presen�a de

bacteri�ria na inf�ncia define a popula��o de risco em rela��o ao desenvolvimento de

ITU na fase adulta.

Diagnóstico

1. História e Exame Físico:

Neonatos e lactentes: irritabilidade; diminui��o da amamenta��o; menor

desenvolvimento pondero-estatural; diarr�ia e v�mitos; febre e apatia. Cerca de 7% dos

casos podem estar acompanhados de icter�cia e de hepato-esplenomegalia.

Crian�as maiores j� podem relatar sintomas como dis�ria, freq��ncia e dor

abdominal.

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Sinais e sintomas sist�micos (n�useas, v�mitos, prostra��o) sugerem

acometimento de trato urin�rio alto.

Sempre examinar genit�lia para distin��o com patologias de trato genital pois

balanopostite, vulvovaginite ou leucorr�ia acompanhada de eritema, edema ou

exulcera��o da regi�o periuretral, em 50% dos casos, tem sintomas Urin�rios, que

melhoram com tratamento t�pico. S� cerca de 8% dos casos evoluem com ITU.

Freq�entemente est� associado � oxiur�ase.

2. Exames Complementares

2.1 EAS:

Alterado em mais de 80 % dos casos nos primeiros surtos de ITU.

Quando h� poli�ria, torna-se menos expressiva e at� mesmo normal, mesmo na

vig�ncia de ITU. Nestes casos deve-se valorizar mais os sintomas, mesmo com

pouca leucocit�ria.

Leucocit�ria, hemat�ria e cilindr�ria sugerem ITU, mas n�o permitem seu

diagn�stico definitivo. Podem ocorrer por inflama��es n�o relacionadas a ITU

(vulvovaginite, balanopostite, virose, rea��o p�s-vacinal, gastroenterocolite,

desidrata��o, manipula��o instrumental ou cir�rgica do trato urin�rio ou digestivo).

Pi�ria: A presen�a de leuc�citos na urina n�o � espec�fica de ITU. Entretanto, ITU

verdadeira sem Pi�ria (ex: estearase leucocit�ria ≥ 5 leuc�citos por campo) n�o �

usual.

A aus�ncia de pi�ria, na presen�a de bacteri�ria significativa pode ocorrer nas

seguintes circunst�ncias:

Exame colhido precocemente no curso da ITU (antes que se desenvolva a resposta inflamat�ria)

Contamina��o bacteriana da amostra coletada.

Coloniza��o do trato urin�rio (Exemplo: bacteri�ria assintom�tica)

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Considerar:

Sedimentoscopia/Elementos anormais: pi�citos, hem�cias, flora aumentada, rea��o de

nitrito positiva.

2.2 Gram de gota não centrifugada: considerar possibilidade de contamina��o se

identificado mais de uma colora��o de bact�ria ou se visualiza��o de poucos

microorganismos de mesma esp�cie.

A associa��o de nitrito positivo, leucocit�ria e gram com visualiza��o de bact�rias

apresentam 99,8% de sensibilidade e 70% de especificidade.

2.3 Urocultura

� o exame que confirma a ITU.

Confiabilidade depende da coleta adequada.

A melhor defini��o de Infec��o do Trato Urin�rio (ITU) � bacteri�ria significativa em um

paciente com resposta inflamat�ria (isto �, pi�ria na an�lise por fita ou microsc�pica).

Bacteriúria Significativa – Depende do m�todo de coleta e identifica��o do

microrganismo isolado. Lactobacillus spp, Staphylococcus coagulase negativo, e

Corynebacterium spp n�o s�o considerados uropat�genos clinicamente relevantes em

crian�as de 2 meses a 2 anos de idade.

Modo de coleta:

Saco coletor pl�stico: Ap�s assepsia dos genitais, troca-se no m�ximo a cada 30

minutos com nova assepsia. � pouco confiável, mesmo com t�cnica correta (85%

dos casos s�o falsos positivos), mas o resultado negativo torna ITU pouco prov�vel

(tem valor preditivo negativo)

Pun��o supra-p�bica ou sonda vesical: indicado para crian�as < 18 meses ou sem

controle esfincteriano. Leucorr�ia � indica��o de coleta da urina por pun��o

suprap�bica ou sondagem vesical

Jato m�dio: Crian�as maiores com controle esfincteriano, exceto se apresentarem-

se com vulvovaginite ou balanopostite.

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PROTOCOLO DE MANEJO E TRATAMENTO DE INFEC��O URIN�RIA


INFEC��O URIN�RIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADECRIAN�AS

SECRETARIA MUNICIPAL DE SA�DE - SMSAv. General David Sarnoff, 3113 – Cidade Industrial - Contagem/MG - CEP 32210-110E-mail: [email protected]

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Tabela 1 – Defini��o de bacteri�ria significativa por modo de coleta

Modo de Coleta Bacteri�ria Significativa

Jato m�dio Crescimeto de uma �nica esp�cie bacteriana com isolamento ≥100.000 UFC/mL. � a mesma defini��o usada para adultos

Cateterismo vesical Crescimento de uma �nica esp�cie bacteriana com isolamento ≥50.000 UFC/mL.

Amostra colhida por cateterismo vesical apresentando crescimento de 10.000 a 50.000 UFC/Ml – fazer nova coleta, sendo significativa se o crescimento desta for ≥10.000 UFC/mL e pi�ria e presente no EAS por fita ou exame microsc�pico

Pun��o Suprap�bica Crescimento de qualquer numero de bact�ria gram negativa uropatogenica. Em caso de gram positivo, pelo menos 1000 UFC/Ml s�o requeridos.

Quando h� sintomas de pielonefrite, com febre, dor no flanco e calafrios, e

crescimento de pelo menos 104 col�nias/mL, h� 95% de sensibilidade e de

especificidade de se tratar de uma ITU.

Escherichia coli � respons�vel por 90% das ITU em pacientes em tratamento

ambulatorial e em mais da metade dos pacientes internados.

Proteus sp; mais freq�ente em meninos e est� associada � presen�a de fimose e

contamina��o pelo esmegma.

Klebsiella sp e Streptococcus do grupo B s�o mais freq�entes em adolescentes.

Sthaphylococcus saprophyticus s�o mais freq�entes em adolescentes sexualmente

ativas.

3 Exames de imagem

Em todas as crian�as, o primeiro epis�dio de infec��o urin�ria deve ser investigado

atrav�s de exames de imagem para descartar a possibilidade de malforma��es do trato

urin�rio. A ultrassonografia deve ser realizada ap�s a confirma��o da infec��o e, nos

menores de 2 anos, deve ser realizada uretrocistografia miccional.

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Frente a altera��es em hist�ria e exame f�sico e EAS/gram n�o sugestivos de ITU

considerar afec��es abdominais cir�rgicas (ex: apendicite), nefrolit�ase ou nefropatias

(glomerulonefrite p�s infecciosa, mediadas por auto-imunidade).

Tratamento

Indicações de Hospitalização

Idade menor de 2 meses

Quadro cl�nico de sepsis de foco urin�rio ou bacteremia em potencial

Paciente imunocomprometido

Vomitos ou incapacidade de tolerar medica��o por via oral

Falha de tratamento ambulatorial

Doen�a concomitante grave

Incapacidade da fam�lia de tratar o paciente no domic�lio

Sinais de pielonefrite (dor lombar, febre alta, prostra��o)

� necess�rio tratamento precoce e adequado (isto �, dentro das primeiras 72 horas do

inicio dos sintomas) para prevenir dano renal.

Tratamento ambulatorial

Antimicrobiano Tempo de tratamento

Dose Observa��es

Cefalexina 7-10 dias 25-100 mg/kg/dia

�cido nalid�xico 7-10 dias 60 mg/kg/dia

Amoxicilina+clavulanato 7-10 dias 45 mg/kg/dia

Sulfametoxazol+trimetoprim 7-10 dias 40mg+8mg/kg/dia Avaliar troca de ATM se urocultura positiva para bact�ria n�o E. coli

.

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Recém-nascidos



Ampicilina+gentamicina

14 dias Ampicilina:< 2kg < 7d 50 mg/kg/d<2kg >7d 75 mg/Kg/d> 2Kg <7d 75 mg/Kg/d> 2Kg > 7d 100 mg/k/d

Gentamicina:3-5 mg/kg/d

Sepse precoce (primeiros tr�s dias de vida)*

Oxacilina ou vancomicina+amicacina

14 dias Oxacilina:50-100 mg/kg/d

Vancomicina:< 1,2 Kg < 7d 15 mg/kg/d1,2-2 Kg < 7d 20 mg/kg/d> 2kg < 7d 30 mg/kg/d

< 1,2 Kg > 7d 15 mg/kg/d1,2-2 Kg > 7d 20-30

mg/kg/d> 2kg > 7d 45 mg/kg/d

Amicacina:< 2kg < 7d 15 mg/Kg/d> 2kg < 7d 20 mg/kg/d> 7d 30 mg/kg/d

Usar oxacilina se isolamento de estafilococos ou enterococos Avaliar vancomicina como 1� escolha se paciente grave ou conforme perfil de sensibilidade da institui��o

FluconazolAnfotericina B 14 dias

3-6 mg/kg/d0,5-1 mg/kg/d

Ap�s tr�s dias de vida – considerar flora predominante da unidade neonatal

Ap�s resultado de urocultura direcionar a terapia para o germe isolado (n�o �

necess�rio manter terapia dupla para sepse).

Pielonefrite comunitária



Gentamicina 14 dias 3-5 mg/kg/d Usar dose �nica di�ria

Ceftriaxona 14 dias 50-100 mg/kg/dAmoxicilina-clavulanato 14 dias 50 mg/Kg/d

de amoxicilina

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INFECÇÃO URINÁRIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADEADULTOS


1

Infecção urinária adquirida na comunidadeAdultos

Epidemiologia

A terap�utica espec�fica inicial das cistites comunit�rias n�o complicadas deve

ser dirigida para o combate � Escherichia coli, realizando-se modifica��es no esquema

terap�utico quando necess�rio e, preferentemente, de acordo com o resultado da

urocultura, quando o resultado deste exame � exigido.

Diagnóstico

Trat

oU

rinár

ioA

lto

Tipo de Infecção

Manifestação clínica

Microrganismo isolado Diagnóstico e contagem de colônias (UFC/ml)

PielonefriteAguda: febre, n�usea, calafrios, v�mito, dor no flancoCr�nica: assintom�tica

Enterobact�rias: E. coli e outros grams negativos, Enterococcus e Staphylococcus aureus

≥ 105

Trat

oU

rinár

ioB

aixo Cistite

Dis�ria e polaci�ria, urg�ncia miccional

Escherischia coli e outros grams negativos, S. saprophyticus, Enterococcus

≥ 105

Em mulheres jovens com cistite n�o complicada, feito o diagn�stico cl�nico, a

terapia pode ser institu�da sem a exig�ncia da realiza��o de cultura de urina e de teste

de sensibilidade aos antimicrobianos; apenas o encontro de leucocit�ria (> 5 p/c) e,

freq�entemente, de hemat�ria (5 p/c), no exame dos elementos anormais e sedimento

da urina sustenta a conduta terap�utica (emp�rica) a ser indicada.

1. História e Exame Físico

Adultos: dis�ria, polaci�ria e urg�ncia miccional sugerem acometimento de

trato urin�rio baixo (cistite). A presen�a de febre, calafrios, dor abdominal ou

lombar, anorexia e prostra��o falam a favor de pielonefrite.

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Quando a hist�ria, exame f�sico e o EAS/Gram n�o forem sugestivos de ITU,

deve-se considerar afec��es abdominais cir�rgicas (ex: apendicite) ou afec��es do

trato genital masculino e feminino (ex: prostatite, doen�a inflamat�ria p�lvica),

especialmente se acompanhadas de leucorr�ia, eritema e edema de regi�o periuretral.

2. EAS e gram

A) Sedimentoscopia/Elementos anormais. Achados sugestivos de infec��o:

pi�citos > 5 p/c; hem�cias > 5 p/c; flora aumentada e rea��o de nitrito

positiva.

B) Colora��o de Gram. Achados de bact�rias cor�veis ao Gram sugerem

infec��o. Considerar possibilidade de contamina��o se houver isolamento

de mais de um g�nero de bact�ria ou se visualiza��o de poucos

microorganismos de mesma esp�cie.

A amostra de urina com nitrito positivo, leucocit�ria e Gram com visualiza��o de

bact�rias apresenta 99,8% de sensibilidade e 70% de especificidade para ITU.

3. Urocultura

Considera-se positiva a cultura com crescimento bacteriano de pelo menos 10 5

unidades formadoras de col�nia por ml de urina (100.000 ufc/ml) colhida em jato m�dio

de maneira ass�ptica. Isto significa que a bacteri�ria � significativa e a probabilidade de

ITU � muito alta. Recomenda-se ainda, que diagnostique ITU quando h� sintomas de

cistite e crescimento de 103 col�nias/mL, com 80 % de sensibilidade e 90 % de

especificidade. Quando h� sintomas de pielonefrite, com febre, dor no flanco e

calafrios, e crescimento de pelo menos 104 col�nias/mL, h� 95 % de sensibilidade e de

especificidade de se tratar de uma ITU, o diagn�stico tamb�m � recomendado.

A Escherichia coli � respons�vel por 90 % das ITU em pacientes em tratamento

ambulatorial e em mais da metade dos pacientes internados.

Outras bact�rias gram-negativas mais freq�entes s�o: Enterobacter aerogenes,

Proteus mirabilis, Acinetobacter species, Serratia marcences, Providencia stuartii e

Providencia rettgeri. As gram-positivas s�o o Staphylococcus aureus e Staphylococcus

saprophyticus p, Enterococcus sp e Corynebacterium urealyticum.

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4. Exames de imagem

Importantes nos casos sem resolu��o e ITU complicadas. Considerar na

primeira ITU de homens e em ITU recorrente.

Tratamento

O tratamento deve ser diferenciado de acordo com o sexo do paciente. Mulheres

jovens com uma infec��o prim�ria, ocasional, sem fatores agravantes da cistite podem

ser submetidas a curtos per�odos de terapia (3 dias). Para os demais pacientes o

tempo m�nimo de tratamento deve ser de 7 dias.

Indicação de Hospitalização

Presen�a de qualquer crit�rio cl�nico de gravidade;

Falha da terap�utica ambulatorial;

Doen�a concomitante grave;

Sinais de pielonefrite (dor lombar, febre alta, prostra��o) – em pacientes n�o

graves considerar tratamento ambulatorial se houver possibilidade de

reavalia��o em 48-72h.

Cistite não complicada



Sulfametoxazol-trimetoprim

3 dias7 dias

Adultos: 800+160 mg 12/12h

Avaliar a troca se isolar outro germe que n�o seja Escherichia coli

Cefalexina 7 dias Adultos: 500 mg 6/6h N�o indicada para tratamento curto (3 dias).

Norfloxacina 3 dias7 dias

400 mg 12/12h Contra indicado em gr�vidas

Ciprofloxacino 3 dias7 dias

500mg 12/12h Contra indicado em gr�vidas

Nitrofuranto�na 7 dias 100 mg 6/6h* N�o utilizar tempo curto de tratamento em pacientes idosos, diab�ticos e imunossuprimidos.

Pielonefrite comunitária

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Gentamicina 14 dias 3-5 mg/kg/d 1� escolha – considerar terapia seq�encial oral ap�s melhora cl�nica(1)

Ceftriaxona 14 dias 1g/diaCiprofloxacino 14 dias 500 mg

12/12hAmoxicilina-clavulanato

14 dias 500 mg 8/8h

(1) Para terapia seq�encial oral: sulfametoxazol-trimetoprim, quinolonas ou cefalexina.

Se recorr�ncia (> 3 epis�dios em 1 ano) considerar cultura com antibiograma, profilaxia ap�s t�rmino do tratamento at� avalia��o urol�gica do trato urin�rio.

Situações especiais

1. Bacteriúria assintomática

Defini��o: Pelo menos duas uroculturas com crescimento bacteriano > 105 UFC/ml,

com isolamento da mesma bact�ria, sem sintomas cl�nicos.

Tratar apenas pacientes de alto risco:

Transplantados

Neutrop�nicos

Gr�vidas

Pr�-operat�rio de cirurgias urol�gicas e coloca��o de pr�teses

Seguir protocolo j� exposto acima para o tratamento.

2. ITU na gravidez

A infec��o do trato urin�rio representa uma das doen�as infecciosas mais

comuns durante a gesta��o, com freq��ncia variando de 5 a 10%. Essa infec��o pode

ser sintom�tica ou assintom�tica, notando-se na gravidez a ocorr�ncia de fatores que

facilitam a mudan�a de infec��es assintom�ticas para sintom�ticas.

Bacteri�ria assintom�tica est� associada � maior incid�ncia de hipertens�o, anemia,

retardo de crescimento fetal e prematuridade.

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Al�m da incid�ncia aumentada dessas infec��es entre gr�vidas, � justamente

neste per�odo que o arsenal terap�utico antimicrobiano e as possibilidades profil�ticas

s�o mais restritas, considerando-se a toxicidade das drogas para o feto. A Escherichia

coli � o uropat�geno mais comum, sendo respons�vel por mais de tr�s quartos dos

casos. Por isso, a terap�utica inicial necessariamente deve levar em considera��o o

padr�o de sensibilidade desse microrganismo aos antimicrobianos propostos.

As sulfas devem ser evitadas no fim do terceiro trimestre pelo perigo de

kernicterus. As fluoroquinolonas n�o devem ser usadas por poderem afetar o

desenvolvimento das cartilagens do feto. Pielonefrites febris podem ser tratadas com

drogas �-lact�micas.

Cistites não complicadas



Cefalexina 7-10 dias 500 mg 6/6h Adequar terapia ap�s antibiogramaNitrofuranto�na 7-10 dias 100 mg 6/6h Adequar terapia ap�s antibiograma

Pielonefrites



Cefalotina 14 dias 1g 4/4h 1� escolha – considerar terapia seq�encial oral ap�s melhora cl�nica

Ceftriaxona 14 dias 0,5-2g 12/12h ou 24/24h

Considerar como 1� escolha em institui��es com altas taxas de isolamento de bact�rias multirresistentes

Amoxicilina-clavulanato

14 dias 500 mg 8/8h

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PROTOCOLO DE MANEJO E TRATAMENTO DE INFEC��O URIN�RIA


MEDIDAS PREVENTIVAS

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1

Infec��o urin�ria Hospitalar

Infec��o Urin�ria Associada a Sondagem Vesical

Introdu��o

O trato urin�rio � a topografia mais comum de infec��o hospitalar, respondendo

por mais de 40% dos casos desta infec��o, sendo a maioria dos epis�dios (66-86%)

relacionados � instrumenta��o do trato urin�rio. Embora as infec��es do trato urin�rio

associadas a cateter n�o possam ser prevenidas em sua totalidade, um grande n�mero

pode ser evitado atrav�s dos cuidados adequados com sonda vesical de demora.

Epidemiologia

As taxas de infec��o variam amplamente, de 1% a 5% ap�s uma �nica

cateteriza��o breve, para virtualmente 100% para pacientes com cateteres uretrais de

longa perman�ncia. A ado��o do sistema fechado de drenagem urin�ria reduziu

notadamente o risco de adquirir uma infec��o associada a cateter, mas o risco ainda �

significativo, aumentando proporcionalmente ao tempo de perman�ncia da sonda.

Infec��es do trato urin�rio associadas a cateter s�o causadas por uma

variedade de pat�genos, inclusive Escherichia coli, Klebsiella, Proteus, Enterococcus,

Pseudomonas, Enterobacter, Serratia, e Candida. Muitos destes microorganismos s�o

partes da flora intestinal end�gena do paciente, mas eles tamb�m podem ser

adquiridos atrav�s de contamina��o secund�ria a partir de outros pacientes ou dos

profissionais de sa�de ou por exposi��o a solu��es contaminadas ou equipamentos

n�o esterilizados.

Diagn�stico

ITU hospitalar – infec��o urin�ria adquirida ap�s 72 horas de admiss�o hospitalar.

ITU hospitalar associada � SVD – infec��o urin�ria diagnosticada em pacientes com

SVD ou at� 7 dias ap�s a retirada da sonda.

O diagn�stico cl�nico � baseado na mesma sintomatologia descrita nas se��es

anteriores. Em pacientes sedados o diagn�stico exige alto grau de suspei��o,

pois o paciente n�o tem como relatar os sintomas t�picos de ITU.

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MEDIDAS PREVENTIVAS


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Nesses pacientes, a presen�a de febre sem sinais de localiza��o em outros s�tios e a

piora hemodin�mica orientam a pesquisa de ITU.

Embora febre seja o sintoma mais frequente, sua presen�a ao lado de uma

urocultura positiva, em pacientes com sondagem de longa dura��o, n�o � sin�nimo de

infec��o do trato urin�rio. Assim, uma cuidadosa investiga��o de outras fontes

potenciais de infec��o deve ser realizada previamente a antibioticoterapia,

particularmente se o paciente estiver est�vel clinicamente e a febre for de baixa

intensidade.

N�o h� indica��o para a coleta rotineira de urocultura. Esse exame est� indicado

em situa��es espec�ficas como na investiga��o de surtos, para identifica��o de fontes

de germes multirrsistentes e para pacientes com febre associada ou n�o a sinais e

sintomas locais, bacteriemia e outras complica��es da sondagem como hemat�ria e

obstru��o.

Pseudomonas aeruginosa e Staphylococcus sp s�o as bact�rias mais associadas a

manipula��o das vias urin�rias.

Para candid�ria, considerar urocultura positiva se houver crescimento > 102

UFC/ml.

Tratamento

Observações:

1. Considerar a retirada do cateter se diagn�stico de ITU relacionada � sondagem.

2. N�o h� indica��o de tratamento de bacteri�ria assintom�tica relacionada �

sondagem, exceto nos seguintes casos:

Paciente idoso

Infec��o por Serratia marcescens (alto risco de bacteremia secund�ria)

Surto de ITU relacionada � sonda

Pacientes de risco: neutrop�nicos, transplantados, a serem submetidos a cirurgias

urol�gicas ou coloca��o de pr�teses e gestantes.

3. N�o h� indica��o de tratamento de bacteri�ria assintom�tica ap�s remo��o da

sonda vesical, exceto se pacientes de risco (ver acima) ou persist�ncia de

bacteri�ria ap�s 14 dias de retirada da sonda.

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MEDIDAS PREVENTIVAS


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ITU associada a SVDAntimicrobiano Tempo de

tratamentoDose Observa��es

Ceftriaxona 10-14 dias 1g 12/12h Adequar ap�s antibiogramaCiprofloxacino 10-14 dias 400 mg EV

12/12hAdequar ap�s antibiograma

Amicacina 10 dias 15 mg/kg/d Adequar ap�s antibiograma

CandidúriaAntimicrobiano Tempo de

tratamentoDose Observa��es

Fluconazol 7 dias 200 mg no 1� dia e 100 mg nos dias subseq�entes

1� escolha

Anfotericina B 1-3 dias 0,3 mg/kgAssintom�tica: tratar apenas pacientes de risco: neutrop�nicos, transplantados e pr�-

operat�rio de cirurgia urol�gica.

Possíveis causas de falha do tratamento empírico na ITU associada à SVD

Sele��o inapropriada de antibi�tico;

Posologia / n�vel urin�rio baixo de antibi�tico;

Resist�ncia antimicrobiana (MRSA, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp.,

Klebsiella spp.).

Se infecção por microrganismo multidrogarresistente, contactar o SCIH/CCIH,

referência técnica ou CMCISS para discussão caso a caso.

Microrganismos n�o contemplados no tratamento inicial (Candida spp,).

Manuten��o de SVD ap�s diagn�stico da ITU.

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MEDIDAS PREVENTIVAS


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Medidas Preventivas

Medidas Preventivas de ITU não associadas à sondagem vesical

1. Recomenda��es estabelecidas para evitar infec��es do trato urin�rio, mesmo para

indiv�duos sadios e fora do ambiente hospitalar:

Ingerir regularmente l�quidos.

Urinar periodicamente; as mic��es devem ser completas, esvaziando totalmente a

bexiga.

A higiene da regi�o geniturin�ria da mulher deve sempre ser feita do sentido

anterior para o posterior.

2. J� em pacientes internados, algumas outras recomenda��es, al�m das j� citadas

acima, s�o estabelecidas a fim de evitar o cateterismo vesical:

Estimular a mic��o espont�nea e considerar t�cnicas alternativas de drenagem

urin�ria antes de usar um cateter uretral.

Usar o sistema de drenagem por condom como alternativa ao cateterismo vesical

em pacientes masculinos cooperativos sem obstru��o urin�ria ou reten��o vesical.

Evitar a cateteriza��o vesical sempre que poss�vel.

Medidas Preventivas de ITU associadas à sondagem vesical

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MEDIDAS PREVENTIVAS


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Indicar cateterismo vesical na impossibilidade de m�todos alternativos.

Usar sempre que poss�vel o cateterismo intermitente.

Usar t�cnica limpa para o cateterismo intermitente realizado pelo pr�prio paciente,

tanto no ambiente de servi�o de sa�de como domiciliar. Quando realizado pela

equipe assistencial utilizar t�cnica est�ril.

Usar preferencialmente o cateterismo vesical de al�vio em detrimento ao

cateterismo vesical de demora.

Remover o cateter vesical de demora o mais prontamente poss�vel quando n�o

houver mais necessidade de sua manuten��o.

Utilizar luvas est�reis para inser��o do cateter.

Inserir o cateter utilizando t�cnica ass�ptica e equipamento est�ril.

Somente profissionais que sabem a t�cnica correta de inser��o e manuten��o do

sistema vesical de demora devem manipul�-lo.

Nos Hospitais e em outros servi�os de sa�de, realizar treinamento para os

profissionais assistenciais da t�cnica de inser��o e manuten��o do sistema.

Higienizar as m�os e usar luvas de procedimento ao manusear o cateter, tubo e

bolsa de drenagem.

Em caso de resist�ncia ou obstru��o, n�o for�ar a inser��o do cateter evitando

poss�veis les�es no conduto uretral.

O calibre do cateter deve ser menor que o meato urin�rio externo para minimizar o

traumatismo uretral e permitir que as secre��es drenem ao longo das laterais do

cateter.

Evitar o uso de balonete com capacidade maior que 15-20 ml, pois este aumenta a

probabilidade de infec��o por urina residual. Seguir orienta��es do fabricante.

Os cateteres devem ser corretamente afixados ap�s a inser��o para impedir o

movimento e a tra��o uretral.

Em rec�m-nascidos e lactentes at� 3 (tr�s) meses de vida, usar clorohexidina para

a anti-sepsia de pele (degermante) e mucosa (aquoso). N�o � recomendado usar

anti-s�pticos a base de iodo.

O sistema de drenagem fechado (sonda - sistema coletor) nunca deve ser violado.

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N�o existem recomenda��es para troca de rotina do cateter e do sistema de

drenagem. As indica��es para troca s�o obstru��o, vazamento ou desconex�o do

sistema, vig�ncia de sepse, febre de origem n�o determinada e em certas situa��es

de infec��o do trato urin�rio por fungos. Nessas situa��es o cateter e o sistema de

drenagem devem ser substitu�dos.

O sistema de drenagem deve ser fechado, est�ril e de uso �nico.

N�o lavar a sonda e t�o pouco fazer instila��o. Instila��o est� indicada apenas para

prevenir obstru��es p�s-prostatectomias, cirurgia de bexiga, e aliviar obstru��es

devido a co�gulos, muco ou outras causas.

No caso de prescri��o de irriga��o vesical, usar sonda vesical de tr�s vias, no

intuito de n�o violar o sistema fechado.

N�o permitir o ac�mulo de urina no tubo de drenagem, permitindo um fluxo livre de

urina.

Evitar ao m�ximo a interrup��o da urina atrav�s de pin�amento e muito menos por

dobras no sistema com esparadrapo, evitando ac�mulo prolongado de urina nas

al�as do tubo.

Remover cuidadosamente quaisquer secre��es ressecadas ao n�vel da jun��o

entre a sonda e o meato.

A bolsa coletora deve ser esvaziada a cada 8 horas ou quando o volume alcan�ar

2/3 da mesma, evitando refluxo de urina e poss�vel contamina��o bacteriana.

Fazer anti-sepsia com �lcool a 70% na v�lvula de drenagem da bolsa coletora do

sistema vesical, antes e depois de esvaziar a bolsa coletora. A extremidade do

dispositivo de sa�da n�o deve tocar em objetos (ex. frasco para coleta de urina) ou

superf�cies. O recipiente coletor de urina deve ser de uso exclusivo do paciente.

Amostras de pequeno volume de urina para cultura devem ser colhidas por

aspira��o. Clampar o tubo coletor em sua parte distal, pr�ximo � v�lvula espec�fica

para o procedimento, durante 3 a 4 horas. Ap�s, friccionar �lcool a 70% na v�lvula

por 30 segundos e aspirar � quantidade necess�ria de urina, com seringa est�ril.

Para grandes volumes para an�lises especiais (urina rotina e urina 24 horas), fazer

coleta assepticamente na bolsa coletora atrav�s da v�lvula de drenagem.

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Orientar o paciente a n�o encostar o sistema vesical no ch�o e n�o elevar a bolsa

acima do n�vel da bexiga, evitando o refluxo de urina contaminada do tubo ou bolsa

coletora (sem v�lvula anti-refluxo) para a bexiga do paciente pela a��o da

gravidade.

Quando houver risco de refluxo pela manipula��o ou movimenta��o do paciente

(ex: transporte do paciente atrav�s de maca), deve-se clampar o tubo coletor.

N�o usar rotineiramente antimicrobianos sist�micos para impedir infec��o do trato

urin�rio nos pacientes que requerem cateterismo vesical de curto ou em longo

prazo.

Lavar com �gua e sab�o a regi�o perineal duas ou tr�s vezes ao dia e quando

necess�rio, incluindo jun��o cateter-meato uretral. Em caso de diarr�ia, lavar a

regi�o a cada epis�dio ou a cada troca de fralda.

N�o usar anti-s�ptico para limpeza da regi�o periuretral durante a perman�ncia do

cateter vesical. A higiene rotineira com �gua e sab�o � apropriada (exemplo:

durante o banho di�rio do paciente).

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BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA


1

Bibliografia recomendada

1. Centers for Disease Control and Prevention. Guideline for prevention of catheter-

associated urinary tract infections [online] [Visualizado em 2008 out 13] Dispon�vel em

http://www.cdc.gov/ncidod/hip/GUIDE/uritract.htm.

2. Hospital das Cl�nicas da Universidade Federal de Minas Gerais. Comiss�o de

Controle de Infec��o Hospitalar. Guia de utiliza��o de antimicrobianos e

recomenda��es para preven��o de infec��es hospitalares. 1� edi��o. Belo Horizonte.

2005.

3. Hospital das Cl�nicas da Faculdade de Medicina de S�o Paulo. Guia de utiliza��o de

anti-infecciosos e recomenda��es para preven��o de infec��es hospitalares. 2007-

2008. S�o Paulo, 2008.

4. Funda��o Municipal de Sa�de. Comiss�o de Controle de Infec��o Hospitalar. Normas

em Controle de Infec��es Hospitalares. Teresina. 2003.

5. Nicolle LE. The chronic indwelling catheter and urinary infection in long-

term-care facility residents. Infect Control Hosp Epidemiol, 2.001. 22(5):

316-321.

6. Brasil. Agencia Nacional de Vigil�ncia Sanit�ria. Principais S�ndromes Infecciosas.

M�dulo I.

7. Araujo JCO, Andrade DF. Infec��o do Trato Urin�rio. Terap�utica Cl�nica. Guanabara

Koogan: Rio de Janeiro, 1998, p. 810-814.

8. Gagliardi EMDB et al. Infec��o do Trato Urin�rio. Infec��o Hospitalar e suas

Interfaces na �rea da Sa�de. Rio de Janeiro, Atheneu, 2005.

9. Wong ES, Hooton TM. Guideline for prevention of catheter associated-urinary tract

infections. CDC-Urinary Tract Infections, February, 1981.

10.Bennett, John V. & Brachman, Philip S. Hospital Infections. Third Edition.

Boston/Toronto/ London.1992: 597-607.

11.Martins MP. Manual de Infec��o Hospitalar: Epidemiologia, Preven��o e Controle. 2

ed. Rio de Janeiro: Medsi, 2001:165-70.

12.Mayhall, C. Glen. Hospital Epidemiology and Infection Control. Williams & Wilkins.

1996.

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BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA


2

13.Zanon, Uriel e Neves Jayme. Infec��es Hospitalares. Preven��o, Diagn�stico e

Tratamento. Medsi. 1987: 482-489.

14.Azevedo FM, Armond GA. Infec��es do Trato Urin�rio. In: Oliveira, AC. Infec��es

Hospitalares: Epidemiologia, Preven��o e Controle. Rio de Janeiro. Guanabara

Koogan. 2005:124-132.

15.Couto,R.C; Pedrosa,T.M.G; Nogueira,J.M..Infec��o Hospitalar: Epidemiologia e

Controle. 1ed.Belo Horizonte: MedsiI,1997.530p.

16.Couto,R.C; Pedrosa,T.M.G. Guia Pr�tico de Infec��o Hospitalar.1ed. Belo Horizonte:

MEDISI,1999.356p.

17.Rodrigues,E.A.C;Mendon�a,J.S.DE;Amarante,J.M.B;Filho,M.B.A;Grinbaum,R.S;Richt

maum,R.. Infec��o Hospitalar: Preven��o e Controle. 1ed.S�o Paulo:

Sarvier,1997.661p.

18.Fernandes,A.T..Infec��o Hospitalar e suas Interfaces na �rea de Sa�de. 1e2v. 1ed.

S�o Paulo: Atheneu,2000.1720p.

19.Castro Neto, M; Ribeiro, J. M. V. P.. Guia Pr�tico Controle de Infec��o Hospitalar.

1ed. Belo Horizonte: REVINTER,1999.68p.

20.Guideline for prevention of catheter-associated urinary tract infections, 2008 – Draft.

Department of Health and Human Services Centers for Disease Control and

Prevention.

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