Slides trauma raquimedular

ENFERMAGEM CUIDADO AO SER HUMANO EM EMERGÊNCIA E

TRAUMA.PROFESSORA: LUSINEIDY.

Acadêmica: Ágatha Mayara.

Trauma Raquimedular

Coluna Vertebral – Anatomia e Fisiologia:

A coluna vertebral é composta por 33 ossos denominados vértebras, que se estendem desde a base do crânio até o cóccix e são divididos em grupos conforme sua localização e por similaridades anatômicas em:

cervicais (07), torácicas (12), lombares (05), sacrais (05) e coccígeas (04).

(DANGELO & FATTINI, 2004.p. 375)


São classificados como ossos irregulares, por terem uma morfologia complexa sem precedentes em formas geométricas conhecidas.

São separadas entre si por discos fibrocartilaginosos – os discos intervertebrais, que tem por função absorver os aumentos de pressão numa súbita sobrecarga de peso na coluna e conferir mobilidade entre as vértebras adjacentes, além de impedir o impacto direto entre as vértebras, reduzindo assim seu desgaste pelo atrito.


Anatomicamente, as vértebras possuem um forame vertebral, que quando alinhadas, formam um “túnel” ósseo, por onde passa a medula espinhal, de onde ramificam os nervos espinhais.

Além deste arcabouço ósseo, também são protetores da medula as meninges, lâminas membranosas de tecido conjuntivo que protegem o encéfalo e se estendem até o estreitamento da medula espinhal, em T12, chamado cone medular, e em L1, sua ramificação denominada cauda equina.


As meninges são três, a saber:

dura-máter (mais externa), aracnóide (central) e pia-máter (mais interna).

Entre a aracnóide e a dura-máter, existe um espaço subdural, e entre a aracnóide e a pia-máter existe o espaço subaracnóide, por onde circula o líquido cefalorraquidiano, ou líquor.


A coluna vertebral tem por função dar sustentação ao corpo, além de proteger a medula espinhal, e permitir assim que os impulsos nervosos fluam livremente pelas vias eferentes (motoras) e aferentes (sensitivas), para que o cérebro envie comandos e receba sensações.

A interrupção deste fluxo causa isolamento do segmento corporal no nível e abaixo da lesão, levando a perda e/ou diminuição da sensibilidade e da capacidade de movimento.

Definição: Traumatismo Raquimedular

Traumatismo raquimedular é a lesão da medula espinhal, que pode ser completa ou incompleta. Apenas aproximadamente em 20 % dos casos a lesão medular não decorre de traumatismos, sendo secundária a processos degenerativos / patológicos tais como tumores, malformações, diabetes.

A grande maioria dos casos de trauma raquimedulares é decorrente de acidentes. Pode ser devido a acidentes automobilísticos, ferimentos por armas de fogo, quedas, acidentes esportivos, acidentes de trabalho.

(SANTOS, 2005. p. 137)

Trauma Raquimedular

Os locais mais comuns de lesão medular são as áreas das vértebras C5, C6 e C7, além da junção das vértebras torácicas e lombares, T12 e L1.

(NETTINA, 2007, p.507)

Trauma Raquimedular

A energia mecânica tende a ser o agente de lesão mais comum, sendo ainda o maior responsável pelos traumatismos raquimedulares.

Mecanismos de Lesão: Hiperflexão Hiperextensão Carga axial Carga lateral Ferimentos penetrantes

Trauma Raquimedular

• Hiperflexão:Causada por desaceleração súbita do movimento.

Trauma Raquimedular

• Hiperextensão:Movimento com a cabeça para trás e para baixo. A medula é esticada e torcida.

Trauma Raquimedular

• Carga axial:Resulta de uma carga vertical.

Trauma Raquimedular

• Carga lateral:Força aplicada lateralmente.

Trauma Raquimedular

• Ferimentos penetrantes:Lesão por PAF ou armas brancas que penetram na medula.

Epidemiologia – Trauma Raquimedular:

Os fatores de risco predominantes para lesão raquimedular são idade, sexo, uso de álcool e drogas (lícitas e ilícitas). A prevenção primária é a mais eficiente forma de prevenção.

A lesão raquimedular ocorre com frequência até quatro vezes maior em homens que em mulheres. Mais da metade dos registros de lesão raquimedular ocorre em indivíduos inseridos na faixa etária dos 16 aos 30 anos, sendo a causa mais comum os acidentes automobilísticos (35 %) seguida pela violência (30%), quedas (19%) e práticas desportivas (8%).

As vértebras mais acometidas são C5, C6 e C7, T12 e L1 devido a maior amplitude de movimento da coluna vertebral nestas regiões.

(Segundo o Center of Disease Control - CDC (2001)

Fisiopatologia – Trauma Raquimedular:

Lesão primária: Transferência de energia cinética para a medula espinhal que gera o rompimento dos axônios, lesão das células nervosas e ruptura dos vasos sanguíneos.

Lesão secundária: Morte de axônios e células que não foram inicialmente lesados, pela redução do fluxo sanguíneo, normalmente causada por alterações no canal vertebral, hemorragia, edema ou redução da pressão sistêmica.

Separação dos axônios não se faz imediatamente ao trauma não penetrante, sendo resultada de um evento patológico relacionado à lesão da membrana celular.

Atendimento Pré-Hospitalar - Salvar vidas prevenindo lesões:

Devemos considerar em primeiro lugar a segurança, afastando-se do trânsito de veículos, de combustíveis e inflamáveis, de áreas em risco de desabamento e despenhadeiros. Manter vias aéreas pérveas, função cardíaca, respiratória, conter sangramentos, tudo isto, preservando a região cervical, fazendo a contenção com colar cervical próprio ou improvisado, a fim de evitar que uma transecção incompleta evolua para uma transecção completa. Existe instabilidade ligamentar e vertebral numa lesão traumática, o que deixa a medula vulnerável: o movimento pode, portanto lesar ainda mais a medula já comprometida. Imediatamente, é necessário instalar a vítima em uma superfície rígida para transporte até um serviço de emergência, garantindo a fixação da cabeça.

“Desde que a coluna do doente esteja devidamente protegida, o exame

vertebral e a exclusão de traumas à coluna podem ser postergados sem

riscos, especialmente na presença de alguma instabilidade sistêmica.”

ATLS

Avaliação Clínica:

Irá determinar o nível da lesão neurológica do paciente:

História Informações sobre o estado geral do paciente previamente ao trauma.

Exame físico ABC Exame neurológico Avaliação da

sensibilidade, da função motora e dos reflexos.


Paciente com fratura da coluna sem lesão medular: Apresentam dor, Incapacidade funcional, Espasmo da musculatura adjacente.

Paciente com lesão medular: Perda de resposta à estimulo doloroso, Incapacidade de realizar movimentos vontuntários, Queda da pressão arterial com bradicardia, Alteração no controle dos enficteres, Priapismo, Respiração diafragmática


Síndrome Característica

Síndrome da medula central

Cervical – comprometimento membros inferiores e superiores

Síndrome da medula anterior

Preservação da propriocepção e perda variável da função motora e sensitiva à dor

Síndrome da medula posterior

Manutenção da sensibilidade à dor e a função motora, propriocepção alterada

Síndrome de Brown-Séquard

Hemissecção da medula – perda da função motora e proprioceptiva do lado da lesão e perda da sensibilidade à dor e temperatura do lado oposto

Síndrome de cone medular

Incontinência vesical, fecal e alteração da função sexual

Síndrome da cauda equina

L1, L2 – paresia de membros inferiores, arreflexia, distúrbios da sensibilidade e incontinência fecal e vesical

Avaliação Sensibilidade:

É realizada por meio da avaliação de sensibilidade tátil e dolorosa do paciente, através de 20 dermátomos:

Mamilos – T4 Processo Xifóide – T7 Região Inguinal – T12 a L1 Região Perineal – S2, S3, S4

Atribui uma avaliação numérica nos achados clínicos: 0 – ausente 1 – alterada 2 – normal

Avaliação Motora:

Avaliação dos 10 pares miótomos e a força muscular graduada :

C5 – Flexores do cotovelo C6 – Flexores do punho C7 – Extensores do cotovelo C8 – Flexores do dedo T1 – Abdutores L2 – Flexores do quadril L3 – Flexores do joelho L4 – Dorsiflexores do tornozelo L5 - Extensores longos dos dedos S1 – Flexores plantares do tornozelo

Avaliação Motora:

Segue a escala: 0 – Paralisia total, 1 – Contração palpável, 2 – Movimento ativo eliminado pela força da

gravidade, 3 – Movimento ativo que vence a força da gravidade, 4 – Movimento ativo contra alguma resistência, 5 – Normal.

OBS: Também examina-se o esfíncter anal externo para auxilio na diferenciação da lesão completa ou incompleta.

Classificação da lesão medular:

A Escala de Comprometimento da ASIA (American Spinal Injury Association), baseada na completude da lesão (grau de transecção da medula) e na função sensorial / motora.

Grau Tipo de lesão

Manifestações Recuperação

A Completa Ausência de função motora e sensitiva abaixo da lesão

15,5% cervical 7% torácica

B Incompleta Função sensitiva, mas não motora

47%

C Incompleta Alguma força motora 84%

D Incompleta Força motora 84%

E Nenhuma Função sensitiva e função motora

100%

Exames:

Radiografia antero-posterior, perfil e transoral (diagnóstico de 84% lesão cervical).

Tomografia Computadorizada: Avaliação da morfologia da fratura.

Ressonância Magnética: Análise de contusões medulares.

Quadro Clínico – Trauma Raquimedular:

Fase aguda (de 1 a 24 horas após o trauma).Nesta fase, o edema provocado pelo trauma ainda é um dos limitadores da avaliação da lesão. Portanto, pode ser difícil determinar o grau de transecção da medula. Testa-se a capacidade motora e sensitiva com maior frequência a fim de acompanhar a involução do edema.

Intervenções cirúrgicas nesta fase são recomendadas quando houver instabilidade vertebral, a fim de evitar maiores agravos à lesão pré-existente. Os objetivos são remover os fragmentos ósseos que porventura estejam comprimindo a medula, além de estabilizar as vértebras, para que o processo de reabilitação possa ser iniciado precocemente. O succinato dissódico de metilpredinisolona (corticóide) deve ser administrado até oito horas após a lesão, com dose de manutenção por 48 horas.


Fase subaguda (de 24 horas até uma semana pós-trauma).As trações com halo cervical são comumente utilizadas para tratar as lesões cervicais. A mobilização precoce, em blocos, e os exercícios passivos devem ser iniciados tão logo o paciente esteja em condições de estabilidade clínica e cirúrgica. Programa-se uma hiperalimentação, com dieta líquida por sonda, progredindo para pastosa, tão logo a condição do cliente permita, hipercalórica, hiperprotéica e rica em fibras, a fim de retardar o balanço nitrogenado negativo. O volume da dieta deve aumentar gradualmente, conforme a tolerância.

Farmacologicamente, bloqueadores H2 são administrados para evitar irritação gástrica e hemorragias; a administração do sal sódico gangliosídeo GM-1 por via endovenosa, iniciado em 72 horas após a lesão, e mantido por 18 a 32 dias, tem demonstrado bons resultados na regeneração neuronal.


Fase Crônica ou Ajustamento medular (após uma semana do trauma). As complicações devem ser tratadas, tais como infecções (antibioticoterapia); comprometimento respiratório (estimulação elétrica do nervo frênico, ventilação mecânica, fisioterapia respiratória); lesão mucocutânea traumática e prevenção de ulceras por pressão; ossificação heterotrópica (uso de quelantes de cálcio e antiinflamatórios); siringomielia (drenagem); espasticidade (antiespasmódicos orais e intratecais, cirurgia, estimulação da medula espinhal); dor neuropática central (anticonvulsivantes, sedativos leves, antidepressivos, bloqueio nervoso ou procedimento cirúrgico).


A reabilitação inclui suporte clínico e psicossocial, fisioterapia, avaliação urológica, terapia ocupacional, incluindo sempre o cliente e seu núcleo familiar.

Devem ser enfatizadas as habilidades, e não as incapacidades, o foco da reabilitação é a adaptação do indivíduo a sua condição, visando extrair a melhor integração deste com o meio. Quanto mais adaptado a sua nova condição, mais eficientemente o indivíduo desempenhará as suas atividades de vida diária (AVD).

Mesmo em casos onde o comprometimento seja total, impedindo qualquer participação física do indivíduo, a sua atitude mental pode, e deve ser estimulada, pois a perda da capacidade motora e sensitiva não implica na perda do raciocínio, nem em uma despersonalização.

Complicações Orgânicas do Trauma Raquimedular:

Devido à complexidade do sistema nervoso, as lesões raquimedulares podem levar à complicações orgânicas variadas, dependendo do grau da lesão, altura da lesão, tempo transcorrido entre o trauma e o atendimento, e qualidade do atendimento inicial.

As complicações em longo prazo incluem a síndrome do desuso, a disreflexia autônoma, infecções vesical e renal, espasticidade e depressão

Complicações Sociais do Trauma Raquimedular:

O indivíduo que sofre uma lesão medular, com comprometimento que gera incapacidade, defronta-se com uma nova realidade, onde o acompanhamento e o cuidado de inúmeros profissionais de saúde especializados (médicos, enfermeiros, terapeuta ocupacional, psicólogo, psiquiatra), além de engenheiros de reabilitação, assistente social se fazem constantes.

Reside aí o risco de perda da privacidade, do direito ao isolamento, e em casos mais graves, perde-se mesmo o direito de ser.

O Papel do Enfermeiro:

Como integrante da equipe multidisciplinar, numa abordagem interdisciplinar, o enfermeiro é o elemento que tem maior contato com a família e com o cliente, por características inerentes à prática profissional. Desta forma, as medidas que o enfermeiro programar são determinantes do sucesso ou fracasso tanto do atendimento inicial (com relação aos agravos da lesão raquimedular) quanto ao inicio precoce do processo de reabilitação.

O Papel do Enfermeiro:

O enfermeiro deve considerar a necessidade de conversar sobre a vida sexual do seu cliente. Podem ser necessárias adaptações para que este viva plenamente a manifestação do desejo sexual, que é uma necessidade fisiológica básica, e não deve ser reprimida unicamente devido à nova condição física em que este se encontra.

Muito Obrigado!!!

Referências:

CARPENITO-MOYET, L.J. Diagnósticos de Enfermagem: aplicação à prática clínica. 10 ed. Porto Alegre: Artmed, 2005.

DANGELO, J.G; FATTINI, C.A. Anatomia Humana Sistêmica e Segmentar: para o estudante de medicina. 2 ed. São Paulo: Atheneu. 2004.

NETTINA, S.M. Prática de enfermagem. 8 ed. Rio de janeiro: Guanabara Koogan, 2007.

SANTOS, J. L (revisão técnica); SANTOS, R.G (tradução). Guia Profissional para Fisiopatologia. Tradução de: Professional Guide of pathophysiology. 1 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005.

SANTOS, RR; CANETTI, MD; RIBEIRO JR, C; ALVAREZ, FS. Manual de Socorro de Emergência. Seção de ensino e treinamento / Grupamento de Socorro de Emergência /Corpo de Bombeiros Militar do Estado do Rio de Janeiro / Secretaria de Estado de Defesa Civil. São Paulo: Atheneu, 2005.

SMELTZER, S.C; BARE, B,G. BRUNNER & SUDDARTH Tratado de Enfermagem Médico- Cirúrgico. 4 vol. 10 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2006.

Health & Medicine

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