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Departamento de Cirurgia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo
Departamento de Cirurgia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo
TRATAMENTO CIRÚRGICO
DAS DAS
METÁSTASES HEPÁTICAS
TRATAMENTO CIRÚRGICO
DAS DAS
METÁSTASES HEPÁTICAS
METÁSTASES HEPÁTICAS
Carcinoma Metastático do Fígado
Neoplasia primeira Evolução
Imunidade Diagnóstico Precoce
METÁSTASES HEPÁTICAS
Carcinoma Metastático do Fígado
Neoplasia primeira Evolução
Imunidade Diagnóstico Precoce
Carcinoma Metastático do Fígado
Conceito de “disseminação localizada”
Avaliação da disseminação sistêmica
Avaliação da disseminação hepática
Carcinoma Metastático do Fígado
Conceito de “disseminação localizada”
Avaliação da disseminação sistêmica
Avaliação da disseminação hepática
Carcinoma Metastático do Fígado
História Natural
30%
neoplasias malignas metástases hepáticas
cólon mama
estômago pulmão
esôfago melanoma
pâncreas
Carcinoma Metastático do Fígado
30%
neoplasias malignas metástases hepáticas
mama próstata
pulmão ovários
melanoma
Carcinoma Metastático do Fígado
História Natural
* Câncer de cólon (PICKHEN ET AL, 1982)
- 8055 neoplasias
- 41% metástases
* Metástases hepáticas isoladas
- 4% dos tumores digestivos
- 12 - 17% dos tumores do cólon
- 0,4% dos tumores em geral
Carcinoma Metastático do Fígado
* Câncer de cólon (PICKHEN ET AL, 1982)
* Metástases hepáticas isoladas
4% dos tumores digestivos
17% dos tumores do cólon
0,4% dos tumores em geral
Carcinoma Metastático do Fígado
História Natural
* Neoplasias do cólon
- 15 a 30% sincrônicos
- 15 a 30% metacrônicos- 15 a 30% metacrônicos
* Potencial ressecção
- 8 a 10% (25% efetiva)
* EUA
- 150.000 neoplasia de cólon/ano
- 3000 a 7000 ressecções hepáticas/ano
Carcinoma Metastático do Fígado
15 a 30% metacrônicos15 a 30% metacrônicos
150.000 neoplasia de cólon/ano
3000 a 7000 ressecções hepáticas/ano
Carcinoma Metastático do Fígado
Critérios de Ressecabilidade
- avaliação clínica -
* Dor * Ascite
* Perda de peso * Edema membros inferiores
* Febre * Adenopatia
* Hepatomegalia * Derrame pleural
* Esplenomegalia * hipoglicemia (sarcomas)
* Icterícia * Fenômenos vasomotores (carcinóide
Carcinoma Metastático do Fígado
Critérios de Ressecabilidade
* Ascite
* Edema membros inferiores
* Adenopatia
* Derrame pleural
* hipoglicemia (sarcomas)
* Fenômenos vasomotores (carcinóide)
Carcinoma Metastático do Fígado
Critérios de Ressecabilidade
- avaliação laboratorial
* Provas funcionais hepáticas
* Fosfatase alcalina
* Gama-GT
Carcinoma Metastático do Fígado
Critérios de Ressecabilidade
avaliação laboratorial -
* Provas funcionais hepáticas * Leucocitose
* DHL
* CEA
Carcinoma Metastático do Fígado
Impacto da Dosagem de CEA
- sobrevivência –
tumor isolado - 15%
metástase hepática isolada - 25%
Carcinoma Metastático do Fígado
Impacto da Dosagem de CEA
cura incremento
20% 3%
25% 30% 2%
Carcinoma Metastático do Fígado
Cirurgia de Recidiva
- CEA elevado -
cirurgias
Ohio State University 146
Memorial Sloan Kettring 33
Staab 32
Carcinoma Metastático do Fígado
cirurgias conf. tumoral ressecção
146 139 60%
33 31 43%
32 29 12%
Carcinoma Metastático do Fígado
Critérios de Ressecabilidade
- avaliação imageológica
* Ultrassom* Ultrassom
* Doppler Ultrassom
* Tomografia computadorizada
* TCAP - arteriografia- portografia
* PET (Tomografia Emissora Positrons)
* Ressonância magnética
* Angiografia
Carcinoma Metastático do Fígado
Critérios de Ressecabilidade
avaliação imageológica –
- convencional- espiral
* PET (Tomografia Emissora Positrons)
METASTASES HEPÁTICAS
DIAGNÓSTICO POR IMAGEM
Carcinoma Metastático do Fígado
Ultrassonografia 2,0 cms (85%)
Tomografia Computadorizada 90
Tomografia Comp. Helicoidal 1,0 cm (90%)
Ressonância Magnética 1,0 cm (90%)
Pet-Ct
METASTASES HEPÁTICAS
DIAGNÓSTICO POR IMAGEM
Carcinoma Metastático do Fígado
Ultrassonografia 2,0 cms (85%)
Tomografia Computadorizada 90 - 100% (90%)
Tomografia Comp. Helicoidal 1,0 cm (90%)
Ressonância Magnética 1,0 cm (90%)
?
OPÇÕES TERAPEUTICAS
Metástases Hepáticas
Cirurgia
Quimioembolização Intra Arterial
Quimioterapia Sistêmica
OPÇÕES TERAPEUTICAS
Metástases Hepáticas
Cirurgia
Quimioembolização Intra Arterial
Quimioterapia Sistêmica
Metástases Hepáticas
TRATAMENTO CIRÚRGICO
Lesões Exclusivas Hepáticas
Tomografia Abdominal
Rx ou TC Torax
Mapeamento Ósseo
Metástases Hepáticas
TRATAMENTO CIRÚRGICO
Lesões Exclusivas Hepáticas
Tomografia Abdominal
Rx ou TC Torax
Mapeamento Ósseo
Metástases Hepáticas
TRATAMENTO CIRÚRGICO
Hepatectomia D ou EHepatectomia D ou ERessecção
Segmentectomia Nodulectomia
Ablação radio frequencia - eventual punção TPH
Alcoolização ?
Crioterapia ?
Metástases Hepáticas
TRATAMENTO CIRÚRGICO
Hepatectomia D ou EHepatectomia D ou E
Segmentectomia
eventual punção TPH
Carcinoma Metastático do Fígado
Critérios de Ressecabilidade
- parâmetros de avaliação
* Sexo * Idade
* Estágio Dukes * Tempo livre de doença
* Nível do CEA * Tamanho das metástases
Carcinoma Metastático do Fígado
Critérios de Ressecabilidade
parâmetros de avaliação -
* Idade
* Tempo livre de doença
* Tamanho das metástases
Carcinoma Metastático do Fígado
Critérios de Ressecabilidade
- parâmetros relevantes
* Nível de bilirrubina
* Nível de fosfatase alcalina* Nível de fosfatase alcalina
* Diferenciação do tumor primitivo
* Gânglios presentes
* Metástases a distância
* Número de metástases
* Envolvimento hepático
* Margem cirúrgica maior que 1 cm
Carcinoma Metastático do Fígado
Critérios de Ressecabilidade
parâmetros relevantes -
* Diferenciação do tumor primitivo
* Margem cirúrgica maior que 1 cm
Carcinoma Metastático do Fígado
Critérios de Ressecabilidade
- intra-operatório -
CIRURGIÃO acurácia
92%
ultrasson intra-operatório implemento 5 a 6%
Gray 1980Ohlsson 1992
Carcinoma Metastático do Fígado
Critérios de Ressecabilidade
acurácia sensibilidade
92% 85%
operatório implemento 5 a 6%
Carcinoma Metastático do Fígado
Tratamento Cirúrgico Metástases Hepáticas
Fatores de Risco
Sexo Feminino Sim
Metastases menores que 5 cms Sim
Intervalo de ressecção do tumor
Primário Superior à 12 meses Sim
Carcinoma Metastático do Fígado
Tratamento Cirúrgico Metástases Hepáticas
Fatores de Risco - Carneiro et al.
Sexo Feminino Sim
Metastases menores que 5 cms Sim
Intervalo de ressecção do tumor
Primário Superior à 12 meses Sim
Carcinoma Metastático do Fígado
Critérios de Ressecabilidade
- resultados -
* Cólon recidiva - 1 anosobrevivência - 5 anos
* Mama sobrevivência 5 anos
Carcinoma Metastático do Fígado
Critérios de Ressecabilidade
35%5 anos 30%
sobrevivência 5 anos 15%
Metástases Hepáticas
TRATAMENTO CIRÚRGICO
Ideal - Ressecção RegradaIdeal - Ressecção Regrada
Localizadas
Sobrevivêntes 5 anos 25%
Metástases Hepáticas
TRATAMENTO CIRÚRGICO
Ressecção RegradaRessecção Regrada
Até 3 Nódulos
Sobrevivêntes 5 anos 25% - 35%
METASTASES HEPÁTICAS
Ablação por radio freqüência
Tratamento Cirúrgico
Ablação por radio freqüência
Opção em múltiplas metástases
Nódulos em ambos lobos profundos
Alternativa à nodulectomia
METASTASES HEPÁTICAS
Ablação por radio freqüência
Tratamento Cirúrgico
Ablação por radio freqüência
Opção em múltiplas metástases
Nódulos em ambos lobos profundos
Alternativa à nodulectomia
METASTASES HEPÁTICAS
Ablação por radio freqüência
Tratamento Cirúrgico
Ablação por radio freqüência
88% extirpação da lesão hepática
5 a 10% sobrevivência em 5 anos
METASTASES HEPÁTICAS
Ablação por radio freqüência
Tratamento Cirúrgico
Ablação por radio freqüência
88% extirpação da lesão hepática
5 a 10% sobrevivência em 5 anos
INCIDÊNCIA DO CÂNCER INCIDÊNCIA DO CÂNCER COLORRETAL, SOBREVIVÊNCIA COLORRETAL, SOBREVIVÊNCIA
DOS PACIENTES E DOS PACIENTES E DOS PACIENTES E DOS PACIENTES E TRATAMENTO DAS TRATAMENTO DAS
METÁSTASES HEPÁTICAS NA METÁSTASES HEPÁTICAS NA ISCMSP ENTRE 2002 E 2005ISCMSP ENTRE 2002 E 2005
INCIDÊNCIA DO CÂNCER INCIDÊNCIA DO CÂNCER COLORRETAL, SOBREVIVÊNCIA COLORRETAL, SOBREVIVÊNCIA
DOS PACIENTES E DOS PACIENTES E DOS PACIENTES E DOS PACIENTES E TRATAMENTO DAS TRATAMENTO DAS
METÁSTASES HEPÁTICAS NA METÁSTASES HEPÁTICAS NA ISCMSP ENTRE 2002 E 2005ISCMSP ENTRE 2002 E 2005
Pacientes e MétodosPacientes e Métodos
346 registros entre 2002 e 2005:346 registros entre 2002 e 2005:
–– OncologiaOncologia–– OncologiaOncologia
–– Anatomia Patológica (PS Anatomia Patológica (PS
–– Grupo de FígadoGrupo de Fígado
–– ColoproctologiaColoproctologia
346 registros entre 2002 e 2005:346 registros entre 2002 e 2005:
Anatomia Patológica (PS Anatomia Patológica (PS –– Emergência)Emergência)
ResultadosResultados
Distribuição por Sexo
53%47%
Fonte: SAME - ISCMSP
Distribuição por Sexo
masc
f em
53%
ResultadosResultados
Distribuição por Idade
150
200
nú
mero
de c
aso
s
0
50
100
abaixo de 40 40-49
nú
mero
de c
aso
s
6%
12,7%
Fonte: SAME - ISCMSP
Distribuição por Idade
36,7%
44,6%
40-49 50-64 acima de 65
anos
12,7%
ResultadosResultados
Método Diagnóstico
100120140160180
nú
mero
de c
aso
s
020406080
100
colo
no
reto
ssig
moi
dosc
opia
nú
mero
de c
aso
s
46,2% 16,5%
Fonte: SAME - ISCMSP
Método Diagnóstico
ciru
rgia
imag
em
16,5% 19,6% 17,7%
ResultadosResultados
Localização do tumor primário
15,7%
37,8%
15,7%
Fonte: SAME - ISCMSP
Localização do tumor primário
reto
cólon
sigmóide
50,5%
ResultadosResultados
400
Terapêutica adotada
0
100
200
300
número de
casos
cirurgia
96%
Fonte: SAME - ISCMSP
Terapêutica adotada
quimioterapia radioterapia
53,2%
18,2%
ResultadosResultados
Evolução dos pacientes
737475
nú
mero
de c
aso
s
656667686970717273
1
nú
mero
de c
aso
s
20%20,5%
Fonte: SAME - ISCMSP
Evolução dos pacientes
metástase hepática
carcinomatose
20,5%
ResultadosResultados
Óbito = 33% em 5 anosÓbito = 33% em 5 anos
Sobrevivência = 67% em 5 anosSobrevivência = 67% em 5 anosMédia = 37,7 meses (9Média = 37,7 meses (9
Óbito = 33% em 5 anosÓbito = 33% em 5 anos
Sobrevivência = 67% em 5 anosSobrevivência = 67% em 5 anosMédia = 37,7 meses (9Média = 37,7 meses (9--80 meses)80 meses)
ResultadosResultados
Tratamento das Metástases Hepáticas
4
0 2 4 6 8 10 12
número de casos
4
6
9
12
Fonte: SAME - ISCMSP
Tratamento das Metástases Hepáticas
quimioembolização
12 14
ablação por
radiofrequência
quimioterapia
neoadjuvante
cirurgia
ResultadosResultados
Meta Hepática > média de CEAMeta Hepática > média de CEA
> valor de CEA e presença de Meta > valor de CEA e presença de Meta HepáticaHepática não significativonão significativo
Meta Hepática > média de CEAMeta Hepática > média de CEA
> valor de CEA e presença de Meta > valor de CEA e presença de Meta não significativonão significativo
DiscussãoDiscussão
Cirurgia = melhor forma de tratamento Cirurgia = melhor forma de tratamento tanto do tumor primário quanto das tanto do tumor primário quanto das metástasesmetástases
Menor taxa de ÓbitoMenor taxa de Óbito
Mesma taxa de SobrevivênciaMesma taxa de Sobrevivência
Cirurgia = melhor forma de tratamento Cirurgia = melhor forma de tratamento tanto do tumor primário quanto das tanto do tumor primário quanto das
Ballantyne et al, 1993
Penna et al, 2002
Menor taxa de ÓbitoMenor taxa de Óbito
Mesma taxa de SobrevivênciaMesma taxa de Sobrevivência
Bengtsson et al, 1999
Scheele et al, 2003
Penna et al, 2002
Chiche et al, 2003
Kemeny et al, 2002
Abdalla et al, 2004
DiscussãoDiscussão
Baixa taxa de Tratamento das Baixa taxa de Tratamento das MetástasesMetástases
–– Carcinomatose (35%)Carcinomatose (35%)
–– Curto tempo de sobrevivência até o Curto tempo de sobrevivência até o diagnóstico (34% de óbito em 1 ano)diagnóstico (34% de óbito em 1 ano)
Baixa taxa de Tratamento das Baixa taxa de Tratamento das
Carcinomatose (35%)Carcinomatose (35%)
Curto tempo de sobrevivência até o Curto tempo de sobrevivência até o diagnóstico (34% de óbito em 1 ano)diagnóstico (34% de óbito em 1 ano)
ConclusãoConclusão
Necessidade de Diagnósticos mais Necessidade de Diagnósticos mais precoces tanto dos Tumores Primários precoces tanto dos Tumores Primários quanto das Metástases Hepáticasquanto das Metástases Hepáticasquanto das Metástases Hepáticasquanto das Metástases Hepáticas
Melhor Comunicação entre as EquipesMelhor Comunicação entre as Equipes
Necessidade de Diagnósticos mais Necessidade de Diagnósticos mais precoces tanto dos Tumores Primários precoces tanto dos Tumores Primários quanto das Metástases Hepáticasquanto das Metástases Hepáticasquanto das Metástases Hepáticasquanto das Metástases Hepáticas
Melhor Comunicação entre as EquipesMelhor Comunicação entre as Equipes
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