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Enf. Vera Lúcia BorrascaGerente de Segurança Assistencial
Segurança do Paciente e
Gerenciamento de Risco
Segurança
Eficácia e Eficiência
Foco no paciente
Oportuno
Equidade
Premissas para qualidade do cuidado à saúde IOM 2001
Histórico do Movimento para a Segurança
1991: Publicados os resultados do Harvard Medical Practice Study (1984)
1998: Errar é Humano, Institute of Medicine, EUA
2000: An Organization with a Memory, Reino Unido
2002: Resolução da 55ª Assembléia Mundial da Saúde – OMS
2004: Lançamento da Aliança Mundial para Segurança do Paciente – OMS
2005: Lançamento do Primeiro Desafio Global de Segurança do Paciente
(Higienização/Lavagem das Mãos)
2008: Programa Cirurgia Segura - WHO
2013: Portaria 592 – MS – Programa Nacional de Segurança do Paciente
Incidência de Eventos Adversos
Instituto de Medicina dos EUA:
• 44.000 a 98.000 mortes por ano nos EUA por erro médico
• Fazer a coisa errada quando havia a certa para ser feita
• Erros de medicação são mais freqüentes
• Mais de 2/3 dos eventos adversos ocorrem por erros humanos
Livro “To err is human”. IOM, 1999.
Incidência e Evitabilidade (estudo com foco em melhoria de qualidade)
Estudos Incidência Evitabilidade
Austrália 1992 16,6 51%
Nova Zelândia 1998 12,9 37%
Inglaterra 1999-2000 10.8 48%
Canadá 2000 7.5 37%
Dinamarca 2001 14.5 40%
França 2002 9.0 27%
Reproduzido de Walter Mendes, 2012
Mendes W. Rev Bras Epidemiol 2005
Incidência e Evitabilidade (estudos com foco em melhoria de qualidade publicados após revisão)
Estudos Incidência Evitabilidade
Espanha 2005 8.4 -
Suécia 2003 12.3 70%
Holanda 2004 5,7 40%
Brasil 2003 7.6 66.7%
Portugal 2009 11,1 53,2%
Tunísia 2010 10,0 60%
Reproduzido de Walter Mendes, 2012
Mendes W. Rev Bras Epidemiol 2005
Custo dos Eventos Adversos
Inglaterra• 2 bilhões de libras/ano em internação ( >Tempo de permanência);• 400 milhões de libras/ano em processo judiciais• Contingente para pagamento de queixas existentes e esperadas de
2,4 bilhões de libras/ano.
EUA• 17 a 29 bilhões de dólares por ano em perda de receita,
incapacidade e custos médicos adicionais.
Por que os eventos adversos
ocorrem?
IncidenteEvento ou circunstância que poderia ter resultado, ou resultou,
em dano desnecessário ao paciente/doente
Near missIncidente
sem dano
Incidente
com dano
Incidente que
não atingiu o
paciente
Incidente que
atingiu o
paciente, mas
não causou
dano
Incidente que
resulta em
dano ao
paciente
(Evento
Adverso)
Tipos de falhas
Falhas latentesCombinação de fatores com origem em diferentes níveis do
sistema
Falhas ativasAtos inseguros cometidos por quem está em contato direto
com o sistema (deslize, lapso, engano)
James Reason
Incidente - Fatores sistêmicos
Dano
As Defesas
As Falhas
Adaptado de James Reason, 2000
Cultura de Segurança
• Segurança como valor central da instituição • Liderança que encoraje relatos de problemas • Ambiente com conhecimento de segurança em todos os níveis• Entendimento de problemas potenciais como parte da atividade diária• Foco em processos que facilitem o trabalho• Colaboração e integração entre equipes
Yales et al, Journal on quality and Patient Safety, 2005
Rose et al, Journal on quality and Patient Safety, 2006
Cultura de Segurança - definiçãoÉ o produto de valores, atitudes, competências e padrões de
comportamento individuais e de grupo, os quais determinam o
compromisso, o estilo e a proficiência da gestão de uma organização
saudável e segura. Organizações com uma cultura de segurança positiva
caracterizam-se por uma comunicação fundada na confiança mútua, através
da percepção comum da importância da segurança e do reconhecimento da
eficácia das medidas preventivas (Health and Safety Comission, 1993, Reino
Unido).
Segurança Assistencial: definições
• Segurança assistencial:– evitar, prevenir e aprimorar resultados adversos e
danos gerados pelo processo de assistência a saúde (The National Patient Safety Foundation)
– redução e mitigação de atos não seguros dentro do sistema de assistência à saúde, assim como a utilização de boas práticas para alcançar resultados ótimos para o paciente (The Canadian Patient Safety Dictionary, 2003)
– Reduzir a um mínimo aceitável o risco de danodesnecessário associado ao cuidado de saúde (OMS, 2009 e PNSP, 2013)
Programa de Segurança
• Gestão de riscos• Gestão do erro • Monitoramento de resultados: eventos
adversos• Forum institucional: políticas, prioridades,
tomada de decisão, cultura de segurança• Descentralização
JCI - 2008
Programa de Segurança: atributos
• Envolvimento das lideranças• Capacidade de mudar a cultura da instituição• Identificação e redução proativa de riscos e
variações• Utilização de dados para focar prioridades• Capacidade para promover melhorias sustentáveis
JCI - 2008
Programa de Segurança: componentes
• Comitê de Segurança (cultura de segurança)• Sistema de notificação de eventos (identificação e
tratamento)• Análise proativa de risco
JCI, 2008; JCR, 2009
Vincent, 2009; Wachter, 2010
Controle de Riscosqualquer ação tomada para gerenciar os riscos e aumentar a
probabilidade de atingir objetivos e metas
ISO 31000
Identificação de riscos
Estabelecimento dos contextos
Análise de Riscos
Avaliação de Riscos
Tratamento de Riscos
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PrevençãoPromoção
ProteçãoPrevenção de dano
Hospital Sírio Libanês
• Instituição privada• Filantrópica• Alta complexidade• Excelência e pioneirismo: missão e valores• Certificada pela Joint Commission International (JCI)
Hospital Sírio Libanês
Estratégia Institucional
Segurança da assistência prestada
Programa de segurança
Eventos adversos
Programa de Segurança Institucional (PSI) Premissas:
• Envolvimento da alta direção• Foco no paciente• Transparência• Integração• Proatividade• Equidade• Geração de conhecimento
Programa de Segurança InstitucionalHSL
Sist. de Gerenciamento de Ocorrências
Processo de Investigação de Eventos Graves (Sentinela)
Avaliação de RiscoAções Integradas ao
Programa de Segurança
Comitê de Segurança
Comitê de SegurançaHSL
• Equipe multidisciplinar, vinculado à alta direção, com regimento próprio
• Funções: – Desenvolver cultura de segurança; – Elaborar políticas de segurança;– Estabelecer diretrizes para o Sistema de Gerenciamento de
Ocorrências;– Determinar prioridades para ações de segurança;– Analisar resultados do Sistema de Gerenciamento de Ocorrências;– Analisar os eventos sentinela;– Integrar ações de segurança desenvolvidas nas diversas áreas da
instituição.
Comitê de SegurançaHSL
• Membros Permanentes:– Diretoria Técnica Hospitalar– Práticas Médicas– Relacionamento Médico– Qualidade– Enfermagem– Farmácia– Segurança Assistencial– Segurança e Saúde no Trabalho– CCIH– Segurança Ambiental : Engenharia Hospitalar e Governança– Jurídico– SAC– Comissão de Óbito– Ti– Gerência de Pacientes críticos
Sistema de Gerenciamento de EventosHSL
1. Identificação de eventos: metodologia “estimulada”�Voluntário e confidencial�Metodologia sistematizada�Definição de quais, como e onde notificar eventos�Política de estímulo: não punitivo, porém sem omissão de
responsabilidades
2. Classificação dos eventos: �Tipo (agrupamento por afinidade) e �Grau de dano (severidade)
NotificaçãoOcorrências assistenciais:
– 01. Uso de Medicamentos– 02. Reação Adversa Medicamentosa– 03. Queixa Técnica– 04. Quedas– 05. Flebite– 06. Úlcera de Pressão– 07. Outros Relacionados com Pele– 08. Sondas e Cateteres– 09. Exames Diagnósticos– 10. Terapia Nutricional– 11. Outras Ocorrências
NotificaçãoOcorrências Segurança/Saúde no Trabalho e Meio Ambiente:
– SSTA1- Ambiente Predial– SSTA10- Outros Incidentes– SSTA2- Armazenamento– SSTA3- Derramamento– SSTA4- Desperdício de Recursos– SSTA5- Pérfuro Cortante– SSTA6- Resíduo– SSTA7- Respingo– SSTA8- Sinalização– SSTA9- Vazamento
Gerenciamento de
risco
Farmacovigilância
Uso de medicamentos
Reação adversa (implantado)
Queixa técnica (implantado)
Tecnovigilãncia Hemovigilância Processos Assistenciais
Flebite
Queda
Ulcera pressão (Pele)
Sondas e cateteres
Anestesia
CIM
Farmácia clínica
Farmácia e
enfermagem Eng. Clínica
CC
Eventos com pele:
Queimadura
Lesões de posição
SMA
Nutrição
SND/EMTNGrupo de especialista
enfermagem
ANVISA Rede Sentinela
Bco Sangue
ocorrência
Eventos com envolvimento do corpo clínico: Gerência de Relacionamento MédicoLaboratório Clínico: Fleury e Gerência Técnica (reunião mensal)Laboratório Cirúrgico, Imagem e Endoscopia: Gerência Técnica
Sistema de Gerenciamento de EventosHSL
3. Análise de evento: RCA (Análise de Causa Raiz)� Metodologia sistematizada, retrospectiva, que identifica causas e fatores
contribuintes de um evento e planeja estratégias para melhorar o processo evitar recorrência
� Responde: � O que aconteceu?� Por que aconteceu?� O que pode ser feito para evitar recorrência (e diminuir o
dano)� Ferramentas: 5 porquês, 5W e 2H, Ishikawa
4. Ação corretiva: PDCA
Processo de Investigação de Eventos Graves
• Equipe de investigação: – DTH – qualidade – jurídico – Gerenciamento de risco– gestor médico e de enfermagem da unidade geradora do evento
• Função: análise de causa raiz e planejamento de ações corretivas.• Prazos: início da investigação em 24h e elaboração de relatório inicial em
96h.
• Grave: paciente sintomático, com necessidade de intervenção para suporte de vida, ou intervenção clínica/cirúrgica de grande porte, causando diminuição da expectativa de vida, com grande dano ou perda de função permanente ou de longo prazo (OMS)
• Atividades de investigação:– Ouvir as partes envolvidas (profissionais, familiares, pacientes)– Rever prontuário– Consultar especialistas– Identificar os riscos (para paciente e instituição)– Propor soluções
Processo de Investigação de Eventos Graves
Sistema de Gerenciamento de Ocorrências
Notificação sistema
classificação do evento
análisebanco de dados
indicadores
plano de ação da área
Ação da Gerência de Seg. Assistencial
Sistema de Gerenciamento do RiscoAnalisar: identificar e mensurar o riscoAvaliar: decidir o grau de aceitabilidade do riscoControlar: eliminar ou mitigar
� Paciente: identifica riscos específicos relacionados ao produto: paciente x doença x tratamento
� Ambiente - ISO� Segurança e Saúde no trabalho – OSHAS� Avaliação de Risco em Obra: Engenharia e Controle de Infecção� Análise Preliminar de Risco: Controle de Infecção� Processo: FMEA: Failure Mode and Effect Analysis (Análise de modo e efeito de falha)
� Ferramenta proativa: identifica e previne o problema antes dele acontecer. � Como é o processo? - defina as fases do processo� O que pode dar errado? - para cada fase do processo, identifique as falhas
potenciais� O que acontece se der errado? – defina a consequência da falha� O que fazer para não dar errado? – defina ações preventivas (barreiras)
Avaliação de Risco do Paciente
Avaliação de Risco
Prevenção da Queda
Ferramenta de Avaliação de Risco
Prioridade para avaliação de risco
Definidos pelo Comitê de Segurança Institucional:
• Processos relacionados às metas internacionais JCI• Processos determinados pelos resultados do Sistema de
Gerenciamento de Ocorrências• Novos processos a serem implantados na instituição
Roteiro para avaliação de risco - FMEA
• Definir o processo a ser avaliado• Definir equipe multidisciplinar para a análise de risco (gestor
da área, coordenador de qualidade coordenador de segurança assistencial). Todas as categorias envolvidas em cada fase do processo devem participar da análise.• Determinar as fases do processo (fluxograma)• Para cada fase do processo, identificar todas as possíveis
falhas (o que pode dar errado) e suas causas.
0,00
20,00
40,00
60,00
80,00
100,00
120,00
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
retirada dapulseira de
identificação
pulseira de outropaciente
erro na digitaçãodos dados
falha naconferência dobanco de dados
impressão ilegível lesão de pele recusa dopaciente para uso
de pulseira
erro na cor dapulseira
Identificação de pacientes Análise de Risco (FMEA) - falhas
Análises de Risco –metodologia FMEAProcesso 2010 2011 2012 2013
Identificação de pacientes 233 105 40 Dez
Uso de Medicamentos 3536 (1ª)2683 (2ª)
2166 NR 19281597 M1101 E
Cirurgia Segura 3610 2461 1449
Infecção cirúrgica 1064 1088 703 Jan/14
Infecção relacionada a CVC 1367 Jan/14
Admissão no CC 1725 656
Análise causal
Cultura de Segurança - institucional
Plano de Ação(PDCA)
ComunicaçãoFamília e paciente
Evento adverso
(classificação)
Avaliação pró-ativa de riscoIndivíduo e Processo
barreira barreirabarreira
Divulgação
Política de Segurança- institucionalMissão e Valores
Método
Comitê (colegiado)
Atores AtoresAtores
Resultado Resultado Resultado
57
PORTAL DO PACIENTE
58
PORTAL DO PACIENTE
59
PORTAL DO PACIENTE
60
PORTAL DO PACIENTE
Programa Nacional de Segurança do Paciente
• MS - Portaria 529 de 01/04/2013 – Programa Nacional de Segurança do Paciente (PNSP)
• MS - Portaria 1.377 de 09/07/2013 - aprova os Protocolos de Segurança do Paciente: Cirurgia Segura, Prática de Higiene das mãos e Ulcera por Pressão
• ANVISA - RDC 36 de 26/07/2013: 120 dias para constituir Núcleo de Segurança do Paciente (NSP) e 150 dias para início de notificações
• ANVISA – RDC 56 de 14/11/2013: prorrogação dos prazos – 180 dias para NSP (26/01/2014) e 210 dias para notificação (26/02/2014)
http://www.anvisa.gov.br/hotsite/segurancadopaciente/index.htmlhttp://portalsaude.saude.gov.br
Programa Nacional de Segurança do Paciente
Documento referência – em fase de finalização para publicação• Eixo 1- Estímulo a uma prática assistencial segura: protocolos, planos de
segurança do paciente nos estabelecimentos de saúde, núcleos locais de segurança do paciente e sistema de notificação de incidentes
• Eixo 2 – Envolvimento do cidadão na sua segurança• Eixo 3 – Inclusão do tema Segurança do Paciente no ensino: educação
permanente, graduação, pós graduação• Eixo 4 – Incremento de pesquisa em Segurança do Paciente: medir o
dano, compreender as causas, identificar as soluções, avaliar o impacto, transpor a evidência em cuidados mais seguros (componentes OMS)
http://www.anvisa.gov.br/hotsite/segurancadopaciente/index.htmlhttp://portalsaude.saude.gov.br
