antibioticoterapia BTCA

ANTIBIOTICOTERAPIAANTIBIOTICOTERAPIA

Álvaro Antônio Bandeira Ferraz

2011

bb

b

INFECÇÃO HOSPITALARINFECÇÃO HOSPITALAR

Aumentar procedimentos ambulatóriais Melhorar prevenção e tratamento dos

pacientes de alto risco Aperfeiçoar o uso de computadores Imunomoduladores e antibióticos Vigilância - Programas

Anos “90”

USO DE ANTIBIÓTICO NO BRASIL

USO DE ANTIBIÓTICO NO BRASIL

USO INDESCRIMINADO DENTRO E FORA DOS HOSPITAIS

FÁCIL ACESSO À ANTIBIÓTICOS NAS FARMÁCIAS COMPRA DE ANTIBIÓTICOS SEM PRESCRIÇÃO MAIORIA DOS ANTIBIÓTICOS NÃO SÃO DIRIGIDOS

POR FARMACÊUTICOS AUTO MEDICAÇÃO

CONSEQUÊNCIA >>> RESISTÊNCIA BACTERIANA

AMPICILINA - FARMEXCAPS. 500mg

AMPICILINA - FARMEXCAPS. 500mg

LAFEPE - 16/9/881 caps. 36,19 mgADOLFO LUTZ - 9/11/881 caps. - NÃO CONTÉM AMPICILINA

MINISTÉRIO DA SAÚDEMINISTÉRIO DA SAÚDE

COMISSÃO NACIONAL DE CONTROLE DE CONTROLE DE INFECÇÃO HOSPITALAR

1987

n. antibióticos comercializados = 795

associação injustificadas = 390 (49,5%)

USO DE ANTIBIÓTICOS NO BRASIL

. 22,4% dos 7152 produtos farmacêuticos contém antibióticos. há 91 tipos de antibióticos (recomendado 25). so 30,8% dos agentes antimicrobianos são isolados 69,2% são de combinações . 87,3% das associações são inadequadas

J.L.da Silveira Baldy, et alRev.Ass.Med.Bras.1984

MODALIDADES DE USO

ANTIBIOTICOTERAPIA

CURATIVA

Empírica Baseada no antibiograma

PROFILÁTICA

Dose única Até 48 horas

ANTIBIOTICOPROFILAXIAANTIBIOTICOPROFILAXIA

OBJETIVO:

REDUZIR A INFECÇÃO PÓS-OP.

REDUZIR CUSTOS < HOSPITALIZAÇÃO

ANTIBIOTICOPROFILAXIAANTIBIOTICOPROFILAXIA

INDICAÇÃO DEPENDERÁ:

. DO RISCO DE ISC

. DA POTENCIAL GRAVIDADE DA ISC

. DA EFETIVIDADE DA PROFILAXIA NAQUELA CIRURGIA. DAS CONSEQUENCIAS DA PROFILAXIA PARA O PACIENTE

* Keighley, 1976

1 - Antibiótico ativo

2 - Risco da infecção maior do que o do uso

3 - Devem ser poupado os de última geração (mais

potentes)

4 - Vida média adequada para proporcionar

cobertura

5 - Utilizar antes da contaminação e interromper

o mais cedo possível.

Princípios *

ANTIBIOTICOPROFILAXIA

ANTIBIOTICOPROFILAXIAANTIBIOTICOPROFILAXIA

IDADE ACIMA DE 70 anos DESNUTRIDO IMUNODEPRIMIDOS URGÊNCIAS PRÓTESES DIABETES, DOENÇA VALVULAR,

OBESIDADE, MAIS DE 3 DIAGNOSTICOS ESPLENECTOMIA E HERNIA INCISIONAL

CIRURGIA LIMPA - EXCESSÕES:

“Apesar da flora bacteriana incluir bacterias anaeróbias, o uso da

cefazolina, apenas, confere uma boa profilaxia nas cirurgias obstétricas

e ginecológicas”

Padrão de qualidade para profilaxiaantimicrobiana em procedimentoscirurgicos.Infect.Control Hosp.Epid.15:182, 1994.

ANTIBIOTICOPROFILAXIAANTIBIOTICOPROFILAXIA

ESCOLHA:• ESPECTRO• TOXICIDADE• FLORA BACTERIANA ESPERADDA• FARMACOCINÉTICA• MICROBIOTA HOSPITALAR• CUSTO

ANTIBIOTICOPROFILAXIAANTIBIOTICOPROFILAXIA

ESCOLHA:• ESPECTRO

. relacionado a flora bacteriana esperada

. o uso de drogas de 3 geração não é mais eficaz do que drogas de 1 geração

Ferraz, E.M. et alFolha Médica, 1988

ANTIBIOTICOPROFILAXIAANTIBIOTICOPROFILAXIA

ESCOLHA:• TOXICIDADE

Evitar: GentamicinaCloranfenicol

Pacientes alérgicos à Penicilina usar Vancomicina

CLORANFENICOL

EVITAR:

. 1:30.000 aplasia medular

. não é dose dependente

. ocorre até 5 anos após o uso

. fatal em 50% dos casos

. toxicidade aumentada pela cimetidina

ANTIBIÓTICOANTIBIÓTICO

TOXICIDADE:

Penicilinas: reações alergicasdiarréia

Cefalosporinas: tromboflebites sintomas gastrointestinais

Aminoglicosídeos: nefrotoxicidade ototoxicidade

ANTIBIOTICOPROFILAXIAANTIBIOTICOPROFILAXIA

ESCOLHA:• FLORA BACTERIANA ESPERADA

Colher informações da CCIH

ANTIBIOTICOPROFILAXIAANTIBIOTICOPROFILAXIA

ESCOLHA:• FARMACOCINÉTICA

Sinergismo e antagonismoMeia vidaCIMMetabolização e via de excreçãoDose

ANTIBIOTICOPROFILAXIAANTIBIOTICOPROFILAXIA

SINERGISMO • Cefalosporinas + aminoglicosídeos• Penicilina + aminoglicosídeos• Quinolonas + aminoglicosídeos

ANTAGONISMO• Penicilinas/cefalosporinas + cloranfenicol• Penicilinas/cefalosporinas + tetraciclinas• Penicilinas/cefalosporinas + lincomicinas

ANTIBIOTICOPROFILAXIAANTIBIOTICOPROFILAXIA

ANTIBIÓTICO VIA AÇÃO ESPECTRO ½ VIDAhoras

Cefalotina IV Bactericida Gram+ 0.6 -1.5

Cefazolina IM/IV Bactericida Gram+Poucos Gram-

1.9

Cefoxitina IV/IM Bactericida Gram+Anaeróbios

0.8

Cefotaxima IV/IM Bactericida Gram+Gram-

1.5

Ceftriaxona IV/IM Bactericida Gram+Gram-

8

Ceftazidima IV/IM Bactericida Gram+Gram-

1.8

Cefepime IV Bactericida Gram-Gram+

2.0

ANTIBIOTICOPROFILAXIAANTIBIOTICOPROFILAXIA

ANTIBIÓTICO VIA AÇÃO ESPECTRO ½ VIDAhoras

AmpicilinaSulbactam

IV/IM Bactericida Gram+ 1.2

Imipenem IV/IM Bactericida Gram+Gram-Anaeróbios

1.0

Azetreonam IV/IM Bactericida Gram- 2.0

Meropenem IV Bactericida Gram+Gram-

1.0

Cloranfenicol IV/IM/VO bacteriostático Gram-Anaeróbios

4.1

Gentamicina IV/IM bacteriostático Gram- 2.5

ANTIBIOTICOPROFILAXIAANTIBIOTICOPROFILAXIA

ANTIBIÓTICO VIA AÇÃO ESPECTRO ½ VIDAhoras

Gentamicina IV/IM bacteriostático Gram- 2.5

Amicacina IVIM bacteriostático Gam- 2.5

Ciprofloxacina IV/VO bacteriostático Gram+Gram-

4 – 6.6

Norfloxacina VO bacteriostático Gram- 7

SMZ-TMP IV/VO bacteriostático Gram-Protozoários

9 - 11

Tetraciclina IV/VO bacteriostático Gram- 6

Rifampicina VO bacteriostático Tuberculose 3

ANTIBIOTICOPROFILAXIAANTIBIOTICOPROFILAXIA

ESCOLHA:• MICROBIOTA HOSPITALAR

Dados da CCIHPresença de MRSA e MRSE

ANTIBIOTICOPROFILAXIAANTIBIOTICOPROFILAXIA

ESCOLHA:• CUSTO

O CUSTO DO ANTIBIÓTICO NÃO DEVEDITAR A SUA ESCOLHA, PORÉM EM

ESQUEMAS SEMELHANTES, ESTE DEVESER CONSIDERADO.

ANTIBIOTICOPROFILAXIAANTIBIOTICOPROFILAXIA

DURAÇÃO:• QUANDO INICIAR ?• INTERVALO DA SEGUNDA DOSE ?• QUANTAS DOSES ?

SURGICAL INFECTION SOCIETY, CDC, EA SOCIEDADE AMERICANA DE DOENÇAS

INFECCIOSAS RECOMENDAM A CEFAZOLINA NA PROFILAXIA DAS CIRURGIAS

GINECOLÓGICAS E OBSTÉTRICAS.

ANTIBIOTICOPROFILAXIAANTIBIOTICOPROFILAXIA

ESCOLHA INADEQUADA DOSE INICIAL MUITO PRECOCE NÃO REPICAGEM USO POR TEMPO PROLONGADO

ERROS MAIS COMUNS

ANTIBIOTICOPROFILAXIAANTIBIOTICOPROFILAXIA

DOSE INICIAL• DISTRIBUIÇÃO• NÍVEIS DE CONCENTRAÇÃO• LIGAÇÕES PROTÉICAS• BIODISPOSIÇÃO DO ANTIBIÓTICO

DOSE DE REFORÇO• DOBRO DA 1/2 VIDA

TIMING OF ANTIBIOTIC PROPHYLAXIS

AND THE START OF AN OPERATION

Condon, Wittmann. Curr Probl Surg. 1991:28

CUSTO DA INFECÇÃO DA FERIDA CIRÚRGICA

CUSTO DA INFECÇÃO DA FERIDA CIRÚRGICA

HC da UFPE (US$)

SEM INFECÇÃO COM INFECÇÃO

Colecistectomia 5,5 651,85 17,5 2079,98Colecist. + EVB 6,9 817,79 14,0 1659,36Histere. Abd. 7,3 877,08 8,6 1019,29Cesariana 4,5 533,67 8,7 1031,18

Rev.Col.Bras.Cir.1989

ANTIBIOTICOPROFILAXIAANTIBIOTICOPROFILAXIA

INDICAÇÃO:

ALTO RISCO DE INFECÇÃO

INFECÇÃO = GRANDE MORBIDADE

TRIALS - DIMINUI TAXAS DE INFECÇÃO

Extender antibioticoterapia para“proteger” cateteres, tubos ou

drenos não é recomendável.

Page, C.P.Arch.Surg.128:79, 1993

FATORES RELACIONADOS A UM MAIOR RISCO DE INFECÇÃO PÓS-

OPERATÓRIA

FATORES RELACIONADOS A UM MAIOR RISCO DE INFECÇÃO PÓS-

OPERATÓRIA

LIGADOS AO PACIENTE:

. EXTREMOS DE IDADE . INFEECÇÃO À DISTÂNCIA

. DESNUTRIÇÃO . OPERAÇÃO RECENTE

. OBESIDADE . INFLAMAÇÃO CRÔNICA

. DIABETES . IRRADIAÇÃO PRÉVIA

. HIPÓXIA

. AMINIORREXE PREMATURA

. NÚMERO DE TOQUES

. PRÉ-MENOPAUSA (?) Am.J.Gynec.Obst. 135:195, 1979

. FASE SECRETÓRIA DO CICLO (?) Am.J.Gynec.Obst. 90:34, 1964

FATORES RELACIONADOS A UM MAIOR RISCO DE INFECÇÃO PÓS-

OPERATÓRIA

FATORES RELACIONADOS A UM MAIOR RISCO DE INFECÇÃO PÓS-

OPERATÓRIA

FATORES PRÉ-OPERATÓRIOS:

. LONGA HOSPITALIZAÇÃO

. FALTA DE HIGIENE

. TRICOTOMIA

. USO ANTERIOR DE ANTIBIÓTICOS

FATORES RELACIONADOS A UM MAIOR RISCO DE INFECÇÃO PÓS-

OPERATÓRIA

FATORES RELACIONADOS A UM MAIOR RISCO DE INFECÇÃO PÓS-

OPERATÓRIA

FATORES INTRA-OPERATÓRIOS:

. CONTAMINAÇÃO INTRA-OPERATÓRIA

. EXTENSÃO DA OPERAÇÃO

. USO EXCESSIVO DO BISTURI ELÉTRICO

. PRÓTESES EE DRENOS

. HEMOSTASIA DEFICIENTE

USO INADEQUADO DE ANTIMICROBIANOS

Calvin A. KuninJ.Infect.Dis.151:388, 1985

1. AMBULATÓRIO DE DOENÇAS TRIVIAIS, INF.RESP. GASTROENTERITES2. POUCO CONHECIMENTO DAS DOENÇAS INFECCIOSAS E DOS ANTIBIÓTICOS3. EM HOSPITAIS AMERICANOS, 50% DO USO INADEQUADO

. AUSÊNCIA DE INFECÇÃO

. DROGA INCORRETA

. DOSE EXCESSIVA

. DURAÇÃO EXCESSIVA

USO INADEQUADO DE ANTIMICROBIANOS

Calvin A. KuninJ.Infect.Dis.151:388, 1985

4. NA PROFILAXIA DAS CIRURGIAS5. TENDÊNCIA DE USO DE NOVAS DROGAS, SEM IMPORTAR EFICÁCIA E CUSTO6. USO DE ANTIMICROBIANOS POTENTES, QUANDO AGENTES DE ESPECTRO MENOR SERIA EFICAZ

OBS. O USO DE ANTIMICROBIANOS REPRESENTA 30% DO CUSTO DE DROGAS EM UM HOSPITAL NOS USA.

USO INADEQUADO DE ANTIMICROBIANOS

Calvin A. KuninJ.Infect.Dis.151:388, 1985

HOSPITAL AUTOR N.PAC. UTILIZAÇÃO

Comunitário Scheckler 2094 52% s/ infecção7 hospitais Bennett 13% correto, 21% ?

66% inadequadoPediátrico Gibbs 167 49% ?, 19% inadequadoUniversitário Kunin 500 52% inadequadoUniversitário Maki 549 41% inadequado

O Brasil apresenta um sério problema deresistência bacteriana reconhecidos por

autoridades da OMS, conseguente ao usoindiscriminado de antibióticos dentro efora de hospitais, comercialização sem

prescrição médica e uso inadequado emanimais, rações e na agricultura.

Ferraz, EMAPUA News Letters1989

A destruição da flora intestinal porantibióticos em modelos experimentais

produzem colonização patológica,particularmente por Candida e

Pseudomonas.

Calvin A. KuninJ.Infect.Dis.151:388, 1985

Toda vez que um agente antimicrobiano é usadopode ocorrer alterações na ecologia microbiana.

O benefício do indivíduo que recebe tratamentoou profilaxia deve ser avaliado contra o riscopara a coletividade provocado pela emergênciade microrganismos resistentes.

RECOMENDAÇÕES DA OMSRECOMENDAÇÕES DA OMS

Dose única de antibiótico, na indução anestésica. Repicar a dose a cada 2 vezes a meia vida da droga Após a cirurgia não há mais necessidade de outras

doses Evitar a profilaxia com aminoglicosídeos

Daschner, F., Ferraz, EM, et alInfection,17:46, 1989

HOSPITAL DAS CLÍNICASUFPE

HOSPITAL DAS CLÍNICASUFPE

ANTIMICROBIANOS PADRONIZADOS

AMPICILINA METRONIDAZOLCEFALOTINA NISTATINACEFALEXINA OXACILINACEFAZOLINA PENICILINASCLORANFENICOL SULFA.ERITROMICINA NORFLOXACINGENTAMICINA

HOSPITAL DAS CLÍNICASUFPE

HOSPITAL DAS CLÍNICASUFPE

ESQUEMAS DE PROFILAXIA RECOMENDADOS:

Cirurgia Geral 1 ou 2Ginecológica 1Obstétrica 1Urológica 1Neurológica 1 ou 3 Cardíaca 1Ortopedia 1Otorrino 1 ou 3

HOSPITAL DAS CLÍNICASUFPE

HOSPITAL DAS CLÍNICASUFPE

ESQUEMAS DE PROFILAXIA RECOMENDADOS:

1. Cefazolina, 1g IV na indução anestésica, e a cada 3 hsenquanto durar a cirurgia.

2. Cefazolina, 1g IV + Metronidazol 500mg IV na induçãoanestésica, e a cada 3 hs enquanto durar a cirurgia.

3. Oxacilina 1g, IV na indução anestésica, e a cada 3 hsenquanto durar a cirurgia.

SERVIÇO CIRURGIA GERALHC - UFPE

USO DE ANTIBIÓTICOS

CURATIVO

Cirurgia infectada

Paciente infectado

Longa duração

(5 - 7 dias / pode ser prolongado)

INTERRUPÇÃO

ANTIBIÓTICOS EM CIRURGIA

Ausência de febre (48 - 72h)

Leucocitose < 12.000 s/ desvio

Nível de consciência normal

FERRAZ, EM

BOL CBC 91:5, 1996

1. Identificar e aumentar número pacientes

sem antibióticos sem elevar o risco de

infeção.

2. diminuir o tempo de utilização do

antibiótico após erradicação do foco

de infecção.

ESTRATÉGIA

ANTIBIÓTICOS EM CIRURGIA

ANTIBIÓTICOS EM CIRURGIAANTIBIÓTICOS EM CIRURGIA

FERRAZ, EM,

BOL CBC 91:5, 1996.

Uso do antibiótico não faz prevenção de

infecção por uso de sonda, dreno ou

aparecimento de infecção respiratória ou

urinária.

ESTRATÉGIA EQUIVOCADA

ANTIBIÓTICOS EM CIRURGIA

CONSEQUÊNCIAS

Infecção por multiresistentes Falta de alternativas Liberação de endotoxinas Disseminação da resistência Não melhora prognóstico

P A C I E N T E

SEM PROFILÁTICO CURATIVO

SERVIÇO DE CIRURGIA GERAL

USO DE ANTIBIÓTICOS

COMO SELECIONAR ?

SERVIÇO DE CIRURGIA GERAL

USO DE ANTIBIÓTICOS

SEM ANTIBIÓTICOS

Cirurgia limpa

Potencialmente contaminada

SERVIÇO DE CIRURGIA GERAL

USO DE ANTIBIÓTICOS

PROFILÁTICO

Risco aumentado Urgência + 3 diagnósticos Prótese Operação contaminada

SERVIÇO DE CIRURGIA GERAL

USO DE ANTIBIÓTICOS

CURATIVO

Infecção comunitária

Paciente instável

Infecção difusa

MODS - MOF

SERVIÇO DE CIRURGIA GERAL

USO DE ANTIBIÓTICOS

CURATIVOO QUE USAR ?

Cefalotina Cefoxitina Cefalosporina 3a. ou 4a. geração Ciproploxacin Imipenem Metronidazol

SERVIÇO DE CIRURGIA GERAL

USO DE ANTIBIÓTICOS

PROFILÁTICO E CURATIVO

EXCEÇÕES / SEM ANTIBIÓTICOS

Cirurgia proctológica orificial com ou

sem pus.

Drenagem de abscesso localizado

em paciente clinicamente estável.

SERVIÇO DE CIRURGIA GERAL

USO DE ANTIBIÓTICOS

PROFILAXIA

O QUE USAR ?

Cefazolina 1 ou 2g Cefazolina + metronidazol (500g)

Tempo : indução anestésica

Duração : dose única até 3h

re-utilizar a cada 3h

SERVIÇO DE CIRURGIA GERAL

USO DE ANTIBIÓTICOS

PROFILAXIA

O QUE USAR ?

Em uso de antibiótico Neutropênico Imunossuprimido Diabético descompensadoCefalosporina 3a. ou 4a. geração com ou sem Metronidazol

INDICAÇÕES EM CIRURGIAS LIMPA

ANTIBIOTICOPROFILAXIA

Ferraz, EM & Col., 1982, 84, 1990, 91 e 95

COM ANTIBIÓTICO (dose única)

Hérnia multirecidivada

Hérnia com prótese

Hérnia incisional volumosa

Esplenectomia em EHE

INDICAÇÕES EM CIRURGIAS LIMPA

ANTIBIOTICOPROFILAXIA

COM ANTIBIÓTICO (dose única)

Ferraz, EM, 1997

Doença valvular reumática

Diabetes descompensada

Obesidade mórbida

Doenças associadas

PACIENTES CIRÚRGICOS PORTADORES DE:

Uso prévio e ou prolongado de antimicrobiano

Uso inadequado de drogas de última geração (potentes) particularmente em UTI

Pacientes imunocomprometidos

RESISTÊNCIA BACTERIANA

Streptococcus pneumonia - USA (ano)

RESISTÊNCIA BACTERIANA

3.000 casos meningite

50.000 casos bacteremia

125.000 hospitalizações por pneumonia

7.000.000 casos otite média

letalidade até 25%

75% prescrição antibióticos em ambulatório são

para doenças respiratórias

RESISTÊNCIA BACTERIANA

Edminston C. & Ferraz EM 2001

Klebsiela pneumonia– Cefalosporina III Ger.

– 2% - ano - ESBL

Pseudomona Aeruginosa 20 a 30% resistência a quinolonas

Vancomicina 50% inapropriado no Froedtert M. H. (135

pac. de jan a março/99) 75,8% inapropriado como profilático em

cirurgia

Good antibiotics don’t coverbad surgery.

Condon, Wittman1991