Os fundamentos da Atenção Ambulatorial Especializada

A Atenção Ambulatorial A Atenção Ambulatorial Especializada nas Redes de Atenção Especializada nas Redes de Atenção

à Saúdeà Saúde

Eugenio Vilaça Mendes

CONASS Debates VBrasília, 6 de agosto de 2015

Escopo da apresentaçãoEscopo da apresentação

• As redes de atenção à saúde e seus elementos

• Os modelos de atenção às condições crônicas

• Os modelos de organização da atenção ambulatorial especializada (AAE)

• A construção de novas relações entre a AAE e a APS: o modelo do ponto de atenção secundária ambulatorial

O referencial teórico: as O referencial teórico: as Redes de Atenção à Saúde (RAS´s)Redes de Atenção à Saúde (RAS´s)

A população e as regiões de saúde A estrutura operacional O modelo de atenção à saúde

Fonte: Ministério da Saúde. Portaria nº 4.279, de 30 de dezembro de 2010

Sistema de Acesso Regulado

Registro Eletrônico em Saúde

Sistema de Transporte em Saúde

Sistema de Apoio Diagnóstico e Terapêutico

Sistema de Assistência Farmacêutica

Teleassistência

Sistema de Informação em Saúde

RT 1

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A estrutura operacional das Redes de Atenção A estrutura operacional das Redes de Atenção à Saúdeà Saúde

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RT 4

ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE

POPULAÇÃO

APS E PONTOS DE ATENÇÃO SECUNDÁRIA E TERCIÁRIA

Unid. de Atenção Primária à Saúde - UAPs

HH

Ambulatório Especializado Microrregional

Ambulatório Especializado Macrorregional

Hospital Microrregional

Hospital Macrorregional

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Os modelos de atenção à saúdeOs modelos de atenção à saúde

• O modelo de atenção às condições agudas• O modelo de atenção às condições crônicas

Fonte: Mendes EV. As redes de atenção à saúde. Brasília, Organização Pan-Americana da Saúde, 2011

A resposta social às condições A resposta social às condições crônicas não agudizadascrônicas não agudizadas

Fontes: Wagner EH. Chronic disease management: what will take to improve care for chronic illness? Effective Clinical Practice, 1: 2-4, 1998 Organização Mundial da Saúde. Cuidados inovadores para condições crônicas: componentes estruturais de ação. Brasília, OMS, 2003.

• proativa

• contínua

• integrada

• do sistema de atenção

• dos profissionais de saúde

• das pessoas usuárias

Gestão de Caso

Gestão da Condição de Saúde

Autocuidado Apoiado

Nível 1 70-80% de pessoas com condições simples

Nível 2 20-30% de pessoas com condições complexas

Nível 3 1- 5% de pessoas com condições altamente complexas

Os modelos de atenção às Os modelos de atenção às condições crônicascondições crônicas

Fontes: Wagner EH. Chronic disease management: what will take to improve care for chronic illness? Effective Clinical Practice, 1: 2-4, 1998 Porter M, Kellogg M. Kaiser Permanente: na integrated health care experience. Revista de Innovación Sanitária y Atención Integrada: 1:1, 2008.

O modelo da atenção crônica

O modelo da pirâmide de risco

O modelo de atenção às condições O modelo de atenção às condições crônicas não agudizadas para o SUScrônicas não agudizadas para o SUS


Gestão de Caso

Gestão da Condição de Saúde

Autocuidado Apoiado

Nível 1 70-80% de pessoas com condições simples

Nível 2 20-30% de pessoas com condições complexas

Nível 3 1- 5% de pessoas com condições altamente complexas

Os modelos de organização da AAEOs modelos de organização da AAE

• O modelo da organização fragmentada em silos: o modelo do Posto de Atenção Médica (modelo SILOS)

• O modelo da organização em redes de atenção à saúde: o Modelo do Ponto de Atenção Secundária Ambulatorial (modelo PASA)


Levante a mão se já se defrontou, Levante a mão se já se defrontou, em sua prática, com alguma destas em sua prática, com alguma destas situaçõessituações

• O generalista não conhece o especialista a quem refere uma pessoa e eles nunca trabalharam juntos

• A central de regulação encaminha a mesma pessoa a diferentes especialistas

• O especialista não recebe as informações do generalista ao receber a pessoa

• O generalista não recebe as orientações do especialista ao receber de volta a pessoa

• A pessoa se queixa de que o especialista parecia não saber porque ela estava ali com ele

• O especialista não resolve o problema para o qual o generalista encaminhou

• O especialista se apossa definitivamente da pessoa na atenção especializada

• O especialista repete exames que já haviam sido feitos na aps• O especialista recebe pessoas que não deveriam ser referidas a ele• O especialista se queixa de que o médico de família encaminha errado

porque tem poucos conhecimento• A consulta com especialista demora muito tempo para ser realizada

Fonte: Mendes EV. O cuidado das condições crônicas na atenção primária à saúde: o imperativo da consolidação da estratégia da saúde da família. Brasília, Organização Pan-Americana da Saúde, 2012

Os fundamentos da organização da Os fundamentos da organização da AAE nas RAS´sAAE nas RAS´s

• O princípio da suficiência

• O princípio da coordenação

• O princípio da complementaridade

Fonte: Mendes EV. O cuidado das condições crônicas na atenção primária à saúde: o imperativo da consolidação da estratégia da saúde da família. Brasília, Oreganização Pan-Americana da Saúde, 2012

O princípio da suficiência nas RASsO princípio da suficiência nas RASs

• Numa RAS não deve haver redundâncias ou retrabalhos entre a APS, os pontos de atenção secundários e terciários e os sistemas de apoio

• Esse princípio garante a atenção no lugar certo e com o custo certo nas RASs

Fonte: Francesc JM et al. La gobernanza em las redes integradas de servicios de salud (RISS): contextos, modelos y actores em America Latina. Washington, Organizacion Panamericana de la Salud, 2011

Os diferenciais da atenção à saúde Os diferenciais da atenção à saúde por custo, nível de atenção e tempo por custo, nível de atenção e tempo

das pessoas das pessoas

Fonte: Gobierno Vasco.Estrategia para afrontar el reto de la cronicidad em Euskadi. Vitoria, Departamento de Sanidad y Consumo, 2010

O princípio da coordenação da O princípio da coordenação da atenção: os papéis da APS nas RASatenção: os papéis da APS nas RAS´s´s

• A responsabilização pela população adscrita

• A resolução dos problemas mais frequentes

• A coordenação da atenção em todos os pontos das RASs


As evidências sobre as referências As evidências sobre as referências da APS para a atenção especializada da APS para a atenção especializada no sistemas fragmentados no sistemas fragmentados

• O número de referências à atenção especializada não tem associação com a prevalências das doenças

• Há uma grande variabilidade entre organizações e entre médicos, podendo chegar a uma proporção de 4:1

• Há uma associação forte entre o número de referências à atenção especializada e o número de especialistas que existem numa região ou numa organização

• Há uma associação forte entre o número de referências e as formas de organização e de pagamento

• Os médicos de família e comunidade referem menos à atenção especializada que os clínicos gerais

• Quando não há um sistema de coordenação das referências pela APS à atenção especializada o número de referências à atenção especializada é muito maior

Fontes: Roland M, Morris R. Are referrals by general practitioners influenced by the availability of consultants? British Medical Journal, 297: 599-600, 1988 Wilkin D, Dornan CGP. Referral to hospital: a review of research and its implications for policy and practice. Manchester, Center for Primary Care Research, 1990 Franks P, Clancy C. Referral of adult patients from primary care: demographic disparities and their relationship to HMO insurance. J Fam Pract, 45: 47-53, 1997 Starfield B. Atenção primária: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia. Brasília, Unesco/Ministério da Saúde, 2002.

O princípio da complementaridadeO princípio da complementaridade

• Cada macaco no seu galho: a atenção no lugar certo, com a qualidade certa e com o custo certo

• As diferenças nas clínicas da APS e da AAE

• Quem se beneficia da AAE?

• O modelo da atenção crônica

• O modelo da pirâmide de risco


Fontes: Vargas I et al. Guía para la implantación de mecanismos de coordinación asistencial em Redes Integradas de Servicios de Salud (RISS). Washington, Organización Panamericana de la Salud/Consorcio de Salud y Atención Social, 2011 Mendes EV. A construção social da atenção primária à saúde. Brasília, CONASS, 2015

As clínicas da APS e da AAE são As clínicas da APS e da AAE são diferentes, mas complementaresdiferentes, mas complementares

CAMPO APS AAEAmbiente do cuidado • foco na pessoa

• foco na saude• foco em problemas pouco

definidos vistos no início

• ambiente pouco medicalizado

• foco no orgão ou sistema• foco na doença• foco em problemas bem

definidos vistos mais tarde • ambiente muito medicalizado

Formas de atuação dos profissionais

• aceitam-se falsos negativos que podem ser minimizados pela repetição de exames

• cuidado disperso em vários problemas

• provas em série

• aceitam-se sobrediagnósticos mas não se aceitam falsos negativos

• concentração do cuidado num único problema ou num número mínimo de problemas

• provas em paralelo

Continuidade do cuidado • continuidade sustentada • continuidade relativa

Resultados • menores custos e iatrogenias • maiores custos e iatrogenias

Fontes: Cunillera R. Arquitetura e modelo de atenção: níveis e gestão de processos assistenciais. Rio de Janeiro: ENSP/FIOCRUZ; 2012. lopes JMC. Princípios da medicina de família e comunidade. In: Gusso G, Lopes JMC. Tratado de medicina de família e comunidade: princípios, formação e prática. Porto Alegre, Artmed, 2012

As referências da APS à AAEAs referências da APS à AAE

• Pesquisa feita em Florianópolis verificou uma referência média para a AAE de 12,5%

• Pesquisa feita em Porto Alegre (Grupo Hospitalar Conceição) verificou uma referência média para a AAE de 9%

• Em alguns países europeus as referências médias para a AAE não passam de 5%

Fontes: Gusso GDF. Diagnóstico de demanda em Florianópolis utilizando a Classificação Internacional de Atenção Primária: 2ª. Edição (CIAP). São Paulo, Tese apresentada à Faculdade de Medicina da USP para obtenção do título de Doutor em Ciências, 2009Takeda S. A organização de serviços de atenção primária à saúde. In: Duncan BB et al. Medicina ambulatorial: condutas de atenção primária baseadas em evidências. Porto Alegre, Artmed, 4ª. Ed., 2013 Starfield B. Atenção primária: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia. Brasília, UNESCO/Ministério da Saúde, 2002

Como identificar quem se beneficia Como identificar quem se beneficia com a AAE: o modelo da pirâmide com a AAE: o modelo da pirâmide

de riscosde riscos

Fontes: Department of Health. Supporting people with long-term conditions: a NHS and social care model to support local innovation and integration. Leeds, Long Term Conditions Team Primary Care/Department of Health, 2005 Porter M, Kellogg M. Kaiser Permanente: an integrated health care experience. Revista de Innovación Sanitaria y Atención Integrada. 1: 1, 2008

É possível que todos as pessoas com É possível que todos as pessoas com condição crônica sejam cuidadas na atenção condição crônica sejam cuidadas na atenção ambulatorial especializada? O caso da ambulatorial especializada? O caso da hipertensão arterial na 14ª Coordenadoria hipertensão arterial na 14ª Coordenadoria Regional de Saúde de Tauá, CearáRegional de Saúde de Tauá, Ceará

• População da 14ª Coordenadoria Regional de Saúde: 111.053 habitantes

• Subpopulação de portadores de hipertensão arterial (70% da população adulta): 15.547 habitantes

• 1,5 consulta com cardiologista habitante/ano: 23.320 consultas/ano

• Produção de consulta médica por cardiologista por ano considerando 1/3 da carga de trabalho de 20 horas semanais somente para hipertensão arterial: 1.160

• Número de cardiologistas para atenção à hipertensão arterial no SUS na região: 20

Fonte: Estimativa feita pelo apresentador

Uma conclusão sobre os Uma conclusão sobre os fundamentos da organização da fundamentos da organização da AAEAAE

• Não é possível passar todos os portadores de condições crônicas por especialistas

• Só se gera valor para as pessoas quando se atua de forma racional no binômio APS/AAE

• Uma organização consequente da AAE exige uma organização concomitante e integrada da APS e da AAE


As evidências do modelo de atenção As evidências do modelo de atenção crônica em relação à AAEcrônica em relação à AAE

Há evidências robustas de que só se consegue estabilizar as condições crônicas quando há um trabalho compartilhado entre especialistas e profissionais da APS

Fonte: Wagner EH. Chronic disease management: what will take to improve care for chronic illness? Effective Clinical Practice,. 1: 2-4, 1998. Autorização de uso de imagem dada pelo American College of Physicians

As características do modelo SILOSAs características do modelo SILOS

• É organizado de forma autônoma, sem relação com a organização da APS• A fragilidade da APS para exercitar a coordenação da atenção nas RASs: a

regulação feita por centrais de regulação• Os especialistas e os generalistas atuam em silos que não se comunicam• Os generalistas não coordenam a atenção• Há uma competição predatória entre especialistas e generalistas • O produto final é uma consulta médica, uma prescrição e/ou um

pedido/realização de exame complementar• Os sistemas de referência e contrarreferência ou inexistem ou são

desorganizados• Os generalistas e os especialistas atuam de forma despersonalizada• A atenção é muito concentrada no médico especialista• A atenção é muito concentrada na consulta médica presencial de curta

duração • Os sistemas de referência e contrarreferência não operam com base em

estratificação de riscos• A fragilidade dos registros eletrônicos em saúde• Forte presença do efeito velcro• A AAE limita-se à função assistencial• As pessoas se sentem abandonadas nos momentos de transição• Pagamento por procedimento


Algumas evidências do modelo Algumas evidências do modelo SILOSSILOS

• 63% dos generalistas e 35% dos especialistas estão insatisfeitos com o processo de referência e contrarreferência

• 68% dos especialistas relatam não receber as informações dos generalistas sobre as pessoas referidas

• 47% das pessoas reportam estarem insatisfeitas com a atenção recebida

• A maioria dos portadores de condições crônicas não se beneficiam da atenção recebida

• A produção de iatrogenias

• Não há evidência que o sistema clássico de referência e contrarreferência, isoladamente, agregue valor para as pessoas

Fontes: The Commonwealth Fund. Reducing fragmentation. Disponível em: http://improvingchroniccare.org Gandhi TK et al. Communication breakdown in the outpatient referral process. J.Gen.Intern. Med., 15: 626-631, 2000

http://improvingchroniccare.org/

A incoerência entre as estruturas da A incoerência entre as estruturas da demanda e da oferta no modelo demanda e da oferta no modelo

SILOSSILOS

• Estrutura da demanda

• Por condições crônicas muito complexas

• Por condições crônicas complexas não estabilizadas

• Estrutura da oferta

• Consultas médicas• Apoio de enfermagem• Dispensação de

medicamentos• Solicitação,coleta e/ou

oferta de exames complementares

Fonte: Mendes EV. O cuidado das condições crônicas na atenção primária à saúde: o imperativo da consolidação da estratégia da saúde da família. Brasília, Organização Pan-Americana da Saúde, 2012.

O modelo PASAO modelo PASA

O modelo PASA é uma forma de organizar a AAE como um ponto de atenção à saúde em RASs, comunicando-se organicamente com a APS, com os sistemas de apoio e com os sistemas logísticos e operando segundo modelos de atenção baseados em evidência a fim de agregar valor para as pessoas usuárias


A ampliação da estrutura da oferta em A ampliação da estrutura da oferta em coerência com o estrutura da demanda no coerência com o estrutura da demanda no

modelo PASAmodelo PASA• Estrutura da demanda

• Por condições crônicas estabilizadas• Por condições crônicas instáveis

• Estrutura da oferta• Consultas médicas• Consultas de enfermagem especializada• Dispensação de medicamentos e farmácia

clínica• Solicitação/coleta e oferta de exames

complementares• Consultas com outros profissionais

especializados• Grupos operativos• Grupos terapêuticos• Atendimentos compartilhados a grupos• Atendimentos conjuntos de especialistas e

generalistas• Atendimentos contínuos • Atendimentos à distância• Atendimentos por pares• Apoio ao autocuidado• gestão de casos• Provisão de segunda opinião• Educação permanente para profissionais da

APS• Pesquisa clínica

Fonte: Mendes EV. O cuidado das condições crônicas na atenção primária à saúde: o imperativo da consolidação da estratégia da saúde da família. Brasília, Organização Pan-Americana da Saúde, 2012.

As características do modelo PASAAs características do modelo PASA• Ponto de atenção fechado• Necessidades de atenção programadas na APS • Acesso regulado pela APS com base na estratificação dos riscos• A definição conjunta por generalistas e especialistas de critérios de referência e

contrarreferência segunda a estratificação de risco e sua padronização por meio de protocolos clínicos com base em evidência

• Os acordos sobre procedimentos clínicos para reduzir redundâncias ou retrabalhos• Os acordos sobre exames complementares para reduzir duplicações• Atenção prestada por uma equipe multiprofissional trabalhando de forma interdisciplinar• O produto final da atenção é um plano de cuidado interdisciplinar para ser executado na

APS• A incorporação de novas formas de encontro clínico além da consulta presencial face-a-face• O conhecimento pessoal de especialistas e generalistas• A atuação clínica conjunta de especialistas e generalistas em planos de cuidados

compartilhados• A vinculação de generalistas a especialistas envolvendo a regionalização da atenção

especializada• O envolvimento de especialistas em atividades educacionais da equipe da APS, em segunda

opinião, em supervisão e em pesquisa• A busca da complementaridade entre generalistas e especialistas• Pagamento por orçamento global, capitação ajustada e/ou desempenho


Alguns passos para a organização Alguns passos para a organização da AAE no modelo PASAda AAE no modelo PASA

• Elaboração de linhas-guia e protocolos clínicos baseados em evidências

• A mudança do produto da atenção: da consulta e dos exames para o plano de cuidado interdisciplinar

• A estratificação dos riscos dos portadores de condições crônicas• A capacitação dos profissionais da APS para a estratificação de riscos

e para o manejo dos diferentes estratos de risco• Definição das relações personalizadas e compartilhadas entre

especialistas e generalistas• Organização de trabalho em equipes multiprofissionais

interdisciplinares na AAE• Implantação de um sistema de informação clínica integrado• Definição de um sistema de educação permanente com participação

dos especialistas• Definição de um sistema de segunda opinião com participação dos

especialistas• Os especialistas como supervisores dos generalistas• Quando couber a pesquisa clínica na AAE


Evidências do modelo de atenção Evidências do modelo de atenção crônica no trabalho da equipe de crônica no trabalho da equipe de AAEAAE

• Trabalho em equipe multiprofissional com tarefas claramente definidas e de forma interdisciplinar

• Introdução de novas formas de encontro clínico

Fonte: Wagner EH. Chronic disease management: what will take to improve care for chronic illness? Effective Clinical Practice,. 1: 2-4, 1998. Autorização de usoi de imagem dada pelo American College of Physicians

As novas tecnologias na AAEAs novas tecnologias na AAE

• A atenção contínua• A atenção compartilhada a grupo• O grupo de pares• O autocuidado apoiado• As novas relações entre especialistas

e generalistas


Uma reflexão sobre as relações Uma reflexão sobre as relações entre a APS e a AAEentre a APS e a AAE

“Deve-se proteger as pessoas dos especialistas inadequados e proteger os especialistas das pessoas inadequadas”

J. Fry

Fonte: Gusso G. O panorama da atenção primária à saúde no Brasil e no mundo: informações e saúde. Florianópolis, Sociedade Brasileira de Medicina de Família e Comunidade, 2005

Health & Medicine

Os fundamentos da Atenção Ambulatorial Especializada