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ANEXO T – LISTA REFERENCIAL DE PROCEDIMENTOS ODONTOLÓGICOS DO PMGuAJU
MINISTÉRIO DA DEFESA
EXÉRCITO BRASILEIRO CMNE – 6ª RM
28° BATALHÃO DE CAÇADORES(BC Prov de SC/1838)
LISTA REFERENCIAL DE PROCEDIMENTOS ODONTOLÓGICOS DO PMGuAJU
CONSULTA E DIAGNÓSTICO
Códigos Descrição dos CódigosValor R$
Especialidades
81000065 Consulta odontológica inicial43,71
601, 602, 603,604, 605, 606,607, 609, 610,611, 612, 613,
614
Critério de utilização:- Consultas odontológicas destinadas à elaboração do plano de tratamento, incluindo exame clínico, anamnese, preenchimento de ficha clínica odontolegal, diagnóstico das doenças/anomalias bucais do paciente e prognóstico. Após alta do plano de tratamento, uma nova consulta inicial poderá ser solicitada quando da elaboração de um novo plano de tratamento.- Não poderá ser solicitado a cada visita do beneficiário ao consultório. Não é pertinente a cobrança adicional de consultas durante o curso e realização do mesmo tratamento odontológico.- Não caberá solicitação deste procedimento concomitantemente com os outros códigos de consulta, são eles: 81000030 (Consulta odontológica), 81000049 (Consulta odontológica de urgência), 81000057 (Consulta odontológica de urgência 24 hs), 82000026 (Acompanhamento de tratamento/procedimento cirúrgico em odontologia), 70030006 (Parecer do estomatologista).
Códigos Descrição dos CódigosValor R$
Especialidades
81000030 Consulta odontológica46,71
601, 602, 603,604, 605,
606,607, 610,
612,613, 614
Critério de utilização:- Este código deverá ser solicitado em consultas na qual não seja executado nenhum procedimento e a consulta não se enquadre como consulta de urgência ou consulta inicial.- Deverá se solicitada para acompanhamento de tratamento ortodôntico passivo e nos casos de acompanhamento após a retirada do aparelho ortodôntico (contenção).- Não caberá solicitação deste procedimento concomitantemente com os outros códigos de consulta, são eles: 81000065 (Consulta odontológica inicial), 81000049 (Consulta odontológica de urgência), 81000057 (Consulta odontológica de urgência 24 hs), 82000026 (Acompanhamento de tratamento/procedimento cirúrgico em odontologia), 70030006 (Parecer do estomatologista).
Códigos Descrição dos CódigosValor R$
Especialidades
81000049 Consulta odontológica de Urgência69,55
601, 602, 603,604, 610, 611,
612
Critério de utilização:- Deve ser utilizado por consultórios e clínicas odontológicas, nos atendimentos de urgência realizados dentro de seus horários normais de funcionamento.- Não poderá ser solicitado, em hipótese alguma, por credenciados, EXCLUSIVAMENTE, na especialidade 611 (Clínica de Emergência).- Quando for o caso, poderão ser acrescentados os respectivos códigos dos procedimentos realizados durante a consulta de urgência. Quando o atendimento for realizado de 2ª a 6ªfeira das 22h às 6h; aos sábados após as 12h; e aos domingos e feriados em qualquer horário, o valor do código do procedimento será acrescido em 30%, não havendo acréscimo no valor relativo à consulta.
Códigos Descrição dos CódigosValor R$
Especialidades
81000057Consulta odontológica de Urgência 24hs 105,43
611
Critério de utilização:- Deve ser utilizado pelos prestadores credenciados, EXCLUSIVAMENTE, na especialidade 611 (Clínica de Emergência), em qualquer horário.- Poderá ser utilizado pelos credenciados que possuírem a especialidade 611 (Clínica de Emergência) e outra(s) especialidade(s) quando realizarem atendimento de urgência, nos seguintes horários: de 2ª a 6ª feira das 22h às 6h; aos sábados após as 12h e aos domingos e feriados em qualquer horário.- NÃO poderá ser utilizado, em hipótese alguma, por credenciados que NÃO possuírem a especialidade 611 (Clínica de Emergência).- Quando for o caso, poderão ser acrescentados os respectivos códigos dos procedimentos realizados durante a consulta de urgência. Quando o atendimento for realizado de 2ª a 6ªfeira das 22h às 6h; aos sábados após as 12h; e aos domingos e feriados em qualquer horário, o valor do código do procedimento será acrescido em 30%, não havendo acréscimo no valor relativo à consulta.
Códigos Descrição dos CódigosValor R$
Especialidades
81000219 Diagnóstico e tratamento de halitose
108,74
606
Códigos Descrição dos CódigosValor R$
Especialidades
Critério de utilização:- Para o diagnóstico da halitose deve ser realizado: anamnese, exame físico, exame da cavidade oral, halitometria, avaliação da função salivar, e exames laboratoriais.- O tratamento da halitose só deverá ser realizado pelo cirurgião-dentista quando a causa for de origem oral. Os demais casos deverão ser encaminhados para um médico.
Códigos Descrição dos CódigosValor R$
Especialidades
81000235Diagnóstico e tratamento de xerostomia
60,94
606, 609
Critério de utilização:- Para o diagnóstico da xerostomia deve ser realizado: anamnese, exame da cavidade oral, e avaliação da função salivar.
Códigos Descrição dos CódigosValor R$
Especialidades
82000026Acompanhamento de tratamento/procedimento cirúrgico em odontologia
43,71
601, 604, 606,609, 612, 614
Critério de utilização:- Acompanhamento de tratamento de procedimento cirúrgico realizado em ambulatório.- Não poderá ser solicitado nos casos de procedimentos inerentes ao tratamento cirúrgico realizado (por exemplo, remoção de sutura, remoção de cimento cirúrgico, etc.).- Não poderá ser utilizado em concomitância com outros códigos de consulta.
Códigos Descrição dos CódigosValor R$
Especialidades
82000506Controle pós-operatório em odontologia 52,20
601, 602, 603,604, 605, 606,607, 609, 610,
612, 613
Critério de utilização:- Este código deverá ser utilizado quando for necessária a realização de consulta em ambiente hospitalar, e só poderá ser solicitado após 10 dias do ato cirúrgico.
Códigos Descrição dos CódigosValor R$
Especialidades
70030006 Parecer do Estomatologista76,07
609
Critério de utilização:- Consulta na qual o estomatologista irá dar seu parecer e diagnóstico após avaliação do paciente e eventual análise de exames complementares solicitados.- Quando exames forem solicitados, o primeiro atendimento deverá ser considerado consulta odontológica inicial. O código de “parecer estomatologista” deverá ser utilizado após conclusão do diagnóstico e emissão de parecer.Não poderá ser utilizado em concomitância com outros códigos de consulta.
ODONTOLOGIA NO PAD
Códigos Descrição dos CódigosValor R$
Especialidades
98010379Consulta odontológica domiciliar- PAD - ID 140,27
601, 602, 603,604, 606, 607,609, 610, 612,
140
Critério de utilização:- Para ser utilizado nos casos de beneficiários inscritos no PAD, no modo Internação Domiciliar, que necessitem atendimento em domicílio.
Códigos Descrição dos CódigosValor R$
Especialidades
98020056Consulta odontológica domiciliar- PAD - AD 140,27
601, 602, 603,604, 606, 607,609, 610, 612,
140
Critério de utilização:- Para ser utilizado nos casos de beneficiários inscritos no PAD, modo Atenção Domiciliar, que necessitem atendimento em domicílio.
Códigos Descrição dos CódigosValor R$
Especialidades
98010603 Procedimento OdontológicoDomiciliar 380,63
601, 602, 603,604, 606, 612,
140
Critério de utilização: O procedimento inclui raspagem supragengival, terapêutica básica (limpeza), aplicação de flúor e extrações, na modalidade de Internação Domiciliar. Não deveráser cobrado concomitantemente com os códigos de Consulta Odontológica Domiciliar (98.02.005-6 e 98.01.037-9),Caso haja necessidade de efetuar qualquer outro procedimento odontológico, diferente daqueles que compõem o código, a demanda deverá ser encaminhada para análise técnica odontológica que avaliará a possibilidade de realizá-lo no domicílio ou se indicará a remoção para realização em ambulatório ou ainda em ambiente hospitalar.
Códigos Descrição dos CódigosValor R$
Especialidades
98020242 Procedimento OdontológicoDomiciliar 380,63
601, 602, 603,604, 606, 612,
140Critério de utilização: O procedimento inclui raspagem supragengival, terapêutica básica (limpeza), aplicação de flúor e extrações, na modalidade de Atenção Domiciliar. Não deveráser cobrado concomitantemente com os códigos de Consulta Odontológica Domiciliar (98.02.005-6 e 98.01.037-9).Caso haja necessidade de efetuar qualquer outro procedimento odontológico, diferente daqueles que compõem o código, a demanda deverá ser encaminhada para análise técnica odontológica que avaliará a possibilidade de realizá-lo no domicílio ou se indicará a remoção para realização em ambulatório ou ainda em ambiente hospitalar.
CIRURGIA
Códigos Descrição dos CódigosValor R$
Especialidades
82001707 Ulectomia
52,85
601; 602; 604;606; 609; 610;
612
Critério de utilização:- Procedimento de remoção do capuz pericoronário de elemento dentário não totalmente erupcionado para facilitar sua erupção ou proporcionar melhor higiene local.- Deve ser diferenciado da Ulotomia, procedimento cirúrgico que não remove todo o capuz pericoronário.
Códigos Descrição dos CódigosValor R$ Especialidad
es
82000875 Exodontia simples de permanente84,82
601, 602, 603,604, 605, 606,607, 609, 610,611, 612, 613,
614
Critério de utilização:- Extração cirúrgica de dente permanente que já se encontra irrompido na cavidade oral e que, normalmente, não é necessário realizar nem retalho e nem osteotomias e/ou odontosecção para se obter a avulsão do dente.- Inclui neste procedimento a curetagem alveolar para remoção de possíveis lesões periapicais associadas, alveoloplastia e sutura.
Códigos Descrição dos CódigosValor R$ Especialidad
es
82000859 Exodontia de raiz residual
84,82
601, 602, 603,604, 606, 607,609, 610, 611,
612, 614
Critério de utilização:- Extração cirúrgica resto radicular/raiz residual estando esta irrompida na cavidade oral e que, normalmente, não é necessário realizar nem retalho e nem osteotomias osteotomias e/ou odontosecção para se obter a avulsão da raiz/resto radicular.- Inclui neste procedimento a curetagem alveolar para remoção de possíveis lesões periapicais associadas, alveoloplastia e sutura.
Códigos Descrição dos CódigosValor R$ Especialidad
es
82000816 Exodontia a retalho102,17
601, 602, 603,604, 606, 607,609, 610, 611,
612, 614
Critério de utilização:- Extração cirúrgica que, para permitir a avulsão do dente ou da raiz, será necessária a realização de retalho(s) cirúrgico(s) e/ou osteotomia e/ou odontosecção.- Indicada quando a exodontia simples (de raiz ou de dente) não for a primeira escolha para técnica cirúrgica do caso clínico.- Inclui neste procedimento a curetagem alveolar para remoção de possíveis lesões periapicais associadas, alveoloplastia e sutura.
Códigos Descrição dos CódigosValor R$ Especialidad
es
82000034 Alveoloplastia
105,43
601, 602, 606,610, 611, 612
Critério de utilização:- Correção de irregularidades do osso alveolar visando preparar a região para suporte de prótese, principalmente removível, que, pelo menos em parte, seja mucoso-suportada.- Previsto por segmento.- A correção de irregularidades do osso alveolar visando melhor cicatrização e resultado plástico nas exodontias, inclusive aquelas em que tenha sido realizado osteotomia ou odontosecção, é ato conexo ao procedimento de extração dentária. Portanto, a autorização do procedimento de Alveoloplastia, imediatamente após exodontia, somente se justifica nos casos de extrações múltiplas em um mesmo segmento.
Códigos Descrição dos CódigosValor R$ Especialidad
es
82001286Remoção de dentes INCLUSOS/IMPACTADOS
208,78
601, 609, 610,612
Critério de utilização:- Extração cirúrgica de dente, permanente ou decíduo, que esteja INCLUSO (ainda não tenha irrompido na cavidade oral), impactado ou não.- Independente da técnica cirúrgica utilizar.- Inclui: retalho, osteotomia e odontosecção, caso necessário.- Inclui ainda a curetagem alveolar para remoção de possíveis lesões periapicais associadas e a remoção de tecido pericoronário.- Tal cirurgia realizada em ambiente hospitalar somente será autorizada quando houver a necessidade de controle de comportamento de pacientes com necessidades especiais; atendimento a deficientes físicos; condições médicas de alto risco; e anestesia local impossibilitada, por exemplo, em caso de infecção grave. Nestes casos, a cirurga será autorizada no regime de hospital-dia (day-clinic).- Quando um ato cirúrgico for parte integrante de outro, valorar-se-á não o somatório do conjunto, mas apenas o ato principal. Portanto, não caberá na solicitação deste procedimentoa solicitação concomitante, para o mesmo dente, do procedimento de exodontia a retalho (82000816), mesmo que, para extração do elemento dentário incluso, impactado ou não,haja a necessidade de retalho, osteotomia e/ou odontosecção, alveoloplastia e sutura.
Códigos Descrição dos CódigosValor R$ Especialidad
es
82001294Remoção de dentes semi-inclusos / impactados
122,92
601, 602, 606,609,610, 612
Critério de utilização:- Extração cirúrgica de dente, permanente ou decíduo, que esteja SEMI- INCLUSO (parcialmente irrompido na cavidade oral), impactado ou não.- Independente da técnica cirúrgica utilizar.- Inclui: retalho, osteotomia e odontosecção, caso necessário.- Inclui ainda a curetagem alveolar para remoção de possíveis lesões periapicais associadas e a remoção de tecido pericoronário.- Tal cirurgia realizada em ambiente hospitalar somente será autorizada quando houver a necessidade de controle de comportamento de pacientes com necessidades especiais; atendimento a deficientes físicos; condições médicas de alto risco; e anestesia local impossibilitada, por exemplo, em caso de infecção grave. Nestes casos, a cirurga será autorizada no regime de hospital-dia (day-clinic).- Quando um ato cirúrgico for parte integrante de outro, valorar-se-á não o somatório do conjunto, mas apenas o ato principal. Portanto, não caberá na solicitação deste procedimentoa solicitação concomitante, para o mesmo dente, do procedimento de exodontia a retalho (82000816), mesmo que, para extração do elemento dentário incluso, impactado ou não,haja a necessidade de retalho, osteotomia e/ou odontosecção, alveoloplastia e sutura.
Códigos Descrição dos CódigosValor R$ Especialidad
es
82000743Exérese de lipoma na região buco- maxilo-facial 150,06
601, 609, 610
Critério de utilização:- Procedimento cirúrgico para remoção de tumor benigno de células adiposas, quando a localização e características da lesão permitirem a realização do procedimento em ambiente ambulatorial.
Códigos Descrição dos CódigosValor R$ Especialidad
es
82000190 Aprofundamento/aumento devestíbulo 108,70
601, 606, 610,614
Critério de utilização:- Procedimento cirúrgico para ganho de altura do rebordo alveolar para obtenção de maior área de retenção/adaptação/estabilização de próteses removíveis, parciais ou totais.- Quando um ato cirúrgico for parte integrante de outro, valorar-se-á não o somatório do conjunto, mas apenas o ato principal. Portanto, não é pertinente a solicitação concomitante dos procedimentos: Remoção ou Correção de Bridas Musculares (82001545); Bridotomia (82000301) ou Bridectomia (82000298).- Poderá ser autorizado o procedimento de Frenulectomia Labial (82000883) juntamente com o procedimento de Aprofundamento/aumento de vestíbulo, caso o tamanho do freio labial justifique uma intervenção à parte.
Códigos Descrição dos CódigosValor R$ Especialidad
es
82000441Coleta de raspado em sítios específicos na região buco-maxilofacial
43,45601, 609
Critério de utilização:- Coleta feita através de raspado da mucosa oral com espátula de madeira ou lâmina de vidro para fins de exame citopatológico.
Códigos Descrição dos CódigosValor R$
Especialidades
82000883 Frenulectomia labial 601, 602, 604,
106,74606, 610, 612
Critério de utilização:- Procedimento cirúrgico para a ressecção cirúrgica da hipertrofia do tecido fibro-mucoso presente na base do lábio superior e inferior.- Os freios devem ser diferenciados das bridas musculares. Desse modo, não seria pertinente, se a cirurgia for se restringir à frenulectomia labial, a solicitação concomitante de procedimentos Frenulectomia Lingual (82000891), Bridectomia (82000298), Bridotomia (82000301) e Tratamento Cirúrgico de Bridas Constritivas (82001545).
Códigos Descrição dos CódigosValor R$
Especialidades
82000891 Frenulectomia lingual
120,05
601, 604, 606,610, 612
Critério de utilização:- Procedimento cirúrgico para a ressecção cirúrgica da hipertrofia do tecido fibro-mucoso presente na base da língua.- Se a cirurgia for se restringir à frenulectomia lingual, não é pertinente a solicitação concomitante de procedimentos Frenulectomia Labial (82000883), Bridectomia (82000298), Bridotomia (82000301) e Tratamento Cirúrgico de Bridas Constritivas (82001545).- No caso de Glossectomia Parcial (41030028) poderá ser solicitado concomitantemente o procedimento de Frenulectomia Lingual (82000891), percentualizado em 50%.
Códigos Descrição dos CódigosValor R$
Especialidades
82000786Exérese ou excisão de cistosodontológicos
150,06
601, 609, 610
Critério de utilização:- Procedimento para extirpação cirúrgica de cistos odontológicos, quando a localização e características da lesão permitirem a realização do procedimento em ambiente ambulatorial.- Quando a lesão estiver associada a elementos dentários com indicação de extração, este código não poderá ser utilizado concomitante aos códigos de exodontias (82000875), (82000854), (82000816), (82001286) e (82001294), se o procedimento de exodontia e curetagem alveolar for considerado tratamento da lesão.- Não poderá ser solicitado concomitantemente aos códigos de cirurgias parendodônticas.
Códigos Descrição dos CódigosValor R$
Especialidades
71860002 Marsupialização
184,25
601, 609
Critério de utilização:- Exérese de porção da parede anterior de um cisto, esvaziando o seu interior e mantendo a continuidade entre o cisto e a cavidade bucal, seio maxilar ou cavidade nasal.- Não é indicado em lesões infectadas.
Atualizado em 19/09/2016 Página 10 de 89
Códigos Descrição dos CódigosValor R$
Especialidades
82000794 Exérese ou excisão de mucocele
84,30
601, 604, 609,610, 612
Critério de utilização:- Remoção cirúrgica de lesão dos tecidos moles, principalmente lábios, causada por retenção de saliva devido a obstrução de glândulas salivares.
Códigos Descrição dos CódigosValor R$
Especialidades
82000808 Exérese ou excisão de rânula
151,11
601, 604, 609,610, 612
Critério de utilização:- Remoção cirúrgica de lesão causada por retenção de saliva devido a obstrução de glândulas salivares (submandibular e sublingual), localizada no assoalho de boca.
Códigos Descrição dos CódigosValor R$
Especialidades
82001103Punção aspirativa na região buco- maxilo-facial 87,43
601, 609, 610
Critério de utilização:- Consiste em introduzir agulha em lesões de tecido localizadas na região sub-mucosa, sub-cutânea e intra-óssea da região buco-maxilo-facial, que estão palpáveis ou visíveis através de exames por imagem, para fins de coleta de material para exame citopatológico.
Códigos Descrição dos CódigosValor R$
Especialidades
82001120Punção aspirativa orientada por imagem na região buco-maxilo-facial
87,43601, 609, 610
Critério de utilização:- Consiste em introduzir agulha em lesões de tecido localizadas na região sub-mucosa, sub-cutânea e intra-óssea da região buco-maxilo-facial, que estão palpáveis, orientadas por métodos de imagem, para fins de coleta de material para exame citopatológico.
Códigos Descrição dos CódigosValor R$
Especialidades
82001197 Redução simples de ATM104,39
601, 602, 611
Critério de utilização:- Consiste na aplicação de manobras de redução manuais da luxação da ATM. A luxação ocorre quando o côndilo ultrapassa a eminência articular, deslocando-se para fora da fossa mandibular, e não é capaz de retornar sem a intervenção de forças externas.
Códigos Descrição dos CódigosValor R$
Especialidades
82001553Tratamento cirúrgico de hiperplasias de tecidos moles na região
buco- maxilo-facial
150,06601, 609, 610
Critério de utilização:- Tratamento cirúrgico de crescimento anormal no número de células de tecidos moles da mandíbula ou maxila, causada por uso de prótese dentárias, e quando a localização e características da lesão permitirem a realização do procedimento em ambiente ambulatorial.
Códigos Descrição dos CódigosValor R$
Especialidades
82001588Tratamento cirúrgico de hiperplasias de tecidos ósseos/cartilaginosos na região buco-maxilo-facial
177,86601, 610
Critério de utilização:- Tratamento cirúrgico de crescimento anormal no número de células do tecidos ósseo/cartilaginoso da mandíbula ou maxila, causada por uso de prótese dentárias, quando a localização e características da lesão permitirem a realização do procedimento em ambiente ambulatorial.
Códigos Descrição dos CódigosValor R$
Especialidades
82001596
Tratamento cirúrgico de tumoresbenignos de tecidos ósseos/cartilaginosos na região buco-maxilo- facial
177,86601, 609, 610
Critério de utilização:- Tratamento cirúrgico de crescimento anormal benigno de tecidos ósseos/cartilaginosos da mandíbula ou maxila, causada por uso de prótese dentárias, quando a localização e características da lesão permitirem a realização do procedimento em ambiente ambulatorial.
Códigos Descrição dos CódigosValor R$
Especialidades
82001618Tratamento cirúrgico dos tumores benignos de tecidos moles na regiãobuco-maxilo-facial 150,06
601, 609, 610
Critério de utilização:- Tratamento cirúrgico de crescimento anormal benigno de tecidos moles da mandíbula ou maxila, quando a localização e características da lesão permitirem a realização do procedimento em ambiente ambulatorial.
Códigos Descrição dos CódigosValor R$
Especialidades
82000239 Biópsia de Boca
80,40
601, 609, 610
Critério de utilização:- Consiste na retirada cirúrgica total ou parcial da lesão de tecido mole e/ou duro da região de boca, para fins de exame anatomopatológico, quando a localização e características da lesão permitirem a realização do procedimento em ambiente ambulatorial.- Não poderá ser solicitado, ainda que percentualizado, concomitantemente com códigos referentes a retirada de lesão, quando esta retirada for parte do ato cirúrgico principal. Para estes casos, deverá ser solicitado códigos específicos da cirurgia e não procedimentos de biópsia.
Códigos Descrição dos CódigosValor R$
Especialidades
82000247 Biópsia de Glândula salivar
95,78
601, 609, 610
Critério de utilização:- Consiste na retirada cirúrgica total ou parcial da lesão de tecido mole das glândulas salivares, para fins de exame anatomopatológico, quando a localização e características da lesão permitirem a realização do procedimento em ambiente ambulatorial.- Não poderá ser solicitado, ainda que percentualizado, concomitantemente com códigos referentes a retirada de lesão, quando esta retirada for parte do ato cirúrgico principal. Para estes casos, deverá ser solicitado códigos específicos da cirurgia e não procedimentos de biópsia.
Códigos Descrição dos CódigosValor R$
Especialidades
82000255 Biópsia de Lábio
45,67
601, 609, 610
Critério de utilização:- Consiste na retirada cirúrgica total ou parcial da lesão de tecido mole do lábio, para fins de exame anatomopatológico, quando a localização e características da lesão permitirem a realização do procedimento em ambiente ambulatorial.- Não poderá ser solicitado, ainda que percentualizado, concomitantemente com códigos referentes a retirada de lesão, quando esta retirada for parte do ato cirúrgico principal. Para estes casos, deverá ser solicitado códigos específicos da cirurgia e não procedimentos de biópsia.
Códigos Descrição dos CódigosValor R$
Especialidades
82000263 Biópsia de Língua
56,63
601, 609, 610
Critério de utilização:- Consiste na retirada cirúrgica total ou parcial da lesão de língua, para fins de exame anatomopatológico, quando a localização e características da lesão permitirem a realização do procedimento em ambiente ambulatorial.- Não poderá ser solicitado, ainda que percentualizado, concomitantemente com códigos referentes a retirada de lesão, quando esta retirada for parte do ato cirúrgico principal. Para estes casos, deverá ser solicitado códigos específicos da cirurgia e não procedimentos de biópsia.
Códigos Descrição dos CódigosValor R$
Especialidades
82000271 Biópsia de Mandíbula
130,49
601, 609, 610
Critério de utilização:- Consiste na retirada cirúrgica total da lesão de tecido mole e/ou duro da região de mandíbula, para fins de exame anatomopatológico, quando a localização e características da lesão permitirem a realização do procedimento em ambiente ambulatorial.- Não poderá ser solicitado, ainda que percentualizado, concomitantemente com códigos referentes a retirada de lesão, quando esta retirada for parte do ato cirúrgico principal. Para estes casos, deverá ser solicitado códigos específicos da cirurgia e não procedimentos de biópsia.
Códigos Descrição dos CódigosValor R$
Especialidades
82000280 Biópsia de Maxila
87,43
601, 609, 610
Critério de utilização:- Consiste na retirada cirúrgica total da lesão de tecido mole e/ou duro da região de maxila, para fins de exame anatomopatológico, quando a localização e características da lesão permitirem a realização do procedimento em ambiente ambulatorial.- Não poderá ser solicitado, ainda que percentualizado, concomitantemente com códigos referentes a retirada de lesão, quando esta retirada for parte do ato cirúrgico principal. Para estes casos, deverá ser solicitado códigos específicos da cirurgia e não procedimentos de biópsia.
Códigos Descrição dos CódigosValor R$
Especialidades
82001367 Remoção de odontoma
208,78
601
Critério de utilização:- Procedimento cirúrgico para remoção de tumor de origem odontogênica.
Códigos Descrição dos CódigosValor R$
Especialidades
71130004 Redução da Tuberosidade Unilateral
120,70
601
Critério de utilização:- Procedimento cirúrgico para redução de volume da tuberosidade maxilar, seja por meio de osteotomia ou somente com intervenção em tecido gengival.- Indicado quando a hipertrofia da tuberosidade estiver interferindo na oclusão ou na confecção de próteses removíveis.- É um procedimento cirúrgico específico, não cabendo a solicitação concomitante de Alveoloplastia (82000034).
Códigos Descrição dos CódigosValor R$
Especialidades
82001510Tratamento cirúrgico das fístulasbuco nasal
142,23
601, 609, 610,611
Critério de utilização:- Procedimento cirúrgico para correção de comunicação entre a cavidade oral e nasal, quando a complexidade do procedimento permitir a realização do serviço em ambiente ambulatorial.- Não poderá ser solicitado comcomitantemente com o procedimento de Fístula Oronasal - Tratamento Cirúrgico (30502128), pois trata-se de procedimentos equivalentes.
Códigos Descrição dos CódigosValor R$
Especialidades
82001529Tratamento cirúrgico das fístulasbuco sinusal 142,23
601, 609, 610,611
Critério de utilização:- Procedimento cirúrgico para correção de comunicação entre a cavidade oral e o seio maxilar, quando a complexidade do procedimento permitir a realização do serviço em ambiente ambulatorial.- Não poderá ser solicitado comcomitantemente com o procedimento de Fístula Orofacial - Tratamento Cirúrgico (30202060), pois trata-se de procedimentos equivalentes.
Códigos Descrição dos CódigosValor R$
Especialidades
82001022Incisão e Drenagem extra-oral de abscesso, hematoma e/ou flegmão daregião buco-maxilo-facial
78,29
601, 602, 606,609, 610, 611,
612, 614
Critério de utilização:- Procedimento cirúrgico para drenagem de secreção infecciosa de origem bucal através de uma punção/incisão na pele da face, eventual divulsão e colocação de dreno, quando necessário.
Códigos Descrição dos CódigosValor R$
Especialidades
82000778 Exérese ou excisão de cálculo salivar
127,23
601, 609, 610,611
Critério de utilização:-Procedimento cirúrgico para remoção de cálculo salivar, quando a complexidade do procedimento permitir a realização do serviço em ambiente ambulatorial.- Não poderá se solicitado comcomitentemente com o procedimento Exérese de Cálculo de Canal Salivar (30205123).
Códigos Descrição dos CódigosValor R$
Especialidades
82001502Tracionamento cirúrgico com finalidade ortodôntica 174,85
601
Critério de utilização:- Procedimento cirúrgico para exposição, ou somente acesso, da coroa clínica de dente incluso visando laçar a coroa do elemento dentário com fio ortodôntico ou colar dispositivo ortodôntico com amarrilho, para posterior tracionamento e posicionamento na arcada dentária.
Códigos Descrição dos CódigosValor R$
Especialidades
82000395 Cirurgia para torus palatino
125,27
601, 610
Critério de utilização:- Procedimento cirúrgico para remoção de exostose óssea palatina.- Apesar de, genericamente, poder ser entendida como uma lesão/tumor benigna de tecido ósseo, o tórus palatino é uma alteração específica. Desse modo, não é pertinente a solicitação concomitante do procedimento Tratamento cirúrgico de tumores benignos de tecidos ósseos /cartilaginosos na região buco-maxilo-facial (82001596).
Códigos Descrição dos CódigosValor R$
Especialidades
82000352 Cirurgia para exostose maxilar
125,27
601, 610
Critério de utilização:- Procedimento cirúrgico para remoção de exostose óssea na maxila, que ocorram em regiões que não a palatina.
Códigos Descrição dos CódigosValor R$
Especialidades
82000387Cirurgia para torus mandibular – unilateral 125,27
601, 610
Critério de utilização:- Procedimento cirúrgico para remoção de exostose óssea na mandíbula que ocorra somente de um lado.- Apesar de, genericamente, poder ser entendida como uma lesão/tumor benigna de tecido ósseo, o tórus mandibular é uma alteração específica. Desse modo, não é pertinente a solicitação concomitante do procedimento Tratamento cirúrgico de tumores benignos de tecidos ósseos /cartilaginosos na região buco-maxilo-facial (82001596).- Este procedimento não poderá ser solicitado duas vezes para os casos de exostose bilateral. Nestes casos, deverá ser solicitado o código Cirurgia para torus mandibular – bilateral (82000360).
Códigos Descrição dos Códigos
Valor R$
Especialidades
82000360Cirurgia para torus mandibular – bilateral
175,11
601, 610
Critério de utilização:- Procedimento cirúrgico para remoção de exostose óssea na mandíbula que ocorra bilateralmente.- Apesar de, genericamente, poder ser entendida como uma lesão/tumor benigna de tecido ósseo, o tórus mandibular é uma alteração específica. Desse modo, não é pertinente a solicitação concomitante do procedimento Tratamento cirúrgico de tumores benignos de tecidos ósseos /cartilaginosos na região buco-maxilo-facial (82001596).
Códigos Descrição dos CódigosValor R$
Especialidades
82001251 Reimplante dentário com contenção163,11
601, 602, 603,604, 605, 606,607, 609, 610,611, 612, 613,
614
Critério de utilização:- Reimplante de elemento dentário que, devido a trauma na face, foram completamente removidos do alvéolo dentário, com a imobilização através de esplintagem.- Por elemento avulsionado.- Inclui a utilização de materiais necessários para tal procedimento, bem como a sua manutenção.- O procedimento de Imobilização dentária em dentes permanentes (85300020) deve ser aplicado nos casos de imobilização dentária por razões de doença periodontal (esplintagem), não cabendo o uso concomitante com tal código.
Códigos Descrição dos CódigosValor R$
Especialidades
82000298 Bridectomia123,96
601, 606, 610
Critério de utilização:- Procedimento cirúrgico para correção do posicionamento da musculatura existente entre a mucosa da bochecha e a borda da gengiva, com a liberação da inserção e excisão da bridas (retirada/excisão completa do tecido fibroso).- Indicado quando as bridas estiverem provocando dificuldades de inserção e adaptação de próteses.- Independente da quantidade de bridas removidas.- Quando a correção cirúrgica possui código específico, a exemplo das frenulectomias e do aprofundamento/aumento de vestíbulo, deve-se optar pela codificação específica.
Códigos Descrição dos CódigosValor R$
Especialidades
82000301 Bridotomia
109,09
601, 606, 610
Critério de utilização:- Procedimento cirúrgico para correção do posicionamento da musculatura existente entre a mucosa da bochecha e a borda da gengiva, apenas com a incisão de bridas e sua liberação da inserção, sem que haja excisão da brida.- Indicada quando as bridas estiverem provocando alterações periodontais, retrações gengivais, ou dificultando a adaptação de próteses.- Independente da quantidade de bridas removidas.- Quando a correção cirúrgica possui código específico, a exemplo das frenulectomias e do aprofundamento/aumento de vestíbulo, deve-se optar pela codificação específica.
Códigos Descrição dos CódigosValor R$
Especialidades
82001170Redução cruenta de fratura alvéolo dentária 152,28
601, 602, 603,604, 605, 606,607, 609, 610,611, 612, 613,
614
Critério de utilização:-Tratamento de fraturas do osso alveolar através de redução por meio de técnica cirúrgica com exposição dos fragmentos ósseos fraturados e contenção rígida/osteossíntese.
Códigos Descrição dos CódigosValor R$
Especialidades
82001189Redução incruenta de fratura alvéolodentária 133,10
601, 602, 603,604, 605, 606,607, 609, 610,611, 612, 613,
614
Critério de utilização:- Tratamento de fraturas do osso alveolar através de redução por meio de manobra bi digital, sem exposição dos fragmentos ósseos fraturados e contenção com odontossíntese.- Inclui esplintagem, material e manutenção.
Códigos Descrição dos CódigosValor R$
Especialidades
82000468Controle de hemorragia com aplicação de agente hemostático em região buco- maxilo-facial 42,54
601, 602, 603,604, 605, 606,607, 609, 610,611, 612, 613,
614
Critério de utilização:- Tratamento ambulatorial de hemorragias decorrente de exodontia e/ou cirurgia periodontal em que, além dos meios operatórios usuais (sutura, ligadura, compressão, eletrocoagulação etc), sejam empregados agentes hemostáticos.- Nos casos em que a hemorragia esteja comprometendo morbidamente a condição sistêmica do paciente, o tratamento deve ser em hospital e por equipe multidisciplinar.
Códigos Descrição dos CódigosValor R$
Especialidades
82000484Controle de hemorragia sem aplicação de agente hemostático em região buco- maxilo-facial 41,76
601, 602, 603,604, 605, 606,607, 609, 610,611, 612, 613,
614
Critério de utilização:- Tratamento ambulatorial de hemorragias, decorrente de exodontia e/ou cirurgia periodontal, por meios operatórios usuais (sutura, ligadura, compressão, eletrocoagulação etc), sem que sejam empregados agentes hemostáticos.- Nos casos em que a hemorragia esteja comprometendo morbidamente a condição sistêmica do paciente, o tratamento deve ser em hospital e por equipe multidisciplinar.
Códigos Descrição dos CódigosValor R$
Especialidades
82001650 Tratamento de alveolite41,36
601, 602, 603,604, 605, 606,607, 609, 610,611, 612, 613,
614
Critério de utilização:- Intervenção cirúrgica após exodontia nos casos de complicação devido a formação inadequada de coágulo no interior do alvéolo (alvéolo seco).- Inclui eventual uso de agente medicamentoso tópico.
Códigos Descrição dos CódigosValor R$
Especialidades
82001391Retirada de corpo estranho oroantral ou oronasal da região buco-maxilo- facial 190,25
601, 610, 611
Critério de utilização:- Acesso cirúrgico ao seio maxilar para remoção de corpo estranho, fragmento dentário ou dente.- Deve ser utilizado por acesso
Códigos Descrição dos CódigosValor R$
Especialidades
82001413Retirada de corpo estranho subcutâneo ou submucoso da região buco-maxilo-facial 61,07
601, 610, 611
Critério de utilização:- Acesso cirúrgico para remoção de corpo estranho, fragmento dentário ou dente.- Deve ser utilizado por acesso
Códigos Descrição dos CódigosValor R$
Especialidades
82001499Sutura de ferida em região buco-maxilo facial 104,39
601, 602, 603,604, 605, 606,607, 609, 610,611, 612, 613,
614
Critério de utilização:- Suturas de uma ou múltiplas feridas traumáticas da região facial, incluindo lábio.- Casos de feridas ou lacerações extensas com significante perda de substância ou que a lesão tenha atingido mais profundamente a estrutura anatômica devem ser abordadas em ambiente hospitalar sob anestesia geral. Para estes casos, deve ser autorizado o procedimento Sutura de extenso ferimento com ou sem desbridamento (30101786).- Não se aplica em casos de sutura intrabucal ou extrabucal conexas com procedimentos cirúrgicos principais.
Códigos Descrição dos Códigos Valor R$ Especialidades
71600000Confecção de guia cirúrgico para ortognática
179,55
601, 605, 613
Critério de utilização:- Procedimento clínico laboratorial que compreende montagem de modelos do paciente em articulador semi-ajustável; traçado predictivo e/ou planejamento da cirurgia (manuais e/ou
computadorizados) e sua execução em modelos, quando necessário; e confecção de guias pré e/ou trans operatórias para cirurgia ortognática.
Códigos Descrição dos CódigosValor R$
Especialidades
82001430Retirada dos meios de fixação da região buco-maxilo-facial
601
101,78
Critério de utilização:- Procedimento cirúrgico para remoção de material de síntese, quando a localização permitirem a realização do procedimento em ambiente ambulatorial.- Não poderá ser solicitado concomitantemente com os procedimentos Retirada de meios de fixação-face (30207215) e Fios, pinos, parafusos e hastes metálicas (30710022).
Códigos Descrição dos CódigosValor R$
Especialidades
71680004Retirada de bloqueio maxilo-mandibular
64,07
601
Critério de utilização:- Procedimento clínico para remoção de material de osteossíntese utilizadas para bloqueio intermaxilar no tratamento das fraturas de face.
Códigos Descrição dos CódigosValor R$
Especialidades
82001308 Remoção dreno extra-oral26,10
601, 602, 606,609, 610, 611,
612, 614
Critério de utilização:- Retirada de dreno que foi utilizado para drenagem de abscesso extra-oral, quando usado dreno no procedimento 82001022 - Incisão e drenagem Extra-Oral de Abscesso (retorno do paciente).
IMPLANTODONTIA - ETAPA CIRÚRGICA
Códigos Descrição dos CódigosValor R$
Especialidades
71730001Planejamento cirúrgico - implante dentário
65,24
614
Critério de utilização:- Inclui a anamnese, exame clínico, o planejamento do tratamento, o preenchimento do documento “Formulário do Planejamento de Tratamento – Implantodontia”.- Inclui a preparação dos modelos de diagnóstico.- Caso o planejamento seja realizado por dois profissionais diferentes (um habilitado para a fase cirúrgica e outro habilitado para a fase protética), estes deverão preencher o mesmo formulário, assinado-o. Tal formulário, devidamente preenchido e assinado, deverá ser, obrigatoriamente, encaminhado, ao auditor, na ocasião da auditoria inicial dos procedimentos de implantodontia.- Quando os planejamentos, cirúrgico e protético, forem realizados pelo mesmo dentista assistente, a remuneração para a realização destes planejamentos será de 100% e 70%, respectivamente.
Códigos Descrição dos CódigosValor R$
Especialidades
85500062 Guia cirúrgico para implante
159,85
614
Critério de utilização:- Procedimento clínico laboratorial que compreende a confecção de guias pré e/ou trans operatórias para a realizações dos implantes.- Inclui todo material necessário à sua confecção.- Também poderá ser utilizado pelo profissional que realizará a etapa protética, ficando a decisão a cargo dos profissionais envolvidos no caso clínico.
Códigos
Descrição dos CódigosValor R$
Especialidades
71750118
71750215
71750312
71750410
Exodontia c/ enxerto ósseo - com ou sem membrana
352,32 614
71750126
71750223
71750320
71750428
71750134
71750231
71750339
71750436
71750142
71750240
71750347
71750444
71750150
71750258
71750355
71750452
71750169
71750266
71750363
71750460
71750177
71750274
71750371
71750479
71750185
71750282
71750380
71750487
71750908
Exodontia extranumerário c/ enxertoósseo - com ou sem membrana
352,32
614
Critério de utilização:- Exodontia com utilização de biomateriais, eventual uso complementar de osso homólogo e/ou osso autógeno, com ou sem barreira biológica, visando manter a anatomia do rebordo ósseo e possibilitar melhor resultado estético e funcional na mediata reabilitação com implante endósseo.- Não poderá ser solicitado para a mesma área/região concomitantemente com códigos de instalação de implante endósseo e os seguintes códigos de enxertia 82000620, 82000581, 82000603, 82001049 e 82001057.
Códigos
Descrição dos CódigosValor R$
Especialidades
7176 dente dígito
Remoção raiz residual/ resto radicular - com ou sem membrana 352,32
614
71760113
71760210
71760318
71760415
71760121
71760229
71760326
71760423
71760130
71760237
71760334
71760431
71760148
71760245
71760342
71760440
71760156
71760253
71760350
71760458
71760164
71760261
71760369
71760466
71760172
71760270
71760377
71760474
71760180
71760288
71760385
71760482
71760903
Remoção raiz residual/ resto radicular extranumerário - com ou sem membrana 352,32
614
Critério de utilização:- Remoção de raiz de dentes com a utilização de biomateriais, eventual uso complementar de osso homólogo e/ou osso autógeno, com ou sem barreira biológica, visando mantera anatomia do rebordo ósseo e possibilitar melhor resultado estético e funcional na mediata reabilitação com implante endósseo. Não poderá ser solicitado para a mesmaárea/região concomitantemente com códigos de instalação de implante endósseo e os seguintes códigos de enxertia 82000620, 82000581, 82000603, 82001049 e 82001057.
Códigos Descrição dos CódigosValor R$
Especialidades
82000620 Enxerto com osso liofilizado
633,26
614
Critério de utilização:- Procedimento para aumento em altura/espessura do tecido ósseo em região edêntula, utilizando enxerto alógeno, xenógeno ou biomaterial aloplástico com ou sem utilização de membrana biológica.- Não poderá ser solicitado concomitantemente com códigos de instalação de implante para a mesma área/região
Códigos Descrição dos CódigosValor R$
Especialidades
82000581Enxerto com osso autógeno da linha oblíqua
1.267,95
614
Critério de utilização:- Procedimento para aumento do tecido ósseo em região edêntula, em altura e/ou espessura utilizando osso disponível na cavidade oral, cuja região doadora seja a linha oblíqua da mandíbula (bilateralmente ou não).- Inclui a realização de dos acessos cirúrgicos (campo doador(es) e receptor(es)), exceto para os casos de levantamento de seio maxilar.- Inclui a utilização de biomateriais, osso homóloigo, membranas e materiais de fixação, quando necessários.
Códigos Descrição dos CódigosValor R$ Especialidad
es
82000603 Enxerto com osso autógeno do mento 1.267,95
614
Critério de utilização:- Procedimento para aumento do tecido ósseo em região edêntula, em altura e/ou espessura utilizando osso disponível na cavidade oral, cuja região doadora seja o mento.- Inclui a realização de dos acessos cirúrgicos (campo doador(es) e receptor(es)), exceto para os casos de levantamento de seio maxilar.- Inclui a utilização de biomateriais, osso homóloigo, membranas e materiais de fixação, quando necessários.
Códigos Descrição dos CódigosValor R$
Especialidades
82001049Levantamento do seio maxilar com osso autógeno
1.250,47
614
Critério de utilização:- Procedimento cirúrgico que permite aumentar, com enxerto autógeno, a altura óssea em região posterior de maxila que apresente perda óssea severa.- Inclui a utilização de todo material necessário ao procedimento, inclusive a utilização de biomateriais; membranas; materiais de fixação; e eventual uso complementar de osso não- autógeno, quando necessários.- Não pode ser solicitado concomitantemente, para o mesmo hemiarco, com o procedimento de Levantamento do seio maxilar com osso homólogo (82001057).
Códigos Descrição dos Códigos
Valor R$
Especialidades
82001057Levantamento do seio maxilar com osso homólogo
1.250,47
614
Critério de utilização:- Procedimento cirúrgico que permite aumentar, com enxerto homólogo, a altura óssea em região posterior de maxila que apresente perda óssea severa.- Inclui a utilização de todo material necessário ao procedimento, inclusive a utilização de biomateriais; membranas e enxerto; e materiais de fixação, quando necessários.- Não pode ser solicitado concomitantemente, para o mesmo hemiarco, com o procedimento de Levantamento do seio maxilar com osso autógeno (82001049).
Códigos Descrição dos CódigosValor R$ Especialidad
es
7180 dente dígito
Instalação de implante com levantamento atraumático de seio maxilar, com enxerto 1.174,39
614
71800140
71800247
71800158
71800255
71800166
71800263
71800174
71800271
71800182
71800280
71800190
Instalação de implante com levantamento atraumático de seio maxilar direito, com enxerto - extranumerário
1.174,39614
71800298
Instalação de implante com levantamento atraumático de seio maxilar esquerdo, com enxerto - extranumerário
1.174,39614
Critério de utilização:- Procedimento cirúrgico menos invasivo que permite aumentar a altura óssea em região posterior da maxila. Consiste em fazer expansões ósseas, deslocando o tecido ósseo no sentido apical com colocação de enxerto e instalação do implante dentário no mesmo ato cirúrgico.- Inclui a utilização de todo material necessário ao procedimento, inclusive implantes, cicatrizadores, a utilização de biomateriais; membranas; e enxertos autógeno, homólogo, alógeno, xenógeno ou mesmo associação entre eles.- Não poderá ser solicitado concomitantemente com qualquer outro codigo de levantamento de seio maxilar (82001049 e 82001057).
Códigos Descrição dos CódigosValor R$ Especialidad
es
82000980 Implante ósseo integrado
934,82
614
Critério de utilização:- Inclui a utilização de todo material necessário ao procedimento, inclusive implantes, cicatrizadores, a utilização de biomateriais; membranas; e enxertos autógeno, homólogo, alógeno, xenógeno ou mesmo associação entre eles.- Somente poderá ser autorizado após 3 meses da data de realização dos procedimentos de enxertia utilizando enxerto autógenos (82000581 e 82000603) e após 6 meses da da data de realização dos procedimentos de levantamento de seio maxilar (82001049 e 82001057).
Códigos
Descrição dos Códigos
Valor R$
Especialidades
7182 dente dígito
Pacote - Instalação de implante dentário endosseo imediatamente após exodontia 1.018,85
614
71820116
71820213
71820310
71820418
71820124
71820221
71820329
71820426
71820132
71820230
71820337
71820434
71820140
71820248
71820345
71820442
7182015 718202 718203 718204
9 56 53 507182016
7718202
64718203
6171820469
71820175
71820272
71820370
71820477
71820183
71820280
71820388
71820485
Critério de utilização:- Os implantes são inseridos no alvéolo no mesmo ato cirúrgico da extração dentária. Inclui a utilização de todos os materiais necessários ao procedimento, inclusive a utilização de biomateriais; membranas; enxertos; implantes, parafusos de cobertura ou cicatrizadores.- Inclui a exodontia do elemento dentário.
Códigos
Descrição dos CódigosValor R$
Especialidades
7183 dente dígito
Pacote - Instalação de implante dentário endosseo com aplicação decarga imediata 934,82
614
71830111
71830219
71830316
71830413
71830120
71830227
71830324
71830421
71830138
71830235
71830332
71830430
71830146
71830243
71830340
71830448
71830154
71830251
71830359
71830456
Critério de utilização:- Instalação de implante dentário em região edêntula ou alvéolo dentário com adaptação de conexão protética (abutment) e instalação imediata da prótese (provisória ou não) sobreo implante.- Inclui a utilização de todo material necessário ao procedimento, inclusive implantes, a utilização de biomateriais aloplásticos; membranas; e enxertos autógeno, homólogo, alógeno, xenógeno ou mesmo associação entre eles.- Somente poderá ser autorizado após 3 meses da data de realização dos procedimentos de enxertia utilizando enxerto autógenos (82000581 e 82000603) e após 6 meses da data de realização dos procedimentos de levantamento de seio maxilar (82001049 e 82001057).
Códigos
Descrição dos CódigosValor R$
Especialidades
82001138
Reabertura - colocação decicatrizador 75,42
614
Critério de utilização:- Inclui a colocação do cicatrizador/abutment.- O procedimento também poderá ser utilizado pelo profissional que realizará a etapa protética, caso seja este que venha a fazer a abertura.
DENTÍSTICA
Códigos Descrição dos Códigos
Valor R$
Especialidades
85100099 Restauração de amálgama - 01 face
47,89
602, 604, 607,610, 611, 612
Critério de utilização:- Deverá ser utilizado quando houver a necessidade de recuperar as funções/formas de um dente que tenha sido afetado, independente da causa, na vestibular (V) ou palatina/lingual (P/L) ou oclusal (O) ou mesial (M) ou distal (D), desde que não haja comunicação entre as faces.- Inclui todas as etapas previstas, inclusive forramento e polimento.- Deverá ser solicitado quando a restauração a ser realizada não envolver faces contíguas.- Não poderá ser solicitado o mesmo código mais de uma vez para a mesma face, num mesmo ato operatório.- Não poderão ser solicitados códigos de dentes decíduos pelos profissionais cadastrados na especialidade de Prótese odontológica (607).
Códigos Descrição dos Códigos
Valor R$Especialidad
es
85100102 Restauração de amálgama - 02 faces 65,24
602, 604, 607,610, 611, 612
Critério de utilização:- Deverá ser utilizado quando houver a necessidade de recuperar as funções/formas de um dente que tenha sido afetado, independente da causa, na mésio-oclusal (MO), disto-oclusal (DO), vestíbulo-oclusal (VO), oclusal-palatina/lingual (OP/OL), desde que haja comunicação entre as duas faces envolvidas.- Inclui todas as etapas previstas, inclusive forramento e polimento.- Deverá ser solicitado quando a restauração a ser realizada não envolver mais que 2 faces contíguas.- Não poderão ser solicitados códigos de dentes decíduos pelos profissionais cadastrados na especialidade de Prótese odontológica (607).
Códigos Descrição dos CódigosValor R$
Especialidades
85100110 Restauração de amálgama - 03 faces 71,77
602, 604, 610,607, 611, 612
Critério de utilização:- Deverá ser utilizado quando houver a necessidade de recuperar as funções/formas de um dente que tenha sido afetado, independente da causa, na mesial-oclusal-distal (MOD), mesial-oclusal-vestibular (MOV), mesial-oclusal-palatina/lingual (MOP/L), distal-oclusal-vestibular (DOV), distal-oclusal-palatina/lingual (DOP/L), oclusal-vestibular-palatina/lingual (OVP/L), desde que haja comunicação entre as três faces envolvidas.- Deverá ser solicitada em casos de comprometimento de ângulo.- Inclui todas as etapas previstas, inclusive forramento e polimento.- Deverá ser solicitado quando a restauração a ser realizada não envolver mais que 3 faces contíguas.- Não poderão ser solicitados códigos de dentes decíduos pelos profissionais cadastrados na especialidade de Prótese odontológica (607).
Códigos Descrição dos Códigos Valor R$ Especialidades
85100129 Restauração de amálgama - 04 faces 76,07
602, 604, 607,610, 611, 612
Critério de utilização:- Deverá ser utilizado quando houver a necessidade de recuperar as funções/formas de um dente que tenha sido afetado, independente da causa, na mesial-oclusal-distal-vestibular (MODV), mesial-oclusal-distal-palatina/lingual (MODP/L), vestibular-oclusal-mesial-palatina/lingual (VOMP/L), vestibular–oclusal–distal-palatina/lingual (VODP/L), desde que haja comunicação entre as quatro faces envolvidas.- Inclui todas as etapas previstas, inclusive forramento e polimento.- Deverá ser solicitada quando a restauração a ser realizada envolver mais que 4 faces contíguas.- Não poderão ser solicitados códigos de dentes decíduos pelos profissionais cadastrados na especialidade de Prótese odontológica (607).
Códigos Descrição dos CódigosValor R$
Especialidades
85100196Restauração em resina fotopolimerizável - 01 face
64,20
602, 604, 610,607, 611, 612
Critério de utilização:- Deverá ser utilizado quando houver a necessidade de recuperar as funções/formas de um dente que tenha sido afetado, independente da causa, na vestibular (V) ou palatina/lingual (P/L) ou oclusal (O) ou mesial (M) ou distal (D), desde que não haja comunicação entre as faces.- Inclui todas as etapas previstas, inclusive forramento e polimento.- Deverá ser solicitado quando a restauração a ser realizada não envolver faces contíguas.- Não poderá ser solicitado ou cobrado o mesmo código mais de uma vez para a mesma face, num mesmo ato operatório.- Não poderão ser solicitados códigos de dentes decíduos pelos profissionais cadastrados na especialidade de Prótese odontológica (607).
Códigos Descrição dos CódigosValor R$
Especialidades
85100200Restauração em resina fotopolimerizável - 02 faces
83,38
602, 604, 610,607, 611, 612
Critério de utilização:- Deverá ser utilizado quando houver a necessidade de recuperar as funções/formas de um dente que tenha sido afetado, independente da causa, na mésio-oclusal (MO), disto-oclusal (DO), vestíbulo-oclusal (VO), oclusal-palatina/lingual (OP/OL), desde que haja comunicação entre as duas faces envolvidas.- Inclui todas as etapas previstas, inclusive forramento e polimento.- Deverá ser solicitado quando a restauração a ser realizada não envolver mais que 2 faces contíguas.- Não poderão ser solicitados códigos de dentes decíduos pelos profissionais cadastrados na especialidade de Prótese odontológica (607).
Códigos Descrição dos CódigosValor R$
Especialidades
85100218Restauração em resina fotopolimerizável - 03 faces
98,00
602, 604, 610,607, 611, 612
Critério de utilização:- Deverá ser utilizado quando houver a necessidade de recuperar as funções/formas de um dente que tenha sido afetado, independente da causa, na mesial-oclusal-distal (MOD), mesial-oclusal-vestibular (MOV), mesial-oclusal-palatina/lingual (MOP/L), distal-oclusal-vestibular (DOV), distal-oclusal-palatina/lingual (DOP/L), oclusal-vestibular-palatina/lingual (OVP/L), desde que haja comunicação entre as três faces envolvidas.- Deverá ser solicitada em casos de comprometimento de ângulo.- Inclui todas as etapas previstas, inclusive forramento e polimento.- Deverá ser solicitado quando a restauração a ser realizada não envolver mais que 3 faces contíguas.- Não poderão ser solicitados códigos de dentes decíduos pelos profissionais cadastrados na especialidade de Prótese odontológica (607).
Códigos Descrição dos CódigosValor R$
Especialidades
85100226Restauração em resina fotopolimerizável - 04 faces
107,39
602, 604, 607,610, 611, 612
Critério de utilização:- Deverá ser utilizado quando houver a necessidade de recuperar as funções/formas de um dente que tenha sido afetado, independente da causa, na mesial-oclusal-distal-vestibular (MODV), mesial-oclusal-distal-palatina/lingual (MODP/L), vestibular-oclusal-mesial-palatina/lingual (VOMP/L), vestibular–oclusal–distal-palatina/lingual (VODP/L), desde que haja comunicação entre as quatro faces envolvidas.- Inclui todas as etapas previstas, inclusive forramento e polimento.- Deverá ser solicitado quando a restauração a ser realizada não envolver mais que 4 faces contíguas.- Não poderão ser solicitados códigos de dentes decíduos pelos profissionais cadastrados na especialidade de Prótese odontológica (607).
Códigos Descrição dos CódigosValor R$
Especialidades
85100048 Colagem de fragmentos dentários
68,90
602, 604, 607,610, 611, 612
Critério de utilização:- Consiste no reposicionamento e colagem de fragmentos dentários, por meio da utilização de material adesivo.
Códigos Descrição dos CódigosValor R$
Especialidades
83000135Restauração atraumática em dente decíduo
32,62
602, 604, 610,611, 612
Critério de utilização:- Consiste na remoção de tecido cariado com auxílio de instrumentos manuais e posterior selamento das cavidades com cimento de ionômero de vidro.- Independente do número de faces envolvidas, ou seja o critério é "por elemento dentário".
Códigos Descrição dos CódigosValor R$ Especialidad
es
85100137Restauração de ionômero de vidro - 01 face
49,98
602, 604, 607,610, 611, 612
Critério de utilização:- Consiste na remoção de todo o tecido cariado e posterior selamento da cavidade com cimento de ionômero de vidro.- Deverá ser utilizado quando houver a necessidade de recuperar a face vestibular (V) ou palatina/lingual (P/L) ou oclusal (O) ou mesial (M) ou distal (D), desde que não haja comunicação entre as faces.- Deverá ser solicitado quando a restauração a ser realizada não envolver faces contíguas.- Não poderá ser solicitado ou cobrado o mesmo código mais de uma vez para a mesma face, num mesmo ato operatório.
Códigos Descrição dos CódigosValor R$ Especialidad
es
85100145Restauração de ionômero de vidro - 02 faces
49,98
602, 604, 607,610, 611, 612
Critério de utilização:- Consiste na remoção de todo o tecido cariado e posterior selamento da cavidade com cimento de ionômero de vidro.- Deverá ser utilizado quando houver a necessidade de recuperar as faces mésio-oclusal (MO), ou disto-oclusal (DO), ou vestíbulo-oclusal (VO), ou oclusal-palatina/lingual (OP/OL), desde que haja comunicação entre as duas faces envolvidas.- Deverá ser solicitado quando a restauração a ser realizada não envolver mais que 2 faces contíguas.
Códigos Descrição dos CódigosValor R$ Especialidad
es
85100153Restauração de ionômero de vidro - 03 faces
49,98
602, 604, 607,610, 611, 612
Critério de utilização:- Consiste na remoção de todo o tecido cariado e posterior selamento da cavidade com cimento de ionômero de vidro.- Deverá ser utilizado quando houver a necessidade de recuperar as faces mesial-oclusal-distal (MOD), mesial-oclusal-vestibular (MOV), mesial-oclusal-palatina/lingual (MOP/L), distal- oclusal-vestibular (DOV), distal-oclusal-palatina/lingual (DOP/L), ou oclusal-vestibular-palatina/lingual (OVP/L), desde que haja comunicação entre as três faces envolvidas.- Deverá ser solicitado quando a restauração a ser realizada não envolver mais que 3 faces contíguas.
Códigos Descrição dos CódigosValor R$ Especialidad
es
85100161Restauração de ionômero de vidro - 04 faces
49,98
602, 604, 607,610, 611, 612
Critério de utilização:- Consiste na remoção de todo o tecido cariado e posterior selamento da cavidade com cimento de ionômero de vidro.- Deverá ser utilizado quando houver a necessidade de recuperar as faces mesial-oclusal-distal-vestibular (MODV), mesial-oclusal-distal-palatina/lingual (MODP/L), vestibular-oclusal- mesial-palatina/lingual (VOMP/L), vestibular–oclusal–distal-palatina/lingual (VODP/L), ou desde que haja comunicação entre as quatro faces envolvidas.- Deverá ser solicitado quando a restauração a ser realizada não envolver mais que 4 faces contíguas.
Códigos Descrição dos CódigosValor R$ Especialidad
es
85300012 Dessensibilização dentária
32,62
602, 604, 606,607, 610, 611,
612
Critério de utilização:- Deverá ser utilizado como tratamento da hipersensibilidade dentinária.- Deverá ser utilizado restritamente nos casos clínicos sintomáticos, uma vez que não há indicação clínica do uso de dessensibilizantes em caráter preventivo.- Deverá ser autorizado por segmento e por sessão.
Códigos Descrição dos CódigosValor R$ Especialidad
es
85200085Restauração temporária / tratamentoexpectante
27,79
601,602, 603,604, 605, 606,607, 609, 610,611, 612, 613,
614
Critério de utilização:- Não poderá ser autorizado juntamente com o procedimento de capeamento pulpar direto (85100013).- Não poderá ser cobrado em tratamento endodôntico, pois seu valor já se encontra embutido nos preços previstos para os códigos de endodontia.
Códigos Descrição dos Códigos
Valor R$
Especialidades
85100064Faceta direta em resina fotopolimerizável
108,87
602, 604, 607,612
Critério de utilização:- Consiste na aplicação e escultura de uma ou mais camadas de resina composta sobre a superfície vetibular do dente para favorecer, principalmente, um melhor resultado estético.- Indicações: corrigir alterações de cor, forma, ou posição.- Independente do número de faces envolvidas, ou seja o critério é "por elemento dentário". Portanto, não poderá ser utilizado concomitante aos códigos 85100196, 85100200, 85100218, 85100226.
Códigos Descrição dos Códigos
Valor R$
Especialidades
87000040Coroa de acetato em dente permanente
105,70
602, 604, 610,612
Critério de utilização:- Deverá ser solicitado quando houver a necessidade de reabilitação protética de dentes permanentes em pacientes não cooperativos/de difícil manejo.
Códigos Descrição dos CódigosValor R$ Especialidad
es
87000059 Coroa de aço em dente permanente105,70
602, 604, 610,612
Critério de utilização:- Deverá ser solicitado quando houver a necessidade de reabilitação protética de dentes permanentes em pacientes não cooperativos/de difícil manejo.
Códigos Descrição dos Códigos
Valor R$
Especialidades
87000067Coroa de policarbonato em dente permanente
105,70
602, 604, 610,612
Critério de utilização:- Deverá ser solicitado quando houver a necessidade de reabilitação protética de dentes permanentes em pacientes não cooperativos/de difícil manejo.
Códigos Descrição dos CódigosValor R$ Especialidad
es
84000244 Teste de fluxo salivar48,93
602, 604, 612
Critério de utilização:- Teste qualitativo e quantitativo da saliva para avaliar distúrbios bucais e sistêmicos. A coleta poderá ser estimulada ou não estimulada, dependendo do tipo de avaliação que se deseja.
Códigos Descrição dos CódigosValor R$ Especialidad
es
84000252 Teste de Ph salivar48,93
602, 604, 612
Critério de utilização:- Teste qualitativo da saliva para avaliar distúrbios bucais e sistêmicos.
Códigos Descrição dos CódigosValor R$ Especialidad
es
85100013 Capeamento pulpar direto
54,41
602, 604, 607,610, 611,612
Critério de utilização:- Consiste em aplicar material específico diretamente sobre a polpa dentária para permitir sua cicatrização e conseguente formação de tecido dentinário, e, assim, evitar o tratamento endodôntico.- Já inclui a restauração temporária.
ENDODONTIA
Códigos Descrição dos CódigosValor R$
Especialidades
85200166 Tratamento endodôntico unirradicular 190,25
603, 610, 612
Critério de utilização:- Consiste em realizar acesso a câmara pulpar, remoção da polpa, preparo químico, mecânico e preenchimento do conduto com material obturador.- Este código é aplicado por grupos de dentes, neste caso, apenas os unirradiculares.- Independente do número de condutos radiculares presentes no elemento dentário unirradicular.- Incluem a utilização de Isolamento Absoluto e Restaurações Temporárias.- Incluídas todas as radiografias, à exceção das que servem de auxílio-diagnóstico (quando realizadas pelo endodontista) e da radiografia final.- Incluem o preparo de espaço para núcleo, caso seja necessário.
Códigos Descrição dos CódigosValor R$
Especialidades
85200140 Tratamento endodôntico birradicular239,18
603, 610, 612
Critério de utilização:- Consiste em realizar acesso a câmara pulpar, remoção da polpa, preparo químico, mecânico e preenchimento do conduto com material obturador.- Este código é aplicado por grupos de dentes, neste caso, apenas os birradiculares.- Independente do número de condutos radiculares presentes no elemento dentário unirradicular.- Incluem a utilização de Isolamento Absoluto e Restaurações Temporárias.- Incluídas todas as radiografias, à exceção das que servem de auxílio-diagnóstico (quando realizadas pelo endodontista) e da radiografia final.- Incluem o preparo de espaço para núcleo, caso seja necessário.
Códigos Descrição dos CódigosValor R$
Especialidades
85200158 Tratamento endodôntico multirradicular 380,63
603, 610, 612
Critério de utilização:- Consiste em realizar acesso a câmara pulpar, remoção da polpa, preparo químico, mecânico e preenchimento do conduto com material obturador.- Este código é aplicado por grupos de dentes, neste caso, apenas os multirradiculares.- Independente do número de condutos radiculares presentes no elemento dentário unirradicular.- Incluem a utilização de Isolamento Absoluto e Restaurações Temporárias.- Incluídas todas as radiografias, à exceção das que servem de auxílio-diagnóstico (quando realizadas pelo endodontista) e da radiografia final.- Incluem o preparo de espaço para núcleo, caso seja necessário.
Códigos Descrição dos CódigosValor R$
Especialidades
85200115Retratamento endodôntico unirradicular
239,18
603, 610, 612
Critério de utilização:- Consiste na remoção do material obturador, preparo químico-mecânico e seu preenchimento com novo material obturador.- Este código é aplicado por grupos de dentes, neste caso, apenas os unirradiculares.- Independente do número de condutos radiculares presentes no elemento dentário unirradicular.- Incluem a utilização de Isolamento Absoluto e Restaurações Temporárias.- Incluídas todas as radiografias, à exceção das que servem de auxílio-diagnóstico (quando realizadas pelo endodontista) e da radiografia final.- Incluem o preparo de espaço para núcleo, caso seja necessário.
Códigos Descrição dos CódigosValor R$
Especialidades
85200093 Retratamento endodônticobirradicular 284,86
603, 610, 612
Critério de utilização:- Consiste na remoção do material obturador, preparo químico-mecânico e seu preenchimento com novo material obturador.- Este código é aplicado por grupos de dentes, neste caso, apenas os birradiculares.- Independente do número de condutos radiculares presentes no elemento dentário unirradicular.- Incluem a utilização de Isolamento Absoluto e Restaurações Temporárias.- Incluídas todas as radiografias, à exceção das que servem de auxílio-diagnóstico (quando realizadas pelo endodontista) e da radiografia final.- Incluem o preparo de espaço para núcleo, caso seja necessário.
Códigos Descrição dos CódigosValor R$
Especialidades
85200107Retratamento endodôntico multirradicular
456,71
603, 610, 612
Critério de utilização:- Consiste na remoção do material obturador, preparo químico-mecânico e seu preenchimento com novo material obturador.- Este código é aplicado por grupos de dentes, neste caso, apenas os multirradiculares.- Independente do número de condutos radiculares presentes no elemento dentário unirradicular.- Incluem a utilização de Isolamento Absoluto e Restaurações Temporárias.- Incluídas todas as radiografias, à exceção das que servem de auxílio-diagnóstico (quando realizadas pelo endodontista) e da radiografia final.- Incluem o preparo de espaço para núcleo, caso seja necessário.
Códigos Descrição dos CódigosValor R$
Especialidades
85200123 Tratamento de perfuração endodôntica 115,22
603, 610, 612
Critério de utilização:- Consiste no tratamento para selamento da perfuração radicular, via endodôntica.- Incluem a utilização de Isolamento Absoluto e Restaurações Temporárias.- Incluídas todas as radiografias, à exceção das que servem de auxílio-diagnóstico (quando realizadas pelo endodontista).
Códigos Descrição dos CódigosValor R$
Especialidades
85200131Tratamento endodôndico de dente com rizogênese incompleta
274,02
603, 604, 610,612
Critério de utilização:- Consiste no tratamento endodôntico específico, com a utilização de medicação intracanal, com objetivo de fechamento do ápice radicular por um tecido duro mineralizado (apicificação).- Inclui a utilização de Isolamento Absoluto e Restaurações Temporárias.- Inclui preenchimento do conduto com material obturador.- Incluídas todas as radiografias, à exceção das que servem de auxílio-diagnóstico (quando realizadas pelo endodontista) e da radiografia final.- Inclui o preparo de espaço para núcleo, caso seja necessário.
Códigos Descrição dos CódigosValor R$
Especialidades
85100056 Curativo de demora em endodontia
65,50
603, 610, 612
Critério de utilização:- Este código deverá ser utilizado nos casos de trocas de curativo em elementos dentários com reabsorção dentária interna ou externa, cujo diagnóstico seja também fundamentado por exames radiográficos.- Sujeito a auditoria aleatória para comprovação da patologia.- Não poderá ser solicitado concomitantemente com os procedimentos de tratamento endodôntico e de retratamento, sem que haja comprovação radiográfica da reabsorção interna ou externa.
Códigos Descrição dos CódigosValor R$
Especialidades
85200042 Pulpotomia57,68
603, 604, 610,611, 612
Critério de utilização:- Consiste na remoção da porção coronária da polpa dentária em dente com vitalidade pulpar, excluindo a realização do tratamento endodôntico no mesmo ato operatório.- Inclui a colocação de medicação local e obturação provisória.
Códigos Descrição dos CódigosValor R$
Especialidades
85200034 Pulpectomia57,68
601, 602, 603,604, 605, 606,607, 609, 610,611, 612, 613,
614
Critério de utilização:- Consiste no atendimento de casos de odontalgia aguda, com a abertura da câmara pulpar e remoção completa da polpa dos canais radiculares, sem que o mesmo profissional dê continuidade ao tratamento endodôntico.- Poderá ser realizado pelo endodontista desde que seja um caso de emergência e que se trate de dente em que o mesmo credenciado não realizará o tratamento endodôntico; ou se houver interrupção do tratamento por qualquer motivo.
Códigos Descrição dos CódigosValor R$
Especialidades
85200077 Remoção de núcleo intrarradicular78,29
602, 603, 607,610, 611, 612
Critério de utilização:- Consiste na remoção de núcleo intrarradicular, com a finalidade de retratamento endodôntico e/ou reabilitação protética.
Códigos Descrição dos CódigosValor R$
Especialidades
85200018 Clareamento de dente desvitalizado93,95
602, 603, 604,610, 612
Critério de utilização:- Consite na aplicação de agente clareador na câmara pulpara do elemento dentário, independente da técnica empregada.- Somente poderá ser aplicado em dentes anteriores e primeiros pré-molares desvitalizados.- Independe do número de sessões que forem necessárias.
Códigos
Descrição dos CódigosValor R$
Especialidades
83000127
Pulpotomia em dente decíduo80,51
603, 604,610,
611, 612
Critério de utilização:- Consiste na remoção da porção coronária da polpa dentária em dente decíduo com vitalidade pulpar, excluindo a realização do tratamento endodôntico no mesmo ato operatório.- Inclui a colocação de medicação local e obturação provisória.
Códigos
Descrição dos CódigosValor R$
Especialidades
73130117
73130214
73130311
73130419
Reconstrução dental para isolamento absoluto 49,98
603, 604,610,
611, 612
73130125
73130222
73130320
73130427
73130133
73130230
73130338
73130435
73130141
73130249
73130346
73130443
73130150
73130257
73130354
73130451
73130168
73130265
73130362
73130460
73130176
73130273
73130370
73130478
73130184
73130281
73130389
73130486
Critério de utilização:- Consiste em reconstruir a coroa, total ou parcialmente, destruída de dentes para viabilizar que o isolamento absoluto seja realizado adequadamente.- Apenas para dentes que necessitem de tratamento endodôntico.
Códigos
Descrição dos CódigosValor R$
Especialidades
82000174
Apicetomia unirradiculares com obturação retrógrada
218,57
601, 603
Critério de utilização:- Procedimento cirúrgico para remoção de lesão na região periapical, seguida da ressecção do ápice radicular e da obturação do forame apical.- Por elemento dentário.- Não poderá ser solicitado concomitante ao procedimento de Exérese ou excisao de cistos odontológicos (82000786).
Códigos
Descrição dos CódigosValor R$
Especialidades
82000182
Apicetomia unirradiculares sem obturação retrógrada
185,95
601, 603
Critério de utilização:- Procedimento cirúrgico para remoção de lesão na região periapical, seguida da ressecção do ápice radicular.- Por elemento dentário.- Não poderá ser solicitado concomitante ao procedimento de Exérese ou excisao de cistos odontológicos (82000786).
Códigos Descrição dos CódigosValor R$
Especialidades
82000077Apicetomia birradiculares comobturação retrógrada 257,71
601, 603
Critério de utilização:- Procedimento cirúrgico para remoção de lesão na região periapical, seguida da ressecção do ápice radicular e da obturação do forame apical.- Por elemento dentário.- Não poderá ser solicitado concomitante ao procedimento de Exérese ou excisao de cistos odontológicos (82000786).
Códigos Descrição dos CódigosValor R$
Especialidades
82000085Apicetomia birradiculares sem obturação retrógrada
224,05
601, 603
Critério de utilização:- Procedimento cirúrgico para remoção de lesão na região periapical, seguida da ressecção do ápice radicular.- Por elemento dentário.- Não poderá ser solicitado concomitante ao procedimento de Exérese ou excisao de cistos odontológicos (82000786).
Códigos Descrição dos CódigosValor R$
Especialidades
82000158Apicetomia multirradiculares comobturação retrógrada
304,43601, 603
Critério de utilização:- Procedimento cirúrgico para remoção de lesão na região periapical, seguida da ressecção do ápice radicular e da obturação do forame apical.- Por elemento dentário.- Não poderá ser solicitado concomitante ao procedimento de Exérese ou excisao de cistos odontológicos (82000786).
Códigos Descrição dos CódigosValor R$
Especialidades
82000166Apicetomia multirradiculares sem obturação retrógrada
258,76601, 603
Critério de utilização:- Procedimento cirúrgico para remoção de lesão na região periapical, seguida da ressecção do ápice radicular.- Por elemento dentário.- Não poderá ser solicitado concomitante ao procedimento de Exérese ou excisao de cistos odontológicos (82000786).
Códigos Descrição dos CódigosValor R$
Especialidades
82001030Incisão e Drenagem intra-oral de
abscesso, hematoma e/ou flegmão da região buco-maxilo-facial 57,68
601, 602, 603,604, 605, 606,607, 609, 610,611,612, 613,
614
Critério de utilização:- Procedimento cirúrgico para drenagem de secreção infecciosa de origem bucal através de uma punção/incisão intra-bucal, eventual divulsão e colocação de dreno, quando
necessário.- Poderá incluir a drenagem via coroa dentária. Porém, deverá haver também incisão para drenagem.
Códigos Descrição dos CódigosValor R$
Especialidades
85200050 Remoção de corpo estranhointracanal 107,65
603
Critério de utilização:- Deverá ser autorizado por conduto radicular- ncluem a utilização de Isolamento Absoluto e Restaurações Temporárias (sessões de curativos).- Incluídas todas as radiografias, à exceção das que servem de auxílio-diagnóstico (quando realizadas pelo endodontista) e da radiografia final.
ODONTOPEDIATRIA
Códigos Descrição dos CódigosValor R$
Especialidades
81000014 Condicionamento em odontologia43,71
604, 610, 612
Critério de utilização:- Procedimento aplicado, habitualmente, em crianças de menor faixa etária e que ainda não tiveram contato com dentista ou que desenvolveram temor ao tratamento dentário (beneficiários com comportamento não cooperativo).- Inclui a confecção da ficha clínica, exame, diagnóstico e plano de tratamento.- Não será permitida a cobrança concomitante de Consulta odontológica inicial (81000065) e Consulta odontológica (81000030).
Códigos Descrição dos CódigosValor R$
Especialidades
87000032Condicionamento em odontologia para pacientes com necessidades especiais
43,71604, 610, 612
Critério de utilização:- Procedimento aplicado aos beneficiários com comportamento não cooperativo.- Inclui a confecção da ficha clínica, exame, diagnóstico e plano de tratamento.- Não será permitida a cobrança concomitante de Consulta odontológica inicial (81000065) e Consulta odontológica (81000030).
Códigos Descrição dos Códigos
Valor R$
Especialidades
84000031 Aplicação de cariostático
32,62
604, 610, 612
Critério de utilização:- Tratamento provisório em dentes decíduos, visando interromper a atividade da cárie, devendo ser seguido de um tratamento restaurador e associado a ações de promoção da saúde e prevenção de doenças.
Códigos Descrição dos CódigosValor R$
Especialidades
83000020 Coroa de acetato em dente decíduo
105,43
604, 610, 612
Critério de utilização:- Deverá ser solicitado quando houver a necessidade de reabilitação de dentes decíduos não passíveis de reconstrução por meio direto.
Códigos Descrição dos CódigosValor R$
Especialidades
83000046 Coroa de aço em dente decíduo
105,43
604, 610, 612
Critério de utilização:- Deverá ser solicitado quando houver a necessidade de reabilitação de dentes decíduos não passíveis de reconstrução por meio direto.
Códigos Descrição dos CódigosValor R$
Especialidades
83000062Coroa de policarbonato em dente decíduo
105,43
604, 610, 612
Critério de utilização:- Deverá ser solicitado quando houver a necessidade de reabilitação de dentes decíduos não passíveis de reconstrução por meio direto.
Códigos Descrição dos CódigosValor R$
Especialidades
83000151Tratamento endodôntico em dente decíduo 108,70
603, 604, 610,612
Critério de utilização:- Consiste em realizar acesso a câmara pulpar, remoção da polpa, preparo químico, mecânico e preenchimento do conduto com material obturador.- Já inclui as radiografias, à exceção das que servem de auxílio ao diagnóstico.- Independente do número de raízes ou condutos radiculares.
Códigos Descrição dos CódigosValor R$
Especialidades
83000089 Exodontia simples de decíduo
44,63
601, 602, 604,605, 610, 611,
612, 613
Critério de utilização:- Extração de dente decíduo que já se encontra irrompido na cavidade oral e que, normalmente, não é necessário realizar nem retalho e nem osteotomias para se obter a avulsão do dente.
Códigos Descrição dos CódigosValor R$
Especialidades
74081012Adequação do meio bucal com ionômero/similar - arcada superior 56,50
602, 604, 610,612
Critério de utilização:- Consite em aplicar medidas para recuperar o equilíbrio biológico perdido, lançando mão de procedimentos como: restaurações atraumáticas, educação em saúde, raspagem, identificação e remoção de nichos de retenção, etc.
Códigos Descrição dos CódigosValor R$
Especialidades
74082019Adequação do meio bucal com ionômero/similar - arcada inferior 56,50
602, 604, 610,612
Critério de utilização:- Consite em aplicar medidas para recuperar o equilíbrio biológico perdido, lançando mão de procedimentos como: restaurações atraumáticas, educação em saúde, raspagem, identificação e remoção de nichos de retenção, etc.
Códigos Descrição dos CódigosValor R$
Especialidades
82000700Estabilização de paciente por meio de contenção física e/ou mecânica 37,84
604, 612
Critério de utilização:- Indicado para pacientes cujos movimentos involuntários, constantes e desordens impedem seu posicionamento na cadeira odontológica.
Códigos Descrição dos CódigosValor R$
Especialidades
87000148
Estabilização por meio de contenção física e/ou mecânica em pacientes com necessidades especias em odontologia
37,84604, 612
Critério de utilização:- Indicado para pacientes com necessidades especiais cujos movimentos involuntários, constantes e desordens impedem seu posicionamento na cadeira odontológica.
Códigos Descrição dos CódigosValor R$
Especialidades
82001715 Ulotomia
48,02
601, 602, 604,606, 609, 610,
612
Critério de utilização:- Consiste apenas em uma incisão na gengiva de elemento dentário não erupcionado para facilitar sua erupção ou proporcionar melhor higiene local.- Deve ser diferenciado da Ulectomia, procedimento cirúrgico que remove todo o capuz pericoronário, expondo toda a coroa dentária.
Códigos Descrição dos CódigosValor R$
Especialidades
74100009 Orientação preventiva40,19
602, 604, 610,612
Critério de utilização:- Procedimento no qual o profissional realiza orientações sobre doenças bucais, nutrição e higiene, com demonstrações práticas de técnicas de higiene oral e evidenciação de placa bacteriana.- É recomendável a presença do responsável pelo menor na execução deste procedimento.- Não poderá ser cobrado em concomitância o código de 85300047 (Raspagem supra-gengival).
ORTODONTIA
Códigos Descrição dos CódigosValor R$
Especialidades
83000097 Mantenedor de espaço fixo165,07
604, 605, 610,613
Critério de utilização:- Aparelho cuja utilização não exige manutenções freqüentes, podendo ser acompanhado mediante simples contatos a intervalos determinados, de acordo com o caso clínico.- Indicado para manter o espaço entre elementos dentários nos casos de agenesias dentárias e/ou perdas precoces dos dentes decíduos relacionadas a diferentes etiopatogenias.- Não poderão ser solicitado à parte, quando utilizados na vigência dos Tratamentos Tipo I e Tipo II.- Independente do tipo de aparelho mantenedor de espaço fixo.- Para as consultas de acompanhamento poderá ser utilizado o procedimento Consulta odontológica (81000030).
Códigos Descrição dos CódigosValor R$
Especialidades
83000100 Mantenedor de espaço removível165,07
604, 605, 610,613
Critério de utilização:- Aparelho cuja utilização não exige manutenções freqüentes, podendo ser acompanhado mediante simples contatos a intervalos determinados, de acordo com o caso clínico.- Aparelho indicado para manter o espaço entre elementos dentários nos casos de agenesias dentárias e/ou perdas precoces dos dentes decíduos relacionadas a diferentes etiopatogenias.- Não poderão ser solicitado à parte, quando utilizados na vigência dos Tratamentos Tipo I e Tipo II.- Independente do tipo de aparelho mantenedor de espaço removível.- Para as consultas de acompanhamento poderá ser utilizado o procedimento Consulta odontológica (81000030).
Códigos Descrição dos Códigos
Valor R$
Especialidades
86000551 Plano inclinado165,33
604, 605, 610,613
Critério de utilização:- Aparelho cuja utilização não exige manutenções freqüentes, podendo ser acompanhado mediante simples contatos a intervalos determinados, de acordo com o caso clínico.- Aparelho indicado para casos de mordida cruzada dento-alveolar.- Não poderão ser solicitado à parte, quando utilizados na vigência dos Tratamentos Tipo I e Tipo II.- Para as consultas de acompanhamento poderá ser utilizado o procedimento Consulta odontológica (81000030).
Códigos Descrição dos CódigosValor R$
Especialidades
75050005Pacote - Aparelho passivo reeduc. e/ou impedidor de habito 187,64
604, 605, 610,613
Critério de utilização:- Aparelho passivo para impedir hábitos bucais deletérios e/ou reeducadores da língua/musculatura.- Não poderão ser solicitado à parte, quando utilizados na vigência dos Tratamentos Tipo I e Tipo II.
Códigos Descrição dos CódigosValor R$
Especialidades
75220008Pacote - Tratamento Parcial - primeira parcela 225,09
605, 613
Critério de utilização:- Deve ser solicitado quando os Tratamentos Tipo I ou II não forem aplicáveis, tendo como objetivo realizar pequenos movimentos ortodônticos com finalidade protética ou periodontal. Só pode ser realizado por ortodontista e por ortopedista funcional dos maxilares.- Não será liberado concomitantemente com qualquer tipo de tratamento ortodôntico/ortopédico.
Códigos Descrição dos CódigosValor R$
Especialidades
75490005Pacote - Tratamento Parcial - manutenção mensal 67,59
605, 613
Critério de utilização:- Procedimento que visa dar cobertura à assistência mensal prestada ao beneficiário, não importando a quantidade de atendimentos mensais necessários.- Número máximo de ocorrências: 6 manutenções em um prazo máximo de 8 meses.- Não poderá ser solicitado concomitantemente com os códigos de consulta (81000065, 81000030)-ATENÇÃO: Após a 6ª manutenção, e antes da 7ª manutenção, é necessária a realização de uma auditoria para que sejam autorizadas as demais manutenções, que utilizarão este mesmo código.
Códigos Descrição dos CódigosValor R$
Especialidades
75230003Pacote - Tratamento Parcial - segunda parcela 225,09
605, 613
Critério de utilização:- Este procedimento deverá ser solicitado ao término do Tratamento Parcial.- Prazo máximo para a realização do Tratamento Parcial é de 25 meses ou 9 manutenções, considerando necessidade de prorrogação de manutenção E interrupção de até, no máximo, 12 (doze) meses.
Códigos Descrição dos CódigosValor R$
Especialidades
75300001Pacote - Tratamento tipo I - primeira parcela 225,09
604, 605, 610,613
Critério de utilização:- Deve ser aplicado durante as dentições decíduas e mistas.- Esse tratamento tem por objetivo remoção de hábitos; tratamentos das displasias verticais e transversais; recuperação de espaços; correção de más posições individuais; liberação da mandíbula; e outros, compatíveis com a fase de crescimento.- Independente do tipo de aparatologia utilizada (fixa, móvel ou associadas).- Nenhum aparelho poderá ser cobrado à parte, inclusive os aparelhos de contenção, cuja responsabilidade de instalação será do rpofissional assistente.- A documentação ortodôntica deverá conter, no mínimo, a radiografia panorâmica e os modelos superiores e inferiores.
Atualizado em 19/09/2016 Página 50 de 89
Códigos Descrição dos CódigosValor USO
Especialidades
75310007Pacote - Tratamento tipo I - segundaparcela 225,09
604, 605, 610,613
Critério de utilização:- Somente poderá ser autorizada após 6 meses da auditoria final da primeira parcela (75 30 000 1).
Códigos Descrição dos CódigosValor R$
Especialidades
75500000Pacote - Tratamento tipo I - manutenção mensal
67,59
604, 605, 610,613
Critério de utilização:- Procedimento que visa dar cobertura à assistência mensal prestada ao beneficiário, não importando a quantidade de atendimentos mensais necessários.- Número máximo de ocorrências: 12 manutenções em um prazo máximo de 15 meses.- Não poderá ser solicitado concomitantemente com os códigos de consulta (81000065, 81000030)-ATENÇÃO: Após a 12ª manutenção, e antes da 13ª manutenção, é necessária a realização de uma auditoria para que sejam autorizadas as demais manutenções, que utilizarão este mesmo código.
Códigos Descrição dos CódigosValor R$
Especialidades
75320002Pacote - Tratamento tipo I - terceira parcela 225,09
604, 605, 610,613
Critério de utilização:- Este procedimento deverá ser solicitado ao término do Tratamento Tipo I.- Prazo máximo para a realização do Tratamento Tipo I é de 35 meses ou 18 manutenções, considerando necessidade de prorrogação de manutenção E interrupção de até, no máximo, 12 (doze) meses.
Códigos Descrição dos Códigos
Valor R$
Especialidades
75350009Pacote - Tratamento tipo II - primeiraparcela 720,29
605, 613
Critério de utilização:- O tratamento tipo II tem por objetivo a correção das maloclusões, independente da fase de desenvolvimento.- Independente do tipo de aparatologia utilizada (fixa, móvel ou associadas).- Nenhum aparelho poderá ser cobrado à parte, inclusive os aparelhos de contenção, cuja responsabilidade de instalação será do profissional assistente.- A documentação ortodôntica deverá conter, no mínimo, a radiografia panorâmica e os modelos superiores e inferiores.
Códigos Descrição dos Códigos
Valor R$
Especialidades
75360004Pacote - Tratamento tipo II - segunda parcela 540,22
605, 613
Critério de utilização:- Somente poderá ser autorizada após 12 meses da auditoria final da primeira parcela (75 35 000 9).
Códigos Descrição dos CódigosValor R$
Especialidades
75510006Pacote - Tratamento tipo II - manutenção mensal 92,39
605, 613
Critério de utilização:- Procedimento que visa dar cobertura à assistência mensal prestada ao beneficiário, não importando a quantidade de atendimentos mensais necessários.- Número máximo de ocorrências: 30 manutenções em um prazo máximo de 36 meses.- Não poderá ser solicitado concomitantemente com os códigos de consulta (81000065, 81000030).-ATENÇÃO: Após a 30ª manutenção, e antes da 31ª manutenção, é necessária a realização de uma auditoria para que sejam autorizadas as demais manutenções, que utilizarão este mesmo código.
Códigos Descrição dos Códigos Valor R$ Especialidades
75370000Pacote - Tratamento tipo II - terceira parcela 540,22
605, 613
Critério de utilização:- Este procedimento deverá ser solicitado ao término do Tratamento Tipo II.- Prazo máximo para a realização do Tratamento Tipo I é de 72 meses ou 48 manutenções, considerando necessidade de prorrogação de manutenção E interrupção de até, no máximo, 12 (doze) meses.
OrtodontiaOBS: São elegíveis aos tratamentos ortodônticos TODOS os beneficiários da AMS, inclusive dependentes com mais de 15 anos e pensionistas.
PERIODONTIA
Códigos Descrição dos CódigosValor R$
Especialidades
85300039Raspagem sub-gengival/alisamento radicular
56,11
606, 610, 612,614
Critério de utilização:- Por raspagem sub-gengival entende-se a remoção de cálculos depositados na superfície dentária abaixo da gengiva e por alisamento radicular a completa remoção de cálculos
mais fortemente aderidos em continuidade com o cemento radicular, bem como as camadas mais superficiais de cemento alterado de modo a deixar a superfície radicular lisa e limpa (presença de bolsa periodontal acima de 4 mm de profundidade).- Inclui raspagem supra-gengival, curetagem subgengival e aplicação tópica de flúor, bem como orientações preventivas sobre doenças bucais, nutrição, higiene oral (inclusive demonstrações de práticas de técnica de higiene oral) e evidenciação de placa bacteriana.- O código deve ser utilizado por segmento. Nos segmentos em que não haja necessidade de intervenção abaixo da gengiva e somente indicação de raspagem de cálculo supragengival, deverá ser utilizado código 85300047 (Raspagem supra-gengival) .
Códigos Descrição dos CódigosValor R$
Especialidades
82000921 Gengivectomia116,13
602, 606, 607,610, 612
Critério de utilização:- Procedimento indicado quando, não sendo necessária intervenção em tecido ósseo, for preciso a excisão cirúrgica de gengiva com finalidade de eliminação/correção de aumento gengival ou defeito gengival, ou ainda, com fins de exposição de coroa dental, proporcionando uma arquitetura gengival anatômica e fisiológica normal.- Eventual plastia de gengiva no transoperatório é ato conexo ao procedimento gengivectomia e etapa prevista para restabelecimento do padrão fisiológico adequado à gengiva da região operada. Desse modo, não pode ser solicitado concomitantemente com procedimento 82000948 (Gengivoplastia).- Deve existir gengiva inserida suficiente para que se indique esse procedimento e nos casos em que não haja o comprometimento do espaço biológico periodontal.
Códigos Descrição dos CódigosValor R$
Especialidades
82000948 Gengivoplastia116,13
602, 606, 607,610, 612
Critério de utilização:- Procedimento cirúrgico indicado quando há a necessidade de obter uma arquitetura gengival anatômica e fisiológica normal, sem que seja preciso intervenção em tecido ósseo.- Deve existir gengiva inserida suficiente para que se indique esse procedimento e nos casos em que não haja o comprometimento do espaço biológico periodontal.
Descrição dos CódigosValor R$
Especialidades
82000212 Aumento de coroa clínica143,54
606, 610, 612
Critério de utilização:- Procedimento cirúrgico indicado quando há necessidade de se restabelecer o espaço biológico periodontal.- Independente da cirurgia ser muco-periosteal. Quando o envolvimento for somente gengival, avaliar a pertinencia dos procedimentos de Gengivectomia (82000921) e Gengivoplastia (82000948).- Previsto para ser utilizado nos casos em que a necessidade de aumento de coroa clínica se restrinja a um único dente no segmento, independente da técnica cirúrgica utilizada.- Nos casos em que haverá osteotomia e o aumento de coroa a ser obtido inclua mais de um dente contíguo, deve se optar pelo procedimento Cirurgia Periodontal a Retalho (82000417).
Códigos Descrição dos CódigosValor R$
Especialidades
82000557 Cunha proximal98,91
606, 610, 612
Critério de utilização:- Trata-se de procedimento de gengivectomia que esteja restrito à papila interdental, sem que haja o comprometimento do espaço biológico periodontal.- Restrito aos casos em que não haja o comprometimento do espaço biológico periodontal. Se o caso clínico apresentar um quadro de invasão das distâncias biológicas, deve ser optado pelo procedimento Aumento de coroa clínica (82000212).- Não é pertinente a solicitação deste código concomitantemente com os procedimentos gengivectomia (82000921), gengivoplastia (82000948) ou Aumeno de coroa clínica (82000212), quando se tratar de mesmo dente ou grupo de dentes contíguos.
Códigos Descrição dos CódigosValor R$
Especialidades
82000417 Cirurgia periodontal a retalho162,07
606, 610
Critério de utilização:- Procedimento cirúrgico mucoperiosteal para acesso e correção de defeitos ósseos periodontais e/ou eliminação de bolsa periodontal infra-óssea restabelecendo um padrão adequado e fisiológico para o periodonto, independente do tipo de retalho realizado e dos meios do tratamento.- Inclui o debridamento, a raspagem/alisamento e eventual osteotomia/osteoplastia independentemente se realizada por instrumentos manuais ou rotatórios.- Somente será autorizado este procedimento depois de realizada a “Raspagem Subgengival/Alisamento Radicular” do sextante correspondente.- Estão incluídas a troca de cimento cirúrgico e controles pós-operatórios, quando necessários.
Códigos Descrição dos CódigosValor R$
Especialidades
85300063Tratamento de abscesso periodontal agudo 57,68
601, 602, 603,604, 605, 606,607, 609, 610,611, 612, 613,
614
Critério de utilização:- Tratamento da fase aguda do abscesso periodontal, para posterior tratamento da área.- O tratamento inicial é voltado para o alívio da dor, controlar a infecção e estabelecer drenagem. É importante avaliar as respostas sistêmicas gerais e temperatura do paciente, além de avaliar se os elementos dentários se encontram extruídos.- Nos casos de abscesso na região retromolar associado a erupção dentária, deverá ser utilizado o procedimento Tratamento de pericoronarite (85300080).
Códigos Descrição dos CódigosValor R$
Especialidades
85300071Tratamento de gengivite necrosante aguda - GNA 56,50
601, 602, 603,604, 605, 606,607, 609, 610,611, 612, 613,
614
Critério de utilização:- Sessão única em que se diagnostica e prescreve o tratamento da fase aguda da gengivite necrosante. Para a fase de tratamento deverão ser utilizados os códigos da especialidade de periodontia (raspagem e alisamento radicular, manutenção periodontal, cirurgia periodontal a retalho, etc)
Códigos Descrição dos CódigosValor R$
Especialidades
85300080 Tratamento de pericoronarite97,87
601, 602, 603,604, 605, 606,607, 609, 610,611, 612, 613,
614
Critério de utilização:- Tratamento da fase aguda da infecção dos tecidos moles que ocorre na região do capuz coronário, geralmente de terceiros molares inferiores - região retromolar.- Quando, na fase aguda, opta-se por profilaxia antibiótica e exodontia do elemento dentário como tratamento, não é pertinente a solicitação concomitante com a exodontia. O dentista assistente deverá solicitar o procedimento de exodontia ou o procedimento de tratamento da pericoronarite (85300080).
Códigos Descrição dos CódigosValor R$
Especialidades
81000197Diagnóstico e tratamento de estomatite herpética 60,94
601, 602, 603,604, 605, 606,607, 609, 610,611, 612, 613,
614
Critério de utilização:- Diagnóstico e tratamento das manifestações bucais da infecção, primária ou recorrente, pelo vírus herpes simples, independente das sessões de consultas necessárias durante o tratamento prescrito.
Códigos Descrição dos CódigosValor R$ Especialidad
es
81000200Diagnóstico e tratamento de estomatite herpética por candidose 60,94
601, 602, 603,604, 605, 606,607, 609, 610,611, 612, 613,
614
Critério de utilização:- Diagnóstico e tratamento das estomatites herpéticas associadas à candidíase.
Códigos Descrição dos CódigosValor R$ Especialidad
es
82001073 Odonto-secção91,34
601,606
Critério de utilização:- Procedimento cirúrgico de hemisseção de dente multirradicular, separando-o longitudinalmente desde a coroa até a furca.- Indicado como alternativa para evitar a extração dentária nos casos de lesão de furca avançada.- Este procedimento, por sua indicação específica, não pode ser confundido com o procedimento de secção do dente como etapa da técnica cirúrgica para exodontia (simples/inclusos/impactados ou de raízes residuais ou restos radiculares). Na solicitação de exodontia, não é pertinente solicitar este procedimento.- Para reabilitação protética de tais elementos utilizar códigos para dentes hemiseccionados presentes nesta tabela.
Códigos Descrição dos CódigosValor R$ Especialidad
es
82000050Amputação radicular com obturação retrógrada
116,40
601,606
Critério de utilização:- Procedimento cirúrgico de remoção de uma das raízes dentárias de dentes multirradiculares, sem o seccionamento da coroa, com posterior obturação retrógrada da raiz remanescente.- Indicado como alternativa para evitar a extração dentária nos casos de lesão de furca avançada (perda de inserção no espaço inter-radicular).- O procedimento deverá ser solicitado por elemento dentário e não por número de raiz amputada.
Códigos Descrição dos CódigosValor R$ Especialidad
es
82000069Amputação radicular sem obturação retrógrada
116,40601, 606
Critério de utilização:- Procedimento cirúrgico de remoção de uma das raízes dentárias de dentes multirradiculares, sem o seccionamento da coroa, e sem que haja obturação retrógrada da raiz remanescente.- Indicado como alternativa para evitar a extração dentária nos casos de lesão de furca avançada (perda de inserção no espaço inter-radicular).- O procedimento deverá ser solicitado por elemento dentário e não por número de raiz amputada.
Códigos Descrição dos CódigosValor R$ Especialidad
es
82000689 Enxerto pediculado
143,54
606, 614
Critério de utilização:- Procedimento de enxertia de gengiva fibromucosa queratinizada em que um dos extremos do retalho é pediculado, havendo conexão com a rede vasculo-nervosa.- Incicado para o tratamento de recessão gengival, para ganho de gengiva queratinizada, e também para melhora de contorno de tecido mole perimplantar.- Inclui a realização de dois acessos cirúrgicos - um na área doadora e outro na área receptora e eventual uso de biomaterial.
Códigos Descrição dos Códigos
Valor R$
Especialidades
82000662 Enxerto gengival livre
167,42
606, 614
Critério de utilização:- Procedimento de enxertia de gengiva fibromucosa queratinizada cujos os extremos do retalho do enxerto são livres de pedículo. O retalho é totalmente separado da área doadora, não havendo conexão com a rede vasculo-nervosa.- Poderá ser utilizado também em casos de enxerto de tecido conjuntivo removido do palato.- Incicado para o tratamento de recessão gengival, para ganho de gengiva queratinizada, e também para melhora de contorno de tecido mole perimplantar.- Inclui a realização de dois acessos cirúrgicos - um na área doadora e outro na área receptora e eventual uso de biomaterial.
Códigos Descrição dos CódigosValor R$ Especialidad
es
85300020Imobilização dentária em dentes permanentes
44,89
602, 604, 606,607, 609, 610,
611, 612
Critério de utilização:- Procedimento de imobilização dentária ou esplintagem envolvendo um grupo de dentes contíguos.- Indicado nos casos de doença periodontal em dentes anteriores ou em casos de trauma.- O procedimento deverá ser solicitado por elemento dentário envolvido na esplintagem.
Códigos Descrição dos Códigos
Valor R$
Especialidades
85400246Órtese miorrelaxante (placa oclusal estabilizadora) 227,31
601, 602, 604,605, 606, 607,610, 612, 613
Critério de utilização:- Consiste em uma placa rígida em acrílico, utilizada em casos de hábitos parafuncionais e disfunção temporo-mandibular (DTM).- A placa estabilizadora deve ter superfície oclusal plana, acompanhando o plano oclusal; dimensão vertical de 2-3 mm na região dos primeiros molares; e todos os antoganistas devem tocar a placa em relação cêntrica.- Este serviço inclui os ajustes necessários a sua instalação e os modelos para sua confecção.
Códigos Descrição dos Códigos
Valor R$
Especialidades
85400254Órtese reposicionadora (placa oclusal reposicionadora) 227,31
601, 602, 604,605, 606, 607,610, 612, 613
Critério de utilização:- Consiste em uma placa rígida em acrílico, utilizada em casos de hábitos parafuncionais e disfunção temporo-mandibular (DTM).- Jig ou front plato- Este serviço inclui os ajustes necessários a sua instalação e os modelos para sua confecção.
Códigos Descrição dos CódigosValor R$ Especialidad
es
76110001 Ajuste para placa interoclusal23,88
601, 602, 604,605, 606, 607,610, 612, 613
Critério de utilização:- Não corresponde ao ajuste da instalação da placa ou prótese, mas àqueles ajustes efetuados dias depois da instalação da placa e com a finalidade de torná-la confortável e funcional,com vistas a obter o seu efeito terapêutico. Portanto, este código não poderá ser solicitado no momento da autorização do código de “Órtese miorrelaxante (placa oclusal estabilizadora) - (85400246)”.
Códigos Descrição dos CódigosValor R$
Especialidades
7612 segdígito
Pacote - Manutenção periodontal25,05
606, 610, 612,614761200
1576120040
76120023
76120058
76120031
76120066
Critério de utilização:- Inclui revisão de todos os critérios clínicos, reforço das medidas de higiene oral que foram instituídas na consulta em que foi efetuado o procedimento de “Raspagem subgengival/alisamento radicular”, aplicação tópica de flúor, realização de raspagem supra e subgengival, nos sítios que necessitam de tal procedimento, bem com orientações preventivas sobre doenças bucais, nutrição, higiene oral (inclusive demonstrações de práticas de técnica de higiene oral) e evidenciação de placa bacteriana.- Este serviço deve ser utilizado como manutenção da saúde periodontal nos beneficiários que realizaram o serviço “raspagem subgengival/alisamento radicular”.- Este serviço também poderá ser utilizado naqueles casos em que o credenciado na especialidade de periodontia ou implantodontia necessitar realizar a manutenção de implantes dentários.
Códigos Descrição dos CódigosValor R$
Especialidades
85300047 Raspagem supra-gengival19,83
602, 604, 606,605, 607, 610,612, 613, 614
Critério de utilização:- Inclui: raspagem de cálculo supra-gengival (ausência de bolsa periodontal – sulco gengival até 4 mm de profundidade), remoção de indultos e fatores de retenção/irritação, orientações sobre doenças bucais, nutrição, higiene oral (inclusive demonstrações práticas de técnica de higiene oral) e evidenciação de placa bacteriana.- Só será admitida com intervalo mínimo de seis meses.- Não poderá ser solicitado concomitantemente com os procedimentos de "Raspagem sub-gengival e alisamento radicular" e com "Pacote - manutenção periodontal".
Códigos Descrição dos CódigosValor R$
Especialidades
82001685 Tunelização
143,54
606, 612
Critério de utilização:- O procedimento consiste na exposição cirúrgica da furca e no tratamento da área afetada.- Já considerado a troca de cimento cirúrgico e eventual curativo pós-cirúrgico.
PREVENÇÃO
Códigos Descrição dos CódigosValor R$
Especialidades
84000090 Aplicação tópica de flúor42,41
602, 604, 605,607, 610, 612,
613
Critério de utilização:- Procedimento de aplicação profissional tópica de flúor sob a forma de gel.- Inclui remoção de placa bacteriana (polimento coronário).- Inclui todo o material necessário a aplicação, inclusive o eventual uso de moldeira descartável.
Códigos Descrição dos CódigosValor R$
Especialidades
84000058 Aplicação de selante - técnica invasiva 35,88
602, 604, 610,612
Critério de utilização:- Consiste no preparo do esmalte dentário e posterior aplicação de produtos ionoméricos, resinas fluídas, foto ou quimicamente polimerizadas nas fóssulas e sulcos de dentes posteriores decíduos e/ou permanentes visando formar uma barreira física entre a superfície do elemento dentário e o meio bucal.
Códigos Descrição dos CódigosValor R$
Especialidades
84000074Aplicação de selante de fóssulas e fissuras
35,88
602, 604,610,612
Critério de utilização:- Consiste na aplicação de produtos ionoméricos, resinas fluídas, foto ou quimicamente polimerizadas nas fóssulas e sulcos de dentes posteriores decíduos e/ou permanentes visando formar uma barreira física entre a superfície do elemento dentário e o meio bucal.
Códigos Descrição dos CódigosValor R$
Especialidades
84000112 Aplicação tópica de verniz fluoretado52,20
602, 604,607,
610, 612
Critério de utilização:- Não poderá ser utilizado em concomitância com o procedimento de “Aplicação Tópica de Flúor”.- Refere-se à aplicação de verniz fluoretado nas arcadas superior e inferior.- Inclui todas as sessões necessárias.
Códigos Descrição dos CódigosValor R$
Especialidades
84000198 Profilaxia: polimento coronário
45,80
602, 604, 605,606, 607, 610,612, 613, 614
Critério de utilização:- Consiste no polimento através de meios mecânicos da superfície coronária do dente.- Só será admitida com intervalo mínimo de 6 meses- Não poderá ser solicitado concomitantemente com os procedimentos de "raspagem supra-gengival", "raspagem sub-gengival e alisamento radicular" e com "pacote- manutenção periodontal"
PRÓTESE DENTÁRIA
Códigos Descrição dos CódigosValor R$
Especialidades
85400076 Coroa provisória com pino
65,24
602, 603, 604,606, 607, 610,611, 612, 614
Critério de utilização:- Coroas provisórias de acrílico com pinos intrarradiculares, que são confeccionadas imediatamente e colocadas sobre dentes preparados ou ausentes, suprindo as necessidades estéticas e funcionais temporariamente.
Códigos Descrição dos CódigosValor R$ Especialidad
es
85400220 Núcleo metálico fundido169,63
602, 607, 610,612
Critério de utilização:- São indicados para dentes tratados endodonticamente com considerável perda de estrutura dental devido a cárie, acessos endodônticos extensos e/ou restaurações extensas
prévias.- Inclui moldagem, confecção, fundição e cimentação.- Obrigatório a apresentação da(s) radiografia(s) na auditoria final.
Códigos Descrição dos CódigosValor R$ Especialidad
es
7802 dente dígitoNúcleo metálico fundido - dente hemiseccionado 169,63
602, 607, 610,612
78021367
78021464
78021375
78021472
Critério de utilização:- São indicados para dentes tratados endodonticamente com considerável perda de estrutura dental devido a cárie, acessos endodônticos extensos e/ou restaurações extensas
prévias.- Inclui moldagem, confecção, fundição e cimentação.- Devem ser autorizados por raízes reabilitadas.- Obrigatório a apresentação da(s) radiografia(s) na auditoria final.
Códigos Descrição dos CódigosValor R$ Especialidad
es
85400211 Núcleo de preenchimento64,20
602, 604, 607,610, 612
Critério de utilização:- Consiste na reconstrução de dentes com considerável perda de estrutura dental devido a cárie, antes da confecção de uma restauração definitiva.- Poderá ser utilizado para dentes desvitalizados ou não.- Não poderá ser solicitado concomitantemente à restaurações diretas em resina fotopolimerizável.
Códigos Descrição dos CódigosValor R$ Especialidad
es
85400262 Pino pré fabricado
121,75
602, 604, 607,610, 612
Critério de utilização:- São indicados para dentes tratados endodonticamente com considerável perda de estrutura dental devido a cárie, acessos endodônticos extensos e/ou restaurações extensas
prévias.- Inclui cimentação e núcleo de preenchimento.
Códigos Descrição dos CódigosValor R$ Especialidad
es
85400084 Coroa provisória sem pino58,72
602, 603, 604,606, 607, 610,611, 612, 614
Critério de utilização:- Coroas provisórias de acrílico, que são confeccionadas imediatamente e colocadas sobre dentes preparados ou ausentes, suprindo as necessidades estéticas e funcionais temporariamente.- Inclui confecção, cimentação provisória e ajustes oclusais necessários.
Códigos Descrição dos CódigosValor R$
Especialidades
78011361
78011469
Coroa provisória - dente hemiseccionado 58,72
602, 603, 604,606, 607, 611,
612, 61478011370
78011477
Critério de utilização:- Coroas provisórias de acrílico, que são confeccionadas imediatamente e colocadas sobre dentes preparados ou ausentes, suprindo as necessidades estéticas e funcionais temporariamente.- Inclui a reabilitação das duas raízes (uma vez que só são cobertos para dentes inferiores), portanto o profissional só poderá solicitar autorização para um único código. Além disso, quando ocorrer de a raiz mantida ser restaurada com um pôntico conexo, embora estejam sendo reabilitados dois elementos, o profissional poderá cobrar apenas um único código.- Inclui confecção, cimentação provisória e ajustes oclusais necessários.
Códigos Descrição dos CódigosValor R$ Especialidad
es
85400440 Provisório para Inlay/Onlay
58,72
602, 604, 607,612
Critério de utilização:- Coroas provisórias de acrílico, que são confeccionadas imediatamente e colocadas sobre dentes preparados, suprindo as necessidades estéticas e funcionais temporariamente.- Não poderá ser solicitada concomitantemente com os procedimentos de "Coroa provisória" (85400084) e "Coroa provisória com pino" (85400076).- Inclui confecção, cimentação provisória e ajustes oclusais necessários.
Códigos Descrição dos CódigosValor R$ Especialidad
es
85400459Provisório para Restauração metálica fundida
58,72
602, 603, 604,606, 607, 610,
611, 612
Critério de utilização:- Coroas provisórias de acrílico, que são confeccionadas imediatamente e colocadas sobre dentes preparados, suprindo as necessidades estéticas e funcionais temporariamente.- Não poderá ser solicitada concomitantemente com os procedimentos de "Coroa provisória" (85400084) e "Coroa provisória com pino" (85400076).- Inclui confecção, cimentação provisória e ajustes necessários.
Códigos Descrição dos CódigosValor R$ Especialidad
es
85400092 Coroa total acrílica prensada152,28
602, 604, 607,610, 612
Critério de utilização:- Inclui molgagem, prensagem, cimentação e ajustes oclusais necessários.
Códigos Descrição dos CódigosValor R$ Especialidad
es
85400556 Restauração metálica fundida271,81
602, 604, 607,610, 612
Critério de utilização:- Inclui moldagem, fundição, cimentação e ajustes oclusais necessários.
Códigos Descrição dos CódigosValor R$ Especialidad
es
85400149 Coroa total metálica
271,81
602, 607, 610,612
Critério de utilização:- Inclui molgagem, fundição, cimentação e ajustes oclusais necessários.- Poderá ser utilizada para preparos 4/5 e 3/4.
Códigos Descrição dos CódigosValor R$
Especialidades
85400173Coroa total metalo plástica – resinaacrílica
330,53
602, 607, 610,612
Critério de utilização:- Inclui molgagem, fundição, prensagem, cimentação e ajustes oclusais necessários.
Códigos Descrição dos CódigosValor R$
Especialidades
78301360
78301467
Coroa total metalo plástica – resina acrílica - dentes hemiseccionados
330,53
602, 607, 610,612
78301378
78301475
Critério de utilização:- Inclui a reabilitação das duas raízes (uma vez que só são cobertos para dentes inferiores), portanto o profissional só poderá solicitar autorização para um único código. Além disso, quando ocorrer de a raiz mantida ser restaurada com um pôntico conexo, embora estejam sendo reabilitados dois elementos, o profissional poderá cobrar apenas um único código.- Inclui molgagem, fundição, prensagem, cimentação e ajustes oclusais necessários.
Códigos Descrição dos CódigosValor R$
Especialidades
85400157 Coroa total metalo cerâmica
599,20
602, 607, 610,612
Critério de utilização:- Inclui molgagem, confecção, cimentação e ajustes oclusais necessários.
Códigos Descrição dos CódigosValor R$
Especialidades
7808 dente dígitoCoroa metalo cerâmica - dente Hemiseccionado 599,20
602, 607, 612
78081360
78081467
78081378
78081475
Critério de utilização:- Inclui a reabilitação das duas raízes (uma vez que só são cobertos para dentes inferiores), portanto o profissional só poderá solicitar autorização para um único código. Além disso, quando ocorrer de a raiz mantida ser restaurada com um pôntico conexo, embora estejam sendo reabilitados dois elementos, o profissional poderá cobrar apenas um único código.- Inclui molgagem, confecção, cimentação e ajustes oclusais necessários.
Códigos Descrição dos CódigosValor R$ Especialidad
es
85400360 Prótese parcial fixa provisória
58,72
602, 607, 610,611, 612, 614
Critério de utilização:- Não poderão ser considerados elementos dentários da prótese fixa os nichos preparados com função retentora em faces proximais. Por este motivo, não poderá ser cobrado o código de Elemento de Prótese Fixa para os dentes onde foram preparados os nichos.- Deverá ser utilizado tanto para pilares como para pônticos.- Inclui confecção, cimentação provisória e ajustes necessários.
Códigos Descrição dos CódigosValor R$ Especialidad
es
7809 dente dígitoPrótese parcial fixa provisória - dentehemiseccionado 58,72
602, 607, 612
78091365
78091462
78091373
78091470
Critério de utilização:- Inclui a reabilitação das duas raízes (uma vez que só são cobertos para dentes inferiores), portanto o profissional só poderá solicitar autorização para um único código. Além disso, quando ocorrer de a raiz mantida ser restaurada com um pôntico conexo, embora estejam sendo reabilitados dois elementos, o profissional poderá cobrar apenas um único código.- Inclui confecção, cimentação provisória e ajustes necessários.
Códigos Descrição dos CódigosValor R$ Especialidad
es
85400106 Coroa total em cerâmica pura665,49
602, 607, 610,612
Critério de utilização:- Deverá ser utilizado em dentes permanentes anteriores não passíveis de reconstrução por meio direto.- Inclui moldagem, confecção, cimentação e ajustes oclusais necessários.
Códigos Descrição dos Códigos Valor R$ Especialidades
85400343 Prótese parcial fixa em metaloplástica
445,88
602, 607, 610,612
Critério de utilização:- Não poderão ser considerados elementos dentários da prótese fixa os nichos preparados com função retentora em faces proximais. Por este motivo, não poderá ser cobrado o código de Elemento de Prótese Fixa para os dentes onde foram preparados os nichos.
Códigos Descrição dos CódigosValor R$
Especialidades
7810 dente dígito Prótese parcial fixa em metalo plástica - dentes hemiseccionados ( metal não precioso) 445,88
602, 607, 610,612
78101360
78101468
78101379
78101476
Critério de utilização:- Inclui a reabilitação das duas raízes (uma vez que só são cobertos para dentes inferiores), portanto o profissional só poderá solicitar autorização para um único código. Além disso, quando ocorrer de a raiz mantida ser restaurada com um pôntico conexo, embora estejam sendo reabilitados dois elementos, o profissional poderá cobrar apenas um único código.- Inclui molgagem, confecção, fundição, cimentação e ajustes oclusais necessários.
Códigos Descrição dos CódigosValor R$
Especialidades
85400335Prótese parcial fixa em metalocerâmica
662,23
602, 607, 610,612
Critério de utilização:- Não poderão ser considerados elementos dentários da prótese fixa os nichos preparados com função retentora em faces proximais. Por este motivo, não poderá ser cobrado o código de Elemento de Prótese Fixa para os dentes onde foram preparados os nichos.- Inclui molgagem, confecção, fundição, cimentação e ajustes oclusais necessários.
Atualizado em 19/09/2016 Página 70 de 89
Códigos Descrição dos Códigos
Valor R$Especialidad
es
7811dente dígitoPrótese parcial fixa metalocerâmica -dente hemiseccionado 662,23
602, 607, 612
78111366
78111463
78111374
78111471
Critério de utilização:- Inclui a reabilitação das duas raízes (uma vez que só são cobertos para dentes inferiores), portanto o profissional só poderá solicitar autorização para um único código. Além disso, quando ocorrer de a raiz mantida ser restaurada com um pôntico conexo, embora estejam sendo reabilitados dois elementos, o profissional poderá cobrar apenas um único código.- Inclui molgagem, confecção, fundição, cimentação e ajustes oclusais necessários.
Códigos Descrição dos Códigos
Valor R$Especialidad
es
85400300Prótese fixa adesiva indireta em metalo cerâmica
835,12
602, 607, 610,612
Critério de utilização:- Não poderão ser considerados elementos dentários da prótese fixa os nichos preparados com função retentora em faces proximais. Por este motivo, não poderá ser cobrado o código de Elemento de Prótese Fixa para os dentes onde foram preparados os nichos.- Inclui molgagem, confecção, cimentação e ajustes oclusais necessários.
Códigos Descrição dos Códigos
Valor R$Especialidad
es
85400467 Recimentação de trabalhos protéticos 34,84
601, 602, 603,604, 605, 606,607, 609, 610,611, 612, 613,
614
Critério de utilização:- Deverá ser autorizado por retentor.
Códigos Descrição dos Códigos
Valor R$Especialidad
es
7813dente dígitoRecimentação de trabalhos protéticos - dente hemiseccionado 34,84
601, 602, 603,604, 605, 606,607, 611, 612,
613
78131367
78131464
78131375
78131472
Critério de utilização:- Inclui a reabilitação das duas raízes (uma vez que só são cobertos para dentes inferiores), portanto o profissional só poderá solicitar autorização para um único código. Além disso, quando ocorrer de a raiz mantida ser restaurada com um pôntico conexo, embora estejam sendo reabilitados dois elementos, o profissional poderá cobrar apenas um único código.
Códigos Descrição dos Códigos
Valor R$Especialidad
es
85400505 Remoção de trabalhoprotético 34,84
601, 602, 603,604, 605, 606,607, 609, 610,611, 612, 613,
614
Critério de utilização:- Deverá ser autorizado por retentor.- Só poderá ser utilizado para próteses definitivas.
Códigos Descrição dos Códigos
Valor R$Especialidad
es
7814dente dígito
Remoção de trabalho protético34,84
601, 602, 603,604, 605, 606,607, 611, 612,
613, 614
78141362
78141460
78141370
78141478
Critério de utilização:- Inclui a reabilitação das duas raízes (uma vez que só são cobertos para dentes inferiores), portanto o profissional só poderá solicitar autorização para um único código. Além disso, quando ocorrer de a raiz mantida ser restaurada com um pôntico conexo, embora estejam sendo reabilitados dois elementos, o profissional poderá cobrar apenas um único código.- Só poderá ser utilizado para próteses definitivas.
Códigos Descrição dos CódigosValor R$
Especialidades
85400386Prótese parcial removível com grampos bilateral
909,11
602, 607, 610,612
Critério de utilização:- Inclui molgagem, confecção e ajustes oclusais necessários da prótese.
Códigos Descrição dos CódigosValor R$
Especialidades
85400416 Prótese total imediata565,40
602, 607, 610,612, 614
Critério de utilização:- Inclui molgagem, confecção e os ajustes necessários à adaptação da prótese.
Códigos Descrição dos CódigosValor R$
Especialidades
85400408 Prótese total
796,63
602, 607, 610,612
Critério de utilização:- Inclui molgagem, confecção e os ajustes necessários à adaptação da prótese.
Códigos Descrição dos CódigosValor R$
Especialidades
85400041Conserto em prótese parcial removível (exclusivamente em consultório)
85,73
602, 607, 610,611, 612
Critério de utilização:- Poderá ser utilizado em casos de perda de 1 (um) ou mais elementos dentários da prótese, eventuais fraturas, ou ainda na inclusão de novos elementos dentários aproveitandoa mesma estrutura metálica da PPR.- Considerado como sendo atendimento imediato de reparo da prótese exclusivamente em consultório.- Aplicável aos casos que NÃO requeira subsequente reparo em laboratório a ser diligenciado pelo mesmo credenciado que fez o reparo em consultório. Para os casos em que haja a necessidade de envio para o laboratório, está previsto o código 85400033.
Códigos
Descrição dos Códigos
Valor R$Especialidad
es
85400068
Conserto em prótese total (exclusivamente em consultório)
85,73
602, 607, 610,611, 612, 614
Critério de utilização:- Poderá ser utilizado em casos de perda de 1 (um) ou mais elementos dentários da prótese, eventuais fraturas, ou ainda na inclusão de novos elementos dentários aproveitando a mesma estrutura da base da prótese.- Considerado como sendo atendimento imediato de reparo da prótese exclusivamente em consultório.
Códigos
Descrição dos Códigos
Valor R$Especialidad
es
7824 dente dígito
Reparo estético de prótese fixa64,20
602, 607,610,
611, 612
78240115
78240212
78240310
78240417
78240123
78240220
78240328
78240425
78240131
78240239
78240336
78240433
78240140
78240247
78240344
78240441
78240158
78240255
78240352
78240450
78240166
78240263
78240360
78240468
78240174
78240271
78240379
78240476
78240182
78240280
78240387
78240484
Critério de utilização:- Poderá ser utilizado em casos de perda ou fratura do material estético de prótese fixa.
Códigos
Descrição dos Códigos
Valor R$Especialidad
es
7824 dente dígitoReparo estético de prótese fixa - dente hemiseccionado 64,20
602, 607,610,
611, 612
78241367 78241464
78241375 78241472
Critério de utilização:- Inclui a reabilitação das duas raízes (uma vez que só são cobertos para dentes inferiores), portanto o profissional só poderá solicitar autorização para um único código. Além disso, quando ocorrer de a raiz mantida ser restaurada com um pôntico conexo, embora estejam sendo reabilitados dois elementos, o profissional poderá cobrar apenas um único código.- Poderá ser utilizado em casos de perda ou fratura do material estético de prótese fixa.
Códigos Descrição dos Códigos
Valor R$Especialidad
es
78250005 Modelos de estudo superior e inferior46,98
602, 604, 605,606, 607, 610,612, 613, 614
Critério de utilização:- Refere-se a confecção em gesso,especial ou não, de modelos completos das arcadas (inferior e superior) e respectivo estudo e análise, independente de instalação ou não em articulador semi-ajustável.- Admitido nos casos de reabilitação protética e ajuste oclusal.- Não poderá ser utilizado para confeção de modelo de trabalho.
Códigos Descrição dos Códigos
Valor R$Especialidad
es
85400017 Ajuste Oclusal por acréscimo65,24
602, 604, 605,606, 607, 610,612, 613 , 614
Critério de utilização:- Aposição de material restaurador e subseqüente polimento de superfícies dentais com a finalidade terapêutica de ajustar toda a oclusão.- Procedimento previsto ‘por sessão’, independente da quantidade de dentes a serem ajustados.- Indicado para casos de trauma oclusal, quando da finalização do tratamento ortodôntico ou DTM, com dor. Não tem indicação profilática.- Eventuais ajustes complementares da instalação recente de qualquer prótese ou restauração é parte do tratamento protético/restaurador, não sendo pertinente a solicitação do procedimento AJUSTE OCLUSAL seja por desgaste seletivo ou por acréscimo.- Não poderá ser utilizado concomitante à qualquer tipo de reabilitação protética recém cimentada.
Códigos Descrição dos Códigos
Valor R$Especialidad
es
85400025 Ajuste Oclusal por desgaste seletivo65,24
602, 604, 605,606, 607, 610,612, 613, 614
Critério de utilização:- Desgaste e subsequente polimento de superfícies dentais com a finalidade terapêutica de ajustar toda a oclusão.- Procedimento previsto ‘por sessão’, independente da quantidade de dentes a serem ajustados.- Indicado para casos de trauma oclusal, quando da finalização do tratamento ortodôntico ou DTM, com dor. Não tem indicação profilática.- Eventuais ajustes complementares da instalação recente de qualquer prótese ou restauração é parte do tratamento protético/restaurador, não sendo pertinente a solicitação do procedimento AJUSTE OCLUSAL seja por desgaste seletivo ou por acréscimo.- Não poderá ser utilizado concomitante à qualquer tipo de reabilitação protética recém cimentada.
Códigos Descrição dos Códigos
Valor R$Especialidad
es
85400289 Prótese fixa adesiva direta(provisória) 115,22
602, 603, 604,606, 607, 610,
611, 612
Critério de utilização:- Para casos de fixação, nos dentes adjacentes, utilizando resina;- Considera-se apenas o elemento dentário ausente.- Inclui confecção, cimentação e ajuste oclusal.
Códigos Descrição dos Códigos
Valor R$Especialidad
es
78291364
78291461 Coroa total dentes hemiseccionados
271,81
602, 607, 610,612
78291372
78291470
Critério de utilização:- Inclui a reabilitação das duas raízes (uma vez que só são cobertos para dentes inferiores), portanto o profissional só poderá solicitar autorização para um único código. Além disso, quando ocorrer de a raiz mantida ser restaurada com um pôntico conexo, embora estejam sendo reabilitados dois elementos, o profissional poderá cobrar apenas um único código.- Inclui molgagem, fundição, cimentação e ajustes oclusais necessários.- Poderá ser utilizada para preparos 4/5 e 3/4.
Códigos Descrição dos Códigos
Valor R$Especialidad
es
85400394Prótese parcial removível provisória em acrílico com ou semgrampos 355,19
602, 607, 610,611, 612, 614
Critério de utilização:- Inclui moldagem, fundição e os ajustes necessários à adaptação da prótese.
Códigos Descrição dos CódigosValor R$
Especialidades
85400491Reembasamento de prótese total ouparcial - mediato (em laboratório)
166,37
602, 607, 610,612, 614
Critério de utilização:- Procedimento de recobrimento da base da prótese, utilizando idêntico material, a fim de proporcional sua readaptação e/ou refixação.- Aplicável aos casos em que será necessário subsequente reembasamento em laboratório a ser diligenciado pelo mesmo credenciado.- Inclui moldagem e eventuais preparo do caso para as etapas laboratoriais necessárias, bem como ajustes oclusais necessários quando da instalação da prótese.- Utilizado quando, apesar da necessidade de readaptação e/ou fixação, a substituição da prótese não está indicada.
Códigos Descrição dos CódigosValor R$
Especialidades
85400483Reembasamento de prótese total ouparcial - imediato (em consultório)
143,54
602, 607, 610,612
Critério de utilização:- Procedimento de recobrimento da base da prótese, utilizando idêntico material, a fim de proporcional sua readaptação e/ou refixação.- Considerado como sendo atendimento imediato de reembasamento a ser realizado exclusivamente em consultório.- Aplicável aos casos que não requeira subsequente reembasamento em laboratório a ser diligenciado pelo mesmo credenciado que fez o reparo em consultório. Para os casos em que haja a necessidade de envio para o laboratório, está previsto o código 8540041.- Utilizado quando, apesar da necessidade de readaptação e/ou fixação, a substituição da prótese não está indicada.
Códigos Descrição dos CódigosValor R$
Especialidades
85400033Conserto em prótese parcial removível (em consultório e em laboratório) 234,88
602, 607, 610,611, 612 , 614
Critério de utilização:- Poderá ser utilizado em casos de perda de 1 (um) ou mais elementos dentários da prótese, eventuais fraturas, ou ainda na inclusão de novos elementos dentários aproveitandoa mesma estrutura metálica da PPR.- Aplicável aos casos que, além do eventual atendimento imediato de reparo da prótese em consultório, será necessária subsequente reparo em laboratório a ser diligenciado pelo mesmo credenciado.- Inclui moldagem, confecção, etapas laboratoriais e ajustes oclusais necessários da prótese.- Utilizado quando, apesar da necessidade de conserto, a substituição da prótese não está indicada.
Códigos Descrição dos Códigos Valor R$ Especialidades
85400548 Restauração em cerômero - inlay
443,66
602, 604, 607,612
Critério de utilização:- Deve ser utilizada em dentes posteriores permanentes com comprometimento de 3 ou mais faces, não passíveis de reconstrução por meio direto.- Inclui moldagem, confecção, cimentação e ajustes oclusais necessários para a restabelecimento da função mastigatória.
Códigos Descrição dos Códigos
Valor R$Especialidad
es
85400530 Restauração em cerômero - onlay443,66
602, 604, 607,612
Critério de utilização:- Deve ser utilizada em dentes posteriores permanentes com comprometimento de cúspide funcional, independente do número de faces afetadas, não passíveis de reconstrução por meio direto.- Inclui moldagem, confecção, cimentação e ajustes oclusais necessários para a restabelecimento da função mastigatória.
Códigos Descrição dos Códigos
Valor R$Especialidad
es
85400513 Restauração em cerâmica pura - inlay 645,92
602, 607, 612
Critério de utilização:- Deve ser utilizada em dentes posteriores permanentes com comprometimento de 3 ou mais faces, não passíveis de reconstrução por meio direto.- Inclui moldagem, confecção, cimentação e ajustes oclusais necessários para a restabelecimento da função mastigatória.
Códigos Descrição dos Códigos
Valor R$Especialidad
es
85400521 Restauração em cerâmica pura - onlay 645,92
602, 607, 612
Critério de utilização:- Deve ser utilizada em dentes posteriores permanentes com comprometimento de cúspide funcional, independente do número de faces afetadas, não passíveis de reconstrução por meio direto.- Inclui moldagem, confecção, cimentação e ajustes oclusais necessários para a restabelecimento da função mastigatória.
Códigos Descrição dos Códigos
Valor R$Especialidad
es
85400114 Coroa total em cerômero445,88
602, 607, 612
Critério de utilização:- Deverá ser utilizado em dentes permanentes anteriores não passíveis de reconstrução por meio direto.- Inclui moldagem, confecção, cimentação e ajustes oclusais necessários para a restabelecimento da função mastigatória.
Códigos Descrição dos Códigos
Valor R$Especialidad
es
85400165 Coroa total metalo plástica – cerômero 487,11
602, 607, 612
Critério de utilização:- Deverá ser utilizado em dentes permanentes anteriores não passíveis de reconstrução por meio direto.
IMPLANTODONTIA - PRÓTESE SOBRE IMPLANTE
Códigos Descrição dos Códigos
Valor R$Especialidad
es
78350000Planejamento protético - implante dentário 65,24
614
Critério de utilização:- Inclui a anamnese, exame clínico, o planejamento do tratamento, o preenchimento do documento “Formulário do Planejamento de Tratamento – Implantodontia”, e a preparação dos modelos de diagnóstico.- Caso o planejamento seja realizado por dois profissionais diferentes (um habilitado para a fase cirúrgica e outro habilitado para a fase protética), estes deverão preencher o mesmo formulário, cabendo ao beneficiário colher a assinatura de ambos os dentistas, entregando o Formulário de Planejamento ao Auditor.- Quando os planejamentos, cirúrgico e protético, forem realizados pelo mesmo dentista assistente, a remuneração para a realização destes planejamentos será de 100% e 70%, respectivamente.
Códigos Descrição dos Códigos
Valor R$Especialidad
es
85500011 Coroa provisória sobre implante
118,87
614
Critério de utilização:- Inclui os componentes protéticos provisórios e o trabalho do laboratório, quando necessário.
Códigos Descrição dos Códigos
Valor R$Especialidad
es
85500020Coroa provisória sobre implante comcarga imediata
118,87
614
Critério de utilização:- Inclui os componentes protéticos provisórios e o trabalho do laboratório, quando necessário.
Atualizado em 19/09/2016 Página 80 de 89
Códigos Descrição dos Códigos
Valor R$
Especialidades
85500038Coroa total metalo cerâmica sobre implante
859,00
614
Critério de utilização:- Inclui os componentes protéticos e o trabalho do laboratório.- Somente poderá ser autorizada após 3 meses da data de realização da instalação do Implante ósseo integrado (82000980) e instalação de implante imediatamento após exodontia (7182 dente dígito).
Códigos Descrição dos CódigosValor R$ Especialidad
es
85400122Coroa total livre de metal (metalfree) sobre implante - cerâmica 975,40
614
Critério de utilização:- Inclui os componentes protéticos e o trabalho do laboratório.- Somente poderá ser autorizada após 3 meses dda data de realização da instalação do Implante ósseo integrado (82000980) e instalação de implante imediatamento após exodontia (71 82 dente dígito).
Códigos Descrição dos Códigos
Valor R$
Especialidades
85500127Prótese parcial fixa implanto suportada
869,96
614
Critério de utilização:- Deverá ser autorizado por elemento pilar e pôntico.- Inclui conexões (transfer, análogo, parafusos e munhão), componentes protéticos e trabalho do laboratório.- Somente poderá ser autorizada após 3 meses da data de realização da instalação do Implante ósseo integrado (82000980) e instalação de implante imediatamento após exodontia (71 82 dente dígito).
Códigos Descrição dos Códigos
Valor R$
Especialidades
85500097Overdenture barra clipe ou o'ring sobre dois implantes
2.075,80
614
Critério de utilização:- Inclui os componentes protéticos, clipes, o’rings e trabalho do laboratório.- Somente poderá ser autorizada após 3 meses da data de realização da instalação do Implante ósseo integrado (82000980) e e instalação de implante imediatamento após exodontia (71 82 dente dígito).- Não há cobertura para overdenture com carga imediata.
Códigos Descrição dos Códigos
Valor R$Especialidad
es
85500119Overdenture barra clipe ou o'ring sobre três implantes
2.232,39
614
Critério de utilização:- Inclui os componentes protéticos, clipes, o’rings e trabalho do laboratório.- Somente poderá ser autorizada após 3 meses da data de realização da instalação do Implante ósseo integrado (82000980) e e instalação de implante imediatamento após exodontia (71 82 dente dígito).- Não há cobertura para overdenture com carga imediata.
Códigos Descrição dos Códigos
Valor R$Especialidad
es
85500100Overdenture barra clipe ou o'ring sobre quatro ou mais implantes
2.372,66
614
Critério de utilização:- Inclui os componentes protéticos, clipes, o’rings e trabalho do laboratório.- Somente poderá ser autorizada após 3 meses da data de realização da instalação do Implante ósseo integrado (82000980) e e instalação de implante imediatamento após exodontia (71 82 dente dígito).- Não há cobertura para overdenture com carga imediata.
Códigos
Descrição dos Códigos
Valor R$
Especialidades
85500160
Protocolo Branemark para 4implantes 6.524,40
614
Critério de utilização:- Inclui os componentes protéticos e o trabalho do laboratório.- Somente poderá ser autorizada após 3 meses da data de realização da instalação do Implante ósseo integrado (82000980) e instalação de implante imediatamento após exodontia (71 82 dente dígito)- Não há cobertura para Protocolo Branemark com carga imediata.
Códigos
Descrição dos CódigosValor R$
Especialidades
85500178
Protocolo Branemark para 5implantes 6.741,92
614
Critério de utilização:- Inclui os componentes protéticos e o trabalho do laboratório.- Somente poderá ser autorizada após 3 meses da data de realização da instalação do Implante ósseo integrado (82000980) e instalação de implante imediatamento após exodontia (71 82 dente dígito)- Não há cobertura para Protocolo Branemark com carga imediata.
Códigos
Descrição dos CódigosValor R$
Especialidades
7844 dente dígito
Remoção de prótese sobre implante44,10
614
78440114
78440211
78440319
78440416
78440122
78440220
78440327
78440424
78440130
78440238
78440335
78440432
78440149
78440246
78440343
78440440
78440157
78440254
78440351
78440459
78440165
78440262
78440360
78440467
78440173
78440270
78440378
78440475
78440181
78440289
78440386
78440483
Critério de utilização:- indicado nos casos de mobilidade da prótese, desconforto, fratura da prótese, substituição da prótese, afrouxamento do parafuso.
RADIOLOGIA EIMAGINOLOGIA
Códigos Descrição dos CódigosValor R$
Especialidades
81000421 Radiografia periapical11,09
601, 602, 603,604, 605, 606,607, 608, 609,610, 611, 612,
613, 614Critério de utilização:- Téncia radiográfica intra-oral indicada na pesquisa de cárie, sua extensão e comprometimento pulpar; avaliação óssea do periápice; avaliação do nível da crista óssea alveolar; conhecimento da forma anatômica, número de raízes e condutos radiculares; avaliação das relações entre o germe dentário e o elemento dentáriol decíduo, etc.- Conforme recomenda o estado atual da técnica odontológica, a tomada radiográfica deve ter como base grupos de dentes.
Códigos Descrição dos CódigosValor R$
Especialidades
81000383 Radiografia oclusal23,23
601, 602, 603,604, 605, 606,607, 608, 609,610, 611, 612,
613, 614
Critério de utilização:- Técnica radiográfica intra-oral indicada na avaliação de pacientes edêntulos; avaliação em maior extensão da presença e posicionamento de dentes inclusos; avaliação de lesões patológicas; controle de expansão palatina; pesquisa de calcificações em ductos e glândulas salivares, etc.
Códigos Descrição dos CódigosValor R$
Especialidades
81000375 Radiografia interproximal - bite-wing11,09
601, 602, 603,604, 605, 606,607, 608, 609,610, 611, 612,
613, 614
Critério de utilização:- Técnica radiográfica intra-oral indicada, principalmente, para pesquisa de cárie nas superfícies proximais, adaptação de coroas e restaurações, identificação de excessos marginais.- Conforme recomenda o estado atual da técnica odontológica, a tomada radiográfica deve ter como base grupos de dentes.
Códigos Descrição dos CódigosValor R$
Especialidades
81000537 Traçado Cefalométrico
20,88
605, 608, 613,614
Critério de utilização:- Consiste na confecção de desenho técnico das estrutura ósseas, dentárias e de tecidos moles, com a finalidade de diagnóstico e planejamento do tratamento ortodôntico ou do tratamento com implantes dentários, através de medições lineares e angulares;- Independente da técnica (lateral ou frontal);- Manual ou computadorizado (digital).
Códigos Descrição dos CódigosValor R$
Especialidades
81000340 Radiografia da ATM
36,80
608
Critério de utilização:- Técnica radiográfica extra-oral que possibilita a visualização da articulação temporo-mandibular e está indicada nos casos de síndrome da disfunção dolorosa da ATM, dor, estalos ou limitação de abertura, investigar o tamanho e a posição do disco de maneira indireta e o grau de movimento das articulações.- Deverá ser realizada até três incidências de cada lado: em repouso, em intercuspidação e em abertura máxima de boca.
Códigos Descrição dos CódigosValor R$
Especialidades
81000294Levantamento Radiográfico (Exame Radiodôntico)
91,34
608; 610
Critério de utilização:- Técnica radiográfica intra-oral composta por 14 radiografias periapicais e duas bite-wings- Indicado quando há a necessidade de um exame completo das arcadas superiores e inferiores. Nestes casos, o procedimento de Levantamento Radiográfico é preferível ao procedimento de Radiografia periapical (81000421) .- Conforme recomenda o estado atual da técnica odontológica, a tomada radiográfica deve ter como base grupos de dentes.
Códigos Descrição dos CódigosValor R$
Especialidades
81000324 Radiografia ântero-posterior
44,89
608
Critério de utilização:- Técnica radiográfica extra-oral que possibilita a visualização do côndilo e tem com principais indicações fraturas elevadas do processo condilar, fraturas intercapsulares da ATM, investigação da qualidade das superfícies articulares do côndilo em distúrbios da ATM, visualização de hipoplasia e hiperplasia condilar.
Códigos Descrição dos Códigos
Valor R$Especialidad
es
81000430 Radiografia póstero-anterior
44,89
608
Critério de utilização:- Técnica radiográfica extra-oral que possibilita avaliar seio maxilar, processo coronóide e órbita (póstero-anterior de crânio); base do crânio, do seio esfenoidal e do esqueleto facial, em uma visão inferior (póstero-anterior de seios da face ou P.A. de Waters, submento-vértex ou Hirtz); mandíbula e especialmente o ângulo da mandíbula, o pescoço e o côndilo (póstero- anterior de mandíbula).- Independente do tipo de tomada radiográfica (radiografia póstero-anterior de crânio, póstero-anterior de seios da face ou P.A. de Waters, submento-vértex ou Hirtz, póstero-anterior de mandíbula).
Códigos Descrição dos Códigos
Valor R$Especialidad
es
81000367 Radiografia da mão e punho - carpal
39,15
608
Critério de utilização:- Técnica radiográfica extra-oral para determinação da idade óssea, indicada nos tratamentos ortodônticos.
Códigos Descrição dos Códigos
Valor R$Especialidad
es
81000405Radiografia panorâmica de mandíbula/maxila (ortopantomografia)
45,02608
Critério de utilização:- Técnica radiográfica extra-oral indicada na avaliação de lesões ósseas ou dentes não erupcionados, do suporte ósseo periodontal, dos terceiro molares, visualização de fraturas de todas as partes da mandíbula, lesões no seio maxilar, além de lesões destrutivas das superfícies articulares da ATM.
Códigos Descrição dos Códigos
Valor R$Especialidad
es
81000413Radiografia panorâmica de mandíbula/maxila (ortopantomografia) com traçado cefalométrico
65,90608
Critério de utilização:- Técnica radiográfica extra-oral indicada na avaliação de lesões ósseas ou dentes não erupcionados, do suporte ósseo periodontal, dos terceiro molares, visualização de fraturas de todas as partes da mandíbula, lesões no seio maxilar, além de lesões destrutivas das superfícies articulares da ATM.- Inclui o traçado cefalométrico, e, portanto, não poderá ser solicitada concomitantemente com os códigos de Radiografia panorâmica de mandíbula/maxila (ortopantomografia) (81000405) e traçado cefalométrico (81000537).
Códigos Descrição dos CódigosValor R$
Especialidades
81000472 Telerradiografia
47,63
608
Critério de utilização:- Técnica radiográfica extra-oral indicada para avalia as relações dos elementos dentários com os maxilares, e dos maxilares com o esqueleto facial, nos tratamentos ortodônticos, cirurgias ortognáticas ou nos casos de trauma de face.
Códigos Descrição dos CódigosValor R$
Especialidades
81000480Telerradiografia com traçado cefalométrico
68,51
608
Critério de utilização:- Técnica radiográfica extra-oral indicada para avalia as relações dos elementos dentários com os maxilares, e dos maxilares com o esqueleto facial, nos tratamentos ortodônticos, cirurgias ortognáticas ou nos casos de trauma de face.- Inclui o traçado cefalométrico, e, portanto, não poderá ser solicitada concomitantemente com os códigos de Telerradiografia (81000472) e traçado cefalométrico (81000537).
Códigos Descrição dos CódigosValor R$
Especialidades
81000510Tomografia computadorizada por feixe cônico – cone beam (por sextante) 200,04
608
Critério de utilização:- Técnica de obtenção de imagem que utiliza um feixe cônico de radiação (Cone Beam) associado a um receptor de imagens bidimensional. O tomógrafo produz, então, múltiplas projeções bidimensionais em ângulos diferentes que são enviadas ao computador. Essa seqüência de imagens base é reconstruída para gerar a imagem volumétrica tridimensional.- Esta indicada para verificar a morfologia, quantidade e qualidade óssea em implantodontia; fenestração óssea, altura de crista alveolar e lesão de furca na periodontia; avaliar fraturas, dente incluso, tumores; verificar canais acessórios e fraturas radiculares.
Códigos Descrição dos Códigos
Valor R$Especialidad
es
81000510Tomografia computadorizada por feixe cônico – cone beam (por arcada) 287,60
608
Critério de utilização:- A Tomografica computadorizada por arcada (AI ou AS) só deverá ser utilizado quando for necessário o exame de mais de um sextante na mesma arcada.- Técnica de obtenção de imagem que utiliza um feixe cônico de radiação (Cone Beam) associado a um receptor de imagens bidimensional. O tomógrafo produz, então, múltiplas projeções bidimensionais em ângulos diferentes que são enviadas ao computador. Essa seqüência de imagens base é reconstruída para gerar a imagem volumétrica tridimensional.- Esta indicada para verificar a morfologia, quantidade e qualidade óssea em implantodontia; fenestração óssea, altura de crista alveolar e lesão de furca na periodontia; avaliar fraturas, dente incluso, tumores; verificar canais acessórios e fraturas radiculares.
Códigos Descrição dos CódigosValor USO
Especialidades
81000308 Modelos ortodônticos65,24
608
Critério de utilização:- Modelo de gesso que tem a finalidade de reprodução dos elementos dentários, das arcadas e da oclusão do indivíduo, auxiliando no diagnóstico e plano de tratamento ortodôntico, além de ser útil par avaliar a evolução do tratamento.
Códigos Descrição dos Códigos
Valor R$
Especialidades
81000278 Fotografia7,83
608
Critério de utilização:- Tem a finalidade de auxiliar no diagnóstico e plano de tratamento ortodôntico, avaliar a evolução do tratamento e resultados dos casos tratados, além de fazer um registro das condições físicas do paciente em um determinado momento do tratamento ortodôntico.- Máximo de 6 fotos por documentação.
Códigos Descrição dos Códigos
Valor R$
Especialidades
81000456 Slide7,83
608
Critério de utilização:- Tem a finalidade de auxiliar no diagnóstico e plano de tratamento ortodôntico, avaliar a evolução do tratamento e resultados dos casos tratados, além de fazer um registro das condições físicas do paciente em um determinado momento do tratamento ortodôntico.- Máximo de 6 slide por documentação.
Códigos Descrição dos CódigosValor R$
Especialidades
79150004 Kit ortodôntico - pasta9,13
608
Critério de utilização:- Pasta utilizada para guardar a documentação ortodôntica (RXs, fotos, slides, possíveis traçados, etc).- Valor unitário.
Especialidades
Especialidades autorizadas a realizar o procedimento. 601 - Cirurgia e Traumatologia Buco-maxilo-faciais 602 - Clínica odontológica603 - Endodontia604 - Odontopediatria605 - Ortodontia606 - Periodontia607 - Prótese Dentária608 - Imaginologia e Radiologia Odontológica 609 - Estomatologia/Patologia Bucal610 - Clínico com Autorização Especial 611 - Clínica de Emergência Odontológica612 - Odontologia para Pacientes com Necessidades Especiais 613 - Ortopedia Funcional dos Maxilares614 - Implantodontia
Observações:
- Os materiais protéticos serão negociados entre a OCS/PSA e o próprio beneficiário sem ônus para o SAMMED/FUSEx.
- Todos os encaminhamentos seguirão o previsto nas legislações do FUSEx e orientações recebidas pela 6ª RM
-O objetivo desta aprovasção visa evitar pedidos de ressarcimento e fornecer opções à 6ª RM frente as evacuações sucessivas para Salvador e demandarepriomida relacionadas com procedimentos de baixo custo (Por exemplo: exodontias de média/alta complexidade sem estrutura para serem realizadas noPMGu AJU).
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