1

D I R E T R I Z E S D E

LaSER no TRaTamEnTo

CIRúRgICo Da HIpERpLaSIa

BEnIgna Da pRóSTaTa

Rio de Janeiro2011

Diretrizes de laser no tratamento cirúrgico da hiperplasia benigna da próstata/ Paulo Cesar Rodrigues Palma, Miriam Dambros (Orgs.); Fabio Lorenzetti (Coord.). Adalberto Andriolo Junior, Alberto Antunes, Antonio Gugliotto, et al. Rio de Janeiro: SBU - Sociedade Brasileira de Urologia, Escola Superior de Urologia, 2011 28 p.; 18x25cm.

1. Hiperplasia Prostática. 2. Resseção Transuretral da Próstata. I.Palma, Paulo Cesar Rodrigues. II.Dambros, Miriam. III. Lorenzetti, Fábio. IV. Andriolo Junior, Adalberto. V. Antunes, Alberto, Gugliotta,

CDD 616.65

Sociedade Brasileira de Urologia

Escola Superior de Urologia

OrganizadOres das diretrizes

Paulo Cesar Rodrigues Palma – TiSBUMiriam Dambros – TiSBU

COOrdenadOr

Fabio Lorenzetti – TiSBUMestre e Doutor em Urologia – UNIFESPPós Doutorado - CnPQ

Adalberto Andriolo Junior TiSBU - Coordenador do grupo Prostata-HPB

do Centro de referencia da saúde do Homem - Hospital Brigadeiro Médico do corpo clinico e Check-Up do

Hospital Alemão Oswaldo Cruz

Alberto Azoubel Antunes TiSBU - Docente da Divisão de Urologia

HC FMUSP.

Antonio Gugliotta TiSBU - Doutor em Urologia – UNICAMP e Prof. Titular da Disciplina de Urologia – PUC

- CAMPINAS

Charles Alberto Villacorta de Barros TiSBU - Doutor em Ciências – UNIFESP

João Pádua Manzano▪ TiSBU - Médico assistente da Disciplina de Urologia e Doutorado em Urologia - UNIFESP

Joaquim Francisco de Almeida Claro▪ TiSBU - Professor Livre Docente de Urologia UNIFESP▪ Coordenador do Centro de Referëncia de Saú-de do Homem Secretaria da Saúde- SPDM

Miriam Dambros▪ TiSBU - Professora Livre Docente – UNIFESP▪ Editora Chefe do International Brazilian Jour-nal of Urology - IBJU

Oskar G. Kaufmann▪ TiSBU - Minimally Invasive , Laparoscopic and Robotic Urologic Surgery Fellow, UC Irvine ▪ Medical Center , Dept. of Urology

Sandro Mendonça de Faria▪ TiSBU - Fellow Emory University - GA▪ Médico Urologista da Clínica Urológica Ro-berto Rocha Brito

Sergio Bisogni ▪ TiSBU - Doutor em Ciência - UNIFESP▪ Coordenador do Serviço de Urologia do Hospi-tal Municipal Mario Gatti (HMMG)

Descrição da Metodologia A revisão bibliográfica de artigos cien-

tíficos dessas diretrizes – Laser no trata-mento cirúrgico da Hiperplasia Benigna da Próstata (HBP) foi realizada com a base de dados PubMed. A busca de recomendação de trabalhos clínicos utilizou os critérios do Centro de Medicina Baseada em Evi-dências de Oxford – Inglaterra, selecionan-do descritores (MeSH terms) agrupados de acordo com os temas interessados em dife-rentes combinações:Ablação e Enucleação da Próstata com Holmium laser:(prostatic hyperplasia OR bladder ou-tlet obstruction) AND (laser surgery OR holmium laser) AND (prostatectomy OR transurethral resection of prostate)Vaporização foto-seletiva da prostata:(greenlight laser OR greenlight laser vapo-rization OR HPS laser OR PVP prostate OR PVP) AND (laser prostate vaporization OR prostate laser surgery)(greenlight OR prostate laser surgery) AND

anticoagulant AND learning curve and la-ser OR reproducibility)Outros Lasers:(prostate OR benign prostatic hyperplasia) AND lasers AND treatment

Grau de Recomendação:Foram utilizados os seguintes critérios:

A – Estudos experimentais ou observacionais de melhor consistênciaB – Estudos experimentais ou observacionais de menor consistênciaC – Relatos de casos (estudos não controlados). D – Opinião desprovida de avaliação crítica, baseada em consensos, estudos fisiológicos ou modelos animais.

Objetivo Determinar as indicações, resultados e

complicações do laser no tratamento cirúr-gico da Hiperplasia Benigna da Próstata.

CONFLITO DE INTERESSE: não houve

Introdução...........................................................................................13

Indicações e Resultados da Vaporização Foto-Seletiva (VFP) no Tratamento Cirúrgico da HBP........................................................17

Indicações e Resultados da Ablação e Enucleação da Próstatacom Holmium Laser.............................................................................21

Outros Lasers no tratamento cirúrgico da HPB................................27

sumáriO

13

Na urologia, a primeira utilização de la-ser foi com Parsons em 1966. Desde então, o seu uso apresenta-se como uma impor-tante fonte de energia aplicada em doen-ças benignas e malignas que afetam o rim, ureter, bexiga e próstata1.

O melhor tratamento para Hiperplasia Prostática Benigna (HPB) com obstrução do trato urinário inferior continua sendo a res-secção transuretral (RTU-p). Por outro lado, a RTU-p, a qual era o segundo procedimento cirúrgico mais executado nos Estados Unidos (EUA) nos anos 80 (perdendo apenas para a cirurgia de catarata), apresentou um declínio constante e significativo para menos de 40% dos índices iniciais na última década 2,3.

A diminuição dos índices de tratamen-tos cirúrgicos ocorreu devido ao apareci-mento de outras terapias, principalmente a farmacológica, além dos fatores de risco associados a própria RTU-p e da cirurgia aberta como sangramento, transfusão sanguínea e tempo de internação 1,2,3,6.

Diante deste contexto, nos últimos anos, técnicas minimamente invasivas têm sido desenvolvidas e vêm ganhando destaque cada vez maior no tratamento da HPB, destacando-se o laser 5.

Princípios do Laser

O resultado cirúrgico utilizando o laser na próstata depende diretamente de múl-tiplos fatores: comprimento de onda, po-tência, tempo de aplicação e técnica (abla-ção ou vaporização e enucleação)1. Sua ação tecidual promove a elevação abrupta de temperatura, acarretando duas rea-ções teciduais principais: a coagulação e a vaporização1,2.

A luz do laser é direcionada em um úni-co comprimento de onda (monocromáti-ca), emitida e intensificada a partir de uma fonte de luz polarizada através de elemen-tos externos, tais como, semicondutores, gás, cristais ou tintura. A capacidade de ação tecidual é controlada pela quantidade de energia aplicada, comprimento de onda e pela presença de partículas cromóforas (água ou hemoglobina) que reagem com o laser promovendo o efeito térmico1,2,3.

A interação deste calor no tecido pro-voca os dois tipos de reação. A primeira, a vaporização que é a elevação abrupta da temperatura do tecido para mais de 100º C, promove a mudança do estado sólido para o gasoso instantaneamente. Quando

intrOduçãO

Adalberto Andriolo Junior Fabio Lorenzetti

14

utilizada com foco mais aberto possibili-ta desintegração mais evidente, por outro lado, quando utilizada com foco mais con-vergente, produz corte tecidual eficaz1,3.

O segundo efeito do laser é a coagula-ção, na qual o aumento da temperatura é inferior a 100ºC, provocando lesão tecidual e necrose secundária. Esta ação é funda-mental para hemostasia1,2.

As técnicas iniciais utilizavam coa-gulação pura com Nd:Yag (neodymium yttrium-aluminuim-garnet). Os métodos disponíveis eram a coagulação intersticial a laser (ILC) e a ablação visual da próstata (VLAP). Estes métodos perderam relevân-cia devido às altas taxas de sintomas irrita-tivos, necessidade de utilização prolonga-da de sonda, resultados variáveis e alta taxa de reabordagem cirúrgica1.

Instrumental

As modalidades cirúrgicas com uso do laser utilizam fonte de energia específica, fibras condutoras que podem ser descar-táveis ou não, elementos de trabalho e/ou cistoscópios específicos de fluxo contínuo (22 a 27F), material de proteção individual e soluções salinas para irrigação intra-ope-ratória. Vale ressaltar a necessidade do uso de câmera e monitor por não ser seguro a visão direta. Nos métodos de enucleação é necessária a utilização de morcelador para retirada completa dos fragmentos maiores.

Técnicas atuais

Após algumas tentativas com uso de laser na próstata que se mostraram insa-tisfatórias, a introdução do Holmium laser em 1994 por Gilling demonstrou ter um

comprimento de onda adequado para ab-sorção pela água, com baixa penetração no tecido prostático e mínimo risco de san-gramento, impulsionando definitivamente este e outros tipos de laser no tratamento cirúrgico da HPB 4.

A Ablação com Holmium (HoLAP) foi realizada com o aparecimento da fibra de ação lateral e esta técnica permitiu a reali-zação de movimentos sobre o tecido pros-tático mostrando a destruição tecidual as-sociada à área de necrose adjacente. Este método permanece sendo utilizado para próstatas menores que 30g 7.

A vaporização foto-seletiva da próstata (VFP) teve seu início mais intenso a partir de 2000 2 utilizando o laser KTP (Potassium -titanyl- phosphate) com potência de 60 W. Este laser utiliza tecnologia do ND-YAG, mas que ao passar por um cristal de KTP produz um comprimento de onda de 532 nm, a qual é visível na cor verde. Tais ca-racterísticas conferiram a nomenclatura de greenlight (laser verde). Evoluiu para 80 W e posteriormente a troca do KTP por LBO (lithium triborato) fez essa energia ter au-mento no ganho de potência para 120 W.

Existe já em testes clínicos uma nova geração de laser, com este mesmo compri-mento de onda, associado a recursos de re-frigeração de fibra e ganho de energia para 180 W, diminuindo ainda mais a duração da cirurgia.

São vantagens desse método a pequena curva de aprendizagem, a imagem de ca-vitação real da próstata, a possibilidade de realizar o procedimento em pacientes anti-coagulados e curto tempo de internação8. Contra o método observa-se a ausência de material para exame anatomopatológico.

O laser de diodo de alta potência (250 W) confere capacidade ablativa e eficá-cia de desobstrução. No entanto, ainda

15

há necessidade de trabalhos que avaliem a efetividade e segurança destes procedi-mentos com maior ação tecidual 11.

Dentre as técnicas ressectoras, a enu-cleação com Holmium (HoLEP) mostra resultados encorajadores. A capacidade de hemostasia e a disponibilidade de material para anatomopatológico são os grandes pontos a favor desta técnica. As críticas ao método são a necessidade de uma curva de

aprendizado mais extensa e necessidade do aparelho morcelador para a retirada dos fragmentos 5.

A utilização de Thulium:Yag como fonte de energia para um método descrito como vapo-enucleação foi introduzido em 2009. Esta terapia aproxima-se de uma técnica combinada entre vaporização e corte. Por ser recente, possui pequeno seguimento na literatura 9,10.

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16

17

A indicação para o tratamento com a vaporização foto-seletiva (laser verde) in-clui todo paciente portador de obstrução infravesical prostática com necessidade de intervenção cirúrgica (A), inclusive ne-oplasia 1,2 (C). Este método possui peque-na curva de aprendizado (10 a 20 procedi-mentos), no entanto, recomenda-se iniciar com casos menos complexos 3,4 (C). Assim, os pacientes ideais para as primeiras cirur-gias devem apresentar: próstatas menores que 40 gramas, ausência de sondagem ve-sical, não usar anticoagulante ou possuir lobo mediano intravesical 2,3,4 (C).

O uso da VFP apresenta bons resultados com melhora importante dos índices de sintomas prostáticos, com redução do IPSS e melhora do fluxo urinário, sem compro-meter a segurança do paciente5,6(A). Os pa-cientes em retenção urinária também apre-sentaram boa evolução quando submeti-dos a esse método 4,5,6 (A). Comparado com a ressecção transuretral da próstata (RTU--p) possui as vantagens de menor tempo de internação, menor tempo de perma-nência de sonda vesical no pós operatório e ausência do risco de intoxicação hídrica 5,6 (A). Em próstatas pequenas e de médio

indiCações e resultadOs da vapOrizaçãO fOtO-seletiva (vfp)

nO tratamentO CirúrgiCO da hbp

Sandro Mendonça de FariaOskar G. Kaufmann

volume (menor que 60g) os resultados de resolução em longo prazo da desobstrução são comparáveis à ressecção convencional, assim como são raras as complicações4,5,6 (A). Existem evidências que demonstram uma taxa maior de transfusão sanguínea e perfuração de cápsula nos casos submeti-dos à RTU de próstata quando comparados à VFP 5,6 (A).

Em estudos multicêntricos prospectivos comparando pacientes com e sem anticoa-gulação (warfarin, heparina, clopidrogel e ácido acetil salicílico), observou-se que a vaporização prostática foi segura e eficaz, apresentando taxa zero de transfusão em ambos os grupos 5,7,8,9 (A), mesmo em prós-tatas maiores que 120g10, 11(C).

Nos casos que apresentam glândulas maiores de 80g existe uma melhora ob-jetiva e subjetiva do escore de sintomas prostáticos com o uso da VFP indepen-dente do tamanho da próstata operada 12,13(B), podendo ser realizado mesmo em pacientes com anticoagulantes ou risco cirúrgico aumentado10 (C). Comparado com a cirurgia aberta apresentou melho-ra equivalente em relação ao IPSS, fluxo máximo, resíduo pós miccional e a função

18

sexual não foi alterada13 (B). Contudo o tecido prostático residual neste caso foi maior13. Em relação a próstatas maiores necessita-se de mais dados pra definir os resultados em longo prazo 5,13.

Existem algumas publicações mostran-do uma maior taxa de re-tratamento na vaporização prostática quando compara-da à RTU-p (6,7% versus 3,9%)14(C). Con-tudo, os trabalhos com maior tempo de seguimento na literatura revelam uma in-cidência de re-tratamento igual à RTU de próstata12,15,16,17(B).

A maioria dos artigos já publicados sobre a VFP relata resultados com o equipamento (KTP) de 80 W, incluindo os trabalhos com maior seguimento (5 anos) mostrando boa evolução16,17. O fato do equipamento com

120 W (LBO) ter sido desenvolvido há qua-tro anos impede a existência de artigos com seguimentos maiores com essa nova potência. Existem várias opções de laser com diferentes comprimentos de onda disponíveis no mercado. No entanto, a li-teratura considera até o momento apenas a VFP e o laser de Holmium tecnologias já amadurecidas no tratamento da hiperpla-sia prostática benigna7 (B) e quando com-parado com o HoLAP a VFP apresentou um tempo cirúrgico menor18 (A).

Os custos ainda são variáveis entre os diferentes serviços. Realizado ambulato-rialmente, o custo individual do procedi-mento nos EUA parece ser semelhante ao da RTU-p19 (C). Ainda não existem publica-ções sobre os custos praticados no Brasil.

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20

21

Inicialmente utilizado como método associado ao YAG laser, o Holmium mos-trou-se bastante eficaz e seguro mesmo quando empregado como única fonte de energia1. Os primeiros procedimentos uti-lizando Holmium para tratamento de HPB fundamentaram-se na vaporização prostá-tica sendo entitulados HoLAP (Ablação da Próstata por Holmium), com bons resulta-dos para alívio dos sintomas urinários. De-vido ao tempo prolongado para ablação e a necessidade frequente de mais de uma fi-bra de laser, encarecendo o procedimento, o HoLAP é melhor indicado para próstatas menores, mesmo após avanços na tecno-logia, com o aumento da intensidade da energia de 60 W para 100 W 2,3 (A).

Posteriormente, com pequenas alte-rações da técnica foram possíveis ressec-ções de pequenos fragmentos prostáticos (HoLRP), que deveriam ter até 2 g, para po-derem ser evacuados através da camisa do ressectoscópio. Os resultados funcionais foram semelhantes aos da RTU de prósta-ta, porém com uma vantagem em relação ao HoLAP: o fato de propiciar material para análise histopatológica4(A). Ainda 1996 foram concretizadas com sucesso as

primeiras enucleações da próstata com o Holmium laser (HoLEP), utilizando os mes-mos preceitos da prostatectomia transvesi-cal (PTV), porém realizando-se da região prostática apical em direção ao colo vesi-cal, e posteriormente evacuando o adeno-ma com auxílio de um morcelador5 (B).

IndicaçõesTodos aqueles pacientes com sintomas

urinários relacionados à obstrução infra-ve-sical com indicação de tratamento cirúrgico endoscópico, ou seja, por RTU de prósta-ta, também são candidatos ao uso do Hol-mium6 (B). Diversos estudos analisaram os limites relacionados ao tamanho da próstata para cada tipo de procedimento com Hol-mium laser sendo o HoLAP mais eficiente e melhor indicado em próstatas pequenas ou médias, de no máximo 60 g2,3 (A).

Por outro lado, o HoLEP se mostrou como uma boa solução para próstatas maiores que inicialmente teriam como melhor indicação a prostatectomia à céu aberto 7 (A). De fato, a enucleação prós-tatica é tão segura para próstatas gran-des, com estudos analisando cirurgias em próstatas maiores que 175g assim como

indiCações e resultadOs da ablaçãO e enuCleaçãO da próstata

COm hOlmium laser

Antonio GugliottaAlberto Azoubel AntunesCharles Alberto Villacorta de Barros

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para as pequenas, menores que 60g8,9 (B). Logo, diferentemente da RTU, a HoLEP é perfeitamente aplicável em todos os ta-manhos de próstata10,11,12 (B).

Para aqueles pacientes que apresentam distúrbios de coagulação e em uso de anit-coagulantes o Holmium laser tem suas vantagens bem apreciadas. Com uma pe-netração óptica no tecido bastante reduzi-da, cerca de 0,4 mm, este laser proporcio-na exatidão e delicadeza nas ressecções, além de vaporização prostática devido sua afinidade pela água. Simultaneamente ocorre coagulação tecidual periférica dis-creta, devido à dissipação do calor 12 (A). Suas propriedades físicas o credenciam como alternativa segura principalmente para aqueles pacientes em que a suspen-são do cumarínico é mais arriscada do que realizar o procedimento endoscópico sob anti-coagulação plena, nestes casos tor-nando-se arriscado a RTU-P 13 (B).

Resultados

Entre as três modalidades que utili-zam o Holmium, o HoLEP foi o que mais se destacou inclusive com uma crescente evidência na literatura nesta última déca-da. Considerando apenas trabalhos pros-pectivos e randomizados, está técnica mostrou-se efetiva e segura com resulta-dos duradouros em até 72 meses de segui-mento 12 (A).

Quando comparado com a RTU de próstata, o HoLEP apresenta bons resul-tados alcançados em todos os aspectos avaliados como fluxo máximo, resíduo pós miccional, IPSS (International Prosta-tic Symptom Score). Ademais, outras van-tagens são descritas como menor sangra-mento, menor tempo de sondagem vesical

e consequentemente menor tempo de in-ternação, além da ressecção de um maior volume tecidual 14 (A).

Outras formas de laser para vaporiza-ção apresentam além da desvantagem de não fornecer tecido para histopatológico, uma diminuição na massa prostática de apenas 30-45% do peso prévio ao proce-dimento, enquanto o HoLEP pode alcan-çar índices de 90 % de material removido 12 (A).

Em relação a prostatectomia à céu aberto, a HoLEP, também alcança resul-tados semelhantes no alívio dos sintomas relacionados à HPB, preservando esses bons resultados mesmo após 5 anos de seguimento. Adicionalmente, seus índices de complicação intra e pós operatória são significativamente menores que os índi-ces observados na prostatectomia aberta. Finalmente, mesmo para próstatas volu-mosas é possível a alta hospitalar precoce 15,16 (A).

Apesar de todas essas vantagens, este método ainda tem sua utilização restrita há poucos centros desenvolvidos. Dois fa-tores são apontados como os mais impor-tantes para a não massificação do método: o custo ainda elevado do equipamento e a curva de aprendizado longa. Aceita-se atualmente que são necessárias cerca de 50 cirurgias para que se alcance níveis ra-zoáveis de eficiência com o método 17 (A).

Complicações

As taxas de complicação observadas com a HoLAP utilizando o laser Holmium de 100 W são semelhantes às observadas nos pacientes submetidos à RTUP em pa-cientes com próstatas de pequeno e mé-dio volume 3 (B).

23

HoLEP vs RTUP

De modo geral, os eventos adversos observados após a realização da HoLEP são menos comuns que os observados com a RTUP (8% vs 16%). Em uma revisão sistemática de quatro estudos, as taxas de estenose uretral (2% vs 3%), necessidade de re-cateterização (0% vs 16%) inconti-nência de esforço (1% vs 2%), transfusão sanguínea (0% vs 1%) e re-intervenções (0% vs 2%) foram semelhantes entre as duas técnicas, mas no geral favoreceram a HoLEP 14, 18, 19, 20 (A).

Entretanto, as lesões de mucosa vesi-cal foram significativamente maiores no grupo da HoLEP (18% vs 0%). Vale res-saltar que estas últimas são usualmente benignas e inversamente proporcionais à experiência do cirurgião 21 (A). Uma das principais vantagens da HoLEP é a pos-sibilidade de usar solução salina como líquido de irrigação. Como resultado, nenhum caso de síndrome pós-RTU foi descrito até o presente momento com o uso desta técnica. O tamanho prostático, o tempo de irrigação, o volume de líquido utilizado e o peso do tecido ressecado po-dem influenciar a quantidade de líquido absorvida durante a HoLEP 22 (A).

HoLEP vs Prostatectomia aberta

Uma análise de 120 pacientes com volu-me prostático maior que 100 gramas com-parou os resultados da HoLEP com a cirur-gia aberta (prostatectomia transvesical). Apesar de apresentar um tempo cirúrgico

maior (136 vs 91 minutos) e uma menor quantidade de tecido removido (84 vs 96 gramas), a HoLEP esta associada a um me-nor tempo de internação hospitalar (70 vs 251 horas) e menor tempo de cateter vesi-cal (31 vs 194 horas) 23 (A).

A redução média na hemoglobina tam-bém foi menor no grupo da HoLEP (1,9 vs 2,8 g/dL), e enquanto nenhum paciente submetido a HoLEP necessitou de trans-fusão sanguínea, essa foi necessária em 13 dos pacientes submetidos à prostatectomia aberta. Quanto às complicações tardias, as taxas de estenose de uretra e contratura do colo vesical são semelhantes entre as duas técnicas 7,16 (A).

Outra análise de pacientes com prós-tatas maiores que 70 gramas demonstrou que lesões da mucosa vesical e disúria pós--operatória são mais comuns nos pacientes submetidos à HoLEP quando comparados à cirurgia aberta 24 (A). Algumas complica-ções podem ser influenciadas pelo volume prostático. Uma análise de 330 pacientes submetidos à HoLEP e seguidos por 3 anos revelou que as estenoses de uretra e con-traturas do colo vesical são mais comuns entre as próstatas com menos de 50 gramas e as lesões de mucosa vesical e re-interven-ções por fragmentos de próstata soltos na bexiga ocorrem mais comumente entre as próstatas maiores 25 (A).

A função sexual em pacientes submeti-dos à HoLEP foi especificamente avaliada por dois estudos que não observaram al-teração pós-operatória na função erétil24,26 (A). Em relação aos pacientes usando anti-coagulantes submetidos à HoLEP, a taxa de transfusão sanguínea foi de 8% 27 (B).

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26

27

O tratamento cirúrgico da HBP também pode ser obtido pela utilização de outros ti-pos de lasers que recentemente vêm sendo empregados, como o laser de Diodo (vapo-rização) de alta potência – HiDi1,2 (D) e o Thulium laser (enucleação)3 (D). Destaca--se também o Lithium triborato laser (LBO).

O LBO apresenta características simila-res ao KTP com mesmo comprimento de onda de 532nm, porém apresenta maior capacidade de vaporização em menor tem-po e devido à absorção pela hemoglobina proporciona eficiente hemostasia3 (D).

Estudos recentes com o laser de Diodo de alta potência demonstraram melhores resultados na hemostasia e maior capacida-de ablativa do tecido prostático (2-3 vezes) em menor tempo operatório quando com-parado ao KTP4 (B). O sistema HiDi disponí-vel comercialmente em nosso meio utiliza comprimento de onda de 940nm, com po-tência máxima de 250 W, que combina equi-valente absorção tanto pela hemoglobina quanto pela água, proporcionando elevada capacidade de ablação do tecido com ex-celente hemostasia, podendo ser utilizado com solução salina fisiológica, minimizan-do os efeitos de absorção hídrica5 (C).

Quando comparada à RTU, a vaporiza-ção prostática apresenta resultados simi-lares quanto à melhora dos sintomas obs-trutivos, porém com vantagem no menor tempo de internação e de uso de sonda, ausência de irrigação no pós-operatório imediato e menor custo total do procedi-mento6 (A).

O HiDi proporciona ainda a vantagem de permitir a realização do procedimento na vigência do uso de anticoagulantes e antiagregantes plaquetários7 (B).

Em estudo prospectivo comparativo com laser LBO (laser verde de 120W) e KTP, o HiDi apresentou resultado semelhante quanto à capacidade de ablação de tecido prostático quando comparado ao LBO e superior ao KTP (laser verde de 80W), de-monstrando vantagem do HiDi quanto à hemostasia em relação aos demais8 (B).

As taxas de complicações da vaporiza-ção prostática com uso do laser HiDi de modo geral são similares ao KTP e LBO e menores que às da RTU-p, principalmente na comparação de sangramento imediato e tardio e ejaculação retrógrada, no entan-to, apresenta maior incidência de sintomas irritativos4 (B).

OutrOs lasers nO tratamentO CirúrgiCO da hpb

João Pádua ManzanoJoaquim Francisco de Almeida Claro

28

O Thulium laser teve inicio em 2005 com as técnicas de enucleação prostática com sistema de 50 W, sendo que posterior-mente em 2007 foi introduzida a vapo-res-secção com o sistema de 70W, combinando a vaporização com a retirada de pequenos fragmentos de próstata. Isto levou a uma eficiente desobstrução com reduzido tem-po cirúrgico, porém estudos prospectivos

de larga amostragem e estudos randomiza-dos ainda são necessários para a validação destes procedimentos3 (A).

Estas novas opções de tratamento são promissoras, já com evidências clínicas de sua efetividade, porém necessitam no-vos trabalho com maior tempo de segui-mento, para se tornarem parte no trata-mento da HPB.

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