Seminário FUABC 2012 - Apresentação Dra. Catherine Moura

Interface Inteligente

Painel de Controle de Contratos de Gestão

PROJETO DE COORDENAÇÃO ASSISTENCIAL E INTEGRAÇÃO DE SERVIÇOS DE SAÚDE

Linhas de Cuidado

Catherine Moura – Diretora Médica Gesaworld do Brasil - 2012

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Apresentação

Antecedentes

Projeto de Coordenação Assistencial e Integração de Serviços de Saúde

Linhas de Cuidado

Experiência “Linha de Cuidado Asma Crônica no adulto e na criança”

Desafios a serem enfrentados

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Antecedentes I

2007 – Modelo de Gestão – Contratualização de Serviços de Saúde – Parceria com Organizações Sociais

2008 – Visita a Barcelona – Conhecer o Sistema de Saúde Catalão e experiências de consolidação das RAS

2008 – Diagnóstico do Sistema de Saúde de São Paulo – Microrregiões:

Conhecer o Sistema Sanitário de São Paulo

Observar ativamente as microrregiões

Promover a troca de informação entre as equipes

Trabalhar sobre oportunidades de melhoria para coordenar Atenção à saúde em Rede

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Antecedentes II

Organizações Sociais orientadas às necessidades da comunidade

Implicação das equipes com aspectos sócio-demográficos e de saúde pública.

Agentes Comunitários de Saúde - relação com a comunidade e integração com as unidades de saúde.

Profissionais - alto nível de implicação e compromisso com a comunidade.

Unidades funcionais (UBS/PSF, AMA, UBS Tradicionais, Ambulatórios de Especialidades, Hospitais e Prontos Socorros) isoladas, sem continuum assistencial, com heterogeneidade da oferta ao usuário.

Oportunidades de melhoria baseadas na integração de serviços e coordenação assistencial.

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Risco da Inércia

DESCONTINUIDADE ASSISTENCIALINEQÜIDADE

INSATISFAÇÃOINEFICIÊNCIA

AUMENTO DA DEMANDA ESPONTANEA

SATURAÇÃO DE UNIDADES(AMA, PRONTOS SOCORROS...)

AUMENTO RECURSOS, NECESSIDADES PROFISSIONAIS

NOVAS UNIDADESMAIS PROFISSIONAISINSUSTENTABILIDADE

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Trabalho em Rede

CONTINUIDADE ASSISTENCIALEQÜIDADE

SATISFAÇÃOEFICIÊNCIAQUALIDADE

ORDENAÇÃO DA DEMANDA

INTEGRAÇÃO UNIDADESINFORMAÇÃO COMPARTILHADA

GESTÃO RECURSOS,ADEQUAÇÃO NECESSIDADES

TRABALHO EM REDESUSTENTABILIDADE

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texto

Finalidades:– Compartilhar informação,

– Aproximar serviços de saúde,

– Facilitar o acesso,

– Compartilhar valores,

– Unir interesses,

– Evitar duplicidades,

– Potencializar trabalho em comum,

– Articular ações,

– Confluir necessidades,

Rede de Atenção à Saúde

Estabelece Ações Integradas e Inter-relacionadas

Instrumentos Comuns:– Clínicos

– Organizacionais

– Sistemas de Informação

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textoLinhas estratégicas da SMS SP:

Consolidação das Redes de Atenção

Fortalecimento da Atenção Primária à Saúde

Modelo de Gestão focado em metas e resultados (Parcerias)

2009 – Desenho do Projeto voltado ao desenvolvimento de iniciativas territoriais de implantação de Linhas de Cuidado.

Objetivos:

Possibilitar a integração vertical e horizontal dos serviços de saúde;

Promover a continuidade da assistência prestada;

Organizar a oferta de serviços na lógica das linhas de cuidado prioritárias;

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Projeto Coordenação Assistencial e

Integração de Serviços

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texto2009 - Microrregiões selecionadas e Linhas de Cuidado Propostas:

Cidade Ademar: LC HAS e DM, Saúde do Idoso

M´Boi Mirim: LC ICC

Cidade Tiradentes: LC Asma Adulto e Infantil, LC Ca Colo Uterino

Componentes:Assessoramento Técnico

Capacitação

Produção de Conhecimento

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Seminário Internacional de Atenção Primária à Saúde

Apresentação Projeto, experiências internacionais, lançamento da implantação

11

textoLinhas de Cuidado como instrumento de organização das redes de atenção à saúde, definindo o percurso do paciente pela rede, os fluxos assistenciais, permitindo pactuações e reorganização do processo de trabalho para atender às necessidades de saúde da população.

População e território de referência

Carteira de serviços ofertados

Protocolos e Guias Clínicas

Configuração de linhas de cuidado

Regulação do acesso

Circuitos de cuidado preferenciais

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Acolhimento, Vínculo e Responsabilização

Diferentes níveis de atenção no processo do cuidado integral à saúde

12

textoProcesso participativo com os profissionais implicados no processo de atenção local.

Composição entre boas práticas, evidências científicas, recursos locais.

Definição de Grupos de Trabalho para:

Processo refflexivo e dialógico

Efeito sistêmico

Incorporação do conhecimento

Mudança no processo de trabalho

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Experiência Linha de Cuidado Asma

Adulto e Infantil

Guias de Prática Clínica

Orientam as linhas de cuidado, possibilitam a comunicação entre equipe e serviços,

programação das ações e padronização dos recursos.

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Unidades Envolvidas

CEO/NIR Cidade Tiradentes

UBS C/ ESF Dom Angélico

UBS/AMA Castro Alves

AE Jardim São Carlos

HOSPITAL TIRADENTES

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textoGuia Clínica Asma no Adulto e na Criança:

Melhores evidências clínicas

Análise objetiva da realidade (limites e potencialidades)

Instrumentos de operacionalização (implantação, gestão de casos, monitoramento e avaliação)

Ações prorgamadas

Responsabilização de cada nível assistencial

Arranjo de Grupos de Trabalho orientados a tarefas:Construção do Protocolo Assistencial

Desenho dos fluxos na rede

Definição da Carteira de Serviços

Ações de Promoção, Prevenção e Tratamento

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Adulto e Infantil

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PROTOCOLO ASSISTENCIAL FLUXOS DE ATENDIMENTO

Fluxo do paciente na Linha de Cuidado

Descrição das unidades de referência (carteira de serviços)

Descrição do fluxo de atendimento nas unidades de referência


Adulto e Infantil

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2010 - 2011

PROPOSTA DE IMPLANTAÇÃO DA LINHA DE CUIDADO DEASMA ADULTO E INFANTIL PARAMICRORREGIÃO CIDADE TIRADENTES


Adulto e Infantil

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textoUBS DOM ANGÉLICO

Identificação dos casos:Realizado busca ativa pelos Agentes Comunitários de Saúde, além de pesquisa entre médicos e enfermeiros dos casos conhecidos de asma adulto e infantilNúmero de casos identificados: 154Número de casos confirmados: 42

Ações da equipe multiprofissional:Registro das reuniões de equipe em prontuárioIdentificação dos casos mais complexos para matriciamento com a pneumologistaAproveitamento total do matriciamento e do apoio da equipe NASFUtilização efetiva da folha de referência e contra referência

Qualidade/Resolutividade: - Equipe técnica com maior conhecimento e habilidade para acompanhar os pacientes com Asma. - Casos mais complexos estão sob monitoramente das equipes

AÇÕES ESTRATÉGICAS

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Identificação dos pacientes sintomáticos respiratórios por meio de inquérito nos seguintes locais:

Recepção da UBSRecepção da AMAFarmácia da UBS

• Fluxo da demanda atendida: pacientes da AMA, Hospital e PA Glória• Identificação dos usuários da área de abrangência da unidade

Número de pacientes identificados: 244

UBS/AMA CASTRO ALVES


19

textoUBS/AMA CASTRO ALVES

Modificação do processo de trabalho:

– AMA:

• Garantia da emissão de guia de referência e contra referência para a UBS de origem

• Contato direto entre gerentes fortalecendo o trabalho em rede

– UBS: convocação dos 244 pacientes identificados com sintomas sugestivos de asma por meio de:

• Busca ativa

• Visita domiciliar

• Busca telefônica


20

textoUBS/AMA CASTRO ALVESAcolhimento de enfermagem para os pacientes convocados em grupos educativos

Atuação do grupo:– Apresentação do tema “asma”– Sessão “Tira-dúvidas”– Aplicação de questionário específico para identificação de

potenciais pacientes asmáticos– Aplicação de questionário para identificação do conhecimento

sobre a asma e autocuidado (orientações).

• Garantia de retorno do paciente ao seguimento na UBS


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Número de pacientes avaliados em grupo: 244

Número de crianças avaliadas com Pediatra da unidade: 46 – Com diagnóstico de asma: 14

• Discussão de casos na Unidade na presença da pneumologista (matriciamento)

– Todos os casos diagnosticados foram mantidos em seguimento na própria UBS.


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Número de adultos avaliados em consulta com Clínico Geral da unidade: 31 – Com diagnóstico de asma: 05

Trabalho da equipe multiprofissional médico, enfermeiro, Fonoaudióloga e Psicóloga:

– Reunião com as equipes da UBS e AMA com uma hora de duração para discussão de casos


23

textoAE JARDIM SÃO CARLOS

Reconhecimento do projeto pelos profissionais da unidade.

Participação na elaboração do protocolo clínico.

Implantação do protocolo com o matriciamento da pneumologista nas unidades envolvidas.


24

textoAE JARDIM SÃO CARLOS

Efetivação da guia de referência e contra referência entre UBS e AE com fluxo determinado:– A cada três meses a UBS recebe informação sobre o

andamento do acompanhamento do usuário, mesmo que o paciente não retorne à UBS de origem.

Reestruturação do fluxo de agendamento para as unidades matriciadas assegurando a entrada de pacientes provenientes do matriciamento.


25

texto AE JARDIM SÃO CARLOS

O matriciamento proporcionou maior resolutividade local reduzindo a necessidade de referenciar ao pneumologista (troca de conhecimento).

Organização da logística de transporte para as unidades matriciadas.

Organização do retorno dos usuários às unidades básicas (estão no AE devido a utilização de medicamentos de alto custo).

Maior disponibilidade de vagas novas em pneumologia.


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textoCEO/NIR CIDADE TIRADENTES

Em fase de ampliação da carteira de serviços.

População de “potenciais asmáticos”– Atenção integral ao bebê chiador e ao respirador bucal.

Receber pacientes já identificados pelas unidades básicas de saúde, em geral, após internações hospitalares.

Garantir a contra-referência dos pacientes para as unidades básicas de saúde.

Dar continuidade a atuação da equipe multiprofissional da unidade de apoio, do NASF e CEO-NIR, para o matriciamento e compartilhamento de informações dos casos mais graves provenientes das unidades básicas de saúde.


27

textoResultados

UMA EXPERIÊNCIA CONCRETA...

Realização do plano de cuidado multiprofissional

Compartilhamento de informações e troca de conhecimentos entre a equipe multiprofissionalfortalecendo o trabalho em rede

Aproximação entre os serviços de saúde (UBS tradicional/AMA/CEO/NIR e Ambulatório de Especialidades)

Garantia do Foco na Atenção Primária à Saúde

Para a Microrregião

Implementação da organização e fluxo para matriciamento

Diagnóstico/tratamento/seguimento eficaz da patologia

Visão sistêmica na assistência ao usuário

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textoMonitoramento e avaliação:Casos discutidos em equipe de referência

Reuniões de equipe ampliada

Planos Terapêuticos Individualizados construídos

Reuniões com equipe matriciamento

Casos discutidos em apoio matricial

Atendimentos conjuntos

Encaminhamentos aos especialistas

Qualidade das Informações enviadas às UBS (AMA e Ambulatório de Especialidades)

Dificuldades:Dificuldades de acesso e compartilhamento das informações

Limitações estruturais e Alocação dos recursos

Desconhecimento da adequada abordagem à ao paciente com asma

Composição dos grupos (profissionais)

Pactuação entre serviços e níveis de atenção 28


Adulto e Infantil

2011 – 2012

Ações Estratégicas: Gestão do Acesso, do Cuidado e da Vulnerabilidade

•Ampliação da LC – maior abrangência

•Educação Permanente – Capacitação profissional equipe médica

•Formação de Multiplicadores - Reuniões Mensais com os RT

•Comissão de Revisão de Pronuários – avaliação da qualidade da assistência prestada

•Avaliação dos fluxos de atendimento e dos egressos das internações hospitalares

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texto

Melhorar a capacidade resolutiva APS

Potencializar o trabalho comunitário e domiciliar

Adequar as respostas às necessidades e expectativas dos cidadãos

Satisfação e Motivação dos profissionais

Redefinição da atenção especializada

Evolução e incorporação tecnológica

Articulação entre o setor saúde e o da assistência social

Integração vertical-horizontal, funcional-profissional-clínica

Desafios a serem enfrentados

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Health & Medicine

Seminário FUABC 2012 - Apresentação Dra. Catherine Moura