Seminário: Circulação / Choque (14.05.15)

UNIVERSIDADE FEDERAL DO TOCANTINS

Liga Acadêmica Tocantinense

de Trauma e Emergência

- LUTTE -

Circulação / Choque

Guilherme P. Mendonça & Flávio M. de Freitas

14/05/2015

IntroduçãoCIRCULAÇÃO

Circulação e Sangramento

• Nessa etapa avalia-se o comprometimento ou a

falência do sistema circulatório

• A oxigenação dos glóbulos vermelhos sem que sejam

encaminhadas às células dos tecidos não traz

nenhum benefício ao doente

• Na avaliação inicial o socorrista deve identificar e

controlar a hemorragia externa, em seguida obter um

estimativa global do débito cardíaco e do estado de

perfusão

CIRCULAÇÃO

Circulação e sangramento

• O socorrista deve identificar e tratar a

hemorragia externa no exame primário

• Há três tipos de hemorragia externa:

Sangramento capilar, sangramento venoso e

sangramento arterial

• Sangramento capilar: escoriações que lesam

minúsculos capilares imediatamente abaixo da

pele e em geral ele terá diminuído ou cessado

antes da chegada da equipe pré-hospitalar

CIRCULAÇÃO


• Sangramento venoso: acomete camadas mais

profundas do tecido; é controlado mediante uma

pressão direta moderada no local

• Sangramento arterial: causado por lesão a uma

artéria; é o sagramento mais importante e mais

difícil de ser controlado, caracterizado por um

sangue vermelho vivo que jorra na ferida

CIRCULAÇÃO


• Como o socorrista deve controlar essa hemorragia???

1. Pressão direta: realiza-se no local do sangramento utilizando

uma gaze ou uma compressa, aplicando-se uma pressão

manual.

2. Elevação: Se não conseguir estancar com pressão direta,

deve-se elevar a extremidade; a gravidade retardará a

chegada de sangue no local do sangramento; atenção para

fratura ou luxação

3. Pontos de pressão: realizar pressão profundo sobre uma

artéria proximal à lesão. Os principais pontos de pressão são

artéria braquial; art. Axilar; art. Plopítea e art. Femoral

4. Torniquetes: é o ultimo recurso e só deve ser usado quando

nenhuma das outras altenativas der certo.

*** o controle da hemorragia é uma prioridade

CIRCULAÇÃO


• O exame primário não pode seguir a diante se o

sangramento não estiver controlado

• O socorrista deve iniciar o controle da hemorragia e

mantê-lo durante todo o transporte

• Se suspeitar hemorragia interna deve rapidamente

expor o abdômen do paciente para inspecionar e palpar

procurando sinais de lesão

• Importa palpar a pelve pois fraturas pélvicas são grande

fontes de sangramentos intra-abdominais

• No caso de fraturas pélvicas é importante o transporte

rápido, uso de calça pneumática antichoque(PASG) e

reposição rápida de fluido endovenoso aquecido

CIRCULAÇÃO


PERFUSÃO:

• O socorrista pode obter uma avaliação geral do estado circulatório do paciente avaliando: pulso, cor, temperatura, umidade da pele e tempo de enchimento capilar

• Pulso: avaliar presença, qualidade e regularidade. Se um pulso radial não for palpável em uma extremidade não lesada o doente provavelmente entrou na fase descompensada de um choque. Se o paciente não possui um pulso carotídeo ou femoral parada cardiorespiratória

CIRCULAÇÃO


• COR: pele pálida ocorre qndo o sangue é desviado de

alguma área, perfusão deficiente. Cor azulada indica

falta de sangue ou oxigênio naquela região

• TEMPERATURA: pele fria indica perfusão diminuida.

Socorrista deve tocar o paciente com o dorso da mão

• UMIDADE: pelo seca indica boa perfusão. Pele úmida

está associada ao choque e perfusão diminuída

• TEMPO DE ENCHIMENTO CAPILAR: tempo de

enchimento capilar no leito ungueal maior que 2

segundos perfusão inadequada

CIRCULAÇÃO

Um automóvel pequeno foi atingido lateralmente por uma

picape. A frente da picape ficou bastante danificada e o

automóvel apresenta uma intrusão de cerca de 30 cm no

lado do motorista. Quando vocês chegaram, todos os

envolvidos já tinham saído sozinhos do carro, exceto o

motorista do automóvel. A motorista é uma senhora

hispânica de vinte e poucos anos, que não fala português.

Você nota que a paciente ainda está com o cinto de

segurança. Ela está alerta, trêmula, pálida e com sudorese.

Sua frequência ventilatória é 24 por minuto. A respiração é

superficial, mas sem esforço. O pulso radial é palpável, mas

fraco filiforme e rápido. O braço esquerdo apresenta edema

e deformidade. A paciente tem dor à palpação no quadrante

superior esquerdo do abdômen e no flanco esquerdo, que

apresenta uma contusão extensa.

CENARIO

CHOQUE

• DEFINIÇÃO: É uma síndrome caracterizada por

insuficiência circulatória aguda com má distribuição

generalizada do fluxo sanguíneo, que implica falência

de oferta e/ou utilização do oxigênio nos tecidos

• Nem todos os danos teciduais resultam da hipóxia

• Situação em que há perfusão orgânica e a

oxigenação tecidual inadequadas

IntroduçãoCHOQUE

• Hipovolêmico

• Obstrutivo

• Cardiogênico

• Distributivo

ClassificaçãoCHOQUE

• Hollenberg SM et al: taxa de mortalidade de 50 a 80%

nos pacientes com choque cardiogênico com infarto

agudo do miocárdio;

• Friedman G et al: taxa de mortalidade no choque séptico

de 39 a 60%, que não tem diminuído significativamente

nas ultimas décadas;

• Choque hipovolêmico é a principal causa de óbito

evitável no paciente politraumatizado

EpidemiologiaCHOQUE

• Desbalanço entre a demanda de oxigênio e o consumo;

• Os efeitos da privação de oxigênio são inicialmente

reversíveis, mas, rapidamente, tornam-se irreversíveis.

O resultado é morte celular sequencial, dano em órgãos-

alvo, falência múltipla de órgãos e morte;

• A perfusão tissular sistêmica é determinada pelo DC e

RVS, portanto uma diminuição da perfusão tissular

sistêmica pode ser consequência da diminuição do DC

ou RVS

FisiopatologiaCHOQUE

Exame Primário e secundário no PHTLS:

• Sinais suspeitar lesão risco de vida:

– Ansiedade leve , que progride para confusão ou alteração de nível

de consciência

– Taquipneia leve, que evolui par ventilação rápida e dificultosa

– Taquicardia leve , que evolui para taquicardia acentuada

– pulso radial fraco que desaparece

– pele pálida ou cianótica

– Enchimento capilar mair que 2 segundos

VIAS AEREAS: (Avaliar)

VENTILAÇÃO: 20-30irpm (O2), >30 – Avançado /

Fome de Ar (isquemia cerebral)

Avaliação (PHTLS)CHOQUE

CIRCULAÇÃO : HEMORRAGIA E PEFUSAO

– Procurar sangramento externo (ex. couro cabeludo)

– Avaliação pulso (desaparece = hipovolemia grave ou lesão

vascular ) (filiforme e acelerados)

– Examinar (pulso forte ou fraco ou filiforme? Normal , muito rápido

ou muito lento? Regular ou irregular?

– No EF2º mais preciso: (60-100) (100-120 inicial) (120-140

síndrome choque ) 140 (>critico)

– Coloração pele (desvio) = fria (baixa perfusão)

– T. enchimento: avalia leito capilar daquele lugar .

– Ajudar na Reanimação e halux quente , seco e rosado.

– PA: Menos sensíveis no choque , outros são mais sensíveis , e

quando está alterado pd ser sinal já de perda significante

(classe III = >30%)


ESTADO NEUROLOGICO:

o No paciente traumatizado Alteração consciência ou comportamento:

– 1)hipóxia 2)Choque com alteração da perfusão cerebral 3) lesão

cerebral traumática 4)intoxicação por alcool e outras drogas

5) alteração metabólica como DM, convulsão ou eclampsia.

• Única tratada no hora e hipóxia (fatal – causar lesão cerebral)

• Um dos primeiros sinais do choque.

• Evolui: Ansiedade e agitação -> lentificação do pensamento >

diminuição da função motora e sensitiva.

• Lesão musculoesquelética = Fraturas (fêmur 1-2l), pode

ser causa fatal por choque.



• OBJETIVO: Evitar Hipoperfusao

(VA,O2,Controlar,Volume,Repor hemácias perdidas)

• Pré-hospilar: Causa? Qual tratamento? Localização

hemorragia? O q se pode ser feito no transporte?

• 1) VIAS AEREAS: Avaliar Perviedade / Pacientes de riscos.

• 2) VENTILAÇAO: O2 ,100% , Sat: >95%

• 3) CIRCULAÇAO: 1º Controlar Hemorragia externa

– Impossibilidade no local = transporte

– Acesso venoso não deve retarda

– Cuidados Manipulação

– Evitar posição tendeleburg

Abordagem (PHTLS)CHOQUE

• 3) EXPOSICÃO = CONTROLE DO AMBIENTE

– Evitar Hipotermia (coagulopatia/hipercalemia/vasocostricao..)

– Retirar roupas molhadas(tmb sangue), O2 umidificado aquecido ,

ambiente (29º) e Líquidos (39º)..

• 4) TRANSPORTE = Transfusão de sangue e Cirurgião

– Local com recurso para lesão

– Não carregar e correr e não perder tempo com inapropriado

– Na ambulância ( Avalição 2º e Reposição Volêmica)


Calça pneumática Anti-Choque:

– Controle hemorragia (RV e PA)

– 4 situações:

• Hipotensão profunda (50-60)

• Fratura bacia c/ hipotensão (<90)

• Hemorragia intraperitoneal c/ hipotensão

• Hemorragia retroperitoneal c/ hipotensão

– C. Indicações: ferimento penetrante tórax,

imobilização de fratura mi, evisceração abd,

objetos encravados, gravidez , PCR ...


REPOSICAO VOLEMICA

– Acesso venoso não deve retarda transporte (PH)

– 2 acessos curtos e grosso (maior fluxo) / 2 insucesso = IO

Sol. Isotônica (expansores - ↑ Pré-Carga)

– RL = Plasma = OK / alternativa = SF (↑qtd = Hipercloremia)

– SG não é bom expansor , não devem ser usados no trauma

– Quantidade para repor perda : 1:3 (Aquecido)

– Choque Classe II e III -> receber bolus de 1-2l de RL

(crianças 20ml/kg)

– Monitorar sinais vitais (Pulso, Fcar, F.resp, PA) = Resposta


CLASSE I CLASSE II CLASSE III CLASSE IV

PERDA

SANGUE (ml)

ATÉ 750 ml 750-1500 ml 1500-2000

ml

>2000 ml

PERDA

SANGUE (%)

ATÉ 15% 15-30% 30-40% >40%

PULSO <100 >100 >120 >140

P.A. normal Normal diminuída diminuída

PRESSÃO DE

PULSO

Normal ou

aumentada

diminuida diminuida diminuida

F.R. 14-20 20-30 30-40 >40

DIURESE >30ml/h 20-30ml/h 5-15ml/h Oligo/anuria

ESTADO

MENTAL

Normal ou

levemente

ansioso

Moderadamente

ansioso

confuso letárgico

REPOSIÇÃO

VOLÊMICA

Cristalóide Cristalóide Cristalóide e

sangue

Cristalóide e

sangue


• REPOSICAO VOLEMICA (RESPOSTA:)

1. RAPIDA: Sinais voltam ao normal e permanecem / Perda de <20%

de vol. Sanguíneo e cessação de hemorragia.

2. TRANSITORIA: Melhora inicial (PA e Fcar) mas pioram na

evolução / Perda de 20-40% do vol. Sang. e persistência de

hemorragia / Intervenção Cirúrgica de emergência (controle hem.)

3. MINIMA ou AUSENTE: nenhuma melhora dos sinais de gravidade

após 1-2l de volume / Hemorragia exsanguinante / Cirurgia

imediata para salvar vida.

• TRANSPORTE:

– Manter perfusão: PAS (80-90) e PAM (60-65)

– Reavaliar ABCDE e SV .

– Debito Urinario : 0,5ml/kg/h (1-Criancas 2 –Lactentes)

– SNG = Paciente IOT, Risco de Hipotensão e Arritmias e Aspiração.


• Hemorrágico e não-hemorrágico / Esta em Choque?

• Precocemente: Frequência Cardíaca (taquicardíaco) e

Respiratória , perfusão cutânea (frio) e pressão de pulso.

• Queda Pressão Arterial pd só após perda de 30%

• F. Cardíaca – Variação faixa etária (160/140/120/100/Idosos)

Laboratório:

• Ht e Hb não são confiáveis para estimar perda sanguínea (nl)

• Gasometria / Déficit Base / Lactato ( Gravidade e Resposta)

– Monitorização

Avalição (ATLS)CHOQUE

• DIFENCIACAO (ÑH e H) – Historia , EF e Exames Compl.

1. Hemorrágico:

– Mais comum após trauma (hipovolemia)

– Tratamento inicial empírico do choque

– TTO objetivo é interromper rapidamente a hemorragia do Pct Tr.

2. Cardiogênico:

– Disfunção miocárdica / Trauma fechado (desaceleração T. Tórax)

– Tamponamento, embolia gasosa ou IAM+trauma.

– Monitorização Cardíaca (t.de tórax)- Arritmias ou Corrente de

lesão.

– ECO: dx de TC ou rupt. Vascular

– FAST: Liq pericárdico (TC)


3. Cardiogênico:

– TC: + Ferimento Penetrantes ou contussao / Tqcadia , bulhas

abafadas, veias dilatada, hipotensão sem resposta a volume /

pericadiocentese - Toracotomia

– PTH: Desvio mestiastino, diminuição retorno venoso , Ausência de

MV e Timpanismo na percussão HTX. = Urgência TTO imediato

4. Neurogênico:

– Incomum Lesão intracraniana = Choque / + TRM (mdular)

– Perda Tônus simpático

– QC: Hipotensão sem vasoconstrição cutânea. Não há pulso finos.

Historia de trauma tronco

– Tto inicial como Hipovolêmico (insucesso = Hemorragia continua ou

C. Neurogenico) = TTO = TRM


5. Choque séptico:

– Incomum após trauma (só longo tempo) (+ T.

penetrantes de abd com contaminado peritoneal).

– Fase inicial pode esta discreta taqui, pele rósea , PAS

nl, alargamento pulso.

– Dx difícil na ausência de febre...


HEMORRAGIA no CHOQUE DO TRAUMATIZADO

– Causa mais comum de choque

– Volume sanguíneo = 7% do peso.

(Obesos = P.ideal) (criança = 8-9%)

– Classificação = Estima % de perda volume

! REPOSICAO VOLÊMICA DEVE SER ORIENTADA PELA

RESPOSTA INDIVIDUAL !

– I (Doador de 1 unidade de sangue) II (Hemorragia não

complicada) III (estado de hemorragia mais complicada) IV

(Pré-Terminal)

– Fatores modificam a resposta : Idade , gravidade do trauma

(localização) , intervalo inicio e tto , RV pré-hospitalar,

medicamentos para doenças crônicas


• Tratamento e Diagnostico simultâneo / interromper o

sangramento e repor perdas sanguíneas.

• Registra condições iniciais (SV,DU,Consciencia)

• ABCDE

– A/B) VIAS AREAS e VENTILAÇÃO = Phtls

– C)CIRCULACO = Controle hemorragia + Acesso Venoso +

Avaliação perfusão tecidual (Define o volume de liq. A ser infundido

– D)NEUROLOGICO (EN) = Nivel consciência + M.Ocular+ Pupila

Função motora/sensivtiva / = Nivel Perfusao Cerebral

– E) EXAME COMPLETO = Despido, Cabeca-Pe (lesões

associadas) , Cuidados ativos e passivos para prevenção de

hipotermia

• Dilatação Gástrica(SNG) e Sonda vesical (DU)

Abordagem (ATLS)CHOQUE

Acesso Vascular (rápido):

– 2 curto e grosso (16) (lei de Poisuiller)

– Central (risco pnt – subclv - rx) / Criancas (<6 anos) pd IO

– Colher amostra sangue: tipagem, prova cruzada , exame lab.,

estudo toxiclogicos , gravidez (IF) , Gasometria

RESPOSICAO VOLEMICA INICIAL:

– RL ou SF , 2L (adulto) , 20ml/kg/h (criança )

– 3:1 (mas importante e clinica)

– Clinica: DU (0,5ml/kg/ml), N. Concic.m, perfusão periférica)

– Ausência de resposta ao estimado = Outros causas?

– HIPOTENSAO PERMISSIVA=REANIMACAO CONTROLADA (ponte)

– 1º (em penetrantes e fechados) = Controlar hemorragia

– Armadilha: Causa Ocultas: Pesquisar: TORAX,PELVE,ABD, COXA


• DECISOES TERAPEUTICAS BASEADA NA RV incial.

– Resposta = terapêutica subsequente

EQUILÍBRIO ACIDOBÁSICO

– chq hipovolêmico – alcalose respiratória (taquipneia)→

Acidose metabólica leve (se precoce) e grave (tardio)→

Produção acido lático e persistência = reanimação

inadequada ou perda sangue continua. Em

Normotermicos = TTO com infusão de líquidos ( ou

intervenção cirúrgica)

– Déficit de base ou lactato - Útil para avaliar presença

de choque e avaliar gravidade e resposta

– Bicarbonato não deve ser usado rotineiramente para

acidose em choque hipovolêmico.


DECISOES TERAPEUTICAS BASEADA NA RV inicial.

– Resposta = terapêutica subsequente

– Pacientes perdas Subestimados x persistente (Controle

Cirúrgico – c. hemorragia e restauração volume)

1. RAPIDA

2. TRANSITORIA

3. MINIMA ou AUSENTE

– Armadilha: Retardar o tratamento definitivo pode ser fatal / Não

reconhecer fonte de hemorragia.


REPOSICAO DE SANGUE (resposta do pct)

– SANGUE com prova cruzada , Tripagem especifica e Tipo O

1. Pct com Transporte de O2 presencada → Sangue com

prova cruzada quadno há indicação

2. Pct em Resposta transitória (10 min) → Tipo especifico

3. Hemorragia exsanguinantes ou não disponível

especifico → Tipo O (mulheres Rh - )

– Cuidado Hipotermia

– Autotransfusão ( hemotórax)


COAGULOPATIA:

– Graves traumas e hemorragias = consumo de Fat.

Coagulações -> pd leva a coagulopatias (piora tm com

hipotermia, diluição plaquetas...)

– Medidas: TAP, TPPA, plaquetas na 1º hora. = Indicações

para transfusão de plaquetas , crioprecipitado e plasma

congelado.

– Não comum como rotina / mais em pct uso de

medicamentos ou alteração de coagulaco e em classe IV.

– Monitorizar em TCE (maior prob. de anormalidade)

Reposição Cálcio:

– não necessita , excessiva pode ser nociva


CONSIDERAÇÕES ESPECIAIS NO TTO DO CHOQUE:

• IDOSO: Abordagem especial (↓Simpática , ↓Taquicardia,

Aterosclerose(↑sensibilidade a hipoperf.), deplesao previa

(desnt./diuréticos) / Não toleram muito hipovolemia .

Monitorização Invasiva.

• ATLETAS: Alteração dinâmica coração (↑DC e Volume

(sistólico ate 50%) = Grande capacidade de compensar

(resposta atípica , mesmo com grande perda)

• GRAVIDEZ: Hipervolemia fisiologia , perda maior

• MEDICAMETOS: B.bloq e B. C. Calcio , altera resposta

hemodinamcia , Diuretico (hipocalcemia) e AINS (Plaquetas)

• HIPOTERMIA: não responde bem a reanimação volêmica e

associado a coagulopatia .PREVENIR.


REAVALIACAO DA RESPOSTA DO DOENTE

E PREVENCAO DE COMPLICACOES

• Principal complicação é a reanimação inadequada no choque

hemorrágico onde Hemorragia continua (principal causa )

oculta ou não diagnosticada (Pacientes que respondem

transitoriamente e precisam de de cirurgia)

• Hiper-hidratação e Monitorização da PVC.

O risco é diminuído se monitorização correta , objetivando a

restabelecer perfusão e oxigenação tecidual.

(DU, SNC, Cor pele , retorno pulso).

• Monitorização da pressão venosa central ( avalia capacidade

câmera direita aceitar liquido e auxilia a reposição volemica


• FUNÇÃO CÁRDICA = volume ventricular diastólico final

(PVC) e volume sistólico (DC) são estimativa indiretas.

1. PVC = baixa com elevação mínima = Necessidade continuar a

expansão volêmica

2. diluição PVC = Sugere perda volêmica continua e necessidade de

continuar reposição hidroeletrolítica ou sanguínea

3. Elevação abrupta PVC ou persistente da PVC = Sugere reposição

foi completada , muito rápida ou que função cárdica esta

comprometida

Hipovolemia por disfunção cárdica , TC, , PTH ou erro de

posicionamento. (Elevações importantes)


Reconhecimento de Outros Problemas“Quando não responde ao tratamento”, considerar :

– TC

– PTH

– Problemas Ventilatórios

– Perda volêmica não reconhecida

– Acidose Diabética

– Distensão gástrica aguda

– IAM

– Hipoadrenalismo

– Choque Neurogênico

REAVALIAÇÃO CONSTANTE = Reconhecimento Precoce


OBRIGADO

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Referências

Health & Medicine

Seminário: Circulação / Choque (14.05.15)