Trauma Raquimedular

Igor Kunze Rodrigues Neurocirurgia

HGCR

Introdução Incidência das fraturas da coluna vertebral tem aumentado

nas últimas décadas Distribuição das fraturas ao longo da coluna vertebral:- não é homogênea- relacionada c/ # anatômicas e funcionais dos # segmentos da

coluna vertebral Fraturas coluna tóraco- lombar: > freqüentes (89% Fx

esqueleto axial)

Distribuição percentual das fraturas nas diferentes vértebras. (Fonte Rehn, 1968)

Lesão Medula Espinhal (LME): ~15-20% Fx coluna vertebral Incidência: - EUA: 32 a 52 casos novos anuais / milhão de habitantes - Brasil: 40 casos novos anuais / milhão de habitantes Epidemiologia: - sexo: masculino (4H:1M) - faixa etária: 15 e 40 anos Custo: US $ 300 milhões / ano (1)

Localização: 2/3 no segmento cervical (2)

Obs: A localização anatômica da lesão está diretamente relacionada ao mecanismo de trauma

1. Dickson, R A.  Spinal Surgery – Science and practice.(Thoracolumbar injuries) Butterworths, London, 1990, p.307 - 323.

2. Willen, J ; Anderson, J; Toomoka, K; et al. The natural history of burst fractures at the thoracolumbar junctions. J Spinal Disord, 3:39 - 46, 1990.

Causas Acidente automobilístico Quedas de altura Mergulho em água rasa Ferimento por arma de fogo

Considerações: Conhecimento dados epidemiológicos:- importante para a elaboração de medidas e ações preventivas

↓ incidência Fx + prevenção seqüelas decorrentes de lesão da

medula - campanhas preventivas e de esclarecimento junto à população- estimular Liga do Trauma a essa iniciativa

Anatomia Coluna Vertebral: 33 a 34

vértebras (7 VC, 12 VT, 5 VL, 5 VS, 4-5 VCo)

Canal vertebral: parede posterior do corpo vertebral + parede anterior do arco vertebral

Canal Raquídeo: superposição dos vários canais vertebrais - aloja e protege a medula espinhal

Medula Espinhal

I- MORFOLOGIA EXTERNA 1. Limites: 1.1- Superior 1.2- Inferior 2. Dilatações: 2.1- Intumescência cervical 2.2- Intumescência lombar 3. Cone Medular 4. Fio Terminal 5. Cauda Eqüina6. Sulcos: 6.1- fisssura mediana anterior 6.2- sulco mediano posterior 6.3- sulco lateral anterior 6.4- sulco lateral posterior 6.5-sulco interrmédio 7. Funículos: 7.1- anterior 7.2- lateral 7.3- posterior 7.1.1- fascículo grácil 7.1.2- fascículo cuneiforme

II- ENVOLTÓRIOS MEDULARES (MENÍNGES): 1. Conceito 2. Tipos 2.1- Dura-máter 2.1.1- saco dural 2.1.2- filamento DM espinhal 2.1.3- ligamento coccígeo 2.2- Aracnóide 2.2.1- trabéculas aracnoídeas 2.3- Pia-máter: 2.3.1- ligamentos triangulares 2.3.2- ligamentos denteados 3. Espaços entre as menínges 3.1- epidural (extradural) 3.2- subdural 3.3- subaracnoídeo

III- NERVOS ESPINHAIS 1. Conceito 2. Formação 2.1- raiz dorsal 2.1.1- gânglio sensitivo 2.2- raiz ventral 2.3- tronco do nervo 2.4- ramo dorsal 2.5- ramo ventral 3. Distribuição em pares 3.1- cervicais: 8 3.2- torácicos: 12 3.3- lombares: 5 3.4- sacrais: 5 3.5- coccígeo: 1

TOPOGRAFIA VÉRTEBRO-MEDULAR 1. Conceito de segmento medular 2. Crescimento da coluna em relação ao da medula

espinhal 3. Interpretação da topografia vértebro-medular 3.1- entre C2 e T10: segmentos cervical/torácico + 2 3.2- entre T11 e T12: segmentos lombares (L1-L5) 3.3- em L1: segmentos sacrais (S1-S5) + coccígeo 3.4- em L2: final da medula

Cada raiz nervosa recebe informações sensitivas de áreas da pele denominada dermátomo e similarmente cada raiz inerva um grupo de músculos denominado miótomo.

Relação anatômica dos segmentos damedula espinhal e vértebras

 

Fisiologia1. Trato espino-talâmico ventral – impulsos relacionados ao

tato protopático2. Trato espino-talâmico lateral - impulsos de dor /

temperatura3. Fascículos grácil e cuneiforme – impulsos proprioceptivos

provenientes de músculos, tendões e articulações, impulsos de localização e discriminação táteis, e sensações vibratórias como as produzidas pelo cabo do diapasão colocado sobre um osso recoberto de pele

4. Trato cortico-espinhal lateral e trato cortico-espinhal ventral – as vias piramidais transmitem o impulso motor para os motoneurônios do corno anterior

Tratos da medula espinhal.

1- Fascículo grácil e cuneiforme. 2-Trato cortiço-espinhal lateral.

3- Trato espino-cerebelar dorsal. 4- Trato espino-talâmico lateral.

5-Trato espino-cerebelar ventral. 6- Trato espino-talâmico ventral.

Fisiopatologia Lesão primária da medula – fase aguda (até 8 h do trauma) Transferência de energia cinética Rompimento dos axônios Lesão de células nervosas Ruptura dos vasos sangüíneos

hemorragia petequial (1° min) necrose subst. cinzenta (1ª h) edema + hemorragia ↓ fluxo sangüíneo extensão lesão p/ sbst. branca (4-8 h) migração células inflamatórias + proliferação células da glia tecido cicatricial + cistos na ME

Fratura da coluna vertebral associada à lesão da

medula espinhal

Aspecto macroscópico da medula espinhal de ratos após trauma por contusão. Observar o edema e a hemorragia

Lesão secundária alt. canal vertebral / hemorragia / edema / ↓ PA ↓ fluxo

sangüíneo p/ ME lesão adicional Separação axônios: processo gradual (após alguns dias);

relacionado à lesão membrana celular e não da separação física imediata do axônio

Isquemia do SNC: influxo Ca+2 + reações metabólicas (falha mitocôndrias +

ativação das fosfolipases, proteases e adenosina trifosfatase) formação radicais livres peroxidação lipídica perda energia e colapso da membrana celular

Metilprednisolona até 8 horas pós TRM inibir peroxidação lipídica (3)

3. Haher, TR ; Felmy, WT ; Baruch, H et al. The contribution of the three columns of the spine to rotational stability: A biomechanical model. Spine, 14:663, 1989.

Avaliação clínica1. Avaliação do paciente no local do acidente - reconhecimento de lesões

e prevenção de lesões adicionais no transporte Considerar a presença de lesão da coluna vertebral e a

manutenção da imobilização até definição diagnóstica

2. Anamnese Presença TCE, intoxicação alcoólica, lesões múltiplas, traumas

faciais e acima da clavícula probabilidade ocorrência FX coluna vertebral

3. Exame físico (ATLS)- sem lesão neurológica: dor local (± irradiação membros) + incapacidade

funcional + espasmo mm. - com lesão medular: respiração diafragmática, perda da resposta ao

estímulo doloroso, incapacidade de realizar movimentos voluntários nos membros, alterações do controle dos esfíncteres, priapismo e presença de reflexos patológicos

4. Exame neurológico - Perda de resposta aos estímulos dolorosos abaixo da lesão- Incapacidade de realizar movimentos voluntários nos membros- Alterações no controle de esfíncteres- Choque neurogênico: queda de PA bradicardia

Função motora- Avaliação: flexores do cotovelo (C5), flexores do punho (C6),

extensores do cotovelo (C7), flexores do dedo (C8), abdutores (T1), flexores do quadril (L2), flexores do joelho (L3), dorsiflexores do tornozelo (L4), extensor longo dos dedos (L5), flexores plantares do tornozelo (S1)

- Graduação: paralisia (0); contração muscular palpável ou visível (1); movimento ativo, mas que não vence a força da gravidade (2); movimento ativo que vence a força da gravidade (3); movimento ativo que vence alguma resistência (4) e movimento ativo normal (5)

Sensibilidade - Avaliação: mamilos (T4), processo xifóide (T7), umbigo (T10),

região inguinal (T12 - L1) e região perineal (S2-3-4)

Reflexos tendinosos profundos e reflexo bulbo-cavernoso - Avaliação: bicipital (C5), estiloradial (C6), tricipital (C7), patelar (L4)

e aquileu (S1)

IMPORTANTE DEFINIR CLINICAMENTE Nível da lesão neurológicaSegmento mais caudal da medula espinhal que

apresenta as funções sensitiva e motora normais em ambos os lados.

Nível sensitivoSegmento mais caudal da medula espinhal que

apresenta sensibilidade normal.

Classificação das lesões traumáticas de coluna

CONCEITOS BÁSICOS: Lesão medular completa – quando existe

ausência de sensibilidade e função motora nos segmentos sacrais baixos

Lesão medular incompleta – quando é observada preservação parcial das funções motoras abaixo do nível da lesão

Tetraplegia - perda da função motora e sensitiva nos segmentos cervicais

Paraplegia - perda da função motora e sensitiva nos segmentos torácicos, lombares ou sacrais

SÍNDROMES MEDULARES Síndrome da medula central Ocorre principalmente na região cervical e

apresenta comprometimento mais acentuado dos membros superiores que dos inferiores.

Síndrome da medula anteriorOcorre preservação da propriocepção e perda

da função motora e sensibilidade dolorosa.

Síndrome de Brown-Séquard Ocorre na hemissecção medular e

ocasiona perda da função motora e proprioceptiva do lado da lesão e perda da sensibilidade a dor e a temperatura do lado oposto.

Síndrome da medula posterior Ocorre perda da sensibilidade profunda.

Síndrome da cauda eqüina Lesão isolada dos nervos espinhais da

cauda eqüina. O quadro clínico depende da raiz atingida,

podendo ser observado:- paresia de membros inferiores- arreflexia- distúrbio da sensibilidade - incontinência vesical e fecal

Avaliação clínicaAvaliação da ASIA (American Spine Injury Association) Exame da Sensibilidade: avaliação da sensibilidade tátil e

dolorosa nos 28 dermátomos de ambos os lados: - Achado clínico: (0) ausente, (1) alterada, (2) normal e (NT) não

testada - Esfíncter anal externo: lesão completa X incompleta

(sensibilidade presente ou ausente) Exame da Função Motora: avaliação de 10 pares de miótomos:- Graduação: (0) paralisia, (1) contração palpável ou visível, (2)

movimento ativo eliminado pela força da gravidade, (3) movimento ativo que vence a força da gravidade, (4) movimento ativo contra alguma resistência, (5) normal e NT (não testada).

- Avaliação: flexores do cotovelo (C5), flexores do punho (C6), extensores do cotovelo (C7), flexores do dedo (C8), abdutores (T1), flexores do quadril (L2), flexores do joelho (L3), dorsiflexores do tornozelo (L4), extensor longo dos dedos (L5), flexores plantares do tornozelo (S1)

Avaliação da ASIA (American Spine Injury Association)

Avaliação da deficiência (Escala de Frankel)A- Lesão completa: não existe função motora ou sensitiva

nos segmentos sacrais S4 - S5. B- Lesão incompleta: preservação da sensibilidade e perda

da força motora abaixo do nível neurológico estendendo - se até os segmentos sacrais S4 - S5.

C- Lesão incompleta - função motora é preservada abaixo do nível neurológico, e a maioria dos músculos chaves abaixo do nível neurológico possui grau menor ou igual a 3.

D- Lesão incompleta - função motora é preservada abaixo do nível neurológico e a maioria dos músculos chaves abaixo do nível neurológico possui grau maior ou igual a 3.

E- Normal – sensibilidade e força motora normais.

Avaliação radiológica

Rx AP/ Perfil Radiografia dinâmicacontra-indicada em paciente com

déficit neurológico ou inconsciente Ressonância magnética de colunaauxilia o diagnóstico do TRM e sempre

que possível deve ser utilizada na fase inicial do diagnóstico.

Instabilidade clínica e radiológicaWhite and Panjabi: ”Estabilidade vertebral é a capacidade da coluna

vertebral ser submetida a cargas fisiológicas de deslocamento de modo a não lesionar ou irritar a medula espinhal e nervos espinhais e além disso prevenir deformidade incapacitante ou dor devido a alterações estruturais.”

Instabilidade refere-se ao excessivo deslocamento da coluna vertebral que resulta em déficit neurológico, deformidade ou dor.

Colunas de Denis: Instabilidade = comprometimento de pelo menos 2 das

3 colunas de Denis

Colunas de Denis

CUIDADO

Tratamento Clínico Precoce – no momento do atendimento ABC (ATLS) Metilprednisolona(4) até 8h após o trauma - Dose de ataque - 30mg/kg- Dose de manutenção – 5,4mg/kg/h contínuo em

23h- Ação: reduzir a peroxidação lipídica e preservar

a integridade das estruturas neuronais, atuando em nível da lesão secundária devido à isquemia e ação dos radicais livres.

4. NASCIS I e II (National Spinal Cord Injury Study), realizados em 1990 e 1992

Métodos conservadores de tratamento das fraturas da coluna vertebral. Colar cervical (A), gesso Minerva (B), tração com halo craniano (C), halo-gesso (D) e colete de gesso (E).

Tratamento CirúrgicoIndicações do tratamento cirúrgico: Instabilidade do segmento vertebral e lesão neurológicaObjetivos do tratamento definitivo- Preservar a anatomia e função da medula espinhal- Restaurar o alinhamento da coluna vertebral- Estabilizar o segmento lesado- Prevenir as complicações gerais e locais- Restabelecer de forma precoce as atividades do pacienteFixação segmento vertebral c/ implantes especiais (placas, parafusos, hastes)

e artrodese vertebral Na impossibilidade do tratamento definitivo:Tração de coluna – Mantém a redução da fratura e o realinhamento do

canal vertebral.

Obs: Não existe até o momento nenhum tratamento cirúrgico capaz de restaurar as funções da medula espinhal lesada e o objetivo do tratamento cirúrgico das fraturas da coluna vertebral é apenas o realinhamento do segmento vertebral fratura e restauração da estabilidade do segmento vertebral , de modo a evitar lesões adicionais.

OBRIGADO