Semiologia Del Paciente Grave

SEMIOLOGÍA DEL PACIENTEGRAVE (CRÍTICO)

DR. LUIS FONCEA C.U. De Valaparaiso-San Felipe

CASO CLÍNICO

PACIENTE VARÓN DE 26 AÑOS, OBRERO DE LA CONSTRUCCIÓNQUIEN ESTANDO EN SUS LABORES HABITUALES , SUFRE UNA CAIDA DESDE UNA ALTURA DE TRES METROS.ES TRASLADADO A LA UNIDAD DE EMERGENCIA POR LA AMBULANCIA DEL SAMU.A SU INGRESO AL HOSPITAL SE ENCUENTRA POLIPNEICO , SUDOROSOCON PIEL FRÍA Y PALIDEZ IMPORTANTE DE PIEL Y MUCOSAS.

EN EL EXAMEN FÍSICO DE INGRESO SE CONSTATA :• BRADIPSÍQUICO• P/A 80/40 mmHg• PULSO DE AMPLITUD DISMINUIDA CON FRECUENCIA DE 130 X MIN

EX. CARDIACO : TAQUICARDIA REGULAR EN DOS TIEMPOS SIN SOPLOS.EX. PULMONAR : MURMULLO PULMONAR CONSERVADO Y SIN RUIDOS AGREGADOS.EX. ABDOMINAL : ABDOMEN POCO DEPRESIBLE , SENSIBLE A LA PALPACIÓN EN FORMA DIFUSA Y RUIDOS HIDROAEREOS AUSENTES.RESTO DEL EX. CON POCOS ELEMENTOS RELEVANTES.

SEMIOLOGÍA DEL PACIENTE GRAVE

1.- HAGA UNA VALORACIÓN DE LA GRAVEDAD DEL PACIENTE.

2.- ¿ QUE ELEMENTOS CONSIDERARÍA DE LA HISTORIA Y EL EX. FÍSICO PARA RELIZAR ESTA VALORACIÓN ?

3.- PLANTEE UN POSIBLE DIAGNÓSTICO SINDROMÁTICO EN ESTE CASO.


AL ENFRENTARNOS A UN PACIENTE POR PRIMERA VEZ, DEBEMOS CONSIDERAR EL GRADO DE COMPROMISO VITAL QUE ESTE TIENE PARA DE ESTA MANERA, DETERMINAR LA PREMURA CON LA QUE SE DEBEN INSTAURAR LAS MEDIDAS TERAPÉUTICAS DESTINADAS A LA ESTABILIZACIÓN DE DICHO PACIENTE.

EXISTEN PARA ESTE EFECTO , ELEMENTOS CLÍNICOS SEMIOLÓGICOSQUE NOS PERMITEN SOSPECHAR UN COMPROMISO VITAL INMINENTE.

Hora de oroHora de oro

Cowley RA: MIEMSS, 1981


LA ANAMNESIS PRÓXIMA Y LOS ANTECEDENTES MÓRBIDOS SON FUNDAMENTALES AL MOMENTO VALORAR LA GRAVEDAD DE UN PACIENTE.

AL MOMENTO DE RELIZAR EL EX. FÍSICO SE DEBE TENER EN CUENTALOS SISTEMAS QUE CON MAYOR FRECUENCIA SE AFECTAN EN EL PACIENTE GRAVE.


SISTEMAS COMPROMETIDOS

• CARDIOVASCULAR

• RESPIRATORIO

• NEUROLÓGICO


COMPROMISO CARDIOVASCULAR

SHOCK

EN 1795 JAMES LATA , INTRODUJO EL TÉRMINO SHOCK AL REFERIRSE A UN CUADRO CARACTERIZADO POR :

• DEBILIDAD• PALIDEZ• PIEL VISCOSA Y FRÍA• PULSO CASI IMPERCEPTIBLE

ESTOS ELEMENTOS ERAN SEGUIDOS GENERALMENTE POR UN CURSO FATAL.


SHOCK

DEFINICIÓN : TRASTORNO DE LA CIRCULACIÓN QUE PRODUCE UNA RÁPIDA Y ACENTUADA DISMINUCIÓN DE LA PERFUSIÓN TISULAR , LO QUE ORIGINA HIPOXIA , ACIDOSIS Y GRAVE COMPROMISO DE LA FUNCIÓN CELULAR.

ShockShock

“Estado circulatorio insuficiente que lleva a una perfusión tisular inadecuada”

Desequilibrio relación Aporte v/s Demanda (Disoxia)

ShockShock

Redistribución del Flujo sanguíneo territorios Nobles:

corazón, cerebro, diafragma, riñón.

Metabolismo aérobico a anaeróbico :

Acidosis láctica


SHOCK

MECANISMOS :

• HIPOVOLEMIA : DISMINUCIÓN DEL VOLUMEN CIRCULANTE EFECTIVO.

• FALLA DE LA BOMBA CARDIACA

• OBSTRUCCIÓN O DISMINUCIÓN DE DISTENSIBILIDAD

• RESISTENCIA VASCULAR DISMINUIDA


TIPOS CLÍNICOS DE SHOCK

• HIPOVOLÉMICO HEMORRAGIA DESHIDRATACIÓN QUEMADURAS

• CARDIOGÉNICO INFARTO DE MIOCARDIO TAPONAMIENTO CARDIACO ARRITMIAS VALVULOPATÍAS EMBOLÍA PULMONAR MASIVA

• DISTRIBUTIVO O VASOGÉNICO SEPSIS PANCREATITIS AGUDA ANAFILÁCTICO NEUROGÉNICO

Causas de ShockCausas de Shock

Cardiogénico Obstructivo Hipovolémico Distributivo

Shock Cardiogénico

Una de las formas más graves de ShockUna de las formas más graves de Shock

Incapacidad del Corazón para producir un Incapacidad del Corazón para producir un Gasto Cardiáco adecuadoGasto Cardiáco adecuado

Mala función VentricularMala función Ventricular

RV aumentadoRV aumentado

Shock Cardiogénico

Defecto del músculo cardíaco Infarto o isquemia del miocardio Miocardiopatía dilatada Depresión miocárdica en sepsis u otro

tóxico

Defecto mecánico del corazón Insuficiencia mitral o aórtica aguda Comunicación interventricular Obstrucción intracardíaca

Arritmias

Shock Obstructivo

Se caracteriza por una dificultad del Se caracteriza por una dificultad del llene Diastólico del corazónllene Diastólico del corazón

Shock Obstructivo Tamponamiento pericárdicoTamponamiento pericárdico Embolía pulmonar masivaEmbolía pulmonar masiva Hipertensión pulmonar severaHipertensión pulmonar severa Neumotorax a tensiónNeumotorax a tensión

Shock Hipovolémico

Resulta de una pérdida masiva de sangre, Resulta de una pérdida masiva de sangre, plasma o líquidos extracelularesplasma o líquidos extracelulares

Disminución RV (inicial)– Disminución GCDisminución RV (inicial)– Disminución GC

Shock hemorrágico severo

Shock Hipovolémico

Hemorragia Depleción de volumen

PérdidasDigestivas (diarrea,

vómitos)Piel (quemaduras)Urinarias (CAD, diabetes

insípida, etc)Poco aporte

Shock Distributivo

Aquel provocado por un colapso del Aquel provocado por un colapso del tono vasomotor, habitualmente arterial y tono vasomotor, habitualmente arterial y venoso, con el consiguiente venoso, con el consiguiente atrapamiento de sangre en la periféria. atrapamiento de sangre en la periféria. (área esplácnica)(área esplácnica)

No existe pérdida real del volumen No existe pérdida real del volumen desde el torrente circulatorio.desde el torrente circulatorio.

Shock Distributivo

Shock sépticoShock séptico AnafilaxisAnafilaxis NeurogénicoNeurogénico EndocrinológicoEndocrinológico

Shock Distributivo

Shock Neurogénico:Shock Neurogénico:

-lesiones médula espinal-lesiones médula espinal

-sobredosis narcóticos-sobredosis narcóticos

-sobredosis barbitúricos-sobredosis barbitúricos

-sobredosis anestésicos-sobredosis anestésicos

-reacciones vagales -reacciones vagales intensasintensas

Shock Distributivo

Shock Séptico:Shock Séptico:

Gram (-) – Endotoxinas – torrente circulat. Gram (-) – Endotoxinas – torrente circulat. – Vasodilatación Generalizada – Vasodilatación Generalizada

SepsisSepsis


MANIFESTACIONES SEMIOLÓGICAS COMUNES DEL SHOCK

• FACIES CON PALIDEZ CENICIENTA Y OJOS HUNDIDOS.

• YUGULARES COLAPSADAS EN DECÚBITO. ( EXCEPTO T. CARDIACO)

• PULSO RÁPIDO, FILIFORME O IMPALPABLE.

• HIPOTENSIÓN , CON SISTÓLICA MENOR DE 90 mmHg Y PRESIÓN DIFERENCIAL PEQUEÑA.

• OLIGURIA O ANURIA.

EN GENERAL EL PACIENTE ESTÁ EN DECÚBITO , MUY DEBILITADO Y CON APREMIO RESPIRATORIO.

CRITERIOSCriterios empíricos para el diagnóstico de shock circulatorio

Aspecto grave o alteración del estado mental FC > 100 lat/min FR> 22 resp/min or PaCO2 < 32 mm Hg Def base arterial de < −5 mEq/L o lactato > 4 mM Diuresis < 0.5 ml/kg/hr Hipotensión aterial de > 20 min de duración*

(Independiente de la causa se requieren 4 criterios)

*hipotensión: PAM < 60; PAS < 90 ó < 100 en HTA y > 60 años; ó ↓ en ≥ 40 mmHg de cifras habituales.

..

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA

DEFINICION:DEFINICION:

Incapacidad del sistema respiratorio para Incapacidad del sistema respiratorio para realizar un intercambio gaseoso, eficaz y realizar un intercambio gaseoso, eficaz y adecuado a las necesidades metabólicas del adecuado a las necesidades metabólicas del organismo.organismo.


INSUFICIENCIA RESPIRATORIA

DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO PO2 <60 mmHg ( HIPOXEMIA ) PCO2 >49 mmHg ( HIPERCAPNIA )

LOS SÍNTOMAS Y SIGNOS DE I. RESPIRATORIA DERIVAN DE LA HIPOXEMIA E HIPERCAPNIA.

• DISNEA• CIANOSIS• SÍNTOMAS NEUROPSÍQUICOS• SÍNTOMAS CIRCULATORIOS

COMPROMISO RESPIRATORIO

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA

ENFERMEDAD PULMONARO PARENQUIMATOSA

ENFERMEDAD DE LA BOMBARESPIRATORIA

HIPOVENTILACION ALVEOLAR

HIPOXEMIA + HIPERCAPNIA

INTERCAMBIO GASEOSO

HIPOXEMIA

DEPRESIONCENTRAL

DEFECTO MECANICO

FATIGA

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA

CLASIFICACION:CLASIFICACION:

Hipoxémica o Parcial

Hipercápnica o Global


DISNEA : RESPIRACIÓN DIFICULTOSA ( SENSACIÓN DEL PACIENTE) PUEDE ACOMPAÑARSE DE POLIPNEA Y/O ALETEO NASAL.

CIANOSIS : COLORACIÓN AZULADA DE PIEL Y MUCOSAS POR AUMENTO ANORMAL DE Hb REDUCIDA EN SANGRE CAPILAR.

TIPOS : CENTRAL (INSATURACIÓN DE SANGRE ARTERIAL) PERIFÉRICA (> EXTRACCION DE O2 TISULAR)

NOMEJORA CON OXIGENO

NOPOLIGLOBULIA

NOACROPAQUIA

NOCOMPROMETE MUCOSAS

FRÍACALIENTE

LOCALIZADAGENERALIZADA

PERIFÉRICACENTRAL

CIANOSIS

SÍNTOMAS NEUROPSÍQUICOS :

• HIPOXEMIA: ASEMEJA A LA INTOXICACIÓN ETÍLICA , CON INCOORDINACIÓN MUSCULAR , INQUIETUD Y CONDUCTA COMBATIVA.

• HIPERCAPNIA :CEFALEA , SOMNOLENCIA ,DESORIENTACIÓN PROGRESIVA Y COMA.


SÍNTOMAS Y SIGNOS CIRCULATORIOS

• HIPOXEMIA MODERADA : AUMENTO DEL DÉBITO CARDIACO TAQUICARDIA Y MODERADA HIPERTENSIÓN.

• HIPOXEMIA PROFUNDA : < 30 mmHg : DISMINUCIÓN DEL DÉBITO VASOCONTRICCIÓN PERIFÉRICA , PALIDEZ BRADICARDIA Y ARRITMIAS.

• HIPERCAPNIA : HIPERTENSIÓN MODERADA , SUDORACIÓN , MIOSIS ENROJECIMIENTO DE LA PIEL E HIPERHEMIA CONJUNTIVAL.



ALTERACIÓN DE LA CONCIENCIA

OTRO ELEMENTO SEMIOLÓGICO QUE NOS PERMITE EVALUAR LA GRAVEDAD DE UN PACIENTE, ES EL ESTADO DE CONCIENCIA.

• OBNIBULACIÓN

• SOPOR

• COMA

Compromiso de conciencia

Cualitativo

Sd. c

onfu

sion

al

Tras

torn

os p

sicó

ticos

Tras

torn

os d

isoc

iativ

os

Cu

an

tita

tiv

o

Obnubilado

Sopor superficial

Sopor profundo

Coma

Nivel de Consciencia

Lucidez

Estado de plena alerta Estado de plena alerta NormalNormal Mantiene una conversación Mantiene una conversación Da respuestas atingentes a preguntas simples Da respuestas atingentes a preguntas simples


Obnubilación Desorientación temporal (no sabe la fecha) temporal (no sabe la fecha) Desorientación espacial (no reconoce el lugar donde Desorientación espacial (no reconoce el lugar donde

se encuentra)se encuentra) Tendencia a la somnolenciaTendencia a la somnolencia Indiferente al medio ambienteIndiferente al medio ambiente Es capaz de responder preguntas simplesEs capaz de responder preguntas simples


Sopor Sueño más profundoSueño más profundo

Al estimularlo, despierta, pero no llega a la lucidez Al estimularlo, despierta, pero no llega a la lucidez

Sopor superficial:Sopor superficial: Responde escasamente a Responde escasamente a preguntas simples y al dejarlo tranquilo, el preguntas simples y al dejarlo tranquilo, el paciente vuelve a dormirse. paciente vuelve a dormirse.

SSopor profundo:opor profundo: es necesario aplicar estímulos es necesario aplicar estímulos dolorosos para lograr apertura ocular o mueva las dolorosos para lograr apertura ocular o mueva las extremidades (respuesta de defensa)extremidades (respuesta de defensa)


Coma: No hay ninguna reacción a estímulos externos, No hay ninguna reacción a estímulos externos,

incluso, dolorosos. incluso, dolorosos.

Pueden presentarse reacciones no voluntarias Pueden presentarse reacciones no voluntarias (reflejos).(reflejos).

Nivel de conciencia

Escala de coma Glasgow (GCS)Escala de coma Glasgow (GCS)

Apertura ocular Respuesta verbal Respuesta motriz

1 Sin apertura 1 Sin respuesta 1 Sin respuesta

2 Al dolor 2 Incomprensible 2 Extensión al dolor

3 A la voz 3 Inapropiada 3 Flexión al dolor

4 Espontánea 4 Confuso 4 Retira al dolor

5 Orientado 5 Localiza al dolor

6 Obedece órdenes

CAUSAS DE ALTERACIÓN DE CONCIENCIA

• NEUROLÓGICAS : TEC , AVE , EPILEPSIA , MENINGITIS , ENCEFALITIS HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA , HEMATOMA SUBDURAL.

• INTOXICACIONES : ALCOHOL , BARBITÚRICOS , NARCÓTICOS , MONÓXIDO DE CARBONO.

• ALT. METABÓLICAS : HIPERGLICEMIA , HIPOGLICEMIA , UREMIA , MIXEDEMA INSUFICIENCIA HEPÁTICA.

• MISCELANEAS : SHOCK , INSUF. RESPIRATORIA , HIPERPIREXIA , HIPOTERMIA.


RESUMEN

• EL PODER VALORAR RÁPIDA Y ADECUADAMENTE EL ESTADO DE GRAVEDAD DE UN PACIENTE , ES FUNDAMENTAL PARA DEFINIR CONDUCTAS DIAGNÓSTICAS Y TERAPÉUTICAS.

• ESTA EVALUACIÓN NOS PERMITIRÁ ADEMÁS PRIORIZAR NUESTRAS ACCIONES PARA OBTENER EL MEJOR RENDIMIENTO.(TRIAGE)

• UNA VALORACIÓN INCORRECTA PUEDE RETRASAR NUESTRA CONDUCTA Y PONER EN RIESGO AL PACIENTE.

• LOS SISTEMAS MAS IMPORTANTES COMPROMETIDOS EN EN PACIENTE GRAVE SON : CARDIOVASCULAR , RESPIRATORIO Y NEUROLÓGICO.

• EL MÉDICO DEBE SABER INTERPRETAR LOS ELEMENTOS SEMIOLÒGICOS Y DE LABORATORIO PARA ESTABLECER EL COMPROMISO DE UNO O MÁS DE ESTOS SISTEMAS.

Gracias

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