Afecções do Joelho

Bruna Valle França

R3 Medicina Esportiva

Das consultas em Medicina Esportiva, cerca de 54% são relacionadas ao joelho.

Natureza exposta da articulação?Uso do joelho em quase todas as atividades

esportivas?Natureza das ações do joelho?

Flexão e extensão, com força explosiva e de torque, aceleração e desaceleração ao redor da articulação, absorvidas pelas estruturas estabilizadoras.

Dor anterior no joelhoDor medial no joelhoDor lateral no joelhoLesão LCADor posterior no joelho

Dor anterior no joelhoDor medial no joelhoDor lateral no joelhoLesão LCADor posterior no joelho

Dor anterior no joelhoDor medial no joelhoDor lateral no joelhoLesão LCADor posterior no joelho

Dor anterior no joelhoDor medial no joelhoDor lateral no joelhoLesão LCADor posterior no joelho

Dor anterior no joelhoDor medial no joelhoDor lateral no joelhoLesão LCADor posterior no joelho

Clínica:

Início insidioso, localização mal definida, na parte anterior do joelho, posterior ou inferior à patela. Gradual ou após trauma.

Uni ou bilateral.

Piora com agachamento, corrida, ficar sentado por tempo prolongado, subir ou descer degraus.

Leve edema e/ou crepitação patelar.

HD: Síndrome patelofemoral (Condromalácia patelar).

Causas: Aumento da rotação interna femoral;Aumento do joelho valgo;Aumento da rotação tibial;Aumento da pronação subtalar;Flexibilidade inadequada;Posição da patela;Contribuições das partes moles;Controle neuromuscular dos vastos.

Inclinação lateral excessiva da pelvis

Aumento da tensão na lateral da coxa

Redução da dor e inflamação;Gelo;AINE;US;Mobilização;Agulhamento/ Acupuntura;Taping/ braces.

Modificação dos fatores extrínsecos;

Modificação dos fatores intrínsecos (remotos e locais).

Redução da dor e inflamação;

Modificação dos fatores extrínsecos;Reduzir fatores que aumentem a carga na

PFJ:Treinamento;Calçados;Superfície.

Modificação dos fatores intrínsecos (remotos e locais).

Redução da dor e inflamação;

Modificação dos fatores extrínsecos;

Modificação dos fatores intrínsecos (remotos e locais).

Taping;Braces;Alongamento do retináculo lateral;Retreinamento dos vastos (VMO);Exercícios de fortalecimento generalizados;Fortalecimento da musculatura do quadril;Melhorar a complascência musculotendínea;Órteses nos calçados.

Clínica: Dor no polo inferior da patela de forma gradual e insidiosa

progressivamente mais incapacitante em corrida, salto, escadas.

Dor à palpação do tendão patelar, nos movimentos resistidos (extensão) e/ou em carga e estiramentos.

Frequentemente associada a alterações qualitativas e quantitativas do treino (lesão de sobrecarga e/ou tempos e modos de recuperação do esforço inadequados).

Fraqueza de quadríceps ou panturrilha podem estar presentes.

Aumento de volume local com espessamento do tendão patelar e edema local. Sinais inflamatórios nos casos agudos.

HD: Tendinopatia patelar.

“Jumper’s Knee”.Tendinose.Degeneração mucóide.Colágeno desorganizado e descontínuo.Neovascularização.Áreas hipeocóicas na USG ou hipersinal na RNM.Mal funcionamento do VMO, alteração da biomecânica

da articulação patelofemoral.Dificuldade na extensão do joelho por dor ou derrame

articular.

Tratamento Conservador:- Lesões parciais do ligamento patelar;- Imobilização por 3-6 semanas;- Fortalecimento, correção biomecânica, terapia para os

tecidos moles, gelo, esclerose de neovasos.

Tratamento Cirúrgico:- Falha do tratamento conservador;- Lesões crônicas sem ruptura tendinosa;- Lesões completas do ligamento patelar;- Sutura término terminal pode não ser possível em

reparos tardios ou lesões crônicas.

Bursite (“housemaid’s knee”, comum, melhora sem intervenção. Alívio com infiltração);

Plica Sinovial;Doença de Hoffa

(compressão do panículo gorduroso);

Doença de Osgood-Schlatter e Síndrome de Sinding-Larsen-Johanson.

Clínica (bastante variável):

Trauma com joelho em flexão e compressão, com o pé ancorado ao chão, e rotação interna femoral (dor pode começar leve e ir piorando);

Pode haver bloqueio mecânico do joelho (flexo/extensão);

Pode haver ressalto durante a movimentação do joelho;Dor aguda ao agachar-se e na palpação da linha

articular;Edema e derrame articular no joelho de 6 a 24h

(efusão);Crises com intervalos assintomáticos.

HD: Lesão de menisco medial.

Lesão meniscal bilateral é pouco provável .Pode estar associado a lesão do LCA, geralmente com

estalo ouvido ou sentido.Testes para frouxidão ligamentar são obrigatórios, já

que a lesão ligamentar associada é comum (34% a 98%).

Lesão pode ocorrer mesmo com baixa energia, como na

troca do pneu furado ou na jardinagem.Apley, McMurray e história clínica, geralmente firmam

o diagnóstico.O menisco medial é aderido à cápsula articular medial

do joelho, sendo menos móvel se comparado ao lateral.

RNM

O tratamento é baseado no tipo e localização da lesão. A localização da lesão é importante por o menisco ter

vascularização variável, sendo dividido em 03 zonas: ZONA VERMELHA- periférica e mais vascularizada, com

maior índice de cicatrização; ZONA VERMELHA/BRANCA- intermediária e com

vascularização variável; ZONA BRANCA- localizada no 1/3 central e com

vascularização pobre.

Conservador: fisioterapia, analgésicos e antinflamatórios:

sintomas após 24-48h,lesão mínima,consegue sustentar o

peso,inchaço mínimo,boa ADM, com dor

apenas no final do movimento,

recuperação rápida de lesão prévia semelhante,

alterações degenerativas recentes em Rx simples.

Cirúrgico: vídeoartroscopia para ressecção da área lesada ou sutura da mesma:

atleta não consegue continuar jogando,

bloqueio articular ou ADM muito reduzida,

Mc Murray positivo com click palpável ou dor à mínima flexão do joelho,

associação com lesão LCA,

pouca melhora após 3 semanas do tratamento conservador.

Controle da dor e edema, ADM ativa indolor, sustentação de peso gradual, fortalecimento, equilíbrio, propriocepção e coordenação progressivos.

Ausência de efusão;Amplitude de movimento completa;Função normal do quadríceps e isquiotibiais;Função normal dos rotadores externos do

quadril;Boa propriocepção;Exercícios funcionais executados sem

dificuldade;Treino realizado sem sintomas subsequentes.

Diagnósticos Diferenciais:

Osteoartrite do compartimento medial do joelho (Mais de 50 anos, dor e rigidez progressivos, piores pela manhã. Joelho em varo.);

Tendinopatia/bursite da Pata de Ganso (Sartório, grácil e semitendíneo.);

Síndrome de Pellegrini-Stieda (Lesão do ligamento colateral medial na porção proximal, graus II ou III, com calcificação da lesão. Geralmente por estresse em valgo ou trauma direto. Palpação, redução da ADM.);

Lesão grau I do ligamento colateral medial (breaststroker’s knee).

Clínica:

Dor lateral no joelho, agravada com a corrida.Geralmente a dor aparece na mesma

distância/tempo.Piorada com corridas mais longas ou descidas.Dor à palpação de topografia de epicôndilo lateral

do fêmur. Flexo-extensão repetida reproduz sintomas.

Pode haver crepitação no local.Teste de Ober positivo. Trigger points.Fraqueza na flexão e extensão do joelho.Fraqueza dos abdutores do quadril do lado afetado,

com dificuldade do controle excêntrico.

HD: Síndrome da Fricção da Banda Iliotibial (ITBFS).

Fricção entre BIT e epicôndilo lateral do fêmur.Ocorre com flexão do joelho de 21 a 30 graus, na

fase de contato do pé com o chão.Pior na descida, com angulação menor.Antes: tendinopatia ou inflamação da bursa entre

BIT e epicôndilo lateral do fêmur.Hoje: Fluido local em uma bursa adventícia

(secundária). Tendão preservado.Pode associar a treinamento inapropriado e/ou

anormalidades biomecânicas ( > carga).

Tratamento:

Evitar descidas e atividades que provocam dor; Alívio sintomático: gelo, analgésicos, TENS, US...; Injeção de corticóide na bursa entre a BIT e o epicôndilo

lateral do fêmur pode reduzir a dor aguda em alguns casos; Terapia para as partes moles: liberação miofascial, pressão

isquêmica no corpo da BIT, agulhamento seco nos trigger points;

Alongamento (alongar tb o braço, estica a BIT); Fortalecimento dos estabilizadores dos abdutores do quadril; Correção dos fatores biomecânicos; Cirurgia para liberação, apenas quando houver falha do

tratamento conservador; Retorno ao esporte se ausência de dor local e fortalecimento

sem dor; Iniciar atividades com treino em dias alternados, evitando

descidas.

Diagnósticos Diferenciais:

Lesão do Menisco Lateral (Mais rara que a lesão do menisco medial. Mc Murray positivo. Traumática ou degenerativa.);

Osteoartrite do compartimento lateral do joelho (Mais de 50 anos, dor e rigidez progressivos, piores pela manhã. Joelho em valgo.);

Tendinopatia do Biceps Femoral (Cabeça da Fíbula. Aceleração e desaceleração excessivos, chutes. Alongamento e fortalecimento – excêntrico. Pior no início da atividade física, melhora com o aquecimento.);

Lesão da articulação tibiofibular superior (Trauma com joelho em rotação ou trauma em tornozelo. Irradiação para a canela. Evitar pronação.).

Clínica:

Geralmente após aterrissar de um salto, fazer um pivot ou desaceleração súbita.

Frequentemente há um “pop” audível.Sensação do joelho indo para frente e para

trás.Dor importante no momento do trauma,

incapacitando o retorno às atividades.Edema nas primeiras 2 horas do trauma

(hemartrose).

O melhor momento de se examinar é na primeira hora após o trauma, sem a tensão local da hemartrose.

Redução da extensão do joelho.Dor leve difusa.Pode estar associada a lesão meniscal.Pode haver dor na linha articular lateral por

distensão da cápsula durnte a subluxação do joelho.Lachman, gaveta anterior e pivot shift positivo.Fratura de Segond é patognomônico de lesão de

LCA.Mais comum em mulheres (hormonal, anatômico,

neuromuscular, interface calçado-superfície).

Conservador:Depende do esporte,

idade.Artroscopia para

avaliar estabilidade sob anestesia e lesões associadas, lavar hemartrose.

Se lesão cartilaginosa, prognóstico ruim.

Braces anti-rotação.PRICE + Fisio.

Cirúrgico:Artroscópica.Enxerto do tendão

patelar ou isquitibiais (semitendíneo e grácil).

Atrasar cirurgia reduz risco de artrofibrose PO.

Atraso de 3 semanas.Prehabilitação: pouco ou

sem edema, ADM quase completa, marcha normal.

Enxertos:

Túneis para enxerto:

Equilíbrio muscular 60% agonista/antagonista (flexor/extensor) nos isquiotibiais/quadríceps e comparação entre os lados para o mesmo grupamento muscular (ISOCINÉTICO).

Estabilidade articular (sem falceios, fortalecimento).

Diagnósticos Diferenciais:

Tendinopatia do poplíteo (stress direto no aumento do grau de rotação tibial, tentativa de conter instabilidade posterolateral. Flexão resistida com rot ext);

Tendinopatia do gastrocnêmio (mais comum na cabeça medial, contribui para a estabilização posterior do joelho, clínica semelhante a TVP);

Lesão dos músculos isquiotibiais (fadiga, fraqueza, encurtamento, carga em lesão prévia);

Cisto de Baker (geralmente assintomático e indetectável. USG. Conexão entre a sinóvia e a bursa, ou bursite entre gastrocnêmio medial e semimembranoso);

TVP;

Claudicação intermitente.