Neuromodulação Cerebral com Estimulação Magnética Transcraniana

Repetitiva na Depressão unipolar , Depressão Bipolar e Transtorno Obsessivo

Compulsivo

Dr. Rafael HigashiResidência médica em neurologia (INDC-UFRJ)

Mestrado em medicina na área de neurologia (UFF)Membro títular da Acadêmia Brasileira de Neurologia

Fellow no tratamento da dor (New York University Medical Center - NY- EUA)Fundador da primeira Clínica de Neuroestimulação Não Invasiva do Rio de Janeiro

O que é neuromodulação?• É a tecnologia que age diretamente nos nervos, alterando a atividade

nervosa através de estímulo elétrico ou medicamentoso diretamente na área alvo para fins terapêuticos

Tipos de neuromodulação:1) Estimulação cerebral não Invasivaa) Estimulação Magnética Transcraniana Repetivab) Estimulação Magnética de Corrente Contínuac) Eletroconvulsoterapiad) Estimulação Magnética Profunda

2) Estimulação cerebral invasivaa) Cirurgia de implante no cortex motorb) Estimulação cerebral profunda

3) Terapia por campo eletromagnético pulsado

4) Estimulação medular invasiva

5) Estimulação dos nervos periféricos

Principios básicos

O que é Estimulação Magnética Transcraniana Repetitiva ?

Através de um aparelho é gerado um campo magnético que consegue estimular diretamente, de maneira não invasiva, o cortex cerebral.

Características da EMTr• Baseado na indução eletromagnética descritos por Faraday - a bobina recebe uma

corrente elétrica alternada que induz uma corrente elétrica

Departamento de Neuroestimulação da Clínica Higashi no Rio de Janeiro

Aparelho Estimulação Magnética Transcraniana

Computador touchscreen

Unidade principal

refrigerador

Bobina em figura de 8

braço mecânico

Importante diferenciar !

•EMT Repetiva x EMT pulso unico

Terapêutica Diagnóstica

Histórico da Estimulação Cerebral Descoberta do magnetismo

• Primeira pilha voltaica por Alexandro Volta 1800

Histórico da Estimulação Cerebral Experimento com magnetismo em corpos humanos

Giovanni Aldini no início do século XIX conduziu experimentos em cadáveres nas ruas de Londres

Histórico da Estimulação Cerebral Magnetismo em seres humanos vivos

• Final do século XIX médico norte americano Roberts Bartholow foi o primeiro a estimular cortex cerebral de uma pessoa desperta

Histórico da Estimulação Cerebral • Em 1985, Anthony Barker desenvolveu no Reino Unido o primeiro aparelho de

Estimulação Magnética Transcraniana

Histórico da Estimulação Cerebral • A Food and Drug Administration (FDA) aprovou Estimulação Cerebral profunda como um

tratamento para tremor essencial em 1997, para a doença de Parkinson em 2002 e distonia em 2003.

Histórico da EMTr no Brasil

• Em 2001 professor Dr. Marco Antonio Marcolin introduz a EMT no Brasil , criando o grupo e Estimulação Cerebral do IPq do Hospital das Clínicas da Universidade de São Paulo.

Dr. Marco Antonio Marcolin no IPq USP - SP

Professor Marco Antonio Marcolin abre através de estágios e cursos o ensino médico do uso da EMTr no IPq HCFMUSP

Histórico da EMTr no Brasil

Histórico da EMTr no Brasil

• Em 2007 a ANVISA aprova o primeiro aparelho para uso clínico no Brasil

Eu

Hospital Naval Marcílio Dias (2007)

Histórico da EMTr nos EUA

• Em 2008, a Estimulação Magnética Transcraniana Repetitiva foi aprovada para tratamento da depressão pelo FDA americano, após quase 40 ensaios clínicos terem constatado sua eficácia e segurança na depressão.

Histórico da EMTr no Brasil

• Somente em 2011, a Estimulação Magnética Transcraniana Repetitiva foi aprovada pelo Conselho Federal de Medicina para tratamento da depresssão (unipolar e bipolar), alucinações auditivas e planejamento de neurocirurgia.

Neuromodulação x Psicofármacos

Vantagens Desvantagens

Neuromodulaçãopoucos efeitos

colateraisnecessidade de ir ao

médico

Psicofarmácos Uso domiciliar mais efeitos colaterais

Características do campo magnético da EMTr

• Energia da bobina dispensa é de cerca de 500 J, suficiênte para arremessar um peso de 1 kg à altura de 50 m

• O campo magnético no momento do disparo é da ordem de 1,5 a 2 vezes o campo magnético da terra similar ao campo magnético de aparelhos de Ressonância Magnética.

Alcance da EMTr• O campo gerado alcança 2 cm do tecido

cerebral (Ex: cortex cerebral, cerebelo e medula espinhal)

A área estimulada em 0,5 cm é de 7 a 6 cm, e à 2 cm é de 3 a 4 cm forma um cone invertido, quando bobina e forma de 8

Efeito da EMTr• Efeito local x efeito a distância (ex: conexões

limbícas)

“O córtex cerebral é o local do processamento neuronal mais sofisticado”

Principais tipos de Bobinas da EMTr

• Bobina em forma circular x bobina em forma de oito

Mecanismo de ação da EMTr

• despolarização transmembrana

• potencial de ação

• Ocorre na junção da substância branca e cinzenta pois neste ponto os axônios se curvam alterando sua suas propriedades físicas

• influênciado pela angulação da bobina

Efeito Neurobiológico da EMTr

• Aumento do fluxo sanguineo cerebral

• Indução gênica (genes c-fos e c-jun) do RNAm

• Indução do Fator de Crescimento Neural de Origem Cerebral ( BDNF)

• Liberação de Dopamina, glutamato, serotonina e GABA.

• Aumento dos receptores 5 HT 1A

• Aumento do potencial pós-sináptico excitatória (Long Term Potentiation) x inibitório (Long Term Depression)

Tipos de frequência da EMTr • Alta frequência x Baixa frequência

A área a ser estimulada é muito importante !

O cérebro funciona através de conexões !

Ressonância Magnética Cerebral demonstrando significante

ativação durante EMT no cortex motor à esquerda (local

estimulado) mas também em outras áreas como o cortex pre

motor dorsal, area motora suplementar, cortex autitivo e

giro pós central, e diminuição da na região contralateral. Ocorreu

aumento da atividade no talamus e putamen. Houve

aumento significativo na área direta ao estímulo somente na

intensidade 110% do LM

Transcranial Brain Stimulation for Treatment of Psychiatric Disorders , M.A Marcolin, F. Padberg 2007

àrea estimulada

Aplicação da EMTr na Depressão

• Sintomas como tristeza persistente e anedonia que persistem por mais de 2 semanas, atenção !

Depressão Maior

Anúncio de pesquisa em depressão em Nova York , EUA

• O diagnóstico é médico e “feeling”

• Escala de Hamilton de depressão é útil

• Exames podem ajudar excluir outros diagnósticos

Depressão Maior

Aplicações Clínicas da EMTr na DepressãoCuidado o que parece ser às vezes não é !

“A depressão é uma doença crônica com o tempo há diminuição da percepção de um evento estressante ao

quadro depressivo “

Efeitos colaterais indesejáveis da medicação antidepressivas:

Indicação de EMTr na DepressãoContra-indicação aos antidepressivos

Indicação de EMTr na Depressão

Depressão : grupo não responsivo

Indicação de EMTr na Depressão

Recorrência

Algoritmo tradicionalista (anterior a tecnologia da EMTr)

Aonde esta a EMTr ?

1960 - Foi a primeira publicação duplo-cega indicando a eficácia da eletroconvulsoterapia na depressão

Estudos de meta-análises comprovaram a eficácia da ECT

1985 - Foi a primeira publicação da eficácia da EMTr para depressão

Meta-análise com EMT na depressão em 877 pacientes em 33 estudos individuais demonstrando efeito antidepressivo superior ao

Sham (33,6% x 17,4%)

Couturier JL - J Psychiatry Neurosci 2005

Transcranial Brain Stimulation for Treatment of Psychiatric Disorders , M.A Marcolin, F. Padberg 2007

Estratégia do uso da EMTr no tratamento da depressão

A indicação da EMTr na depressão:

Depressão refratária

Efeitos colaterias intoleráveis com a medicação

Contra indicação aos anti-depressivos

Aonde aplicar a EMTr na depressão

Córtex pré-frontal dorsolateral (DPFDL)

No direito, esquerdo ou ambos ? Ativar ou inibir ?

Por que o lado direito em baixa frequência?

• Pessoas com AVC do lado direito do cérebro tem maior chance de desenvolver mania, pessoas com AVC do lado esquerdo do cérebro tem maior chance de desenvolver depressão.

Porque o lado direito em alta frequência?

• Estudos de neuroimagem demonstram hipoatividade no CPFDLE e Hiperatividade no CPFDLD nos pacientes com depressão.

Aonde aplicar a EMTr na depressão ?

Inibir Ativar

Direito Esquerdo

Ressonância Magnética Cerebral demonstrando significante ativação durante EMT no cortex pré-frontal à esquerda diretamente no local da EMT mas também em outras áreas como cortex orbito-frontal,

insula e o hemisfério contra lateral

Transcranial Brain Stimulation for Treatment of Psychiatric Disorders , M.A Marcolin, F. Padberg 2007

Área estimulada

“A EMT resulta em aumento da dopamina no sistema mesolimbico e mesoestriatal”.

Transcranial Brain Stimulation for Treatment of Psychiatric Disorders , M.A Marcolin, F. Padberg 2007

“O CPFDL não é uma região cerebral primariamente afetiva e sim cognitiva. É possível que a EMTr neste local restaure o controle cognitivo sobre a área

afetiva, aumentando a conectividade do sistema cognitivo para o sistema límbico.”

Transtorno afetivo bipolar

• É uma doença aonde a característica que a distingue é a mania.

• Mania é o oposto da depressão, é a elevação do humor ou euforia, uma hiperatividade em excesso

• O aumento do otimismo pode ser tão extremo que pode afetar o julgamento.

Transtorno Afetivo Bipolar

O diagnostico pode ser difícil !

“É na depressão bipolar aonde a EMTr tem mais

indicação”

• Euforia ou irritabilidade

• Mais 3 ou 4 sintomas

• Duração de 1 semana ou internação

• Prejuízo significativo

• Ausência de causa orgânica

Diagnóstico de episódico maníaco ( DSM IV - TR)

• São episódios mais leves de mania, sem sintomas psicóticos e o paciente não corre risco de vida

O que é hipomania ?

Sintomas de hipomania

• Humor triste ou perda do interesse

• Total de 5 sintomas

• Duração de 2 semanas

• Prejuízo significativo

• Ausência de causa orgânica

Diagnóstico depressivo ( DSM IV - TR)

Sintomas depressivos:

• Estudo com 1469 pacientes com o melhor tratamento disponível

• Acompahamento em 2 anos

• 58,4% apresentaram remissão

• Destes 48,5% tiveram recorrência

Evolução do Transtorno Afetivo Bipolar (Perlis et al., 2006: Systematic Treatment Enhancement program for Bipolar disorder)

Quais regiões possíveis de estimular na bipolaridade

Transtorno Obsessivo Compulsivo

• É uma doença do cérebral caracterizado pela presença de obsessões e/ ou compulsões.

Transtorno Obsessivo Compulsivo ( TOC)

Três perguntas chaves no TOC • Você tem pensamentos repetitivos que lhe deixam ansioso

e que apesar do esforço você não consegue se livrar ?

• Você mantêm as coisas extremamentes limpas ou lava sua mão frequentemente ?

• Você confere coisas em excesso ?

“

Transtorno Obsessivo Compulsivo

Prevalência Obsessão Compulsão

Mais comuns

Medo de contaminação (50%)Dúvida patológica (42%)

Sexo (24%) ou agressão (31%)Somática (33%)

Necessidade de simetria/precisão (32%)

Lavagem/limpeza (50%)verificação (61%)

Necessidade de perguntar/confessar (34%)

Necessidade de simetria/precisão (28%)

Menos comuns Religiosas/blasfêmia (10%) colecionar (18%)

Rasmussen e Eisen 1989

Escalas de Avaliação de Transtorno Obcessivo Compulsivo como Yale–Brown Obsessive Compulsive Scale (Y-BOCS) são úteis !

Ter T.O.C virou moda !

Tratamento do Transtorno Obsessivo Compulsivo

Neurocirurgia x estimulação magnética profunda invasiva?

Qual região possível de estimular com EMTr no TOC ?

A área motora suplementar situa-se na face medial do giro frontal superior. ELa é ativada juntamente com a área motora primária quando esses movimentos são executados, mas é ativada sozinha quando a pessoa é solicitada a repetir mentalmente a sequência dos movimentos.

Parte medial da área 6 de Broadman esta relacionado a coordenação dos movimentos das mãos e planejamento de movimentos complexos

Estimular para inibir a àrea motora suplementar

Aula na íntegra no link abaixo:http://www.medportal.com.br/curso/neuromodulacao-

cerebral

Clínica Higashi - setor de neuromodulação cerebral não invasiva

www.estimulacaoneurologica.com.br