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Riscos na SaúdeProduzir Cuidados seguros e duradouros
sem gerar Danos.Controlar a segurança das instituições, dosprofissionais, dos pacientes e dos visitantes.
Casos práticos
Vincent LEROUXMédico de Saúde Publica
Professor na ECP
© ECP pole santé
Método :o primeiro risco é a escolha de gestão
1. O método certo (engenharia, sociologia, medicina...) em gestão do risco: para o risco certo, a decisão certa no momento certo.
2. Agir em conjunto: envolvimento da direcção, definição aceite e operacional (de « Aceitável » à « Zero falhas »).
3. Integrar (em relação com) o processo da Qualidade.
4. Sensibilizar todo o pessoal em 2 anos.
OBJECTIF DE SECURITE
Gravidade
Probabilidade
Catastrófica
Crítica
Significativa
Menor
Frequente ouPouco frequente
Rara
Extremamenterara
Extremamenteimprovável
Produzir cuidados, Educar, Reinserir sem criar danos
da zona aceitável
Aumento
Limite de
Limite de confiançaconfiança
ZONA INACEITÁVELZONA INACEITÁVEL
da zona aceitável
Redução
ZONA ACEITÁVELZONA ACEITÁVEL
Limite de
Limite de precaução
precaução
Transmitir
REX
Memorizar Analizar
Método : O Retorno da Experiência (REX)
O risco profissional
Os gruposde Vigilância
Uma políticade gestão integrada
OO retornoretorno da da experiênciaexperiência(Os estudos de casos)
Sistema de Informação ecomunicação
Definir uma política integrada e Modelizar o processoglobal
Estabelecer uma política integrada e modelizar o processo global: em modo « Fora das normas »
© ECP pole santé V Leroux
Os riscos especulativos (ou as oportunidades)ex: Os projectos de serviços, as inovações, as reorganizações
Como assumir mais riscos?
Os riscos ditos excepcionais (Saúde Pública)ex: A catástrofe, a canícula, o incêndio, o bioterrorismo...
Como garantir a continuidade do serviço?
A não confundir com uma Crise
Vigilância : Identidade do doente?Um risco iatrogenético e um risco administrativo
H: 542 camas, 12 blocos operatórios, 430 médicos e 33 enfermeiros especializados em partos.
Na altura do relatório anual existe de 1 a 2% de incidentes ligados àidentidade do doente.
Objectivo : garantir até à mesa operatória “a identidade certa do doente, que vai ser operado em condições optimais de qualidade e de segurança”.
Caso n°1 : tentativa de usurpação de identidade : criticidade inicial C2 tolerável sob controleCaso n°2 : mistura de documentos no processo clínico do doente: criticidade inicial C2Caso n°5 : processo clínico impossível de encontrar (mudança do nome depois do casamento)Caso n°6 : ausência de protocolos de identificação no bloco de obstetrícia...Caso n°8 : mistura de documentos no processo clínico do doenteCaso n°9 : não respeito do protocolo de verificação da identidadeCaso n°10 : protocolo de identificação dos recém-nascidos não aplicadoCaso n°11 : doente inconsciente trazido pelos bombeirosCaso n°12 : dados de identificação do cartão de segurança social erradosCaso n°13 : os formulários de identificação são preenchidos a 93%Caso n°14 : o protocolo de admissão de noite está incompleto entre as 21h e as 7h..Caso n°16 : alguns serviços não têm protocolo escrito para a partida do bloco Caso n°17 : alguns funcionários não aplicam a totalidade do protocolo...
Vigilância : Identidade do doente?Resultados de APR, estudos no sítio e REX (retorno da experiência)
Caso n°2 : mistura de documentos no processo clínico do doente… O pessoal envolvido está novamente sensibilizado, mas as precauções tomadas são insuficientes. Devem ser melhoradas com um duplo controle antes da partida para o bloco operatório , ou com um controle das etiquetas com um leitor óptico.
Apesar dessa medida, o bloco operatório fará vários controles edetectará as falhas. As sinalizações de erro no processo clínico são quase sempre geradas pelo bloco operatório.
Vigilância : Identidade do doente ?Ensino e melhoria da qualidade para reduzir a criticidade
Caso Criticidade Novo domínio Criticidade residual Quem ? Onde ?Caso 1 C2 Muito bem dominado C1 Adm./labor.Caso 2 C2 Bem dominado C2 No bloco
Projecto médico: concepção da cirurgia ambulatóriaUm risco projecto e uma oportunidade
H 460 camas, 40 % da actividade cirúrgica é programada em concorrência com um hospital privado.
Pode-se avaliar um aumento de actividade até 30% das endoscopias ecirurgias realizadas em ambulatório nos próximos 5 anos. O risco maior é a incapacidade de gerir o fluxo de doentes.(/ risco em termos da imagem, risco jurídico e danos para o doente).
Objectivo: a descrição do processo na cirurgia e endoscopia ambulatórias deve incluir as acções para controlar o risco, as limitações arquitecturais e de equipamento e os indicadores para analizar a evolução do risco residual.
Projecto médico : concepção da Cirurgia AmbulatóriaOs processos de cuidados e das funções
Garantir os cuidados do doente
pela cirurgia ou endoscopias
programadas dentro dum
internamento de menos de 12 h
Decidir da elegibilidade
Dispensar os cuidados
Gerir a alta
Planificar os cuidados
Performances:- Para os actos elegíveis: 70 - 80% praticados
no ambulatório- Actividade: taxa de 100% - Índice de satisfação do doente: > 90 %- Retorno do doente ou transformação em
internamento < 2%- Anulação da intervenção : < 5 %
Constrangimento:- regulamentações e recomendações dos
peritos no domínio- Nível de segurança e tratamento da dor tal como no internamento.
- Interface com a actividade do bloco operatório
Constrangimento- Recomendações dos peritos
Performance:- 70 à 80% de elegibilidade
Constrangimento:-gestão em comum da planificaçãodo bloco operatório e do internamento
Performance:- Atingir uma taxa de ocupação de 100%
Performance:- índice de satisfação do doente >90%-anulação da intervenção <5%
Constrangimento:- Nível de segurança- Tratamento da dor- regulamentação
Performance:- Retorno do doente ou internamento <2%
Constrangimento:- regulamentação- Nível de segurança e tratamento da dor na mesmaforma que no internamento
Decidir da elegibilidadedo acto
Decidir da elegibilidadedo estado de saúde do doente
Decidir da elegibilidadepsico-sociológica do doente
Planificar o acto no bloco operatório
Agendar a intervenção
Planificar a entradaadministrativa
Preparar o processo clínico
Acolher o doente
Preparar o doentepara a intervenção
Realizar a intervenção no bloco operatório
Vigiar o post-operatórioe tratar a dor
Garantir a validaçãomédica
Verificar as condições da alta
Produzir os documentos da alta
Informar as instruções de alta
Eventos indesejáveis
Frequência medida
Complicações dos cuidados 3,3 10-2 Complicação não detectada com o retorno do doente
Dado não disponível
Complicação da intervenção com internamento 6,1 10-3 Complicação da anestesia com internamento 6,1 10-3 Complicação post-operatória com internamento 1,8 10-2
Projecto médico : Concepção da cirurgia ambulatóriaOs eventos indesejáveis (REX)
Os eventos indesejáveis e cotação da gravidade:
Risco de não domínio do fluxo dos doentes Gravidade
Falta de actividade 5 Paragem da actividade (estrutura não disponível) 4 Perda de actividade (anulação no dia J ou sem substituir a vaga)
3
Modificação de actividade (transformação em internamento)
2
Atraso da alta relacionado com um disfuncionamento interno
1
As frequências observadas em 6 semanas de actividade, validadas com alguns dados da experiência
doutros estabelecimentos de cirurgia ambulatória: dados em relação com o número de programações realizadas
Risco de não domínio do fluxo dos doentes
Frequências observadas
Falta de actividade Paragem da actividade (estrutura não disponível) 7,7 10-3 Perda de actividade (anulação no dia J ou sem substituir a vaga)
1,6.10-1
Modificação de actividade (transformação em internamento)
3,1 10-2
Atraso da alta relacionado com um disfuncionamento interno
4 10-2
Projecto médico : concepção da Cirurgia AmbulatóriaNão domínio do fluxo doente: Gravidade? Frequência ?
freq/gravidade 1 2 3 4 5
V5/5.10-1 C3 C3 C3 C3 C3
V4 /10-1 C2 C3 C3 C3 C3
V3/10-2 C2 C2 C2 C3 C3
V2/10-3 C1 C1 C1 C2 C3
V1/10-5 C1 C1 C1 C2 C2
Projecto médico : concepção da Cirurgia AmbulatóriaQuadro das Criticidades
Projecto médico : concepção da cirurgia ambulatoriaObjectivo de segurança e plano de domínio do risco
QUEM faz ? O QUÊ? COMO ? QUANDO?
Risco Genérico Evento indesejáveis Precisão
Doente Não respeito ou falta de compreensão dasinstruções
Não respeito das regrasprocedimento, recomendação, regras de programação
Carga física ou mental
Falta de documento procedimento, recomendação
Inadaptação dos documentos
Pessoal sem ou mal formado
Falta de gestão do pessoal
Procedimentos de gestão das interfaces inadequados
ausência ou inadequação
Falta do sistema de informação
Arquitectura inadequada às necessidades ausência ou inadequação
Equipamento da hotelaria inadequado
Equipamento biomédico inadequado
Equipamento informático e sistema de informação inadequado ausência ou inadequação
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profissional de saúde
Organizacional
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sistema elegibilidade Admissão cirurgia ambulatória
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Risco Profissional :Um processo regulamentar e/ou da empresa
H 560 camas, 1750 funcionários, 3 sítios
Objectivo : diminuir os riscos profissionais
A partir duma obrigação regulamentada de avaliação a priori dos riscosprofissionais, mobilizar realmente o pessoal a participar no processo da segurança, integrada na melhoria das práticas e dos resultados.
Factor de risco Causas Consequênciasou situação com risco Danos
Colocação do percutor Alergiapara administrar uma Perfuração do saco Efeitos cancerígenosperfusão de produtos potenciaiscitostáticos anti-crancro
Risco Profissional : melhoria das práticas e dos resultadosAnálise dos Perigos
Situações perigosas codigo risco Danos eventuais V F G R Medidas de prevençao
existentes Nível de
Controle do Serviço
Medidas de prevenção a propor
Presença de doentes contaminados passeando no
corredor B Contaminação
Infecção 1 6 3 18 Informação do doente para
ficar no seu quarto e pôr uma máscara
50% Repetição da informação nos quartos com explicações
Presença de micro-organismos infecciosos
aerotransportados e transportados nas mãos no
Serviço
B Contaminação Infecção 1 6 3 18 Respeito dos procedimentos
de higiene 100%
Chão molhado durante a limpeza ou depois da
passagem da máquina automática nos corredores
C Queda, escorregadela
Entorse / Ferida Contusão / Fractura
6 3 54 Sapatos anti-derrapantes 80% Manutenção do material
Rever os horários de limpeza
Revestimento abaulado do chão no corredor de serviço perto das casas de banho
C Queda, escorregadela
Entorse / Ferida Contusão / Fractura
3 6 3 54 Manutenção do sistema de canalização das casas de
banho 80%
Reparação do chão em frente das casas de banho. Rever o sistema
da evacuação
Presença de muitos carrinhos nos corredores (carrinhos do
pessoal de cuidados, da limpeza, das refeições, do
lixo)
C Traumatismo ligeiro 3 6 1 18 Espaço reservado à
arrumação dos carrinhos quando não estão utilizados
50% Informação e sensibilização para arrumar os carrinhos
Doente fumando no quarto na presença de oxigénio IE
Incêndio Explosão
Queimadura Ferida
1 2 10 20 Interdição de fumar no estabelecimento 90% Repetição da informação nos
quartos com explicações
Risco Profissional :Resultados para todas as categorias profissionais
Risco Profissional :cartografia e acções prioritárias
RISCO DE QUEDA RISCO DE MANUTENÇÃO RISCO INFECCIOSO RISCO
TOXICOLÓGICO RISCO DEVIDO Á
ORGANIZAÇÃO DO TRABALHO
RISCO PSICO SOCIOLÓGICO
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Pessoal hospitalar
indiferenciado 54 27 54 54 54 108 NR 27 NR 36 72 36 NR 36 36
Auxiliar de acção médica 54 27 54 54 36 108 36 18 NR 36 36 36 NR 72 36
Enfermeiro chefe 54 NR 54 NR 27 108 NR 36 36 NR NR NR 72 36 36
Enfermeiro 54 NR 54 27 27 108 NR 54 36 NR 36 36 36 36 36
Médico 54 NR 54 54 54 108 NR NR 36 NR 36 36 36 72 72
Nombre de décès toutes causes confondues (hors foetus) bilans annuels 2003 - 2004
64 63
77
55
68 6474
125
7265
5970
64
72
63 63
53
60 61
5257
66
0
20
40
60
80
100
120
140
janvie
r
mars
avril
mai juin
juillet
septem
bre
octob
reno
vembr
e
Nbre dedécès 2003
Nbre dedécès 2004
Risco Ambiental:Risco humano, organisacional e crise mediáticaParis 2003, 15 000 mortes, 65 no Hospital T.
Objectivo : nunca mais!!
Risco Ambiental :REX : não é mais uma crise
Uma definição da canículaUm alerta difícilUma população fragilizada com mais riscos médicosEquipamento de arrefecimento simples (protecção)Uma relação cuidados primários-hospital e uma relação entre oscuidados e o componente social
Uma gestão duma afluência excepcionalUma gestão do pessoal
A gestão dos riscos explicada aos gestores hospitalares
A implementação dum programa operacional de gestão do risco nos estabelecimentos hospitalares
Duma gestão dos riscos nos estabelecimentos para idosos e cuidados continuados, com uma mutualização do processo para as estruturas com pouca capacidade
Uma intranet dedicada à gestão dos riscos
A coordenação das vigilâncias
A análise metodológica dos riscos da utilização dos produtos de saúde : a propósito dum estudo duma base de notificações espontânea de 300 erros medicamentosos hospitalares
Casos práticos
Elaboração dum plano de gestão dos riscos em relação com os produtos químicos no laboratório de anatomia patológica
Análise dos Riscos intrínsecos em relação à concepção e à implementação dum projecto de gestão dos riscos
O circuito do medicamento numa rede materno-infantil
Análise previsional dos riscos na implementação dum « tumoroteca » numCentro Hospitalar Regional
Tratamento médico dum afluxo de vítimas de riscos específicos « NRBC ».
Casos práticos
O estabelecimento, a organização de saúde dedicada ao doente
As funções dirigema organização.
Os procedimentos são identificados mas asfunções ainda dominam.
Os procedimentos dirigema organização.
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Melhorar
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Seguir
Cuidar
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