Cobertura de Evento - Solvay Pharma

I N T E R N A T I O N A L M E D I C A L N E W S

I I I D ia Luso-Bras i le i ro da Vert igem

Brasil e Portugal estão enlaçados há mais de cinco séculos. No ins-

tante em que Pedro Álvares Cabral intitulou este chão de Terra de Vera Cruz, os dois países divididos pelo Atlântico jamais foram os mesmos.

A partir de então, passamos a falar a mesma língua mãe, a des-

frutar da mesma literatura, música, entre outras vertentes latentes de nossas culturas. Mas, com a evo-lução dos tempos, esse comparti-

lhamento entre pátrias ficou maior, pois passamos a intercambiar os

avanços da medicina.Contribuindo para a informação clínica e científica de profissionais

em Otorrinolaringologia (ORL) brasileiros e portugueses, a Solvay

Pharmaceuticals e suas afiliadas Solvay Farma Brasil e Solvay Far-ma Portugal realizaram a terceira edição do Dia Luso-Brasileiro da Vertigem, nos dias 25 e 26 de abril de 2008

em Florianópolis, Brasil. Em torno de 100 especialistas participaram do evento, com discussões que contribuem para um melhor diagnóstico e tratamento de pacientes acometidos pelos distúrbios ligados ao equilíbrio.

Esse encontro retratou um panorama no qual Brasil e Portugal acrescentam, aprendem e contribuem mu-tuamente para os avanços que tangem à Vertigem.

Nesta edição do International Medical News apresentaremos os

mais importantes highlights das pa-lestras ministradas em vertigem pe-diátrica, desequilíbrio e quedas no idoso, farmacoterapia na vertigem,

exercícios de reabilitação vestibular, potenciais miogênicos e potenciais

evocados auditivos.

III Dia Luso-Brasileiro patrocinado pela Solvay PharmaceuticalsFlórianópolis, Brasil - 25 e 26 de abril de 2008.

ConteúdoVertigem: Importância dos métodos de imagem radiológica 3Ação de betaistina sobre o zumbido das labirintopatias 4Fatores agravantes da vertigem: Como abordá-los 5Neurinomas do acústico: Perspectiva atual em ORL 6A realidade virtual na reabilitação vestibular 7Fatores do prognóstico das manobras reabilitadoras 8Reabilitação vestibular por meio de substituição sensorial 9A vertigem na patologia vascular cerebral 10

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IMN

O III dia Luso-Brasileiro foi compos-to por cinco sessões distintas. A primeira, ministrada por David Coutinho (Portu-gal), abordou a Importância dos Métodos de Imagem Radiológica para o Diagnóstico da Vertigem. Na suspeita de lesões perifé-ricas, a tomografia computadorizada (TC) é o método mais indicado para o estudo do ouvido médio. Porém, se a suspeita da lesão for central, a ressonância magnética (RM) será o melhor método de imagem para observar as partes moles e caracteri-zação de estruturas líquidas.

Em Abordagem Terapêutica dos Fa-tores Agravantes da Vertigem, Raquel Mezzalira (Brasil) enfatizou que o tra-tamento deve ser planejado com base no distúrbio específico do paciente, identifi-cando, removendo e controlando as causas da vertigem.

S essões

Através de medidas comportamentais como modificações nos hábitos alimenta-res, restrição no consumo de cafeína, fumo e álcool, a prática de exercícios físicos regu-lares, de se evitar o uso de medicamentos potencialmente tóxicos ao labirinto, hidra-tação adequada, mudanças no hábito de vida, além de correções visuais e posturais, colaboram para que os pacientes portado-res de vestibulopatias possam ser beneficia-dos com a melhora na compensação ves-tibular e prevenção dos fatores agravantes da vertigem, através do controle das doen-ças sistêmicas e do sistema psicoafetivo.

Antônio Paiva (Portugal), em sua aula sobre Neurinoma do Acústico: Pers-pectiva Atual do ORL, trouxe à tona a

discussão sobre se há necessidade, ou não, de diagnóstico através de exames de imagem na investigação de neurinoma do acústico (NA) em pacientes com sintomas otológicos iniciais como hipoacusia neuro-sensorial unilateral progressiva, acufenos e vertigem.

O Balance Rehabilitation Unit foi apre-sentado pela brasileira Heloísa Helena Caovilla, como um recurso de avaliação e reabilitação dos distúrbios do equilíbrio corporal dentro do tema Realidade Virtual na Reabilitação Vestibular.

Através de imagens virtuais que simu-lam a realidade, o paciente vertiginoso ex-perimenta uma estimulação sensorial sele-tiva que aciona os mecanismos naturais da compensação vestibular.

A vertigem posicional paroxística be-nigna (VPPB) e os fatores de prognóstico foram abordados pelo médico português, Pedro Espírito Santo Araújo, que apre-sentou um estudo realizado com oitenta e dois pacientes acometidos pela enfermida-de. O objetivo do estudo foi identificar o prognóstico de sucesso da Manobra Epley, bem como a taxa de sucesso e recidiva da doença.

Roseli Saraiva Moreira Bittar (Bra-sil) apresentou no tema Reabilitação Ves-tibular por Meio de Substituição Sensorial,

um equipamento denominado de Brain-Port. Esse dispositivo é capaz de restabele-cer o equilíbrio do paciente, à medida que transmite ao cérebro informações sobre o posicionamento da cabeça.

José Pimentel (Portugal) deu sua contribuição ao abordar a Vertigem na Patologia Vascular Cerebral, abordando as causas mais comuns de vertigens súbitas ou recorrentes, além dos fatores clínicos para a confirmação deste diagnóstico.

A ação da betaistina sobre o zumbido das labirintopatias foi objeto de estudo apresen-tado por Fernando Freitas Ganança (Bra-sil). Com o objetivo de verificar a eficácia da betaistina no tratamento especificamente do zumbido em pacientes com tontura de ori-gem vestibular periférica, realizou-se um es-tudo retrospectivo do tipo caso-controle em que foram levantados prontuários de pacien-tes consecutivos, com vestibulopatia periféri-ca e queixa de zumbido, entre os pacientes atendidos nos últimos 3 anos.

Dr. Vaz Garcia, presidente de mesa

Dr. Maurício Ganança, presidente de mesa

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IMN

V ertigem: Importância dos métodos de imagem radiológica

Dr. David Coutinho

Portugal

Durante a sua aula, David Coutinho apresentou diversas imagens diagnósticas realizadas por RM e TM, como conflitos neurovasculares, aplasias cócleo-vestibu-lares, labirintites, tumores, meningiomas e outras patologias, enfatizando os prós e contras de cada método de imagem.

Segundo ele, a TC se destaca pelo excelente detalhe ósseo, baixa resolução de contraste e excelente resolução espa-cial. Atualmente com a tomografia com-putadorizada, ao contrário de seis anos atrás, pode se captar até 256 imagens por rotação do sistema de ampola com um conjunto de multidetectores. Portanto, se obtém até 256 mm de conteúdo huma-no, distribuídos em densidades. As partes brancas são a representação dos ossos, os pontos pretos são ar é os pontos cinza são as partes moles.

Um software constrói uma série de imagens axiais, paralelas a este plano, com dimensões que vão de 0,3 a 1 mm, em diferentes espessuras. A partir dessas imagens pode-se reconstruir diferentes planos e fazer diversas simulações.

Esse método é o mais eficaz para diagnosticar patologias do ouvido médio como otites, ou do labirinto ósseo e suas alterações, como a otosclerose.

Já na suspeita de lesões no sistema nervoso central, a RM é o melhor méto-do diagnóstico, pois permite a resolução de contraste para as estruturas moles e a caracterização de fluidos. Essa técni-ca diagnóstica, porém, não obtém sinais de ar e cálcio das interfaces do ouvido médio.

Por RM é possível diagnosticar peque-nas lesões retrococleares, neoplasias ou inflamações do labirinto.

Há, segundo Coutinho, uma fronteira imagiológica no fundo do conduto auditi-vo interno: para fora, o território pertence à TC, para dentro, à RM.

F atores agravantes da vertigem: Como abordá-los

Na anamnese dos problemas vestibula-res como a vertigem, há que se considerar a existência de distúrbios metabólicos, alte-rações psicopatológicas, alterações visuais e doenças sistêmicas.

Na investigação de distúrbios metabóli-cos há a necessidade de se investigar como, quantas vezes e com quê o paciente se ali-menta, além das curvas glicêmicas e insuli-nêmicas.

O consumo de doces e carboidratos em excesso, quando metabolizados pelo orga-nismo podem provocar hidropsia que, por sua vez, pode levar a tontura e zumbido.

Pacientes portadores de hiperlipopro-teinemia podem ter problemas isquêmicos com alteração no perfil bioquímico da en-dolinfa, decorrentes da menor oxigenação labiríntica, ocasionada pela obstrução crô-nica dos capilares.

Nestes casos é necessária a limitação do consumo de gorduras e açúcares. Para evitar períodos de hipersulinemia é neces-sário que a dieta seja fracionada e que o paciente não permaneça mais de três horas em jejum.

O tratamento de prevenção da labirinto-patia também prevê mudanças no estilo de vida. O consumo de álcool deve ser evitado, pois tem efeito estimulante no sistema ner-voso central, assim como o café deveria ter sua quantidade limitada a três xícaras por dia.

É primordial valorizar o sono noturno e combater o estresse e ansiedade, pois nes-sas situações são liberados radicais livres nocivos para as células labirínticas.

A nicotina também deve ser evitada, uma vez que prejudica a irrigação do labi-rinto, por provocar vaso constrição.

Outra medida comportamental impor-tante é a adição de atividade física na rotina do paciente, pois aumenta a estimulação proprioceptiva e postural.

Além da contribuição das mudanças nos hábitos alimentares e na rotina de vida para minimizar os riscos de ocorrência de distúr-bios vestibulares, Raquel Mezzalira cita que qualquer tipo de dança funciona como uma excelente terapia de reabilitação vestibular além de ser um exercício de baixo impacto.

As alterações psicopatológicas, como ansiedade e depressão também podem estar associadas às vestibulopatias. Nestes

Dra. Raquel Mezzalira

Brasil

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casos, o tratamento multidisciplinar com o psiquiatra é indispensável.

Checar se o sistema visual do paciente está saudável é muito importante, uma vez que os olhos influenciam o circuito central vestibular.

A coluna cervical deve ser investigada uma vez que disfunções musculares ou al-terações ósseas podem interferir no equilí-brio. Se confirmado o diagnóstico a RPG, fisioterapia e exercícios de rotação cervical caseiros são indicados.

Outro fator agravante da vertigem são as doenças sistêmicas como doenças da orelha média, hipertensão arterial sis-têmica, doenças circulatórias, disfunções tireoidianas, disfunções dos hormônios ovarianos, doenças infecciosas, doenças genéticas e auto-imunes que devem ser investigadas e tratadas de forma multidis-ciplinar, afirma Raquel.

HIPERINSULINEMIA E HIPERGLICEMIA

endolinfa endolinfa

Na+

Célula da estria

Fukuda Y. Tese de Doutorado, UNIFESP, 1982

Normal

K+ Na+

K+Na+

K+ Na+

Hidropsia

Célula da estria

N eurinomas do acústico: Perspectiva atual em ORL

Os neurinomas do acústico representam cerca de 80% dos tumores da região do ân-gulo ponto cerebeloso (APC). Normalmente a lesão é unilateral e em apenas 5% dos ca-sos, é bilateral. Essa patologia acomete pa-cientes adultos, na faixa etária dos 50 anos, sem distinção de raça ou gênero.

Os sintomas mais freqüentes são verti-gens, acufenos e hipocausia, normalmente acompanhadas de surdez. Quando o neu-rinoma ultrapassa o hiato auditivo interno há um agravamento desses sintomas. Já em um estado compressivo, o paciente apresen-tará sintomas neurológicos como cefaléia occipital ocasional, sensibilidade na face e hipoestesia córnea. Já quando houver uma evolução de mais de quatro centímetros, o

neurinoma poderá causar hidrocefalia, que se reverte em alterações do estado de cons-ciência, alterações visuais, além de cefaléias no paciente acometido.

Pacientes com a tríade sintomática, for-mada por hipoacusia, acufenos e vertigem são freqüentes em nossa rotina clínica. Po-rém há situações menos freqüentes como pacientes que apresentam cistos epidermói-des, sinais de Hitselberger, quedas para o lado da lesão, ou outros sintomas cerebe-lares, além de sintomas do sistema nervoso central e de outros pares cranianos.

Portanto realizar um estudo clínico levan-do em consideração os sinais de alerta como surdez progressiva unilateral, surdez brusca, acufenos, perturbações do equilíbrio e outras

manifestações não otoló-gicas contribuem para a redução do tempo para conclusão do diagnóstico, a se contabilizar desde os primeiros sintomas do pa-ciente, salientou Antônio Paiva.

Para distinguir a tríade sintomática, a audiometria tonal e vocal, impedanci-metria, investigação dos potenciais evocados au-ditivos do tronco cerebral – BERA e otoemissões acústicas – OEA são sufi-

cientes. Porém, quando houver suspeita de alterações e instabilidade, os exames vesti-bulares como a vídeo nistagmografia são os mais indicados.

Os exames de imagem, como tomogra-fias computadorizadas de ponto cerebeloso e ressonância magnética contribuem para localização dos neurinomas, além de contri-buir para eleição de vias de acesso para os processos cirúrgicos, como a via translabi-ríntica, retrosigmóide e fossa média.

Nas últimas décadas os sinais de alerta que conduzem ao diagnóstico, evoluíram com os progressos dos exames por imagem, que fornecem informações sobre tumores cada vez menores e menos expressivos po-dendo inclusive revelar lesões milimétricas e assintomáticas. Como fruto dessa evolu-ção imagiológica, os médicos tem maiores condições de preservar a audição e nervos auditivos dos pacientes, ressaltou Paiva.

Dr. Antônio Paiva

Portugal

IMN

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DURAÇÃO DA SINTOMATOLOGIA ATÉ O DIAGNÓSTICO

HipoacúsiaVertigemAcufenoCefaléiaDesequilíbrioAlt VAlt VII

4743412718117

Sintoma Meses

Jackler RK. 2000. Tumors of the Ear and Temporal Bone


Dra. Heloísa Helena Caovilla

Brasil

Depois de determinada a patologia, nos casos de vertigem aguda e crônica se faz necessário instituir ao paciente, exercícios corporais de olhos, cabeça e corpo. Essa atitude tem com objetivo suscitar o conflito sensorial, como as pis-tas visuais e somatossensoriais, e assim estimular o sistema nervoso central para os mecanismos naturais de compensa-ção vestibular.

Deve se estabelecer uma rotina de exercícios para que os mecanismos fi-siológicos do paciente possam interagir e voltem a desempenhar as mesmas fun-ções realizadas anteriormente.

Os exercícios de adaptação estimu-lam e aceleram os mecanismos fisioló-gicos de adaptação, fazendo com que o corpo selecione novas respostas muscu-lares, adequadas às novas informações sensoriais, promovendo assim, a reabi-litação vestibular. Estes mecanismos de compensação ajustam o equilíbrio do paciente, selecionando respostas mus-culares adequadas às novas informações sensoriais.

Nos casos dos pacientes portadores de lesões semicirculares posteriores a manobra de reabilitação Epley é a mais

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A realidade virtual na reabilitação vestibular

apropriada. Já nas lesões dos canais posteriores, a Semont tem melhores progressos. Nos canais laterais, a Lempert. De-pois da eliminação da vertigem, a Brandt-Daroff visa à profilaxia de reci-divas.

A realidade virtual tem demonstrado eficácia na reabilitação de pacientes vertiginosos. Hoje conta-mos com um equipamen-to que faz posturografia, reabilitação e jogos de treinamento de postura. O Balance Rehabilitation Unit (BRU) avalia o equilíbrio estáti-co em diferentes condições sensoriais, como a velocidade de oscilação, área de deslocamento do centro de pressão e li-mite da estabilidade.

O equipamento também trabalha a reabilitação do equilíbrio corporal do paciente com estímulos visuais de perse-guição ocular lenta, sacádico, optocinéti-co e reflexo vestíbulo ocular e vestíbulo supressão.

Realidade Virtual

● Gera estímulos virtuais quesimulam situações reais

● Identifica o conflito

● Define a sequência deexercícios para cada paciente

BALANCE REABILITATION UNIT

Através de jogos interativos, a área do limite de estabilidade é aumentada e treinam a estratégias posturais do pa-ciente.

O tratamento é realizado de maneira progressiva à medida que o paciente esti-ver progredindo, os exercícios devem ser alterados. Os protocolos de tratamento consideram que cada exercício deve ter a duração de 2 a 5 minutos cada e que as sessões sejam de 30 minutos. Passar para a etapa seguinte pode levar de 1 a 2 semanas. Nos casos de instabilidade do idoso e síndrome central o tratamento terá duração de oito semanas, sendo 24 sessões, já no déficit vestibular unilate-ral ou bilateral o tratamento será de 20 sessões.

Heloísa Helena Caovilla aponta uma combinação de modalidades terapêuti-cas para a reabilitação do equilíbrio cor-poral do paciente, dentre os quais está o uso de medicamentos combinados a uma dieta saudável, a prática regular de exercícios físicos e alterações no estilo de vida do paciente.

E realidade virtual, propiciando uma estimulação sensorial seletiva que acio-na os mecanismos naturais da compen-sação vestibular, tem demonstrado a sua eficácia na reabilitação de pacientes ver-tiginosos.

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Dr. Pedro AraújoPortugal

A vertigem posicional paroxística be-nigna (VPPB) é uma das formas mais co-muns de vertigem.

Nessa aula, Pedro Espírito Santo Araújo apresentou os resultados de um estudo prospectivo realizado entre 2005 e 2006 em pacientes com VPPB do canal semicircular posterior, submetidos à ma-nobra de Epley.

Apesar de a manobra ser reconheci-da, há poucos estudos que avaliam de forma prospectiva as taxas de sucesso e recidiva, na literatura recente, constam apenas estudos retrospectivos.

Diante deste cenário, Pedro Araújo conduziu um estudo com um universo de oitenta e dois pacientes, diagnosticados com nistagmos de características típicas, através da manobra Dix-Hallpike e mo-vimentos oculares analisados através de videocâmera de infravermelho. Foram analisadas a taxa de sucesso global da manobra de reposicionamento de partí-cula e a recidiva da doença.

O método deste estudo incluiu que a cada sessão, o paciente seria submetido à manobra até o desaparecimento dos nistagmos. Uma semana após a primei-ra sessão, os pacientes foram observados novamente e diante de necessidade, a manobra foi realizada novamente. Não foi utilizado vibrador ósseo e os pacientes foram instruídos a manterem a cabeça er-guida, além de dormirem por duas noites a 45 graus e nos cinco dias subseqüentes a dormirem sobre o lado saudável. Caso sentissem algum sintoma, os pacientes deveriam voltar ao consultório.

IMN

F atores do prognóstico das manobras reabilitadoras

DIAGNÓSTICO

Dix-HallpikeDeslizamento lateral

3 Manobras terapêuticas Epley Semont Brandt-Daroff

CONCLUSÕES

Sucesso de 85%Média com 1,5 ManobrasO NL tem um VPP de 63,6%(p.0.7)

O prognóstico não tem relação com:

duração prévia da doençaetiologiadoença bilateral

Recidiva de 8,5% (em média aos 10 Meses)Sem relação com o número de manobras

As variáveis como idade, duração dos sintomas, etiologia, número de sessões, presença de nistag-mos foram analisados e concluiu-se que não há relação do prog-nóstico com a dura-ção prévia da doença, etiologia e doença bi-lateral.

Observou-se um índice de 63,6% re-sultados dos pacientes com sucesso terapêu-tico e uma taxa de 8,5% de recidivas em um prazo médio de 18 meses. Um total de 41% apresentou NL, após 1 sessão, com valor preditivo posi-tivo de 87,1%.

Para o prognóstico da VPPB se faz importante investigar os doentes já sub-

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ResultadosSucesso terapêutico VS. Ng Libertador Sucesso TerapêuticoNistagmos 1MRP > 1MRPC/NL 28 16S/NL 22 4Nistagmos libertador Valor preditivo positivo: 63,6% Likelohoood ratio (sucesso 1 manobra): 0,7

metidos a manobras anteriores, avaliar as situações em que a vertigem desapa-rece de maneira espontânea e em que mais recidivam, além de verificar o nú-mero de manobras por sessão.


Quando o sistema nervoso central rece-be o estímulo aferente, as fibras cerebelares e o núcleo vestibular codificam a descarga, porém não decodificam de qual órgão é proveniente a informação.

A utilização da língua como órgão sen-sorial é embasada na elevada densidade e sensibilidade de fibras nervosas, proprie-dades físicas que propiciam a recepção e manutenção do contato elétrico.

Um estudo publicado na revista Natu-re em janeiro de 2008 nos apresenta um modelo experimental em recuperação e reorganização da mobilidade funcional de força muscular dos membros inferiores - MMII em ratos e a recuperação pós-lesão de medula. Após a secção medular, os animais não apresentaram regeneração de fibras medulares apesar dos movimentos. Portanto concluiu-se que a recuperação motora funcional foi conseqüência da re-organização de conexões preceptivas, que são as aferências somáticas profundas que dão a percepção de verticalidade do cor-po.

Outro estudo realizado em rã e publica-do na Brain Research em janeiro de 2008 detectou a presença de neurônios pré-mo-tores da protusão da língua na formação em tronco cerebral. A importância dessas fibras no sistema nervoso central ainda é desconhecida, mas tem se admitido a sua importância no equilíbrio do indivíduo.

com a finalidade de substituir as aferências vestibulares perdidas, melhorando a estabi-lidade da marcha e o equilíbrio dinâmico.

Essa nova forma de biofeedback, ba-seada nos conceitos de NDN, foi possível através de um equipamento denominado Brainport e cujos resultados de tratamento em pacientes arreflexos bilaterais com me-lhora clínica de mais de 70% deles, foram apresentados por Roseli.

Abaixo, uma representação gráfica de alguns pacientes antes e depois da estimu-lação sensorial.

Outro dado, que merece ser destacado, é que 50% do pacientes apresentam me-lhora pelo período de seis meses.

Com o advento da retomada dos con-ceitos de plasticidade neuronal em adultos, tornou-se evidente a existência de meca-nismos alternativos e econômicos na trans-missão de informações, que não as sinap-ses. A neurotransmissão por difusão não sináptica (NDN) tem sido demonstrada como o principal mecanismo de informa-ção no SNC e apresenta importante papel na recuperação de áreas lesadas.

Sendo assim, torna-se possível conec-tar um receptor artificial às aferências re-lacionadas à percepção e decodificação de informações referentes ao equilíbrio corporal reorganizando o mapa cortical. Receptores artificiais conectados ao SNC através de uma interface homem-máquina (IHM), podem fornecer informações e o cé-rebro aceita e decodifica essas informações como parte natural do seu corpo, disse Ro-seli Bittar em sua apresentação.

RESPOSTA DA ARREFLEXIA BILATERALÀ RV CONVENCIONAL

74% melhora parcial

sem melhora13%

remissão13%

AUTO AVALIAÇÃO PÓS TRATAMENTO

MELHORA DE > 70% = REMISSÃOENTRE 50 E 70% = MELHORA PARCIALMELHORA < 50% = SEM MELHORA

Bittar et al. Rev Laryngol Otol Rhinol (Bord), 2005RSMB

RESPOSTA DA SUBSTITUIÇÃO SENSORIALAPÓS RV CONVENCIONAL

MELHORA CLÍNICA REFERIDO PELOS PACIENTESSUBMETIDOS À SUBSTITUIÇÃO SENSORIAL

AMOSTRA: sete pacientes com ausênciade resposta calórica e PRPD

situação inicial: pós RV clássica (2005-2007)

<50%entre 50% e 70%

70%

Barros et al.,Congresso Brasileiro 2008RSMB

BRAINPORT BALANCE DEVICE

Finalidade:

- Substituir as aferências vestibulares perdidas

Proposta:

- Estabilidade marcha

- Equilíbrio dinâmico

RSMB

BRAINPONT DEVICE

Relação entre o ângulode cabeça e a

posição do estímulo

DISPOSITIVO INTRA

1 2 3

4

5

1 2 3

4

5

IMN

R eabilitação vestibular por meio de substituição sensorial

Dra. Roseli Saraiva Moreira BittarBrasil

No paciente submetido à terapia de reabilitação vestibular convencional, para restabelecer os mecanismos de plasticida-de neuronal, e cujos resultados alcançados não foram os almejados, uma opção de tratamento é o sistema de substituição sen-sorial, salientou Roseli.

Foi desenvolvido um sistema que em-prega estimulação eletrotátil na superfície da língua e, assim, estimula respostas moto-ras alternativas a movimentos previamente respondidos pela aferência vestibular que estava presente, além de reprogramar a antecipação e predição que fazem parte da recognição e reprogramação central.

A partir desta informação, é possível promover a estimulação eletro táctil da lín-gua, promovendo a substituição funcional,

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Qualquer lesão vascular que compro-meta o sistema vestibular no seu trajeto intraparênquimatoso pode originar uma síndrome vertiginosa diferente da de ori-gem periférica pelo modo de apresentação, sintomas acompanhantes, presença de nis-tagmo com características especiais e en-volvimento de outras estruturas do SNC.

A vertigem proveniente de disfunções vasculares é a forma mais freqüente de vertigem neurológica e esta sempre vem acompanhada de sinais de comprometi-mento do neuro-eixo, de acordo com a área arterial atingida.

Os territórios vasculares arteriais, como o vértebro-basilar constituído pela artéria vertebral, artéria cerebelar superior- SCA, artéria cerebelar ântero- inferior – AICA e artéria cerebelar póstero-inferior- PICA e território carotídeo, formado pela artéria cerebral média, são responsáveis pela ir-rigação das áreas entre o tronco cerebral, cerebelo e córtex vestibular. Essas arté-rias devem ser observadas, bem como o padrão da drenagem vascular venosa da fossa posterior do paciente, na iminência de distúrbios vestibulares.

Porém o diagnóstico inicial de uma vertigem de origem vascular cerebral é bastante difícil, pois as características ini-ciais são bastante semelhantes ao de uma vertigem de origem otológica. Os sinto-mas são os mesmos, pois se apresentam de forma aguda e periférica.

Essa similaridade de sintomas entre as duas formas da doença, pode mascarar a sintomatologia inicial de um acidente vascular cerebral – AVC, portanto há a necessidade de um diagnóstico diferen-cial. Para tanto se faz necessário observar as alterações na consciência, confusão mental, vertigem isolada e déficit focal.

Dr. Pimentel ressalta que a instalação, a intensidade da crise, bem como a sua duração e evolução além dos fatores de exacerbação devem ser observados para distinguir a vertigem periférica da central. Os antecedentes do paciente também de-vem ser investigados, pois no caso de um traumatismo de pescoço, por exemplo,

podem indicar distensão na artéria ver-tebral.

Disfunções autonômicas e a presença de acufenos e hipocausia estão presentes em uma vertigem periférica, diferentemente da vertigem central. Mas quando há presença de nistagmo atípico é sinal de vertigem central.

Na vertigem aguda vascular cerebral, o paciente apresenta fatores de risco de doenças cerebrovasculares como cefa-léias, incapacidade de marcha, nistagmos atípicos e sintomas neurológicos.

As doenças vasculares arteriais como enfarto, tromboses, embolias, dissecação arterial e hemorragias estão ligadas a ver-tigem neurológica.

As vertigens provenientes de lesões vasculares cerebrais são responsáveis por 75% de problemas no cerebelo e o car-

ENFARTE NO TERRITÓRIO ARTERIALVÉRTEBRO - BASILAR

VERTIGEM & AVC

náuseas/vômitoscefaléias

ataxia membrosataxia marcha

al. bilateral visãodisartria

nistagmodesvio axial

paresia mov.ocularesalt.transitória consciência

paresia MS+MIparesia MS+MI+face

paresia alternaparesia MS+face

hipostesia MS+MI+facehipostesia MS+MI

1010

86

5

4

43

21

1

11

3

22

Regra geral, a vertigem acompanha-se de sinais de comprometimentode neuro-eixo, de acordo com o território arterial atingido

Gentileza do Prof. José FerroUnidade de AVCs, HSM

IMN

A vertigem na patologia vascular cerebral

Dr. José Pimentel Portugal

dioembolismo está presente em 71% dos casos, aparecendo como a etiologia mais freqüente. Esses dados foram colhidos na Unidade de AVCs do hospital de Santa Maria, em Lisboa.

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IMN

Muitos pacientes com tonturas de ori-gem vestibular queixam-se de zumbido no(s) ouvido(s), perto do ouvido ou na ca-beça, acompanhado ou não de outros sin-tomas auditivos, tais como perda auditiva, dificuldade para entender as palavras, into-lerância a sons mais intensos, sensação de plenitude ou de pressão no ouvido, distor-ção da sensação sonora e dificuldade para prestar atenção no que se fala.

Algumas das formas que a tontura pode se manifestar são: sensação de afundamen-to, flutuação, oscilopsia, sensação de cabeça oca, de cabeça pesada, queda e vertigem.

As vestibulopatias apresentam outros sintomas que acabam sendo associados à tontura. Dentre eles destacamos: náuseas, vômitos, sudorese, palidez, taquicardia, diarréia, pré-síncope, síncope, desequilíbrio e quedas.

Além disso, as vestibulopatias costumam cursar com alterações variáveis de perda de memória, dificuldade de concentração e sintomas na esfera psicopatológica como: ansiedade, depressão e fobias. Pode-se clas-sificar as vestibulopatias de acordo com as manifestações principais de sua ocorrência.

Quando pensamos na associação da tontura com sintomas auditivos devemos lembrar que o paciente pode apresentar: plenitude aural, hipersensibilidade a sons, distúrbios de atenção auditiva, diplacusia e zumbido.

A ção da betaistina sobre o zumbido das labirintopatias

O zumbido costuma atrapalhar muito a qualidade de vida do paciente e pode apre-sentar tratamento difícil. De acordo com o Instituto Nacional de Saúde norte-ameri-cano, 17% da população norte-americana admitiu ter ou, já ter tido, a sensação de zumbido no ouvido e 42% tem ou já teve tontura. Convêm destacar que a associação entre tontura e zumbido é freqüente.

Quando falamos em tratamento difí-cil lembramos da “terapia otoneurológi-ca integrada” que inclui diversas opções terapêuticas: tratamento etiológico; dos fatores agravantes; farmacoterapia; rea-bilitação vestibular; suporte psicológico e procedimentos cirúrgicos. A agregação dessas terapias acaba beneficiando o pa-ciente, pois aumenta a taxa de sucesso terapêutico.

A farmacoterapia pode melhorar os resultados terapêuticos, ela atenua/eli-mina os sintomas vestibulares, auditivos e neurovegetativos e costuma abreviar o sofrimento desses pacientes, diminuir as recorrências e melhorar a capacidade de realização de exercícios de reabilitação vestibular aliviando mais rapidamente os sintomas.

Mas, a farmacoterapia pode apresentar algumas desvantagens, pois esses medica-mentos podem: interferir no processo de compensação vestibular, produzir efeitos e eventos adversos e interação medica-

mentosa. Portanto, deve-se sempre aten-tar para a aplicação de uma posologia criteriosa, conhecer os efeitos, limitações, contra-indicações ou interações de cada droga, considerar as condições clínicas de cada caso e monitorar sempre a evolução clínica do paciente.

Muitos dos medicamentos utilizados agem modulando os neurotransmissores envolvidos no sistema vestibular.

A vertigem e outras tonturas vestibula-res são sensíveis à ação da betaistina, no contexto de uma terapia otoneurológica integrada que também inclui tratamento da causa quando identificada, exercícios de reabilitação vestibular e eliminação ou controle de fatores agravantes.

A betaistina é utilizada no tratamen-to de várias vestibulopatias (Ganança et al,2006; Ganança et al, 2007; Mira et al, 2003), agindo como antagonista do heterorreceptor H3 e agonista do recep-tor H1 (Arrang et al, 1985; Dziadziola et al,1999), melhorando a microcirculação do ouvido interno (Dziadziola et al, 1999), promovendo e facilitando a compensação vestibular central (Dutia, 2000; Lacour, Tighilet,2000; Lacour, Sterkers, 2001.

Com o objetivo de verificar a eficá-cia da betaistina no tratamento especifi-camente do zumbido em pacientes com tontura de origem vestibular periférica, re-alizou-se um estudo retrospectivo do tipo caso-controle em que foram levantados prontuários de pacientes consecutivos, com vestibulopatia periférica e queixa de zumbido, entre os pacientes atendidos nos últimos 3 anos.

Todos os pacientes passaram por avalia-ção otoneurológica. A avaliação auditiva foi baseada em audiometria tonal liminar, teste

TABELA 1 - RESULTADOS

Evolução de pacientes com zumbido que utilizarambetaistina e do grupo controle e análise comparativa

Zumbido TotalUso de

betaistinaControle

Evolução Casos melhorados

Casos não melhorados

n n n% %%

% % %

% % %

% % %

80 30,5 43 17,1 123 23,9

182 69,5 209 82,9 391 76,1

Total 262 100,0 252 100,0 514 100,0

p< 0,0001

Verificou-se diferença estatisticamente significanteentre a porcentagem de casos melhorados do GE

e a porcentagem de casos melhorados do GC

Dr. Fernando Freitas GanançaBrasil

9


de reconhecimento da fala, impedanciome-tria. A avaliação do equilíbrio constou de testes de marcha e postura, pesquisa de nis-tagmo posicional e de posicionamento com lentes de Frenzel e eletronistagmografia com-putadorizada. Esses pacientes consecutivos que apresentaram diagnóstico sindrômico de vestibulopatia periférica, fora do período de crise vertiginosa e com queixa de zumbido foram divididos em dois grupos: um grupo de estudo (GE) onde os pacientes receberam o medicamento betaistina e um grupo controle (GC) onde os pacientes não receberam este medicamento por alguma razão tais como: gastrite, úlcera, gravidez, asma brônquica, hipersensibilidade a medicamentos.

Os pacientes do GE foram tratados du-rante 120 dias com betaistina, na dose de 16 mg, 3 vezes ao dia, ou 24 mg duas vezes ao dia. Foram excluídos os pacientes com vesti-bulopatia de origem central e outras altera-ções neurológicas centrais, aqueles que não completaram todo o período de tratamento contínuo ou em uso de outra medicação an-

IMNtivertiginosa. Todos os pacientes tiveram o controle de fatores agravantes e realizaram exercícios de reabilitação vestibular como tratamento de base. Os pacientes também foram avaliados quanto à intensidade, fre-qüência, e duração do zumbido, no dia em que se receitou a betaistina e após os 120 dias de tratamento. A intensidade foi classi-ficada entre: leve, moderada, acentuada e insuportável. A freqüência como: esporádica (< 1 semana), semanal (uma a seis vezes por semana) e diária. Quanto à duração: segun-dos, minutos, horas, contínuo. Considerou-se melhora clínica quando o paciente referiu diminuição total ou parcial em pelo menos dois itens das características (intensidade, fre-qüência e/ou duração) do zumbido após os 120 dias de tratamento em relação ao perío-do anterior a este tratamento.

Inicialmente, o GE foi constituído por 613 pacientes (70,90%) e o GC por 252 pacientes (29,10%). Infelizmente os casos não melhorados foram a maioria, tanto para grupo de betaistina quanto para o

GC. Entretanto, em relação aos casos me-lhorados houve uma melhora mais acen-tuada nos pacientes no grupo tratado com betaistina em relação ao GC. Para verificar e comparar a evolução clínica dos casos melhorados e não melhorados dos grupos (GE e GC) realizou-se sorteio aleatório, sob supervisão de um estaticista, para se extrair 44% da amostra de pacientes do GE, a fim de que os GE e GC tivessem número de indivíduos equivalentes.

A melhora clínica foi verificada em 80 pacientes (30,5%) do GE e em 43 (17,1%) do GC. Verificou-se que a utilização da betaistina apresentou melhores resultados com diferença estatisticamente significante (p<0,0001) em relação ao tratamento do zumbido sem a utilização deste medica-mento (Tabela 1).

Concluiu-se que pacientes com vesti-bulopatia periférica que utilizaram a betais-tina apresentaram melhora do zumbido em relação àqueles que não fizeram uso desta farmacoterapia.

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1. Bailey, Byron J., Otolaryngology, Head and Neck Surgery, 4th Ed., Lippincott., New York, 2007.

2. Barany descreveu um tipo de vertigem com caráter posicional-1921

3. Barrosetal,Arreflexianaprovacalóricaecadeira pendular, arquivos ORL, 2007.

4. Barros et al, Melhora clínica referida pelos pacientes submetidos à substituição sensorial, Congresso Brasileiro, 2008

5. Bittaretal,Autoavaliaçãopóstratamento,Rev Laryngol Otol Rhinol (Bord), 2005.

6. Bittar & Medeiros, Doenças sistêmicas, Tratado ORL. 2:496-504, 2003.

7. Bittar & Medeiros, Doenças sistêmicas, Tratado ORL. 2:496-504, 2003.

8. Brackmann, Shelton, Arriaga, Otologic Surgery, W.B. Sauders Compant, New York, 2001.

9. Brandt et Herdman, descrevem VPPB do canal anterior e superior, 1994.

10. Claussen CF, EGb 761, 1997; Gananca MM, Caovilla HH, EGb 761, 1993.

11. Courtine et al, Nature, Estudo em ratos, janeiro, 2008.

12. Daniels et al., National Institutes of Health, 2008.

13. De Ridder, D et al., Neurosurgery, 51(2): 427-434, August 2002.

14. Del rio e Arriaga, Estudo retrospectivo, N:104, 2003

15.DixeHallpikedescreveramaVPPB,1952.16. Dutia, 2000; Lacour, Tighilet, 2000; Lacour.

Sterkers, 2001, Promove e facilita a compensação vestibular central.

17. Dziadziola et al, Betaistina, Antagonista do heterorreceptor H3 e um agonista do receptor H1, 1999.

18. Dziadziola et al, Melhora a microcirculação do ouvido interno, 1999.

19. Eckhardt-Henn A., J.Neurol., Alterações psicopatológicas255(3):420-8,2008.

20. Fraysse B et al., First International Conf. On Acoustic Neuroma, 1992.

21.Fisch, Mattox, Microsurgery of the SkullBase, Thieme, New York, 1988.

22. Frequency and vascular topographical patterns23. W-L Chen, C-H Chern, Y-L Wu, C-H Lee,

Vertebral artery dissection and cerebellar infarction following chiropractic manipulation; Case Report.

24. Ganança et al, 2006; Ganança et al, 2007; Mira et al, 2003, Utilizada no tratamento de várias vestibulopatias.

25. Ganança et al, 5th European Congress of Oto_Rhino-Laryngology Head and Neck Surgery. Optimizing the pharmacological components, Integrated Balance Therapy. Rodos-Kos, Greece, Abstract Book. P.100-1, setembro de 2004.

26. Ganança et al, MRP, N: 58, 2005.27. Ganança et al., Rev Bras. Otorrinolaringol.,

72(1):12-8. 200728. Gananca MM, Caovilla HH, Munhoz MSL, Silva

MLG, Gananca FF, Gananca CF, Vestibular Vertigo, Favorable outcomes, 2004.

29. Gananca MM, Caovilla HH, Vestibular Vertigo, Favorable outcomes, 1990.

30. Gananca MM, Mangabeira Albernaz PL, Caovilla HH, Gananca FF, Vestibular Vertigo, Favorable outcomes 1992.

31. Hain et al, MRP com vibrador, N: 44, 2000. 32. Hain et al, MRP, sem vibrador, N: 50, 2000.33. Hall et al, canalolitíase, 1979. 34. Helminski et al, VPPB, CSC-P, N:116, 2005. 35. Herdman - Epley Vs. Semont, 1993.36. H.Lee, MD; S.-I Sohn, MD;Y.-W. Cho, MD;

Lee, MD; B.-H. Ahn, MD; B.-R. Park, MD; and R.W. Baloh, MD, Cerebellar infarction presenting isolated vertigo,

37. Ian Casselman, A. Z.; Jan Brugge, Sucesso cirúrgico com preservação da audição. Intensidade de sinal do labirinto, Belgium.

38. Jackler R.K., Tumors of the Ear and Temporal Bone, 2000.

39. Jackler R.K., Tumors of the Ear and Temporal Bone, p.180, 2000.

Diretor geral: Maurício AlvarengaJornalista: Samantha Lima - MTB: 36.561- SPCriação e diagramação: OMercador Criação ContemporâneaProdução Editorial: Suzi DominguesBBS Editora: Rua Tabajaras, 439 - Mooca – São Paulo, SPCEP 03121-010 - Tel.: (11) 2601-7424 - e-mail: [email protected]

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40. Jackler R.K., Tumors of the Ear and Temporal Bone, p. 182, 2000.

41. Jefferson Rosi Jr, Paulo Geraldo Dorsa de Oliveira, Antonio Carlos Montanaro, Sidney Gomes, Roberto Godoy, Stroke Among

42. Patients With Dizziness, Vertigo, and Imbalance in the Emergency Department, A Population-Based Study Jong et al, 2007.

43. Lang J, Neurochirurgie, 43(3):217-55, 1982. 44. Lusting L.R., Am. J. Otology, 1998:19:212-8.45. Macias et al (2000)- Estudo retrospectivo N:25946. Mangabeira Albernaz PL 1988; 47. Gananca MM, Caovilla HH, Cinnarizine, 1990.48. Mangabeira Albernaz PL, Gananca 48. M M ,

1976; Gananca MM, Caovilla HH, 1987, 2000; Gananca MM et al, Clonazepam, 2002.

49. Mangabeira Albernaz PL, 1988; Gananca MM et al, Flunarizine, 1994.

50. McClure, CSC horizontal, 1985. 51. McElveen, Dorfman, Otolaryngology Clinics

ofNorthAmerica,”PetroclivalTumors”,34:1219-1230, 2001.

52. Mendenhall, et al., American Journal of Otolaryngology, “Management of Acoustic Neuroma”,25:38-47,2004.

53. Monobe et al - Estudo retrospectivo, N: 62, 2001.

54. Myers, et. al., Operative Otolaryngology, Head and Neck Surgery. Saunders Company, Philadelphia, 1997.

55. Nuti et al, Manobra Libertadora, N:56, 2000.56. Oosterveld WJ et al, Betahistine, 1989.

Tran Ba Huy P; Meyrand MF, 1992. Colletti V; Fiorno FG, 1999.

57. Parnes e McClure, descrevem partículas queflutuamnoCSC,1992.

58. P.Bassi; P. Lattuada, The stroke in a emergency: the grey areas, Neurol. Sci. 27:557-558, Patologia Vascular Cerebral: DiagnósticoDiferencial,2006.

59. Schuknecht, cupulolitíase, 1969. 60. Som, Curtin., Head and Neck Imaging,

Mosby, St. Louis, 2003.

I N T E R N A T I O N A L M E D I C A L N E W S


A dose certa de equilíbrio notratamento e prevenção da vertigem

Reduz a freqüência, a intensidade e a duração das crises vertiginosas1

Em estudo com 1.100 pacientes, mostrou-se mais efetivo no tratamento daDoença de Ménière do que outras drogas2

Ajuda na compensação vestibular 5,6,7

Efi cácia dose-dependente3,4

Apresentações:8

30 comprimidos de 16 e 24 mg de betaistina

Posologia:8

48 mg/dia - Fórum sobre Vertigem/SBORL

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Referências bibliográfi cas: 1. Fischer, A. J. E. M., Van Elferen, L. W. M. Betahistine in the treatment of paroxysmal attacks of vertigo. A double blind trial. J. Drug Ther Res 1985; 10(9): 933-937. 2. Ganança, M.M; Caovilla, H.H.; Munhoz, M.S.L.; Ganança, C.F.; Silva, M.L.G.; Serafi ni, F.; Ganança, F.F. Optimizing the pharmacological component of integrated balance therapy. Rev Bras Otorrinolaringol.2007; 73(1):12-8. 3. Kingma H, Bonink M, Meulenbroeks A, Konijnenberg H: Dose-dependent effect of betahistine on the vestibuloocular refl ex: A double-blind, placebo controlled study in patients with paroxysmal vertigo. Acta Otolaryngol (Stockh) 1997; 117: 641-646. 4. Oosterveld, W. J., et al. Effect of Betahistine dihydrocloride on induced vestibular nystagmus: a double blind study. Clin Otolaryngol 1987; 12 p. 131-135. 5. Tighilet B, Leonard J, Lacour M: Betahistine dihydrochloride treatment facilitates vestibular compensation in the cat. J Vestib Res 1995; 5: 53-66. 6. Colletti, V. Medical Treatment in Ménière’s Disease: avoiding vestibular neuroctomy and facilitating postoperative compensation. Acta Otolaryngol Suppl 2000; 544, p. 27-33. 7. Lacour, M., Sterkers, O. Histamine and betahistine in the treatment of vertigo. Elucidation of Mechanisms of action. CNS Drugs 2001; 15(11):853-870. 8. Bula do Produto.

INFORMAÇÕES PARA PRESCRIÇÃO: BETASERC® - dicloridrato de betaistina - Reg. MS-1.0082.0146. FORMA FARMACÊUTICA E APRESENTAÇÃO: BETASERC® 16 mg e BETASERC® 24 mg são apresentados em cartuchos contendo 30 comprimidos. USO ADULTO. COMPOSIÇÃO: Cada comprimido

de 16 mg contém: dicloridrato de betaistina 16 mg. Cada comprimido de 24 mg contém: dicloridrato de betaistina 24 mg. Excipientes q.s.p. 1 comprimido. INDICAÇÕES: BETASERC® é indicado para: tratamento dos sintomas que caracterizam a Síndrome de Ménière, tais como vertigem (com náuseas e vômito), perda de audição e zumbido; tratamento sintomático da tontura de origem vestibular. CONTRA-INDICAÇÕES: hipersensibilidade conhecida a qualquer um dos componentes da fórmula. PRECAUÇÕES E ADVERTÊNCIAS: portadores de feocromocitoma e pacientes com asma brônquica precisam ser cuidadosamente monitorados durante a terapia. Deve-se ter cuidados especiais no tratamento de pacientes com história de úlcera péptica. Gravidez: não há dados sufi cientes sobre o uso do dicloridrato de betaistina durante a gravidez que permitam avaliar possíveis efeitos deletérios. Não há evidências de efeitos prejudiciais em testes com animais. INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS: não são conhecidas. REAÇÕES ADVERSAS: em alguns casos foram observadas queixas gástricas leves. Estes efeitos podem ser contornados administrando-se o medicamento durante as refeições ou através da redução das doses. Foram observados casos raros de reação cutânea, tais como rash cutâneo, prurido e urticária. POSOLOGIA: as doses recomendadas de BETASERC® para adultos variam de 24-48 mg por dia, divididos em duas ou três tomadas. A dosagem deve ser individualmente adaptada de acordo com a resposta terapêutica. A melhora, algumas vezes, só pode ser observada após algumas semanas de tratamento. Em alguns casos os melhores resultados são obtidos após alguns meses. Existem evidências de que o tratamento realizado desde o início da doença previne a sua progressão e/ou a perda de audição em fases avançadas da doença. SUPERDOSAGEM: há poucos casos de superdosagem (até 728mg) com sintomas leves a moderados. Foi relatado somente um episódio de convulsão com uma dose de 728 mg. Em todos os casos a recuperação foi completa. O tratamento da superdosagem deve incluir medidas convencionais de suporte. PACIENTES IDOSOS: Não existem cuidados específi cos para pacientes idosos. “VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA”. Fabricado por: Solvay Pharmaceuticals B.V., Olst, Overijssel, Holanda. Embalado e distribuído por: SOLVAY FARMA LTDA.

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