Diagnóstico de los déficits cognitivos. Campos de intervención.

Dra. Miriam Trápaga Ortega

Universidad de las Américas Puebla

EDAD ADULTA TARDIA (MAS DE 65 AÑOS)

Modelo deficitario: conceptúa a la vejez en términos de “déficit” e “involución” y por consiguiente a los condicionamientos culturales ligados a todo lo que significa

decadencia y deterioro.

Modelo de desarrollo: basado en una redefinición de la vejez como una etapa

más de la vida, también plena de posibilidades

las razones del déficit pueden ser externas:

Nivel cultural o formación escolar, dotes iniciales.

Entrenamiento profesional, pérdida de continuidad en la actividad intelectual.

Entorno estimulante.

Estado de salud, limitaciones físicas, factores fisiológicos.

Condiciones de la medición: ansiedad ante el test, inadecuación de las tareas, lentitud, exceso de prudencia o cautela, actitudes derrotistas, aspectos biográficos, condiciones de motivación.

Revisión del concepto de inteligencia: inteligencia cristalizada vs inteligencia fluida.

¿PUEDE MEJORARSE EL DESEMPEÑO INTELECTUAL DE LAS PERSONAS MAYORES?

Investigaciones demuestran que:• Los ancianos aprenden peor cuando el material que han de aprender carece de sentido.

• Adolecen de cierta falta de técnica de aprendizaje (dificultades en la codificación).

• El material debe presentarse lentamente y claramente ordenado.

• Necesitan mas repeticiones para alcanzar el mismo nivel de los jóvenes.

• El grado de inseguridad dificulta la reproducción de lo aprendido.

• Las perturbaciones externas afectan mucho mas que a los jóvenes.

• Las “dotes iniciales” son mas importantes que la edad.

• Influye le entrenamiento asiduo durante toda la adultez.

• Otros factores influyentes: estado de salud, motivación, etc.

EVALUACIÓN NEUROPSICOLÓGICA DEL ADULTO MAYOR.

Establecer un diagnóstico y pronóstico que permita establecer un sistema de rehabilitación o intervención dirigido a elevar la calidad de vida de los sujetos constituye el foco de atención de la neuropsicología moderna.

PROCESOS COGNITIVOS ATENCIÓN: Término que no puede ser reducido a una definición única y abarca desde el estado de alerta de la conciencia hasta la capacidad de controlar el procesamiento de la información en el cerebro.

LENGUAJE: Comprende la habilidad para codificar, decodificar e interpretar elementos semánticos y sintácticos de símbolos empleados para comunicar información.

MEMORIA: Los mecanismos relacionados con la búsqueda de información almacenada gracias a la educación formal e informal y la experiencia acumulada a lo largo de la vida.

HABILIDADES CONSTRUCTIVAS Y VISOESPACIALES: Procesos no verbales que requieren principalmente de la integración visoespacial (dibujar, construir, manipular formas y dimensiones).

FUNCIONES EJECUTIVAS: Incluye los procesos de abstracción, conceptualización, solución de problemas, habilidad para el cálculo; actividades de control ejecutivo, relacionadas con la anticipación, planificación y selección de las respuestas o conductas (lóbulos frontales, son funciones intelectuales superiores y únicamente humanas).

ALTERACIONES DE LOS PROCESOS

COGNITIVOS Neurodesarrollo: TDAH, trastornos del

aprendizaje, envejecimiento, etc

Daño cerebral adquirido: AVE, TCE, tumores cerebrales, demencias

Enfermedades degenerativas del SN

Enfermedades infecciosas del SN

Enfermedades nutricionales y metabólicas

Enfermedades neuropsiquiátricas: psicosis, depresión, entre otras.

PRINCIPALES ÁREAS DE EVALUACIÓN NEUROCOGNITIVALateralidad: predominio

hemisférico. Orientación en tiempo y espacio. Lenguaje: comprensión de órdenes, de lectura y escritura, lenguaje expresivo, nominación de objetos, fluidez verbal, definiciones, repetición, lenguaje espontáneo. Cálculo aritmético. Memoria: fijación, recuerdo inmediato, a largo plazo, reconocimiento, memoria semántica, autobiográfica, espacial, visual, auditiva. Atención: concentración, atención dividida, selectividad. Praxis: copia y dibujo espontáneo, escritura espontánea y al dictado, reconocimiento táctil, funciones motoras, reconocimiento espacial y visoespacial.. Pensamiento abstracto o procesos intelectuales: clasificación de objetos, figuras en secuencia lógica, clasificación y categorización de objetos, relaciones de semejanzas y similitudes. Procesos perceptivos.

• Síndrome Atencional: síndrome confusional,

Negligencia Atencional , Heminegligencia

Espacial y personal• Afasia • Alexia • Agrafia • Acalculia • Agnosia• Apraxia

• Déficits de memoria: Amnesias

• Síndrome Disejecutivo

TEST DE SCREENING

• MMSE, de Folstein.

• Mini examen cognitivo de Lobo (MEC), versión al español del MMSE.

• Escala de demencia de Blessed.

• Test del dibujo del reloj (TDR o Clock Drawing Test, CDT), a la orden y a la copia.

• Test de AVD (Indice de Barthel, Escala de la Cruz Roja, Indice de Katz, Stroke Impact Scale-16, Escala de Lawton y Brody

• Test del informador (Informant Questionnaire on Cognitive Decline Elderly, Informant Interview de Jorm y Korten).

EVALUACIÓN NP MÍNIMA

CAMCOG-CAMDEX, Vilalta, 1991.

Short Portable Mental State Questionnarie (SPMSQ), Pfeiffer, 1975.

Escalas funcionales de AVD.

Escalas para determinar nivel de deterioro: Escala de Deterioro Global, Global Deterioration Scale (GDS), Reisberg, 1982; Clasificación Clínica de la Demencia, Clinical Dementia Rating (CDR), Hughes, 1982.

BATERÍAS DE TESTS PARA LA EVALUACIÓN NEUROCOGNITIVA

Batería Neuropsicológica de Luria.

Luria-Nebraska Neuropsychological Battery (LNNB) (Goolden, Hammeke, Purish, Western Neuropsychological Service, Los Angeles, 1980).

Halstead-Reitan Battery (Reitan RM, Indiana University Medical Center).

Escala de Evaluación Neuropsicológica Integrada (PIENC, Test de Barcelona) (Peña Casnova J, Tesis Doctoral, Universidad de Navarra, 1985).

Evaluación Neuropsicológica Breve en Español (Neuropsi) (Ostrosky-Solís F, Ardila A, Rossell M).

ENTREVISTAS ESTRUCTURADAS

Present State Examination (PSE) y Diagnostic Interview Schedule

(DIS), diseñadas para el diagnóstico psiquiátrico.

The Cambridge Mental Disorders of Elderly Examination (CAMDEX),

incluye una mini batería neuropsicológica, el Cambridge

Cognitive Examination (CAMCOG)

ESCALAS ESPECIFICAS DE DEMENCIAS

Escala de Deterioro Global de Reisberg (GDS).

Clinical Dementia Rating de Hughes (CDR).

Severe Impairment Battery (SIB).

Alzheimer´s Disease Assessment Scales (ADAS): consta de una escala cognitiva (ADAS-Cog) y otra conductual (ADAS-Noncog).

Mattis Dementia Rating Scale.

Escala de Isquemia (The Hachinski Ischaemic Score), para demencia vascular.

Unified Parkinson´s Disease Rating Scale (UPDRS).

Escala Funcional de Myers en enfermedad de Huntington.

ESTRATEGIA DEL DIAGNÓSTICO NEUROPSICOLÓGICO

Test de screening Evaluación

NP mínimaEvaluación

NP compleja

MMSE

Dibujo del reloj

Escala de Demencia de

Blessed

Test del Informador

Escalas breves, estandardizadas

y sencillas

Baterías más complejas y completas

ATENCIÓN

Hipótesis de trabajo en las neurociencias cognitivas acerca de la atención:

Existe un sistema atencional separado de los otros sistemas de procesamiento de datos (data-processing system), entendiendo por esto a aquellos sistemas que son activados

pasivamente por entradas o salidas de señales.

•La atención se lleva a efecto por redes de áreas anatómicas. No es específica de ningún

área en particular (Posner, 1990).

•Las áreas cerebrales envueltas en la atención poseen funciones diferentes

Amplitud: Cantidad de estímulos que se pueden atender al mismo tiempo. Depende del HI, dentro del lóbulo parietal si el estímulo es auditivo-verbal.

CARACTERÍSTICAS DE LA ATENCIÓN

Vigilancia: Capacidad para responder rápidamente a una estimulación natural demandante (TR).

A. selectiva: Aptitud de focalizar de manera consciente la atención sobre una información pertinente ignorando la información no pertinente y susceptible de interferir con la actividad en curso.

CARACTERÍSTICAS DE LA ATENCIÓN

A. sostenida: Capacidad de focalizar la atención durante largo periodo de tiempo sobre estímulos que aparecen de manera poco frecuente, pero demandante.

A. dividida.

ATENCION: TEST NEUROCOGNITIVOS

1. Amplitud o span (test de dígitos)

2. Localización de estímulos o atención selectiva espacial y atención serial: paradigmas de búsqueda visual y cancelación empleando letras, números o símbolos

abstractos (Tachado de letras, Trazado con Hitos o Trail Making Test).

3. Tarea de Atención Sostenida (Continous Performance Test, CPT)

4. Atención Dividida.

5. Test de Stroop o Tarea de Interferencia de Colores y Palabras Emparejamiento de Dígitos y Símbolos.

MUESTRA DEL TEST DE TACHADO SELECTIVO DE

LETRAS.

AKDUEWDKFDHJIEMSOGMNDAODMFNBAGRTPQJENVPSNEODJAYSDELFDBCVZJAWENMCHAYDLOAMXHULOALSKSYUWLLOXAUNCQPWOEIRUTYSLMAJSDUXMZXAZKDIDMMC

MUESTRA DEL TEST DE EMPAREJAMIENTO DE DÍGITOS Y SÍMBOLOS

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9

! @ # $ % & * +

# % ! +

@ * &

$

ATENCION DIVIDIDA

K J F V O

7

2

3

9

TRAIL MAKING TEST

1

2

3

4

5

AB

C

DE

CAMBIOS EN LA ATENCION RELACIONADOS CON

LA EDAD • Están mas relacionados con el enlentecimiento de las operaciones cognitivas y los cambios de estrategia (aumento de la precaución) que con los procesos atencionales.

• La amplitud se mantiene conservada.

• Disminuyen la atención selectiva, la capacidad de concentración y la atención dividida.

MEMORIA

Proceso neurocognitivo que permite registrar, codificar, consolidar, almacenar, acceder y

recuperar la información y, al igual que la atención, constituye un proceso

básico para la adaptación del ser humano al mundo

que le rodea.

Memoria sensorial

Memoria a corto plazo

Memoria a largo plazo

MODELO DE ALMACENAMIENTO DE INFORMACIÓN.

ENTRADA

TRASVASE

A MLP

Activación en MCP

NEUROANATOMÍA DE LA MEMORIA.

Información percibida por los sentidos.

Sistemas corticales que procesan la información y la retienen por periodos de tiempo.

Vías de convergencia que asocian información de áreas de asociación cortical con el hipocampo.

Información que se almacena en regiones de todo el cerebro (Hipocampo).

Información que se recobra utilizando sistemas corticales.

TIPOS DE MEMORIA.

MEMORIA

Sensorial Corto Plazo Largo Plazo Reciente

Remota

Retrospectiva

Prospectiva

Implícita o No Declarativa

Episódica o Autobiográfica

Explícita o Declarativa

Semántica

Memoria de Trabajo

MEMORIA EPISÓDICA

“ ...El que no tiene memoria, se hace una de papel... Sin embargo, era una ilusión

efímera, pues había llegado al extremo de olvidar

lo que querían decir las notas recordatorias que se metía en los bolsillos, recorría la casa

buscando los lentes que tenía puestos, volvía a darle vuelta a la llave después de

haber cerrado las puertas y perdía el hilo de la lectura porque olvidaba las premisas de

los argumentos o la filiación de los personajes. Pero lo que más le inquietaba era la desconfianza que tenía en su propia

razón; poco a poco, en un naufragio ineluctable, sentía que iba perdiendo el

sentido de la justicia.”Gabriel García Márquez

El amor en los tiempos del cólera

MEMORIA SEMÁNTICA EN LA E. A.

.....Con un hisopo entintado marcó cada cosa con su nombre: mesa, silla, reloj, puerta, pared, cama, cacerola. Fue al corral y marcó los animales y las

plantas: vaca, chivo, puerco, gallina, yuca, malanga, guinea. Poco a poco, estudiando las

infinitas posibilidades del olvido, se dio cuenta que podía llegar un día en que se reconocieran las cosas por sus inscripciones, pero no se recordara su utilidad. Entonces fue más explícito. El letrero que colgó en la cerviz de una vaca, era muestra ejemplar de la forma en que los habitantes de Macondo estaban dispuestos a luchar contra el olvido: Esta es la vaca, hay que ordeñarla todas las mañanas, para que produzca leche y la leche

hay que hervirla para mezclarla con el café y hacer café con leche. Así continuaron viviendo; en

una realidad escurridiza momentáneamente capturada por las palabras, pero que había de

fugarse sin remedio cuando olvidaran los valores de la letra escrita.

Gabriel García Márquez

“ Cien Años de Soledad”

MEMORIA REMOTA

Mientras que los recuerdos nuevos se confundían en la memoria a los pocos días, los del viaje legendario

por la provincia de la prima Hildebranda se iban volviendo tan

vívidos que parecían de ayer, con la nitidez perversa de la nostalgia.

Gabriel García Márquez‘’ El amor en los tiempos del cólera’’

Punto de partida de la RC de la Memoria

En el diagnóstico se debe distinguir entre:

-MCP vs MLP

-Codificación vs recuperación

-Interferencias retroactivas y proctivas

-Memoria reciente vs remota

-Declarativa vs no declarativa

-Memoria prospectiva vs memoria retrospectiva

Punto de partida de la RC de la Memoria

En el diagnóstico se debe distinguir:

Fijación: Entrada y procesamiento de la información.

Conservación y almacenamiento de la información.

Evocación: Capacidad de recuperación de una información almacenada.

Reconocimiento: Capacidad para valorar como conocida una información almacenada cuando se nos presenta de nuevo.

EVALUACION DE LA MEMORIA

•Aprendizaje de palabras.

•Escala de Memoria de Weschler revisada.

•Figura compleja de Rey.

•Memoria espacial.

•Memoria semántica (test de vocabulario).

•Memoria autobiográfica.

EVALUACION DE LA MEMORIA

•Aprendizaje de palabras.

•Escala de Memoria de Weschler revisada.

•Figura compleja de Rey.

•Memoria espacial.

•Memoria semántica (test de vocabulario).

•Memoria autobiográfica.

TEST DE MEMORIA ESPACIAL(CUBOS DE KNOX)

1

2

3

4

1

PROSOPAGNOSIA

•Reconocimiento de caras.

SHORT PORTABLE MENTAL STATUS QUESTIONAIRE (SPMSQ).

1. Qué día es hoy?.

2. Qué día de la semana es hoy?.

3. Cuál es el nombre de este lugar?.

4. Cuál es el número de teléfono (o dirección)?.

5. Qué edad tiene?.

6. Cuándo nació?.

7. Quién es ahora el jefe del gobierno?.

8. Quién fue el presidente anterior?.

9. Cuál es el nombre de soltera de su madre?.

10. Reste de 3 en 3 a partir de 20.

0 – 2 errorres: Normal

3 -4 errores: Leve deterioro cognitivo.

5 – 7 errores: Moderado deterioro cognitivo

8 – 10 errores: Severo deterioro cognitivo.

Es también usado como screening

CAMBIOS EN LA MEMORIA RELACIONADOS CON LA EDAD

La memoria es la función cognitiva que constituye un indicador tradicional de envejecimiento, tanto popular como científicamente.

Memoria sensorial

Disminuye su amplitud o duración, sobre todo en condiciones de doble tarea, cuando el nivel de procesamiento es profundo o se va en contra de las expectativas y esquemas previos.

CAMBIOS EN LA MEMORIA RELACIONADOS CON LA EDAD

MCP

Se plantea que el deterioro es a nivel de memoria de trabajo y de capacidad de aprendizaje. El ritmo de aprendizaje y recuerdo disminuyen con la edad, producto fundamentalmente de dificultades en el proceso de codificación para el almacenamiento a mas largo plazo. Esto es, es mas un problema de adquisición que de procesamiento.

CAMBIOS EN LA MEMORIA RELACIONADOS CON LA EDAD

MLP

No se afecta la memoria remota.

Es mejor el reconocimiento que el recuerdo libre.

Se afectan mas la memoria procedural o no declarativa y la memoria episódica.

Se mantiene la memoria semántica.

Disminuye la memoria visoespacial.

LENGUAJE•El procesamiento cognitivo del lenguaje tiene

lugar en el hemisferio izquierdo independientemente de las vías que procesan

las modalidades sensoriales o motoras utilizadas en el lenguaje.

•El lenguaje hablado representa solo una de las familias de capacidades cognitivas mediadas por el hemisferio izquierdo.

•El hemisferio derecho contribuye a los aspectos emocionales del lenguaje. Pacientes

con lesiones de la corteza frontal derecha tienen un tono de voz apagado,

independientemente del estado afectivo del paciente. Hablan con una inflexión y expresión menos intensa, se les dificulta interpretar las emociones que los demás expresan en el tono

de voz.

LENGUAJE

Test de vocabulario (Boston, WAIS).

Token test

Fluencia verbal. Set-test de Isaacs: se pide al sujeto que diga tantos

nombres (items) como pueda recordar de cada una de 4 categorías (colores,

animales, frutas y ciudades) en 1 minuto. Se otorga 1 punto por cada

item correcto.

CAMBIOS EN EL LENGUAJE RELACIONADOS CON LA EDAD

•Se mantienen conservados los aspectos fonológicos, sintácticos y léxicos, la comunicación de la vida cotidiana y la comprensión del discurso.

•Disminuyen la habilidad de nombrar objetos y la fluencia verbal.

FUNCIONES EJECUTIVAS•Agrupa a una serie de funciones de elevado nivel de complejidad como la

abstracción, conceptualización y uso de la información aprendida en la solución de problemas. Incluye la habilidad para

el cálculo.

•Estas son funciones o habilidades típicamente humanas, están altamente

vinculadas con la especialización hemisférica y no poseen correlatos

anatómicos muy precisos.

•Su representación es difusa y lesiones cerebrales de diferentes estructuras

corticales pueden provocar alteraciones de las mismas.

FUNCIONES EJECUTIVAS

Procesos en los que intervienen ambos hemisferios, aunque con algún grado

de especialización. El HI es el responsable de la formulación de

conceptos verbales con una lógica, mientras que el HD responde por la

apreciación de la imagen integrada de los elementos espaciales y

emocionales.

La evaluación de estas funciones requiere tomar en cuenta

cuidadosamente variables tales como inteligencia del paciente y nivel

educacional y cultural que posee.

Importancia de lóbulos frontales.

HABILIDADES PARA EL CALCULO

•Acalculia afásica o inhabilidad para manejar el lenguaje numérico, supone un daño HI.

•Acalculia visoespacial o inhabilidad para mantener el orden numérico apropiado,

resultado de anomalías del HD posterior.

•Anaritmetría o inhabilidad para realizar cómputos sus correlatos anatómicos son

imprecisos por su dependencia de un gran grupo de funciones cerebrales. Observado

en la EA, pero lesiones frontales, parietales, temporales y occipitales pueden también causarlo. Son mas frecuentes en casos de

lesión del lóbulo parietal (zona responsable de la comprensión de conceptos numéricos y

de la correcta alineación espacial de los números).

HABILIDADES CONSTRUCTIVAS

Habilidadaes para el procesamiento visoespacial. Abarcan actividades para dibujar, construir y

manipular formas y figuras en dos o tres dimensiones, son funciones no verbales.

• La integración visoespacial es principalemnte una función de los LP

•Requieren la integración de las funciones de los LF, parietales y occipitales y dependen en gran medida

de la especialización hemisférica:

El HI hace un procesamiento secuencial y analítico de la informacióbn, contribuye a la habilidad de las

personas para dibujar detalles de objetos específicos.

El HD es mas sintético y holístico, trata con patrones globales en vez de descomponer el

estímulo en unidades percibe la configuración espacial de la imagen como un todo. La organización funcional de HD (no dominante) está mucho menos

diferenciada que la del HI.

RESUMIENDO CAPACIDAD DE ABSTRACCION Y RESOLUCION DE PROBLEMAS

Son las llamadas “funciones frontales”

La inteligencia cristalizada se mantiene intacta.

Se deteriora la inteligencia fluida.

HABILIDADES VISOESPACIALES

Figura compleja de Rey

Diseños con cubos (WAIS)

Rompecabezas (WAIS)

FUNCIONES EJECUTIVAS.

Intervienen en la selección y el control de los procesos cognitivos que deben ser puestos en juego ANTE LAS

SITUACIONES NUEVAS NO SUSCEPTIBLES DE SER ADMINISTRADAS POR LOS PROCESOS EN CURSO. Tienen una función de programación de los procesos cognitivos.

La prueba más clásica es el Wisconsin Card Sorting Test, que mide la flexibilidad para el cambio de estrategias de

categorización.

Razonamiento y abstracción: Test de comprensión, analogías e historietas (WAIS) y 4to excluído.

Trazado con Hitos o Trail Making Test.

TEST CUARTO EXCLUIDO

CAMBIOS EN LAS HABILIDADES VISOESPACIALES RELACIONADOS CON LA EDAD

Disminuyen la orientación espacial, el reconocimiento de figuras incompletas o rotadas, la copia de figuras complejas y la construcción bi y tridimensional.

CAMBIOS EN LAS FUNCIONES EJECUTIVAS RELACIONADAS CON LA EDAD

Disminuyen la identificación de conceptos y la habilidad para solucionar problemas, para establecer categorías mentales nuevas, para cambiar de una categoría a otra.

En general, tareas novedosas que requieren procesamiento visoespacial, integración percepto motora rápida o razonamiento lógico declinan con la edad, mientras que las tareas que requieren conocimiento verbal cultural muestran cambios mínimos con la edad.

CAMBIOS EN LAS FUNCIONES EJECUTIVAS RELACIONADOS CON LA EDAD

Se conserva la inteligencia cristalizada mientras disminuye la fluida.

Se conservan mejor las habilidades verbales que las ejecutivas o constructivas.

CAMBIOS EN LAS FUNCIONES EJECUTIVAS RELACIONADOS CON LA EDAD

Están relacionadas con el monitoreo del input, la valoración de las consecuencias

potenciales de las respuestas y la adecuación de la conducta, complejo proceso denominado también control ejecutivo. Son

funciones relacionadas con el córtex prefrontal

•La función de control ejecutivo implica la capacidad de anticipación, planificación y selección de las respuestas, y finalmente

monitoreo de las mismas con sus correspondientes ajustes en caso necesario.

•La alteración de estas complejas funciones lleva a dificultades en la iniciación y

organización de las acciones (conductas imitativas, perseveración motora, conducta

desinhibida y abulia).