Dr. Mario Chico FernándezUCI de Trauma y EmergenciasHospital Universitario “12 de Octubre”

MANEJO DEL TRAUMA GERIÁTRICOFase Hospitalaria

Sesión SUMMA112 7/6/05

ACCIDENTE: 29/04/2005

Hombre, 65 años sin AP de interés.Hora: 10 h 45’ 10h 45minLugar: No consta ?Tiempo: 80’Doble transferencia: UVI/HelicópteroMecanismo: ATROPELLO Atropello

Transferencia

• Atención inicial UVI móvil - localidad------------ helicóptero.

• Constantes:– PA 200/110– FR:12– GCS: (11 sin especificar)– Otorragia izquierda. Pupilas isocóricas y normorreactivas de 4

mm.• Tratamiento administrado:

– Intubación (7,5) + VM; vías 18 y 14– Etomidato. Succinilcolina Fentanilo 0,15; – 300 ccSSF 0,9%

Inmovilización con colchón de vacío y collarín cervical.

• Juicios diagnósticosTCE moderado

Reconocimiento Primario

• APermeable

• BVentilación conservada bilateral / IOT

• C160/70

• DGCS:6 (M4)

• E

Reconocimiento secundario

• Otorragia izquierda

• Deformidad en hombro izquierdo

• Rigidez codo derecho.

• GCS:6 (M:4)

• AP:– Accidente de tráfico anterior con limitación de

movilidad de MSD

– Pérdida de visiónretinitis pigmentaria

Coagulación:

TP: 112%

Cefalina: 30

Fibrinogeno: 296g/dl

Hemograma:

Hb: 14,3g/dl

Htco: 41,8%

Leucocitos: 14700 /l

(LPN 80,5%)

Plaquetas: 150000l

GA (FiO2 100%):

7,48/326/ / 29,4 / 21,5 /0 /100

UCI TRAUMA:

Emergencia Analítica

Actitudes iniciales

• Introductor en subclavia derecha

• Rx de tórax y pelvis.

– Fractura de 1/3 medio de clavícula izquierda

– Fractura 4-5º costillas derechas

– Pelvis sin alteraciones

• Sonda vesical y gástrico.

• Realización de TAC y mapeo

TAC craneal y cervical

• TAC cervical sin alteraciones

• Contusiones frontales(parasagital y lateral). HSA hemisférica derecha y cisterna interpeduncular. Línea media centrada. No dilatación ventricular. Fractura de escama occipital derecha, no deprimida hasta peñasco.

Mapeo radiológico

• Fx. de tercio medio de clavícula

• Fx. De cuello de escápula

• Fx 4º-5º costillas derechas

• Fx. Intrarticular de acromion antigua

Evolución en UCI

• Estancia12 días

• Sedoanalgesia.

• Monitorización PIC (buen control, con elevación puntualsedorelajación)

• CT aumento del tamaño de contusiones

• NAVM– Haemophilus y SAOS

– Ceftriaxona y levofloxacino

• 8º día desconexión y extubación

RMN cerebral

• Alteraciones postraumáticas difusas corticales y también focales contusivas en el hemisferio cerebral derecho en evolución. Sin afectación interpeduncular.

RMN cerebral

Diagnósticos al alta

• TCE grave. GCSi:11. Contusiones frontales, hsa. GCS al alta:14

• Traumatismo torácico: fx.costales

• Traumatismo ortopédico: clavícula izquierda, escápula izquierda.

Evolución hospitalaria y alta

• Consciente, orientado sin focalidad

• Tratamiento conservador de trauma ortopédico

• 9 días de estancia

• En casa:– Pérdida de visión completa, dependiente para

su cuidado, comida, sale a la calle con ayuda, labilidad emocional

La familia está agradecida por nuestro trabajo¡¡¡¡¡

LA INVENCIÓN DE UNA NUEVA EDAD

Cada vez vivimos más años. ¿Los vivimos

mejor? A mitad de este siglo, los mayores

representaremos un tercio de la población. El

gran reto ahora es reinventar la vejez, dotarla

de dignidad y significado. EPS se acerca a

algunos de los que han llegado sanos y salvos

a esta nueva cuarta edad. www.elpais.es

Introducción

• Aumento de la edad de la población en el mundo occidental.

• Aumento de la actividad de las personas mayores (actividades de riesgo)

• Edad traslado a centro de trauma

– Identificar los posibles beneficiarios.

• No definido “personas mayores”

– >80/75/70/65/60/55/45. (>efectos >edad)

– Variable continua.

“trauma en el anciano”“en pañales”“HOT TOPIC”

Mecanismos

• caídas

• atropellos

• deterioro funcional y conducción

• maltrato

• quemaduras

Características

• Medicamentos (lesión o respuesta fisiológica):– betabloqueantes, digoxina, antiagregantes, anticoagulantes.

• Reducción para aumentar el gasto cardíaco.

• Enfermedad arteriosclerótica, reducción de flujo

• Déficit cognitivo y alteración de sentidos que predispone a los accidentes

• Deterioro de la función renal. Sensibilidad a nefrotóxicos.

• Osteoporosis, artrosis

• Comorbilidad

• Controversias éticas.

REDUCCIÓN DE RESERVA FISIOLÓGICA

VALORACIÓN INICIAL

• A Dificultades para establecer la vía aérea.• B Importancia del trauma torácico y uso de analgesia

epidural. Uso liberal del ingreso en UCI para estos enfermos.

• C Respuesta inapropiada a la hipovolemia (taquicardia, vasoconstricción, respuesta a la sobrecarga hídrica y/o drogas vasoactivas monitorización con catéter de arteria pulmonar, arterial invasiva), umbrales de transfusión ¿?, recuperación de anticoagulación antiagregación medicamentosas; uso de resucitación diferida.

• D Alteraciones neurológicas antiguas. Uso más liberal de las pruebas de imagen craneal.

• E Cicatriz de cirugía antiguas

Líquido libre con derivación

Revisión bibliográfica I

• La edad no es criterio de exclusión.• Comorbilidad• Catéter de arteria pulmonar (sin evidencia I)• >65 años + múltiples fracturas costales (+4)48 horas de ingreso

en UCI + epidural• Bergeron 2003

– (>65 años) > neumonía > mortalidad

• Holcomb 2003– (+45 años y + de 4 costillas) > mortalidad

• Henry 2002 O’ Brien 2002 Trauma pélvico– Mortalidad 2,3% & 12,3 (poblaciones homogéneas- ISS, AIS

cabeza, tórax abdomen, tipo de fractura)– >55 años > transfusión > mortalidad > arteriografía < graves anatomía

Revisión bibliográfica II

• Albrecht 2002– Manejo conservador de lesión esplénica– Factible pero con mayor número de fracasos (>grado de lesión).

• Taylor 2002– >65 años– > edad > mortalidad para ISS ajustado > estancia, TRAUMA CERRADO– < en mujeres– No consumo de más recursos. Mortalidad más precoz.– > comorbilidad > mortalidad > estancia

• Wojcik 2001 Mina 2002 Anticoagulación– Resultados controvertidos. Nuevos antiagregantes??– Mayor mortalidad en lesión craneal anticoagulados

• Schulman 2002.– (>55 años) > mortalidad > hipoperfusión (lactato >2,4 mmol/l)

Revisión bibliografica III

• Victurino 2003. Arch Surg 2003.– Excelente revisión

• Inaba 2003– 36% casa /9% crónicos

• Holcomb JV. 2003.– > edad (>45 años) > fracturas costales > mortalidad.

• Bergeron 2003.– (>65 años)> mortalidad, neumonía, estancia

– ISS, comorbilidad, hombres, múltiples fx

• Reynolds 2003 TCE– TAC independiente del GCS / reversión de coagulación / observación

• Mina 2003. “alerta Sintrom”– TAC positivo y deterioro nivel de conciencia > RIP

"Lo bueno de los estándares es que hay muchos entre los que elegir“Andrew S. Tanenbaum (1944) profesor de Informática

Universidad de Vrije, Holanda.

EAST • Evidencias tipo I

– No existen.

• Evidencias tipo II– Menor umbral de “triage”.

• Evidencias tipo III– Edadno criterio para no iniciar o limitar.– Disfunción orgánica previa, comorbilidad >RIP

• Disfunción orgánica previa x 2 – 8,4 (RIP)

– >65 años + RTS <7 limitación• TS>14 (5% mortalidad) LET• TS (7-14) resucitación agresiva

– >65 años + GCS < = 8 mal pronóstico• TCE grave mal px >45 años

• 72 horas de ttº agresivo y reevaluar

– >65 años + FR <10 limitación (100% rip)

Conclusiones• Causas médicas previas al trauma

– (accidente con un solo vehículo, otros accidentes, nuevas medicaciones, diabéticos, hipotensión ortostática)

• Esfuerzo intensivo al ingreso– (monitorización, ingreso en UCI)

• Analgesia epidural• No infraestimar el trauma torácico• Mala evolución en TCE grave.• Mapeo radiológico con menor energía• Profilaxis de TVP• Importancia de historia de comorbilidad, estadio funcional y

medicamentos.• Tras el esfuerzo inicial, nueva valoración del estado del enfermo y

consulta con la familia, existencia de voluntades anticipadas.

RESUCITACIÓN AGRESIVAREPARACIÓN QUIRÚRGICA PRECOZ

REHABILITACIÓN POST-TRAUMA

NEJM 2003

PREVENCIÓN

"La conclusión es que

sabemos muy poco y

sin embargo es

asombroso lo mucho

que conocemos"

Bertrand Russell (1872-

1970); filósofo y

matemático inglés.ç