Ministério da SaúdeSecretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos

Departamento de Gestão e Incorporação de Tecnologias em Saúde

Ivan Ricardo Zimmermann

Relatório da Conitec: subsídio para a tomada de

decisãoAnalista de Políticas Sociais

ESTRUTURA

O APOIO TÉCNICO

Evolução: transparência e participação

Conteúdo:

• Informações sobre a doença

• Informações sobre a tecnologia solicitada

• Informações sobre as alternativas disponíveis

• Análise crítica da evidênciaEvidência clínica Avaliação econômica e impacto

orçamentário

• Outras considerações: recomendações em outros países, questões relacionadas à implementação da tecnologia

Epidemiologia

Exposição aguda:

2/3 das vítimas de acidentes com inalação de fumaça:

Combustão incompleta de material carbonáceo e nitrogenado (ex: lã e plástico)

Fisiopatologia

Asfixiante químico (inibição da citocromo oxidase)

Manifestações clínicas

Leves:

Cefaleia, náuseas, vertigem, ansiedade, estado mental alterado, taquipneia e hipertensão.

Graves:

Coma profundo, pupilas fixas e não reativas, depressão respiratória, colapso cardiovascular, isquemia do miocárdio, arritmias cardíacas e edema pulmonar.

Moderados:

Dispneia, bradicardia, hipotensão e arritmia.

Tratamento

Hidroxocobalamina; nitrito de amila, nitrito de sódio, tiossulfato de sódio; 4-dimetilaminofenol; edetato de

dicobalto.

Perfil comparativo dos antídotos disponíveis

Passos essenciais:

- Compreensão sobre a doença e seus tratamentos

- Bases especializadas, discussão com especialistas

- Buscas por diretrizes nacionais, internacionais e área técnica do Ministério da Saúde

Nome comercial: GilenyaTM

Princípio Ativo: cloridrato de fingolimode

A tecnologia

Fabricante: Novartis Pharma Stein AG, Stein, Suíça.

Indicação aprovada na Anvisa: terapia modificadora da doença para o tratamento de pacientes com esclerose múltipla remitente-recorrente para reduzir a frequência de reincidências e retardar a progressão da incapacidade

A tecnologia

Contraindicações:- Hipersensibilidade- Problemas cardíacos- Insuficiência hepática

Precauções: - Monitorização da pressão arterial, frequência e condução cardíaca por um

período de 6 horas (bradicardia e bloqueio);- Avaliação de fundo do olho (edema macular);- Contagem recente de leucócitos (queda); aminotransferases e bilirrubinas

(aumento);- Carcinoma basocelular. Mult Scler Relat Disord 2014;3:629-38.74

Posologia: uma cápsula de 0,5 mg por via oral uma vez ao dia

A tecnologia

Preço proposto para incorporação:

*Preço equivalente ao praticado pela última compra do Ministério da Saúde. *PMVG 0% = Preço Fábrica (PF) aprovado pela CMED, com aplicação do Coeficiente de Adequação de Preço (CAP), com desoneração de ICMS, conforme lista de preços da CMED de agosto de 2016.

APRESENTAÇÃO Preço proposto para a incorporação*

Preço Máximo de Venda ao Governo

(PMVG 0%)**

Cápsula com 0,56 mg de cloridrato de fingolimode, equivalente a 0,5 mg de fingolimode

R$ 65,42

R$ 131,61

Passos essenciais:

- Panorama regulatório (Anvisa):- Situação de registro (Datavisa)- Indicação aprovada (bula)- Preço aprovado (CMED) e

praticado (BPS)

- Informações técnicas (forma de uso, efeitos adversos)

Análise das evidências

População Indivíduos com intoxicação por cianeto

Intervenção Hidroxocobalamina

Comparação Sem restrições

Desfechos Redução da mortalidade Redução de sequelas Incidência de efeitos adversos

Tipo de estudoRevisões sistemáticas (ECR ou estudos observacionais), estudos de ATS ou avaliações econômicas.

A pergunta

Busca de evidências

Base Estratégia

MEDLINE(via PubMed)

 #1: ("Hydroxocobalamin"[Mesh] OR “hydroxocobalamin”[TIAB] OR

“cyanokit”[TIAB]) AND ( "Cyanides"[Mesh] OR "Hydrogen Cyanide"[Mesh] OR "Fires"[Mesh] OR "Smoke Inhalation Injury"[Mesh] OR "cyanide"[TIAB] OR

“cyanide-poisoning”[TIAB]) AND (systematic[sb])*Limites: Sem limites

 

Cochrane(via Wiley)

 

#1: MeSH descriptor: [Hydroxocobalamin] explode all trees#2: MeSH descriptor: [Cyanides] explode all trees#3: #1 and #2  *Limites: Search all text; Cochrane Reviews (Reviews only) OR Other Reviews

OR Technology Assessments OR Economic evaluation

CRD

#1: MeSH DESCRIPTOR Hydroxocobalamin EXPLODE ALL TREES#2: MeSH DESCRIPTOR Cyanides EXPLODE ALL TREES#3: #1 AND #2

*Limites: Sem limites

Scielo #1: (hidroxicobalamina OR hidroxocobalamina) AND (cianeto)  *Limites: Sem limites

Sele

ção

Resultados

Hidroxocobalamina em intoxicações por cianeto

Desfechos Nº de participantes(estudos)

Qualidade da evidência(GRADE)

MorteRegistros

345(4 estudos1)

⊕⊝⊝⊝muito baixa2,3,4

Sequela neurológicaAvaliação clínica

76(2 estudos1)

⊕⊝⊝⊝muito baixa2,3,5

Efeitos adversosAvaliação clínica

136(1 estudo6)

⊕⊕⊕⊝moderada7

1 Estudos observacionais: Séries de casos2 Risco de viés: Estudos sem grupo controle, na maioria retrospectivos (viés de informação), sem ajustes de fatores de confusão (viés de confusão)3 Imprecisão: Estudos sem análise estatístistica que quantifique a influência do acaso nas estimativas.4 Gradiente dose-resposta: Em indivíduos que sofreram parada cardíaca, doses maiores refletiram melhores desfechos. Todavia, não se pode afastar o viés de confusão.5 Risco de viés: Não houve seguimento após alta hospitalar.6 Ensaio clínico randomizado.7 Evidência indireta: o estudo foi realizado com voluntários saudáveis.

Passos essenciais:

- Definição clara do PICO- Relato crítico:

- busca, - seleção, - extração e - síntese das evidências

- Avaliação da qualidade

Avaliação econômicaCusto-efetividade: relato crítico do modelo

Avaliação econômica

Custos do atendimento ao paciente com inalação de fumaça

Atendimento pré-hospitalar FonteCusto

unitárioUnidade

s Custo total

Atendimento por SAMU-USA Ministério da Saúde [30,31]; TABNET [32].

R$ 1.260,50 1 R$

1.260,50

Hidroxocobalamina 5 g Bassi, 2014 [33]; Borron, 2007 [2]; Merck Santé S.A.

R$ 1.820,60 1 R$

2.064,48

Total do atendimento pré-hospitalar R$ 3.324,98

Custos

Avaliação econômica

Variáveis Valor Fonte

Morte pré-hospitalar (com antídoto) 0,2114 Borron, 2007[2]; Fortin, 2006[25]; Fortin 2010[15]

Morte pré-hospitalar (sem antídoto)0,270

6Bassi, 2014 [33]; Cassuto, 2003 [37].

Parada cardíaca 0,2347 Borron, 2007[2]; Fortin, 2006[25]; Fortin 2010[15]

Morte sem parada cardíaca 0,1160 Borron, 2007[2]; Fortin, 2006[25]; Fortin 2010[15]

Morte após parada cardíaca 0,8383 Borron, 2007[2]; Fortin, 2006[25]; Fortin 2010[15]

Sequela neurológica 0,1550 Borron, 2007[2]; Fortin, 2006[25].

Utilidade (morte) 0,0000 Brasil, 2014[28].

Utilidade (sequela neurológica) 0,6400 Post, 2001[36], Drieskens, 2013[27].

Utilidade (população geral) 0,8760 Zimmermann, 2014[35]

Efetividade

Avaliação econômica

Variáveis Mínimo MáximoMorte pré-hospitalar (com antídoto) 0,1777 0,2454Morte pré-hospitalar (sem antídoto) 0,2300 0,3112Parada cardíaca 0,1877 0,2816Morte sem parada cardíaca 0,0928 0,1392Morte após parada cardíaca 0,6706 1,0000Sequela neurológica 0,1240 0,1860Utilidade (sequela neurológica) 0,5000 0,7000Utilidade (população geral) 0,8600 0,8910Dose de hidroxocobalamina (R$) 1.919,97 2.064,48Atendimento SAMU-USA (R$) 1.008,40 2.622,95Diária de internação(R$) 139,00 508,63Exames laboratorias (R$) 169,32 353,98Procedimentos hospitalares (R$) 171,60 212,88Tempo de internação (dias) 4 10

Sensibilidade

Avaliação econômicaResultados

RCEI:

R$ 62.474,34 por cada vida adicional salva

Avaliação econômica

Sensibilidade:

R$ 38.943,03 a R$ 188.733,70/Vida salva

R$ 1.325,51 a R$ 6.423,95/QALY

Impacto orçamentárioRisperidona para agressividade em adultos com Transtornos do

Espectro do Autismo (TEA)População elegível

Variável Valor FontePrevalência de TEA 1,1% Brugha, 2011Cobertura no SUS 75%Paula, 2011

Incidência de agressividade (18 a 29 anos) 31%Eaves, 2007Incidência de agressividade (acima de 40 anos) 20%Holt_2002

Refratariedade 34%Oliver-Africano,2009

1.638.950

450.529 1.188.420

378.474

283.856

95.092

Pacientes com idade entre 18 e 29 anos

Com comportamento agressivo

Estimativa de pacientes adultos com TEA para o tratamento com risperidona

Pacientes com idade de 30 anos ou mais

População com TEA(acima de 18)

Em acompanhamentopelo SUS

Refratários

Impacto orçamentárioCustos

Procedimento Custo Fonte Clozapina (por dose diária) 

12,5 mg R$ 0,16

SIASG, 2015[10]; The Parkinson Study Group, 1999[12]; Morgante, 2004[6]25,0 mg R$ 0,32

SIASG, 2015[10]; The Parkinson Study Group, 1999[12]; Morgante, 2004[6]37,5 mg R$ 0,48

SIASG, 2015[10]; The Parkinson Study Group, 1999[12]; Morgante, 2004[6]50,0 mg R$ 0,64

SIASG, 2015[10]; The Parkinson Study Group, 1999[12]; Morgante, 2004[6]

Exames laboratoriais (por exame)

Glicemia R$ 1,85 SIGTAP, 2016[28]; Brasil, 2014[29]; Brasil, 2013[30].

Perfil lipídico R$ 12,38 SIGTAP, 2016[28]; Brasil, 2014[29]; Brasil, 2013[30].

Hemograma completo R$ 4,11 SIGTAP, 2016[28]; Brasil, 2014[29]; Brasil, 2013[30]; Goldman, 2014[31].

Impacto orçamentárioResultados: Caso base

Fonte de impacto Ano 1 Ano 2 Ano 3 TotalClozapina

R$ 657.934,40 R$ 1.611.139,20 R$ 2.162.318,40 R$ 4.431.392,00 Exames laboratoriais

R$ 751.752,02 R$ 1.339.710,26 R$ 1.243.400,24 R$ 3.334.862,51 Total

R$ 1.409.686,42 R$ 2.950.849,46 R$ 3.405.718,64 R$ 7.766.254,51

Impacto orçamentário anual médio de R$ 2.588.751,50 para o tratamento de 37.940

pacientes

Impacto orçamentárioSensibilidade

Impacto orçamentárioAnálise de sensibilidade probabilística

Passos essenciais:

- Relato crítico da custo-efetividade- Modelo adotado

- Relato crítico dos custos:- Perspectiva

- Relato crítico da efetividade:- Consistência

- Relato crítico do impacto- População

Outras considerações

• Recomendações em outros países

• Implementação• Considerações finais

Relatório, ainda confidencial, é disponibilizado aos membros

da Conitec

Apreciação pela Conitec

PARTICIPAÇÃO SOCIAL

Relatório para a Sociedade: • Formulário técnico científico • Formulário para

opinião/experiência

Relatório, é atualizados com:- Síntese das contribuições da

consulta pública, - Recomendação da Conitec e- Decisão do Secretário de

Ciência, tecnologia e Insumos Estraégicos (SCTIE)

Relatório final

http://rebrats.saude.gov.br/diretrizes-metodologicas

Diretrizes metodológicas do

Ministério da Saúde

WWW.CONITEC.GOV.BR