Rio pharma 19

Controle da Dor : Controle da Dor :

O Cuidado O Cuidado

Farmacêutico Farmacêutico

Farmacêutica Flávia Ludimila KavalecFarmacêutica Flávia Ludimila Kavalec

IntroduçãoIntrodução

A Dor é a principal razão para que os A Dor é a principal razão para que os pacientes procurem seus médicospacientes procurem seus médicos

É o sinal de alarme de que algum dano É o sinal de alarme de que algum dano ou lesão está ocorrendoou lesão está ocorrendo

O papel do farmacêuticoO papel do farmacêutico

Entendendo a Dor...Entendendo a Dor...

Definição: Definição: ““Experiência sensitiva e Experiência sensitiva e emocional desagradável associada ou emocional desagradável associada ou relacionada a lesão real ou potencial dos relacionada a lesão real ou potencial dos tecidos.”tecidos.”

Experiência subjetiva, variável na Experiência subjetiva, variável na intensidadeintensidade

A descrição da dor do indivíduo é o A descrição da dor do indivíduo é o indicador mais confiávelindicador mais confiável

IASP- International Association for the Study of Pain

Evento DolorosoEvento Doloroso• Nocicepção detecção da lesão tecidual

envolvendo a ação de estímulos físicos e químicos

• Dor percepção do estímulo deflagrado por processos que envolvem estruturas da medula espinal e do encéfalo

• Sofrimento processos cognitivos e afetivos podem determinar a interpretação do estímulo doloroso

Classificação da DorClassificação da Dor

DOR DOR

Aguda:

Crônica:

Não maligna: severaNão maligna: severa

e incapacitantee incapacitante

Maligna: progressiva,Maligna: progressiva,

desfigurante e mortedesfigurante e morte

DORDOR

causada por traumas prognóstico predizível

DORDOR

DOR CRÔNICA SEVERADOR CRÔNICA SEVERA

““É um estado de sofrimento total e tão É um estado de sofrimento total e tão

difícil de imaginar para quem não está difícil de imaginar para quem não está

sofrendo que eles simplesmente não sofrendo que eles simplesmente não

podem entender por que os que sofrem podem entender por que os que sofrem

daquela dor algumas vezes preferem daquela dor algumas vezes preferem

morrer a continuar vivendo sem alívio.”morrer a continuar vivendo sem alívio.”

Rosenfeld A. The Truth About Chronic Pain. New York, NY: Basic Books; 2003.

Prevalência de doenças Prevalência de doenças associadas com dor significativaassociadas com dor significativa

54.6

4340

25

16

2.5 2

15.7

0

10

20

30

40

50

60

Pre

valê

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ões

)

Dor lombar

Artrite

Enxaqueca

Osteoporose

Osteoartrite

Diabetes

Artrite reumatóide

Fibromialgia

AmericanPharmacists Association, 2004

IMPACTO DA DORIMPACTO DA DORFÍSICA• Habilidade funcional• Fadiga/fraqueza• Sono e descanso• Náusea• Apetite• Constipação

SOCIAL• Cuidador• Papel • Aparência• Função afetiva/sexual

PSICOLÓGICA• Ansiedade• Depressão• Lazer• Aflição• Felicidade• Dor• Atenção/Cognição

ESPIRITUAL• Sofrimento• Significado da dor• Religiosidade

Adaptado de Ferrell et al. Oncol Nurs Forum. 1991;18:1303–9.

DOR TOTAL

DOR – O.M.S.DOR – O.M.S.

55oo. SINAL . SINAL VITALVITAL

PULSO

TEMPERATURA

PRESSÃO

RESPIRAÇÃO

DOR – como medir?DOR – como medir?

1. Escala Visual Analógica (EVA)1. Escala Visual Analógica (EVA)

2. Escala Numérica 2. Escala Numérica

0 cm 10 cm

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

DOR – como medir?DOR – como medir?

3. Escala Descritiva3. Escala Descritiva

Sem dor

Dor leve

Dor moderada

Dor grave

Dor muito grave

Pior dor possível

4. Escala Faces4. Escala Faces

Joint Commission on Accreditation of Joint Commission on Accreditation of Healthcare OrganizationsHealthcare Organizations recomenda a recomenda a

avaliação da dor como rotinaavaliação da dor como rotina

Direitos do paciente em tratamento da dorDireitos do paciente em tratamento da dor

– Relato será acreditadoRelato será acreditado

– A resposta será rápidaA resposta será rápida

– Dor será avaliada e re-avalida sempre que Dor será avaliada e re-avalida sempre que necessárianecessária

– Pacientes serão educados sobre o manejo Pacientes serão educados sobre o manejo da dorda dor

http://www.jointcommission.org/

DOR SUB-TRATADADOR SUB-TRATADA PopulaçõesPopulações

– Idosos, criançasIdosos, crianças

Em todos os níveis de atendimentoEm todos os níveis de atendimento

– Hospitais, dor pós-operatório, Hospitais, dor pós-operatório, dor câncer, crônicas não-malignasdor câncer, crônicas não-malignas

DOR SUB-TRATADADOR SUB-TRATADA

FATORES DE RISCOFATORES DE RISCO

Dores não relacionadas ao câncerDores não relacionadas ao câncer ““boa” performance statusboa” performance status Idade > 70 anosIdade > 70 anos MulheresMulheres

Cleeland et al. N Engl J Med. 1994;330:592–6.

BARREIRAS NO TRATAMENTOBARREIRAS NO TRATAMENTO

Estrutura da saúdeEstrutura da saúde

Pacientes Pacientes

Profissionais Profissionais

BARREIRAS NO TRATAMENTOBARREIRAS NO TRATAMENTO: : Sistemas de SaúdeSistemas de Saúde

Baixa prioridade do manejo da dorBaixa prioridade do manejo da dor Falta de padrões claros para fazer do Falta de padrões claros para fazer do

alívio da dor prioridadealívio da dor prioridade Regulação restritiva Regulação restritiva Falha em distingüir claramente:Falha em distingüir claramente:

- Uso apropridado do medicamento- Uso apropridado do medicamento

- Abuso- Abuso Suporte financeiro inadequadoSuporte financeiro inadequado Tratamento da dor não acessívelTratamento da dor não acessível

PROGRAMA PARANÁ SEM DORPROGRAMA PARANÁ SEM DOR

Padronização de Medicamentos (25)Padronização de Medicamentos (25) Capacitação de PrescritoresCapacitação de Prescritores Cadastro de Farmácias DispensadorasCadastro de Farmácias Dispensadoras Cadastro de PacientesCadastro de Pacientes DispensaçãoDispensação Reposição mensal de acordo com mapa Reposição mensal de acordo com mapa

de consumode consumo

http://www.saude.pr.gov.br/ParanaSemDor/index.html

BARREIRAS NO TRATAMENTOBARREIRAS NO TRATAMENTO : : PacientesPacientes

Relutância em relatar a dorRelutância em relatar a dor

– Acreditam que a dor é inevitável: Acreditam que a dor é inevitável: “sofrer em silêncio”“sofrer em silêncio”

– Medo que a doença indique avanço da Medo que a doença indique avanço da doençadoença

– Medo que o médico se distraia do Medo que o médico se distraia do tratamento primário da doença tratamento primário da doença

BARREIRAS NO TRATAMENTOBARREIRAS NO TRATAMENTO : : PacientesPacientes

Relutância em tomar os medicamentos: Relutância em tomar os medicamentos: Não-adesãoNão-adesão

– Medo do vícioMedo do vício– Medo de parecer fracoMedo de parecer fraco– Barreiras culturais e padrões religiososBarreiras culturais e padrões religiosos– Desconforto com a via de administraçãoDesconforto com a via de administração– Medo das RAM não controláveisMedo das RAM não controláveis

OMS, 2003OMS, 2003

BARREIRAS NO TRATAMENTOBARREIRAS NO TRATAMENTO : :Profissionais da SaúdeProfissionais da Saúde

Não treinados no manejo da dor, falta de Não treinados no manejo da dor, falta de conhecimento sobre as terapias atuais conhecimento sobre as terapias atuais

Medo dos esquemas terapêuticos com Medo dos esquemas terapêuticos com medicamentosmedicamentos

Medo de adiçãoMedo de adição

Medo de tolerância aos analgésicos e Medo de tolerância aos analgésicos e efeitos adversosefeitos adversos

BARREIRAS NO TRATAMENTOBARREIRAS NO TRATAMENTO : : Profissionais da Saúde Profissionais da Saúde

Fragmentação do cuidado do pacienteFragmentação do cuidado do paciente

Falta de mecanismos sistemáticos de Falta de mecanismos sistemáticos de avaliação e seguimento da doravaliação e seguimento da dor

Falta de relatos de prática no tratamentoFalta de relatos de prática no tratamento

BARREIRAS NO TRATAMENTOBARREIRAS NO TRATAMENTO : :FarmacêuticosFarmacêuticos

Falta de educaçãoFalta de educação

– 33% acreditam que o pacte se tornará dependente 33% acreditam que o pacte se tornará dependente se opióides forem tomados diariamente por 1 mêsse opióides forem tomados diariamente por 1 mês

– 42% disseram que adição era uma dependência 42% disseram que adição era uma dependência física e tolerânciafísica e tolerância

– 47.2% pensavam que a prescrição de opióides por 47.2% pensavam que a prescrição de opióides por mais que alguns meses para dor não-maligna mais que alguns meses para dor não-maligna deveria ser desencorajadadeveria ser desencorajada

MedoMedo– 17% relataram moderada a completa relutância em 17% relataram moderada a completa relutância em

armazenar opióides devido a investigações armazenar opióides devido a investigações federaisfederais

Greenwald BD et al. J Pain Symptom Manage. 1999;17:369–75.

Entendendo a terminologia...Entendendo a terminologia...

DEPENDÊNCIA FÍSICA: DEPENDÊNCIA FÍSICA:

Neuroadaptação do organismo à Neuroadaptação do organismo à presença de um opiáceo, caracterizando-presença de um opiáceo, caracterizando-se pelo quadro de abstinência, se o se pelo quadro de abstinência, se o opiáceo é suspenso, a dose é reduzida opiáceo é suspenso, a dose é reduzida rapidamente ou administrado um rapidamente ou administrado um antagonistaantagonista

Normal, não indica adiçãoNormal, não indica adiçãoO alívio da dor no câncer, 2003


TOLERÂNCIA: TOLERÂNCIA:

- Estado de adaptação na qual a Estado de adaptação na qual a exposição a um medicamento induz a exposição a um medicamento induz a mudanças que resultam na mudanças que resultam na diminuição de um ou mais efeitos ao diminuição de um ou mais efeitos ao longo do tempolongo do tempo

- Reação normalReação normal

O alívio da dor no câncer, 2003


ADIÇÃOADIÇÃO

- Dependência Psicológica: Dependência Psicológica: comportamento caracterizado pelo comportamento caracterizado pelo desejo intenso de experimentar os desejo intenso de experimentar os efeitos da droga e uma obsessão efeitos da droga e uma obsessão irresistível em obtê-la e usá-la.irresistível em obtê-la e usá-la.

- Características:Características:uso compulsivo, descontroladouso compulsivo, descontrolado

O alívio da dor no câncer, 2003


COMPORTAMENTOS QUE SUGEREM COMPORTAMENTOS QUE SUGEREM ADIÇÃO:ADIÇÃO:

– Administração de múltiplas doses juntasAdministração de múltiplas doses juntas

– Falta de adesão com outros medicamentosFalta de adesão com outros medicamentos

– Relatos de perdas e roubos Relatos de perdas e roubos

– Isolamento de familiares e amigosIsolamento de familiares e amigosDefinitions related to the use of opioids for the treatment of pain.

AAPM, APS, ASAM, 2001.


PSEUDOADIÇÃO:PSEUDOADIÇÃO:

- Descreve paciente com comportamentos Descreve paciente com comportamentos para obtenção de medicamentos, quando para obtenção de medicamentos, quando doses ou intervalos são inadequadosdoses ou intervalos são inadequados

- Comportamento cessa quando a dosagem é Comportamento cessa quando a dosagem é adequadaadequada

- Não confundir com adição.Não confundir com adição.

Definitions related to the use of opioids for the treatment of pain. AAPM, APS, ASAM, 2001.

Manejo Farmacológico Manejo Farmacológico

da Dor Crônicada Dor Crônica

Manejo Farmacológico Manejo Farmacológico da Dor Crônicada Dor Crônica

Objetivos :Objetivos :

Controle da dorControle da dor Melhorar as funções do pacienteMelhorar as funções do paciente Estabilizar as relações familiaresEstabilizar as relações familiares Buscar uma vida ativaBuscar uma vida ativa Otimizar os recursos financeirosOtimizar os recursos financeiros

Belgrade MJ. Postgrad Med. 1999;106:115–6, 119–24. Marcus DA. Am Fam Phys. 2000;61(5):1331–8, 1345–6.

Manejo Farmacológico da dor no CâncerManejo Farmacológico da dor no Câncer

24,6 milhões de pessoas vivem com câncer 24,6 milhões de pessoas vivem com câncer

Sintoma + freqüenteSintoma + freqüente

Depende do estadiamento e da localização Depende do estadiamento e da localização do tumordo tumor

75% é da própria enfermidade75% é da própria enfermidade20% secundária ao tratamento 20% secundária ao tratamento 5% outros5% outros

Incidência da dor aumenta com Incidência da dor aumenta com a progressão da doençaa progressão da doença

Tratamento do Câncer Alívio da dor oncológica e cuidados paliativos Tratamento do Câncer Alívio da dor oncológica e cuidados paliativos Tratamento do Câncer Alívio da dor oncológica e cuidados paliativos


● Pela boca● Pelo relógio● Pelo paciente● Pela equipe● Pela escada

World Health Organization (1986) Cancer Pain Relief. Geneve

Manejo Farmacológico da dor no CancerManejo Farmacológico da dor no Cancer

Escada terapêutica OMSEscada terapêutica OMS


MEDICAMENTOMEDICAMENTO DOSEDOSE DOSE máx.diaDOSE máx.dia

ParacetamolParacetamol 500-1000 mg 4-6 h500-1000 mg 4-6 h 4 000 mg4 000 mg

DiclofenacoDiclofenaco 50 mg 8-8 h50 mg 8-8 h 150 mg150 mg

CodeínaCodeína 30-60 mg 4-6h30-60 mg 4-6h 360 mg360 mg

TramadolTramadol 50-100 mg 6-8 h50-100 mg 6-8 h 400 mg400 mg

Morfina (imediata)Morfina (imediata) A partir de 10 mg 4-4 hA partir de 10 mg 4-4 h Não háNão há

Morfina Morfina (cronometrada)(cronometrada)

A partir de 30 mg 12-12 hA partir de 30 mg 12-12 h Não háNão há

MetadonaMetadona A partir de 5 mg 8-12 hA partir de 5 mg 8-12 h Não háNão há

Não OpióidesNão Opióides

ParacetamolParacetamol

● Ação a nível central

● Compatível com AINH

● Precaução na Insuficiência Hepática

● Dose recomendada = até 4 gr diárias

● Tolerado por pacientes com antecedentes de gastrite e úlcera

Antiinflamatórios não hormonaisAntiinflamatórios não hormonais

● Particularmente úteis na dor associada a inflamação e metástases ósseas;

● Tendência ao uso dos inibidores da COX-2;

● Todos têm “efeito teto”.

Opióides:Opióides:

● Medicamentos analgésicos derivados naturais ou sintéticos do ópio.

Fracos: TramadolFracos: Tramadol

CodeínaCodeína

Fortes: MorfinaFortes: Morfina

FentanilFentanil

MetadonaMetadona

OxicodonaOxicodona

CLASSIFICADOS EM:

Opióides FracosOpióides Fracos

Tramadol:Tramadol:● Versatillidade no uso parenteral;

● Variedade de apresentações uso oral;● Associação com paracetamol diminui os efeitos

colaterais porque permite dose menor do tramadol, com efeito analgésico potencializado.

● O uso do tramadol oral em doses até 50mg é economicamente aceitável.

● Tramadol de 100 mg cada 6 horas: opção de tratamento mais onerosa entre os eqüipotentes.

Codeína:Codeína:

● Potente antitussígeno; poderoso obstipante.

● Uso oral a cada 4 horas;

● Associação com Diclofenaco = inviabiliza o uso regular e recomendado da codeína, a cada 4 horas.

● Habitualmente bem tolerado.

Opióides FortesOpióides Fortes

Morfina ação rápida:Morfina ação rápida:

● Primeira escolha no uso de opióides fortes Primeira escolha no uso de opióides fortes para titulação de doses;para titulação de doses;

● Excelente perfil de segurança por via oral em Excelente perfil de segurança por via oral em dose inicial de 5 a 10 mg cada 4 horas.dose inicial de 5 a 10 mg cada 4 horas.

● Versatilidade para uso parenteral;Versatilidade para uso parenteral;

● Segurança no uso por via SC ou infusão Segurança no uso por via SC ou infusão contínua.contínua.

Morfina ação rápida:Morfina ação rápida:

–+ de 3 doses de resgate+ de 3 doses de resgate aumentar dose aumentar dose

–Reações adversas:Reações adversas:

Laxantes, náuseas, sedação, secura da boca, Laxantes, náuseas, sedação, secura da boca,

prurido, depressão respiratóriaprurido, depressão respiratória

Morfina de Liberação CronometradaMorfina de Liberação Cronometrada:

● Opção no tratamento contínuo;

● Não pode ser usada por sondas;

● Não deve ser diluída em meio líquido;

● Bom para paciente com habilidade para deglutir;

● Vantagem do uso em duas doses diárias.

Oxicodona:Oxicodona:

● Opióide sintético;

● Mais potente que a morfina por maior biodisponibilidade;

● Sistema bifásico de liberação;

● O comprimido não pode ser quebrado ou amassado; nem usado por sondas.

Metadona:Metadona:

● Opióde forte, sintético;● Opção de menor custo entre os opióides;

● Restrições ao uso por via SC, com relatos de celulites de repetição.

● Meia vida prolongada requer vigilância médica contínua e habilidade no manejo de doses e titulação.

Fentanil Transdérmico:Fentanil Transdérmico:

● Perfil de ação semelhante à morfina;● Deve ser usado após titulação de doses;

● Troca do adesivo a cada 72 horas; Conforto terapêutico; Praticidade; Facilidade com o cuidador. Excelente adesão ao tratamento.

COADJUVANTESCOADJUVANTES

ANTIDEPRESSIVOSANTIDEPRESSIVOS AmitriptilinaAmitriptilina

ANTICONVULSIVANTESANTICONVULSIVANTES Carbamazepina, Carbamazepina, Fenitoína, Fenitoína, GabapentinaGabapentina

CORTICOSTERÓIDECORTICOSTERÓIDE DexametasonaDexametasona

HAJA INTERAÇÃO ! ! !

Equipe Interdisciplinar Equipe Interdisciplinar do Manejo da Dordo Manejo da Dor

Farmacêutico Médico

Enfermeiro

Paciente/Família

Atenção FarmacêuticaAtenção Farmacêutica

Educação ao Paciente Educação ao Paciente

Programas de prevenção e saúde Programas de prevenção e saúde

- - Diminuição de reações adversasDiminuição de reações adversas

– Diminuição de custos Farmácia: HospitalDiminuição de custos Farmácia: Hospital

– Melhorar resultados da terapiaMelhorar resultados da terapia

American Society of Hospital Pharmacists. ASHP statement on pharmaceutical care. Am J Hosp Pharm. 1993;50:1720–3.

OportunidadesOportunidades

Identificar,resolver e prevenir PRMIdentificar,resolver e prevenir PRM

– Falhas nas indicaçõesFalhas nas indicações– Seleção de medicamentos inadequadaSeleção de medicamentos inadequada– Dosagem subterapêuticaDosagem subterapêutica– Falha em receber a medicaçãoFalha em receber a medicação

Oportunidades - AtividadesOportunidades - Atividades

• Avaliação da prescrição médica• Garantir medicamentos sem demoras • Identificar possíveis interações • Conselho e educação de outros profissionais

da saúde sobre medicamentos pra dor• Estar disponível para consultas e suporte

dos médicos prescritores


• Educar o paciente sobre a medicação Benefícios esperados, RAM potencias e manejo

Importância da adesão

• Explicar as regras de

substâncias controladas desfazer desentendimentos


• Prover empatia e compaixão– Pacientes frustrados e nervosos

• Recomendar ajustes terapêuticos custo-efetividade

• Participar de discussões sobre a regulação de medicamentos controlados

• Estar atento às novidades

FARMACOGENÉTICA & DORFARMACOGENÉTICA & DOR


•Desenvolver protocolos do

manejo da dor

– Materiais de educação ao paciente

–Formulários de documentação


•TABELA GISTO

Definir ObjetivosDefinir Objetivos• Econômicos

– Custos totais de medicamentos, visitas médicas ou ao PS, duração de hospitalizações

– Avaliação da dor, status funcional, satisfação

• Relacionados ao Medicamento – Identificar problemas, recomendações aceitas,

adesão do paciente– Reforçar treinamentos para novos– Taxas

Farmácia ComunitáriaFarmácia Comunitária

• Implementação de programa de manejo da dor

• Mudanças no atendimento

• Plano para cada paciente – Contato com médico se necessário – Ajudar o paciente a se comunicar com o

médico

Farmácia HospitalarFarmácia Hospitalar

• Estabelecer programas de acreditação hospitalar para manejo da dor (JCAHO)

• Ajudar médicos e enfermeiras na identificação de pacientes que necessitam

• Consulta farmacêutica, avaliação, recomendações de tratamento, determinar respostas

• Desenvolver programas informatizados

Farmácia HospitalarFarmácia Hospitalar

• Farmacêutico tem papel ativo na seleção de medicamentos, caixa para visita domiciliar, educação de outros profissionais, determinações de farmacoeconomia

• Ensino de novos residentes, enfermeiras

• Desenvolver novos protocolos

[email protected]

Health & Medicine

Rio pharma 19