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PLANEJAMENTO FÍSICO HOSPITALAR
INSTITUTO TOCANTINENSE DE EDUCAÇÃO SUPERIOR E PESQUISA LTDA– FACULDADE ITOP“Construindo competências que agregam valor profissional”
PÓS-GRADUAÇÃO LATO SENSU EM GESTÃO EM SAÚDE E ADMINISTRAÇÃO HOSPITALAR
Módulo: Planejamento Físico - Hospitalar
PALMAS/ TO
PLANO DA DISCIPLINA
EMENTA: Conceitos básicos para a compreensão do processo de planejamento do espaço físico dos estabelecimentos assistenciais de saúde. Análise histórica da anatomia dos edifícios hospitalares. Identificação de parâmetros e normas que assegurem a qualidade dos serviços de planejamento físico e construção em saúde. Análise de modelos gerenciais e administrativos e a influência da arquitetura na lucratividade da empresa hospitalar. Contextualização do edifício hospitalar na atualidade.
OBJETIVO GERAL: A proposta tem por finalidade trabalhar os aspectos conceituais e evidenciar a realidade deste mercado, as oportunidades, as ameaças e os pontos críticos para o sucesso. Além de preparar os alunos para o gerenciamento da estrutura hospitalar com a visão estratégica de Marketing.
OBJETIVOS ESPECÍFICOS:• Compreender os conceitos técnicos de administração hospitalar e suas utilizações;• Compreender as principais aplicações da administração hospitalar e suas relações com a estrutura e suas aplicações empresariais nos processos operacionais, gerenciais em busca da vantagem competitiva.
JUSTIFICATIVA: O módulo justifica-se na necessidade que os profissionais da área da saúde e administrativas devem ter no que se refere ao uso intensivo dos espaços da organização e de técnicas de gestão, devendo ser realizado de modo eficiente e inteligente. Outra questão que justifica o módulo centra-se na valorização no cotidiano dos profissionais e em suas atividades diárias nas unidades de saúde.
CONTEÚDO PROGRAMÁTICO:• Compreensão do processo de planejamento do espaço físico dos estabelecimentos assistenciais de saúde. Análise histórica da anatomia dos edifícios hospitalares;• Identificação de parâmetros e normas que assegurem a qualidade dos serviços de planejamento físico e construção em saúde;• Análise de modelos gerenciais e administrativos e a influência da arquitetura na lucratividade da empresa hospitalar; Contextualização do edifício hospitalar na atualidade.
PROCEDIMENTOS METODOLÓGICOS:• Exposição conceitual com projeção de slides em Power Point;• Projeções de vídeos;• Dinâmicas;• Trabalhos em grupo e individual studos de casos na área de saúde;
AVALIAÇÃO DA APRENDIZAGEM: Avaliação de trabalhos escritos e apresentados (grupo e individual), sendo a nota dividida em 3,0 participação e 7,0 desenvolvimento do trabalho.
BIBLIOGRAFIA:
KOTLER, Philip. Administração de Marketing. 10 a ed. São Paulo: Prentice Hall, 2000.
GUSTAVO, Malagón-Londoño, RICARDO Galán Moreira, GABRIEL Pontón Laverde.Administração Hospitalar. 2ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2008.
AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA, Resolução – RDC nº 50, de 21 de fevereiro de 2002.
ESTRUTURA FÍSICA HOSPITALAR
¬ Sede permanente do hospital;
¬ Terá que preencher os requisitos para a função que vai desempenhar;
Deverá ter espaços adequados para o transito de macas;
Elevador, quando o hospital tiver uma estrutura verticalizada;
Rampas para cadeirantes e para as macas;
¬ Estudo epidemiológico: quantifica a população que necessita do serviço,
investiga as condições básicas de vida dessas pessoas, etc.
¬ Estudo econômico: passa a determinar o custo do projeto para atender
as necessidades planejadas.
¬ Estudo geopolítico: determina condições sob todos os aspectos, do
terreno escolhido, e as conveniências de sua localização.
¬ Visitantes: calculam-se seis visitantes por paciente, para uma
permanência média de três dias.
¬ Funcionários do hospital: representa uma população numerosa, com
base nos padrões internacionais, 3,5 pessoas por leito, sendo observado
em países subdesenvolvidos 2 a 2,5.
REQUISITOS DO TERRENO PARA A CONSTRUÇÃO DO HOSPITAL
¬ Não deve ter ruídos, odores e se possível, deve estar fora da ação direta
do vento, recomenda-se um terreno com barreiras natural(arvore, ladeira
ou colina)
¬ Deve ser verificado o projeto para que o terreno possa atender as
necessidades da construção, e verificar o acesso de usuários, entre
outros.
EXECUÇÃO DO PROGRAMA
¬ Deve ser adotado uma estrutura funcional;
Serviços básicos: andares inferiores
Segundo andar: setor administrativo, exames, diagnósticos e
farmácia.
Terceiro andar: centro cirúrgico, UTI, e acima destes, enfermarias
e quartos dos pacientes hospitalizados.
ENFERMARIA E QUARTOS
¬ Constituem o centro de maior atenção do hospital, em relação às suas
características, disposição e localização;
¬ Os pacientes cirúrgicos deverão ser internados em unidades próximas
do centro cirúrgico.
ÁREAS DE CONSULTAS EXTERNAS
Ambulatório
¬ Instalados no andar térreo ou no primeiro andar para evitar
inconvenientes;
¬ Postos de coletas de exames de laboratórios, farmácia, instalações
sanitárias
CENTRO CIRÚRGICO
¬ Isolamento da área, iluminação exigida e um acesso funcional, de
preferência próximo da área de internação;
¬ Proximidade com a área de esterilização de materiais cirúrgicos e a
central de distribuição de equipamentos e instrumental;
¬ Boa ventilação e especialmente o fornecimento de ar puro são aspectos
de vital importância;
SERVIÇOS DE DIAGNÓSTICO
¬ Acesso fácil e a prestação de serviços de modo confiável, e o mais
importante, para evitar risco de contaminação ambiental.
SERVIÇOS DE APOIO
¬ A cozinha e a lavanderia devem ser localizadas em um local acessível,
de preferência isoladas para que evite incômodos.
O DEPARTAMENTO ADMINISTRATIVO
¬ Deverá ser localizado no andar térreo, par facilitar o acesso de pessoas
estranhas a instituição.
PROJETO DE ESTABELECIMENTOS ASSISTENCIAIS DE SAÚDE
1 - ELABORAÇÃO DE PROJETOS FÍSICOS
REGULAMENTO TÉCNICO PARA PLANEJAMENTO, PROGRAMAÇÃO,
ELABORAÇÃO E AVALIAÇÃO DE PROJETOS FÍSICOS DE
ESTABELECIMENTOS
ASSISTENCIAIS DE SAÚDE
Todos os projetos de estabelecimentos assistenciais de saúde-EAS
deverão obrigatoriamente
ser elaborados em conformidade com as disposições desta norma. Devem
ainda atender a todas outras prescrições pertinentes ao objeto desta norma
estabelecidas em códigos, leis, decretos, portarias e normas federais,
estaduais e municipais, inclusive normas de concessionárias de serviços
públicos. Devem ser sempre consideradas as últimas edições ou substitutivas
de todas as legislações ou normas utilizadas ou citadas neste documento.
Embora exista uma hierarquia entre as três esferas, o autor ou o
avaliador do projeto deverá considerar a prescrição mais exigente, que
eventualmente poderá não ser a do órgão de hierarquia superior.
PARTE I - PROJETOS DE ESTABELECIMENTOS ASSISTENCIAIS DE
SAÚDE
1. ELABORAÇÃO DE PROJETOS FÍSICOS
Nos casos não descritos nesta resolução, são adotadas como complementares
as seguintes
normas:
- NBR 6492 – Representação de projetos de arquitetura;
- NBR 13532 - Elaboração de projetos de edificações – Arquitetura.
- NBR 5261 – Símbolos gráficos de eletricidade – Princípios gerais para
desenho de símbolos
gráficos;
- NBR 7191 - Execução de desenhos para obras de concreto simples ou
armado;
- NBR 7808 - Símbolos gráficos para projetos de estruturas;
- NBR 14611 – Desenho técnico – Representação simplificada em estruturas
metálicas; e
- NBR 14100 – Proteção contra incêndio – Símbolos gráficos para projetos.
1.1. TERMINOLOGIA
Para os estritos efeitos desta norma, são adotadas as seguintes definições:
1.1.1. Programa de Necessidades
Conjunto de características e condições necessárias ao
desenvolvimento das atividades dos usuários da edificação que,
adequadamente consideradas, definem e originam a proposição para o
empreendimento a ser realizado. Deve conter a listagem de todos os
ambientes necessários ao desenvolvimento dessas atividades.
1.1.2. Estudo Preliminar
Estudo efetuado para assegurar a viabilidade técnica a partir dos dados
levantados no Programa de Necessidades, bem como de eventuais
condicionantes do contratante.
1.1.3. Projeto Básico
Conjunto de informações técnicas necessárias e suficientes para
caracterizar os serviços e obras, elaborado com base no Estudo Preliminar, e
que apresente o detalhamento necessário para a definição e quantificação dos
materiais, equipamentos e serviços relativos ao empreendimento.
1.1.4. Projeto Executivo
Conjunto de informações técnicas necessárias e suficientes para
realização do empreendimento, contendo de forma clara, precisa e completa
todas as indicações e detalhes construtivos para a perfeita instalação,
montagem e execução dos serviços e obras.
1.1.5. Obra de Reforma
Alteração em ambientes sem acréscimo de área, podendo incluir as
vedações e/ou as instalações existentes.
1.1.6. Obra de Ampliação
Acréscimo de área a uma edificação existente, ou mesmo construção de
uma nova edificação para ser agregada funcionalmente (fisicamente ou não) a
um estabelecimento já existente.
1.1.7. Obra Inacabada
Obra cujos serviços de engenharia foram suspensos, não restando
qualquer atividade no canteiro de obras.
1.1.8. Obra de Recuperação
Substituição ou recuperação de materiais de acabamento ou instalações
existentes, sem acréscimo de área ou modificação da disposição dos
ambientes existentes.
1.1.9. Obra Nova
Construção de uma nova edificação desvinculada funcionalmente ou
fisicamente de algum estabelecimento já existente.
1.2. ETAPAS DE PROJETO
Os projetos para a construção, complementação, reforma ou ampliação
de uma edificação ou conjunto de edificações serão desenvolvidos,
basicamente, em três etapas: estudo preliminar, projeto básico e projeto
executivo.
O desenvolvimento consecutivo dessas etapas terá, como ponto de
partida, o programa de necessidades (físico-funcional) do EAS onde deverão
estar definidas as características dos ambientes necessários ao
desenvolvimento das atividades previstas na edificação.
1.2.1. Estudo preliminar
Visa a análise e escolha da solução que melhor responda ao Programa
de Necessidades, sob os aspectos legais, técnicos, econômicos e ambiental do
empreendimento.
1.2.1.1 Arquitetura
Consiste na definição gráfica do partido arquitetônico, através de
plantas, cortes e fachadas (opcional) em escala livre e que contenham
graficamente:
- a implantação da edificação ou conjunto de edificações e seu relacionamento
com o local escolhido;
- acessos, estacionamentos e outros - e expansões possíveis;
- a explicitação do sistema construtivo que serão empregados;
- os esquemas de zoneamento do conjunto de atividades, as circulações e
organizaçãovolumétrica;
- o número de edificações, suas destinações e locações aproximadas;
- o número de pavimentos;
- os esquemas de infra-estrutura de serviços;
- o atendimento às normas e índices de ocupação do solo.
O estudo deverá ser desenvolvido a partir da análise e consolidação do
programa denecessidades, caracterizando os espaços, atividades e
equipamentos básicos (médico-hospitalares e de infra-estrutura) e do
atendimento às normas e leis de uso e ocupação do solo.
Além dos desenhos específicos que demonstrem a viabilidade da
alternativa proposta, será parte integrante do estudo preliminar, um relatório
que contenha memorial justificativo do partido adotado e da solução escolhida,
sua descrição e características principais, as demandas que serão atendidas e
o prédimensionamento da edificação.
Deverão ser consideradas as interferências entre os diversos sistemas
da edificação.
Quando solicitado pelo contratante e previamente previsto em contrato, deverá
ser apresentada estimativa de custos da obra.
1.2.1.2. Instalações
1.2.1.2.1.Elétrica e Eletrônica
A. Escopo
Deverá ser desenvolvido um programa básico das instalações elétricas e
especiais do E.A.S., destinado a compatibilizar o projeto arquitetônico com as
diretrizes básicas a serem adotadas no desenvolvimento do projeto, contendo
quando aplicáveis:
- Localização e característica da rede pública de fornecimento de energia
elétrica;
- Tensão local de fornecimento de energia elétrica (primária e secundária);
- Descrição básica do sistema de fornecimento de energia elétrica: entrada,
transformação, medição e distribuição;
- Descrição básica do sistema de proteção contra descargas atmosféricas;
- Localização e características da rede pública de telefonia;
- Descrição básica do sistema telefônico: entrada, central privada de
comutação e L.P.'s;
- Descrição básica do sistema de sinalização de enfermagem;
- Descrição básica do sistema de sonorização;
- Descrição básica do sistema de intercomunicação;
- Descrição básica do sistema de televisão e rádio;
- Descrição básica do sistema de computadores;
- Descrição básica do sistema de radiologia;
- Descrição básica do sistema de busca-pessoa;
- Descrição básica do sistema de aterramento das salas cirúrgicas (quando
houver);
- Descrição básica do sistema de geração da energia de emergência (baterias
ou grupo gerador);
- Descrição básica do sistema de alarme contra incêndios;
- Determinação básica dos espaços necessários para as centrais de energia
elétrica e centrais de comutação telefônica;
- Determinação básica das áreas destinadas ao encaminhamento horizontal e
vertical do sistema elétrico (prumadas);
- Efetuar consulta prévia às concessionárias de energia elétrica e telefonia;
- Apresentar memória de cálculo, com justificativa dos sistemas propostos.
B. Produtos
- Descritivo básico, com indicação das alternativas e recomendações de ordem
técnica para adequação do projeto básico de arquitetura.
- Documentos gráficos para elucidar as proposições técnicas.
1.2.1.2.2. Hidráulica e Fluido-Mecânica
A. Escopo
Deverá ser desenvolvido um programa básico das instalações hidráulicas e
especiais do estabelecimento, destinado a compatibilizar o projeto arquitetônico
com as diretrizes básicas a serem adotadas no desenvolvimento do projeto,
contendo quando aplicáveis:
- Localização da rede pública de fornecimento de água ou quando necessária a
indicação de poço artesiano;
- Descrição básica do sistema de abastecimento de água: entrada;
- Previsões do consumo de água, reservação (enterrada e elevada) e casa de
bombas;
- Descrição básica do sistema de aquecimento;
- Previsão de consumo de água quente;
- Descrição básica do sistema de proteção e combate a incêndio;
- Localização da rede pública de fornecimento de gás combustível e/ou quando
necessário de gás engarrafado;
- Previsão de consumo de gás combustível;
- Localização da rede pública de esgoto e/ou quando necessário a indicação de
sistema de tratamento (fossa séptica, câmaras de decantação para esgoto
radioativo, outros);
- - Localização de galeria para drenagem de águas pluviais e/ou quando
necessário a indicação de despejo livre;
- Previsão do volume de escoamento de águas pluviais;
- Descrição básica do sistema de fornecimento de gases medicinais (oxigênio,
óxido nitroso, ar comprimido medicinal e outros) quando for o caso;
- Descrição básica do sistema de tratamento de Resíduos de Serviços de
Saúde (RSS), quando for o caso;
- Previsão do consumo dos gases medicinais;
- Descrição do sistema de fornecimento de vácuo;
- Previsão do consumo de vácuo;
- Descrição do sistema de fornecimento de vapor;
- Previsão de consumo de vapor;
- Consultas prévias junto às concessionárias públicas de fornecimento de água
e gás;
- Determinação básica dos espaços necessários para as centrais de gases
medicinais, gás combustível, vácuo, vapor, tratamento de RSS, quando for o
caso;
- Determinação básica dos espaços necessários para as centrais de gases
medicinais, gás combustível, vácuo, vapor;
- Determinação básica das áreas destinadas aos encaminhamentos dos
sistemas hidráulicos e especiais (prumadas);
- Apresentação de memórias de cálculo e justificativa dos sistemas propostos.
B. Produtos
- Descritivo básico com indicação das alternativas e recomendações de ordem
técnica para adequação ao projeto básico de arquitetura;
- Documentos gráficos para elucidar as proposições técnicas.
1.2.1.2.3. Climatização
A. Escopo
Deverá ser desenvolvido um programa básico das instalações de ar
condicionado e ventilação mecânica do EAS, destinado a compatibilizar o
projeto arquitetônico com as diretrizes básicas a serem adotadas no
desenvolvimento do projeto, contendo quando aplicáveis:
- Proposição das áreas a serem climatizadas (refrigeração, calefação,
umidificação, pressurização, ventilação e câmaras frigoríficas);
- Descrição básica do sistema de climatização, mencionando: filtros, água
gelada, "self" a ar, etc;
- Previsão do consumo de água;
- Previsão de consumo de energia elétrica;
- Elaboração do perfil da carga térmica;
- Elaboração do estudo comparativo técnico e econômico das alternativas
técnicas para o sistema;
- Localização da central de casa de máquinas em função dos sistemas
propostos;
- Pré-localização do sistema de distribuição, prumadas dos dutos e redes de
água em unifilares da alternativa proposta.
B - Produtos
- Descritivo básico, com indicação das alternativas e recomendações de ordem
técnica para adequação do projeto básico de arquitetura;
- Documentos gráficos para elucidar as proposições técnicas.
1.2.1.3. Estrutura e Fundações
Assim como os projetos de arquitetura e instalações, os projetos de estrutura e
fundações obedecerão as etapas de estudo preliminar, projeto básico e projeto
executivo e deverão estar em perfeita sintonia com aqueles projetos, estimando
as cargas de acordo com os ambientes e equipamentos propostos.
1.2.2 Projeto Básico
Deverá demonstrar a viabilidade técnica da edificação a partir do Programa de
necessidades e do Estudo preliminar desenvolvidos anteriormente, possibilitar
a avaliação do custo dos serviços e obras, bem como permitir a definição dos
métodos construtivos e prazos de execução do empreendimento. Serão
solucionadas as interferências entre os sistemas e componentes da edificação.
1.2.2.1 Arquitetura
O projeto básico de arquitetura – PBA será composto da representação gráfica
+ relatório técnico conforme descrito a seguir.
1.2.2.1.1. Representação Gráfica:
a) as plantas baixas, cortes e fachadas, com escalas não menores que 1:100;
exceto asplantas de locação, de situação e de cobertura, que poderá ter a
escala definida pelo autor do projeto ou pela legislação local pertinente;
b) todos os ambientes com nomenclatura conforme listagem contida nesta
Resolução e demais normas federais;
c) todas as dimensões (medidas lineares e áreas internas dos compartimentos
e espessura das paredes);
d) a locação de louças sanitárias e bancadas, posição dos leitos (quando
houver), locação dos equipamentos não portáteis médico-hospitalares e de
infra-estrutura, equipamentos de geração de água quente e vapor,
equipamentos de fornecimento de energia elétrica regular e alternativa,
equipamentos de fornecimento ou geração de gases medicinais, equipamentos
de climatização, locais de armazenamento e, quando houver, tratamento de
RSS (Resíduos de Serviços de Saúde);
e) indicações de cortes, elevações, ampliações e detalhes;
f) em se tratando de reforma e/ou ampliação e/ou conclusão, as plantas devem
conter legenda indicando área a ser demolida, área a ser construída e área
existente;
g) locação da edificação ou conjunto de edificações e seus acessos de
pedestres e veículos;
h) planta de cobertura com todas as indicações pertinentes;
i) planta de situação do terreno em relação ao seu entorno urbano;
j) identificação e endereço completo do estabelecimento, data da conclusão do
projeto, número seqüencial das pranchas, área total e do pavimento.
1.2.2.1.2. Relatório Técnico:
a) dados cadastrais do estabelecimento de saúde, tais como: razão social,
nome fantasia, endereço, CNPJ e número da licença sanitária de
funcionamento anterior, caso exista, dentre outras que a vigilância sanitária
local considere pertinente;
b) memorial do projeto de arquitetura descrevendo as soluções adotadas no
mesmo, onde se incluem, necessariamente, considerações sobre os fluxos
internos e externos;
c) resumo da proposta assistencial, contendo listagem de atividades que serão
executadas na edificação do estabelecimento de saúde, assim como de
atividades de apoio técnico ou logístico que sejam executadas fora da
edificação do estabelecimento em análise ;
d) quadro de número de leitos, quando houver, discriminando: leitos de
internação, leitos de observação e leitos de tratamento intensivo, conforme
Portaria nº 1101/GM de 12 de junho de 2002, do Ministério da Saúde publicada
no DOU de 13 de junho de 2002;
e) especificação básica de materiais de acabamento e equipamentos de infra-
estrutura (poderá estar indicado nas plantas de arquitetura) e quando
solicitado, dos equipamentos médicohospitalares não portáteis;
f) descrição sucinta da solução adotada para o abastecimento de água potável,
energia elétrica, coleta e destinação de esgoto, resíduos sólidos e águas
pluviais da edificação;
g) no caso de instalações radioativas, o licenciamento de acordo com as
normas do Conselho Nacional de Energia Nuclear - CNEN NE 6.02.
O Projeto Básico de Arquitetura – PBA (representação gráfica + relatório
técnico) será a base para o desenvolvimento dos projetos complementares de
engenharia (estrutura e instalações).
1.2.2.2. Instalações
1.2.2.2.1.Elétrica e Eletrônica
A. Escopo
A partir das diretrizes estabelecidas no estudo preliminar e com base no projeto
arquitetônico e de estrutura, deverá ser elaborado o projeto básico de
instalações elétricas e especiais, contendo quando aplicáveis:
- Confirmação das entradas de energia elétrica e de telefonia;
- Confirmação do sistema de energia elétrica e da central de comutação
telefônica;
- Confirmação do sistema de distribuição contendo redes e pré-
dimensionamento;
- Proposição da locação dos quadros gerais de BT, QL e QF;
- Proposição da locação dos quadros de distribuição telefônica;
- Proposição das dimensões das centrais da energia (medição, transformação,
quadros gerais, BT, geradores) e da central telefônica;
- Proposição dos pontos de alimentação, iluminação e sinalização:
Pontos de força para equipamentos e tomadas de uso geral;
Pontos de luz e seus respectivos interruptores;
Pontos de detecção e alarme de incêndio;
Pontos de telefones e interfones;
Pontos para o sistema de sinalização de enfermagem, com seus respectivos
acionamentos;
- Proposição dos pontos para locação dos captores e para o sistema de
proteção contra descargas atmosféricas;
- Proposição dos pontos de alimentação do sistema de ar condicionado,
elevadores, sistema de som, intercomunicação e sistemas de computadores;
- Proposição dos pontos de alimentação de todos os sistemas de suprimento,
processamento e tratamento de efluentes, líquidos ou sólidos, quando for o
caso.
B. Produtos
- Memorial descritivo e definitivo explicativo do projeto, com soluções adotadas
e
compatibilizadas com o projeto básico e as soluções adotadas nos projetos das
áreas complementares.
- Documentos Gráficos:
- Implantação geral - escala ³ 1:500;
- Plantas baixas - escala ³ 1:100;
- Planta de cobertura - escala ³ 1:100;
- Prumadas esquemáticas - sem escala.
1.2.2.2.2.Hidráulica e Fluido-Mecânica
A. Escopo
A partir das diretrizes estabelecidas no estudo preliminar e baseado no
anteprojeto básico arquitetônico, deverá ser elaborado o projeto básico de
instalações hidráulicas e especiais, contendo quando aplicáveis:
- Proposição da entrada de água, da entrada de gás e ligações de esgoto e
águas pluviais;
- Confirmação da necessidade de poço artesiano e sistema de tratamento de
esgoto;
- Confirmação das necessidades de abastecimento e captação:
. de água para consumo e combate a incêndios;
. de esgotos pluviais;
. de gás combustível;
. de gases medicinais;
. de vácuo;
. de vapor;
- Confirmação dos tubos de queda para as prumadas devidamente pré-
dimensionadas para a compreensão da solução adotada para águas pluviais.
- Confirmação do dimensionamento das centrais de gases medicinais, gás,
vácuo e vapor, incluindo as redes e respectivos pontos de consumo;
- Confirmação do dimensionamento das centrais de tratamento ou suprimento
de instalações
especiais, como tratamento de água para diálise, tratamento de RSS,
tratamento de esgoto, etc...
B. Produtos
- Memorial descritivo definitivo, explicativo do projeto, com soluções adotadas e
compatibilizadas com o projeto básico de arquitetura e as soluções adotadas
nos projetos das áreas complementares.
- Documentos gráficos:
. implantação geral - escala ³ 1:500;
. plantas baixas - escala ³ 1:100;
. planta de cobertura - escala ³ 1:100;
. prumadas esquemáticas - escala ³ 1:100.
1.2.2.2.3. Climatização
A. Escopo
A partir das diretrizes estabelecidas no programa básico e baseado no projeto
básico arquitetônico, deverá ser elaborado o projeto básico de instalações de
ar condicionado e ventilação mecânica, contendo quando aplicáveis:
- Definição dos pesos e dimensões dos equipamentos para o sistema proposto;
- Confirmação da alternativa do sistema a ser adotado;
- Confirmação das áreas a serem climatizadas;
- Confirmação das áreas a serem ventiladas;
- Confirmação dos consumos de água e energia elétrica;
- Compatibilização com os projetos básicos de instalações elétrica e hidráulica
com o sistema adotado;
- Proposição das redes de dutos unifilares com dimensionamento das linhas
tronco de grelhas, difusores, etc.;
- Localização dos pontos de consumo elétrico com determinação de potência,
tensão e número de fases;
- Localização dos pontos de consumo hidráulico (água e drenagem).
B. Produtos
- Memorial descritivo definitivo, explicativo do projeto, com soluções adotadas e
compatibilizadas com o projeto básico e as soluções adotadas nos projetos das
áreas complementares;
- Documentos gráficos:
. implantação geral - escala ³ 1:500;
. plantas baixas - escala ³ 1:100;
. planta da cobertura - escala ³ 1:100.
1.2.3. Projeto Executivo
Deverá apresentar todos os elementos necessários à realização do
empreendimento, detalhando todas as interfaces dos sistemas e seus
componentes.
1.2.3.1. Arquitetura
O projeto executivo deverá demonstrar graficamente:
- a implantação do edifício, onde constem:
. orientação da planta com a indicação do Norte verdadeiro ou magnético e as
geratrizes de implantação;
. representação do terreno, com as características planialtimétricas,
compreendendo medidas e
ângulos dos lados e curvas de nível, e localização de árvores, postes, hidrantes
e outros elementos construídos, existentes;
. as áreas de corte e aterro, com a localização e indicação da inclinação de
taludes e arrimos;
. a RN do levantamento topográfico;
. os eixos das paredes externas das edificações, cotados em relação a
referências preestabelecidas e bem identificadas;
. cotas de nível do terrapleno das edificações e dos pontos significativos das
áreas externas (calçadas, acessos, patamares, rampas e outros);
. localização dos elementos externos, construídos como estacionamentos,
construções auxiliares e outros;
- o edifício, compreendendo:
. plantas de todos os pavimentos, com nomenclatura conforme listagem de
ambientes contida nessa norma e medidas internas de todos os
compartimentos, espessura de paredes, material e tipo de acabamento, e
indicações de cortes, elevações, ampliações e detalhes;
. dimensões e cotas relativas de todas as aberturas, altura dos peitoris, vãos de
portas e janelas e sentido de abertura;
. plantas de cobertura, indicando o material, a inclinação, sentido de
escoamento das águas, a posição das calhas, condutores e beirais,
reservatórios, domus e demais elementos, inclusive tipo de impermeabilização,
juntas de dilatação, aberturas e equipamentos, sempre com indicação de
material e demais informações necessárias;
. todas as elevações, indicando aberturas e materiais de acabamento;
. cortes das edificações, onde fique demonstrado o pé direito dos
compartimentos, altura das paredes e barras impermeáveis, altura de
platibandas, cotas de nível de escadas e patamares, cotas de piso acabado,
forros e coberturas, tudo sempre com indicação clara dos respectivos materiais
de execução e acabamento;
. impermeabilização de paredes e outros elementos de proteção contra
umidade;
. ampliações, de áreas molhadas, com posicionamento de aparelhos hidráulico-
sanitários, indicando seu tipo e detalhes necessários;
. as esquadrias, o material componente, o tipo de vidro, fechaduras, fechos,
dobradiças, o acabamento e os movimentos das peças, sejam verticais ou
horizontais;
. todos os detalhes que se fizerem necessários para a perfeita compreensão da
obra a executar, como cobertura, peças de concreto aparente, escadas,
bancadas, balcões e outros planos de trabalho, armários, divisórias,
equipamentos de segurança e outros fixos e todos os arremates necessários;
. se a indicação de materiais e equipamentos for feita por código, incluir
legenda indicando o material, dimensões de aplicação e demais dados de
interesse da execução das obras; Quando for solicitado pelo contratante, o
projeto executivo será integrado por um cronograma onde estejam
demonstradas as etapas lógicas da execução dos serviços e suas interfaces,
bem como um manual de operação e manutenção das instalações, quando se
tratar de equipamentos ou projetos especiais.
Todos os detalhes executivos que interfiram com outros sistemas
deverão estar perfeitamente harmonizados.
Também constará do projeto executivo, se solicitado pelo contratante e previsto
em contrato, o orçamento analítico da obra e cronograma físico-financeiro.
1.2.3.2. Instalações
1.2.3.2.1. Elétrica e Eletrônica
A. Escopo
Após a aprovação do projeto básico pelo órgão competente e/ou cliente,
deverá ser elaborado o projeto executivo de instalações elétricas e especiais,
atentando para os projetos executivos de arquitetura e formas de estrutura, de
modo a permitir a completa execução das obras.
B. Produtos
- Memorial descritivo e explicativo das instalações elétricas ou especiais,
indicando fórmulas, dados e métodos utilizados nos dimensionamentos:
tensão, corrente, fator de demanda, fator de potência, índice iluminotécnico,
telefonia, etc.;
- Memorial descritivo da ordem de serviço a ser executada e recomendações
quanto a método e técnicas a serem utilizadas.
- Documentos Gráficos:
. As plantas poderão ser apresentadas agrupando-se os diversos sistemas,
segundo o
seguinte critério: agrupamento 1 - iluminação, sonorização, sinalização de
enfermagem, alarme de detecção contra incêndio e relógio; agrupamento 2 -
alimentadores, tomadas, telefone, interfone e sistema de computadores;
. Implantação geral - escala ³ 1:500;
. Plantas baixas - escala ³ 1:100;
. Planta de cobertura - escala ³ 1:100;
. Planta corte e elevação da cabine de medição e transformação - escala ³
1:25;
. Diagrama unifilar geral - sem escala;
. Diagramas trifilares dos quadros elétricos - sem escala;
. Detalhes gerais - escala ³ 1:25;
. Prumadas esquemáticas - sem escala;
. Legenda das simbologias adotadas - sem escala.
- Relação quantitativa e qualitativa dos materiais e equipamentos a serem
utilizados nos diversos sistemas, contendo:
. Tipo e qualidade;
. Características para sua identificação;
. Unidade de comercialização;
. Respectivas quantidades;
- Elementos necessários para aprovação junto à companhia de fornecimento
de energia elétrica, contendo:
. Plantas e detalhes (escala ³ 100 e ³ 1:25);
. Tabela de carga instalada e demandada;
- Memorial descritivo;
- Outros documentos solicitados pela concessionária;
- Elementos necessários para aprovação junto à companhia telefônica,
contendo:
- Plantas e detalhes (escala ³ 1:100 e ³ 1:25);
- Memorial descritivo;
- Outros documentos solicitados pela concessionária.
1.2.3.2.1. Hidráulica e Fluído-Mecânica
A. Escopo
Após a provação do projeto básico pelo órgão competente, deverá ser
elaborado o projeto executivo de instalações hidráulicas e especiais, atentando
para o projeto executivo de arquitetura, de modo a permitir a completa
execução das obras.
B. Produtos
- Memorial descritivo e explicativo das instalações hidráulicas ou especiais,
indicando fórmulas, dados e métodos utilizados nos dimensionamentos e
cálculos (volume, capacidade, vazão, etc.);
- Memorial descritivo da ordem de serviço a ser executado e recomendações
quanto a método e técnicas a serem utilizadas;
- Documentos gráficos:
. As plantas poderão ser apresentadas, agrupando-se os diversos sistemas, de
acordo com o seguinte critério: instalações de água quente e fria, instalações
de esgoto e águas pluviais, instalações de gás combustível, instalações de
gases medicinais, instalações de redes de proteção e combate a incêndio e
instalações da rede de vapor e condensado;
. Planta de implantação geral do edifício, em escala ³ 1:200, desenvolvida a
partir do
projeto arquitetônico, contendo as redes públicas existentes de água, gás,
esgoto sanitário e águas pluviais;
. Plantas baixas dos pavimentos - escala ³ 1:50;
. Planta de cobertura - escala ³ 1:50;
. Esquema isométrico - escala ³ 1:25;
. Detalhes gerais - escala ³ 1:25;
. Detalhes de reservatórios de água - escala ³ 1:50;
. Legenda das simbologias adotadas - sem escala;
- Relação quantitativa e qualitativa dos materiais e equipamentos a serem
utilizados nos diversos sistemas, contendo:
. Tipo e qualidade;
. Características para sua identificação;
. Unidade de comercialização;
. Respectivas quantidades;
- Elementos necessários para aprovação junto ao Corpo de Bombeiros
contendo:
. Memoriais descritivos;
. Memoriais de cálculo;
. Plantas e detalhes do sistema (escala ³ 1:100 e ³ 1:25, respectivamente);
. Outros documentos solicitados pelo órgão.
- Elementos necessários para aprovação junto à companhia de gás, quando da
existência da mesma, contendo:
. Plantas e detalhes (escala ³ 1:50 e ³ 1:25);
. Memorial descritivo;
- Elementos necessários para o dimensionamento do ramal de entrada de água
(hidrômetro) e saída de esgoto sanitário, junto à concessionária de água e
esgoto, contendo:
. Plantas e detalhes (escala ³ 1:50 e ³ 1:25);
. Memorial descritivo;
. Outros documentos solicitados pela concessionária.
1.2.3.2.1. Climatização
A. Escopo
Após a aprovação do projeto básico pelo órgão competente, deverá ser
elaborado o projeto executivo de instalações de ar condicionado e ventilação
mecânica, atentando para o projeto executivo de arquitetura e de estruturas, de
modo a permitir a execução das obras das instalações hidráulicas e especiais
por terceiros, segundo padrões convencionais da construção civil.
B. Escopo
- Memorial descritivo e explicativo das instalações de ar condicionado e
ventilação mecânica, indicando fórmulas, dados e métodos utilizados nos
dimensionamentos de: cargas térmicas, consumo de água, carga elétrica,
número de troca de ar e filtros de ar;
- Memorial descritivo da ordem de serviço a ser executada e recomendações
quanto ao método e técnicas a serem utilizadas para execução de obra.
- Documentos gráficos:
. As plantas poderão ser apresentadas agrupando-se as instalações de ar
condicionado, redes de água gelada, ventilação e exaustão e deverão ser
compostas por:
. implantação geral - escala ³ 1:500;
. plantas baixas - escala ³ 1:100;
. planta de cobertura - escala ³ 1:100;
. esquema isométrico - escala ³ 1:25;
. detalhes gerais - escala ³ 1:25;
. esquema elétrico - sem escala;
. fluxograma - sem escala;
. legenda das simbologias adotadas - sem escala;
- Relação quantitativa e qualitativa dos materiais e equipamentos a serem
utilizados nos diversos sistemas, contendo:
. Tipo e qualidade;
. Características para sua identificação;
. Unidade de comercialização;
. Respectivas quantidades.
1.3 RESPONSABILIDADES
1.3.1. Cabe a cada área técnica o desenvolvimento do projeto executivo
respectivo. O projeto executivo completo da edificação será constituído por
todos os projetos especializados devidamente compatibilizados, de maneira a
considerar todas as suas interferências.
1.3.2. Só serão analisados pelas vigilâncias sanitárias estaduais ou municipais,
projetos elaborados por técnicos ou firmas legalmente habilitados pelo
Conselho Regional de Engenharia, Arquitetura e Agronomia – CREA local.
1.3.3. O autor ou autores dos projetos devem assinar todas as peças gráficas
dos projetos respectivos, mencionando o número do CREA e providenciar
sempre a ART (Anotação de Responsabilidade Técnica) correspondente e
recolhida na jurisdição onde for elaborado o projeto.
1.3.4. O autor ou autores do projeto de arquitetura e o responsável técnico pelo
estabelecimento de saúde devem assinar o Relatório Técnico descrito no item
1.2.2.1.2., mencionando o seu número de registro no órgão de classe.
A aprovação do projeto não eximirá seus autores das responsabilidades
estabelecidas
pelas normas, regulamentos e legislação pertinentes às atividades
profissionais. O projeto deverá ser encaminhado para aprovação formal nos
diversos órgãos de fiscalização e controle, como Prefeitura Municipal, Corpo de
Bombeiros e entidades de proteção sanitária e do meio ambiente, assim como,
será de responsabilidade do autor ou autores do projeto a introdução das
modificações necessárias àsua aprovação.
ATIVIDADE I
DESENVOLVER UMA RESENHA INFORMATIVA –
** ATIVIDADE AVALIATIVA EM GRUPO / ATÉ 4 COMPONENTES **
INFRA-ESTRUTURA HOSPITALAR E INCORPORAÇÃO
TECNOLÓGICA
A experiência do REFORSUS
Healthcare Infra-structure and Technological Incorporation
CONTEÚDO
1. Introdução.
2. Introduction.
3. Seleção e análise inicial de projetos.
4. Implementação e Supervisão.
5. Conclusões e Recomendações.
6. Bibliografia.
1. Introdução:
O Projeto REFORSUS – Reforço à Reorganização do Sistema Único de
Saúde – foi uma iniciativa do Ministério da Saúde do Brasil, com
financiamento do Banco Mundial e do Banco Interamericano de
Desenvolvimento, levada a cabo entre os anos de 1997 e 2004. O
projeto teve como objetivo o fortalecimento do SUS, por meio da
recuperação física e tecnológica da rede de serviços existente e
incremento à gestão do sistema, nos seus diversos níveis de atuação.
Através do REFORSUS, foram realizadas 562 obras de reforma,
conclusão e ampliação em todo o território nacional, compreendendo
as áreas de assistência ao parto,
puerpério e período perinatal; urgência e emergência em grandes
áreas urbanas; rede hematológica e hemoterápica e laboratórios de
saúde pública. Além disso, foram adquiridos, na categoria
equipamentos hospitalares, mais de 120.000 itens, dentre estes mais
de 1000 equipamentos de alta complexidade, configurando um dos
maiores aportes de tecnologias já feitos no ambito do SUS. Por esta
característica de ampla abrangência e objetivos ambiciosos, o projeto
serviu como campo de experimentação para várias iniciativas, as
quais foram sendo testadas durante a execução dos subprojetos, bem
como demandou das
diversas instãncias proponentes uma maior resolutividade
administrativa, principalmente na elaboração das propostas2 e
projetos arquitetonicos.
Nestes 07 anos de supervisão da execução do projeto foi
possível observar uma série de problemas inerentes à falta de
planejamento estratégico e de interdisciplinaridade entre arquitetos,
engenheiros, médicos e profissionais da saúde na elaboração dos
projetos hospitalares. O resultado desta situação foi visível em vários
casos, aonde foram necessárias modificações nas intervenções,
posteriores ao início dos trabalhos civis, devido a mudanças nas
especificações de equipamentos, exigências referentes a atualizações
ou introdução de normas técnicas, trâmites burocráticos, etc, o que
ocasionou atrasos e paralisações na execução dos contratos, com
prejuízo da efetividade na aplicação dos recursos. Não obstante,
durante o Projeto também foi possível observar uma série de casos
aonde a intervenção resultou em uma melhoria considerável da
estrutura física das unidades, na forma de unidades com fluxos
melhor estruturados, ambientes mais flexíveis e humanizados,
utilização de materiais mais apropriados, entre outras melhorias.
O presente artigo tem por objetivo analisar como se deu a incorporação
de novas tecnologias, além de discutir as dificuldades enfrentadas pelos
gestores, planejadores e executores, envolvidos no Projeto REFORSUS,
especialmente com relação ao nível de capacitação técnica dos profissionais
envolvidos na elaboração dos projetos e fiscalização das obras, propondo
alternativas. O processo descentralizado de seleção das propostas contribuiu
para o fortalecimento das diversas instancias descisórias do SUS,
principalmente as municipais, que em grande parte careciam de uma estrutura
administrativa com maior capacidade e resolutividade. metodológicas que
possam ser incorporadas em outras iniciativas deinvestimentos na
infraestrutura da Rede Pública de Saúde.
2. Introduction:
The Health Sector Reform Project - REFORSUS, was an initiative of the
Brazilian Health Ministry, funded by the IDB and World Bank and
carried out between 1997 and 2004. The project had the main goal of
improving the delivery of health care under the Unified Health System
(SUS) through the rehabilitation of the infrastructure and technology
of the existing SUS network and the introduction of managerial
improvements on its various levels. About 562 civil works were
executed countrywide through REFORSUS, including building
completion, rehabilitation, and/or expansion, encompassing maternity
and neonatal services, emergency services in large urban areas, the
national blood bank network and the public health laboratory
network. Given its size and complexity, and its ambitious objectives,
the project served as a testing ground for several initiatives, which
were constantly tried during the execution phase of the subprojects.
In the 07 years of project execution it was possible to observe a
series of difficulties inherent to the lack of strategic and cross-
discipline planning between architects, engineers, doctors and health
professionals in the elaboration of the hospital projects. The result of
this situation was visible in several cases, where changes in the
interventions were necessary, subsequent to the beginning of the
works, due to modification in the specifications of equipments,
requirements pertaining to updates or introduction of norms and
bureaucratic proceedings, etc, causing delays and stoppages in the
execution of contracts and thwarting the effectiveness in the
application of the public resources. In the same way, there were some
cases where the intervention resulted in a considerable improvement
of the physical structure, in the form of better structuralized
workflows, efficient zoning, more flexible and humanized
environments, use of appropriate materials, and the adoption of
strategical and managerial planning, aiming at future upgrading of
the services. This essay aims at analyzing, through the use of case
studies, how the incorporation of technology occurred in the scope of
the project, both in the civil works and in the medical equipment
fields. It will also aim to demonstrate the problems faced by
managers, planners and executors, and discuss alternative methods
which could be incorporated in future initiatives of investment in
infrastructure of the public heath sector network.
2. Seleção e Análise Inicial dos Projetos do REFORSUS
O modelo de elaboração e apresentação de propostas adotadas pelo
Projeto Reforsus foi muito importante como fator de homogeneização
das informações e de critérios únicos de seleção, porém, evidenciou
algumas dificuldades de operacionalização por parte dos proponentes
e de análise dos projetos apresentados por parte das instâncias
técnicas, especialmente pela baixa capacidade operacional dos
proponentes, além de um desconhecimento generalizado a respeito
dos tópicos mais relevantes sobre arquitetura hospitalar e
incorporação de novas tecnologias.
Neste contexto, 562 obras foram executadas com recursos do
Reforsus. As propostas de obras englobaram quatro áreas
programáticas, com prioridade para a conclusão de obras inacabadas,
ampliação e reforma de estabelecimentos de saúde, sendo que,
apenas nas áreas programáticas III e IV, foi admitida a inclusão de
propostas de obras novas. O diagrama abaixo demonstra o processo
de incorporação de tecnologias no REFORSUS, um ciclo aonde se
destaca a ênfase dada ao acompanhamento (supervisão) da
execução e, posteriormente, do processo de monitoramento e
avaliação dos investimentos.
Arquitetura Hospitalar e Incorporação Tecnológica – A experiência do REFORSUS Marcio Oliveira, 2004.
O grande número de subprojetos contemplados com recursos nas
várias categorias e áreas programáticas exigiu, por parte da Unidade
Gerencial do Projeto (UGP), a criação de instrumentos de análise,
acompanhamento histórico e gerenciamento da execução, os quais
foram sendo modificados e aperfeiçoados durante o processo de
implementação, à medida que novas situações se apresentaram. As
modificações porventura solicitadas nos projetos demandavam tempo
considerável e eram possíveis somente até antes da realização dos
processos licitatorios. Vários foram os casos aonde, apenas após a
contratação das empresas e inicio dos trabalhos, eram detectadas
falhas ou omissões, tanto de projetos como de planilhas
orçamentárias. Com relação à elaboração dos projetos de arquitetura
apresentados na fase inicial do Projeto, podem-se destacar três
obstáculos mais evidentes:
• Dificuldade de adaptação dos edifícios já existentes à legislação
vigente.
• Necessidade de se minimizar imprevistos durante reformas em
prédios antigos.
• Dificuldade de promover alterações e adições satisfatórias à
incorporação de novas tecnologias. Na tentativa de transpor estes
obstáculos, as melhores soluções observadas eram invariavelmente
aquelas que atendiam às mesmas palavras-chave: FLEXIBILIDADE e
QUALIDADE, que dizem respeito tanto à disponibilização de uma
infraestrutura flexível, prevendo as evoluções tecnológicas, como à
qualidade dos espaços arquitetônicos, principalmente com relação à
humanização3 destes espaços.
Observou-se, desta forma, a existência de uma série de projetos
incompletos, demonstrando pouco domínio sobre o tema hospitalar, em
particular nos casos
Humanização na arquitetura hospitalar é aqui definida como a adoção
de uma visão holística na concepção dos projetos, evitando focalizar somente
nos aspectos puramente técnicos, normativos e de prevenção de infecções,
mas também no bem estar físico e mental dos pacientes e seus
acompanhantes, através da utilização de espaços bem iluminados, materiais e
cores apropriadas, etc.
Que envolviam tecnologias mais complexas. Da mesma forma,
o baixo nível de customização do suporte4 prestado pelos fabricantes
de equipamentos, a falta de aprovação nas instancias locais e
nacionais, incluindo a dificuldade de aprovação dos projetos junto à
vigilância sanitária, resultou no quadro de baixa qualidade de boa
parte dos projetos apresentados.
3. Implementação e Supervisão:
Ao analisarmos os dados relativos aos 632 contratos de obras
celebrados, observamos que foram celebrados aditivos de valor em
419 contratos, que equivalem a 66% do total. Em termos de valores,
os aditivos corresponderam, em média, a aproximadamente a 12% do
valor inicial dos contratos.
Cabe observar que os limites estabelecidos pelos Bancos
Financiadores para aditamento dos contratos de obras foram
bastante distintos, sendo estabelecido pelo BIRD o limite de até 15%
do valor total do contrato, enquanto o BID estabeleceu limites
diferenciados: até 25% para o valor referente a obras de ampliação e
até 50% para obras de reforma. Quanto aos motivos que levaram à
efetivação dos aditivos, estes foram bem variados, dos quais
podemos destacar:
• Projetos mal elaborados, deficientes ou incompletos (licitados sem
os projetos complementares ou com projetos incompatíveis, planilhas
de licitação com erros de quantitativos ou com omissões de itens,
etc).
• Imprevistos de ordem técnica (necessidade de troca do tipo de
fundações, execução de reforços estruturais, etc).
Observou-se que alguns projetos auxiliares (site preparation)
apresentados pelos fabricantes de equipamentos eram
demasiadamente genéricos, quando não incompletos, ocasionando
imprevistos e atrasos na execução, devido à falta de preparo dos
proponentes e empresas executoras em lidar com conceitos e
detalhes dos quais possuíam pouco domínio e experiência prévia.
• Complementação do escopo com adição de serviços (inclusão de
geradores e subestações, sistemas de ar-condicionado, elevadores,
etc.).
• Atrasos na execução advindos de problemas não diretamente
ligados à execução física (demora no depósito da contrapartida,
falências de empreiteiras, trâmites burocráticos, etc), ocasionando
aditivos de reajustes contratuais.
Com relação aos prazos de execução, pode-se observar que as
obras que tiveram aditivo de valor atrasaram aproximadamente 26%
a mais do que as obras que concluíram sem aditivo de valor. A média
de atraso encontrada foi de cento e noventa e sete dias5. A maioria
das intervenções do REFORSUS em hospitais consistiu em
readequações de serviços existentes, em prédios com características
distantes das exigidas pelas normas e padrões aceitáveis. A decisão
de se readequar um destes edifícios é sempre baseada na
disponibilidade financeira, cada vez mais escassa, além das obvias
questões políticas envolvidas. Qualquer que seja o motivo, a
estratégia de se readequar prédios hospitalares traz à tona
problemas inerentes à dificuldade de se modificar sistemas de infra-
estrutura e circulação, principalmente em situações aonde não é
possível a interrupção dos serviços. Um exemplo claro desta
dificuldade foi o projeto de reforma do setor de emergência do HPS –
Hospital de Pronto Socorro, em Porto Alegre, RS. Esta obra consumiu
3 vezes mais tempo do que o estimado, devido à grande dificuldade
em se organizar a logistica dos trabalhos enquanto a unidade se
mantinha funcionando. Não obstante o sucesso final da intervenção
no HPS, restaram sérias dúvidas quanto à viabilidade de se incluir
este tipo de reforma, devido à complexidade e morosidade inevitável,
no ambito de um projeto de financiamento
como o REFORSUS.
Na categoria equipamentos, a situação foi ainda mais
complexa, visto que aproximadamente 1.080 subprojetos foram
contemplados com investimentos em equipamentos de alta, média e
baixa complexidade. Ao todo foram adquiridos aproximadamente 700
equipamentos de alta complexidade, como por exemplo: 09
aceleradores lineares; 38 tomógrafos computadorizados, 62 Arcos-C,
e 06 aparelhos de ressonância magnética, entre outros (vide tabela
abaixo).
Até 2003, foram supervisionados mais de 600 subprojetos
executados com recursos do REFORSUS. Dentre eles,
aproximadamente 110 apresentaram problemas de natureza mais
complexa, a saber:
• 48 subprojetos apresentavam equipamentos armazenados, devido a
motivos variados.
• 34 subprojetos apresentavam equipamentos que não podiam ser
instalados por necessidade de execução de obras complementares.
Arquitetura Hospitalar e Incorporação Tecnológica – A experiência do REFORSUS Marcio Oliveira, 2004.
4. Conclusões:
O setor da saúde vem incorporando, a cada dia, novas
tecnologias na prestação de serviços de assistência médica. A
modernização tecnológica, por si só, tem elevado a complexidade do
funcionamento dos serviços e, na maioria dos casos, a capacidade de
aprimoramento técnico na esfera local não tem conseguido
acompanhar este desenvolvimento. Freqüentemente, os hospitais
defrontam-se com situações indesejáveis, tais como a utilização de
equipamentos médicos obsoletos, que apresentam desempenho
insatisfatório e alto custo de manutenção de equipamentos e da
infraestrutura de suporte, além de elevado índice de reparos, que por
muitas vezes oneram e até inviabilizam a provisão de alguns serviços.
É notório que a receita da maioria dos Hospitais Públicos,
reservada para gastos com investimentos em recursos físicos e infra-
estrutura, é extremamente limitada, levando a uma situação na qual
a incorporação de tecnologias torna-se quase um contra-senso, um
luxo inviável, especialmente com relação aos equipamentos de alto
custo e tecnologia, que são incorporados aos serviços, mas, por falta
de suporte da infraestrutura e solução de manutenção, tornam-se
insustentáveis do ponto de vista econômico. Observa-se que os
Hospitais Públicos, mesmo aqueles dotados da mais alta tecnologia,
na maior parte das vezes apresentam deficiências básicas em termos
da qualidade e flexibilidade dos seus espaços arquitetônicos, bem
como dos serviços de apoio técnico. Esta deficiência é claramente
predominante nas edificações mais antigas, em geral aquelas
construídas nas décadas de 50 a 70, que apresentam infraestrutura
ultrapassada e espaços mais rígidos, dificultando a atualização.
Porém mesmo nos projetos de ampliação e de obras novas,
observasse uma dificuldade em transpor uma concepção de
arquitetura humanizada que
englobe todas as exigências das novas tecnologias.
No caso do Projeto REFORSUS, não obstante a dificuldade
técnica observada nos projetos apresentados, a descentralização na
elaboração das propostas e na contratação das empresas para
execução das obras ou serviços demonstrou ser mais eficiente do que
se fosse adotado algum outro método centralizador, devido à maior
afinidade dos técnicos envolvidos com a realidade local. No entanto,
maior efetividade poderia ter sido alcançada se mais tempo e
recursos tivessem sido destinados ao processo de capacitação e
acompanhamento, ainda na fase de planejamento das propostas.
Com a constante evolução tecnológica, o contínuo
aperfeiçoamento assistencial e a conseqüente necessidade dos
hospitais sofrerem constantes mudanças, seja na forma de
readequações ou ampliações, é fundamental que, na fase inicial do
seu planejamento, haja a adoção de um planejamento estratégico
multidisciplinar.
Desta forma, torna-se claro que o planejamento estratégico
deve ser prioridade na
organização de um novo Projeto de Investimentos em Infra-estrutura
da Saúde, sendo aperfeiçoados os métodos e ferramentas, com
consequente melhoria no desempenho e resultado final.
HISTÓRICO DA SAÚDE NO BRASIL
Segundo informações publicadas no site
http://www.vivatranquilo.com.br/seguro/seguro_saude/mat1.htm
as primeiras manifestações de prática da medicina no Brasil datam de
01.05.1500. O primeiro médico a atuar em terras brasileiras fazia parte da frota de
Pedro Álvares Cabral sendo conhecido como "Mestre João", que era físico e astrólogo,
retratando a medicina da época, que, a apesar de todo o conhecimento, não era
suficiente para certas ocorrências.
O povo indígena era, em geral, sadio e quando adoecia era atendido
pelo pajé, que conhecia as propriedades da flora nativa.
Com a colonização, os brancos trouxeram consigo os germes de suas
doenças, contaminando os indígenas, especialmente através da varíola e do
sarampo. Tempos depois foi a vez do negro trazer novas doenças como a
filariose e a febre amarela.
O período colonial foi marcado pela a deficiência de medicamentos e
profissionais médicos, além da precária técnica que predominava nos hospitais,
considerados verdadeiros depósitos de doentes. Esta situação só começa a
modificar-se a partir da chegada da família real ao Brasil, em 1808.
Com o avançar da colonização, foram criados estabelecimentos
hospitalares à semelhança dos que existiam em Portugal. Esses hospitais,
criados pelos Senhores chamados "homens bons", foram associados às
Irmandades da Misericórdia, sociedades civis, constituídas por pessoas de
posses, católicas e que se propunham a realizar determinadas obras sociais.
Nos três primeiros séculos, as enfermarias jesuítas e, posteriormente, as
Santas Casas de Misericórdia eram as únicas formas de assistência hospitalar
de que a dispunha a população brasileira.
A partir do século XVIII, surgem os primeiros hospitais militares
destinados à tropa, localizados no edifício dos antigos colégios jesuítas,
confiscados após a expulsão da Companhia de Jesus, e sustentados pela
família real. Anteriormente, o governo internava os soldados nas Santas Casas,
mediante pagamento de pequena remuneração. Em contrapartida, os hospitais
militares passaram a receber civis, mediante cobrança de uma taxa.
Em 1808, é criado o cargo de Provedor Mór da Saúde, ao qual, entre
outras funções, competia cuidar do controle sanitário dos portos, das
quarentenas dos escravos e das medidas de higiene geral. O cargo é extinto
em 1828, ocorrendo à descentralização das atividades, atribuindo-se às
Câmaras Municipais a responsabilidade de fixar as normas sanitárias, fiscalizar
o exercício da profissão bem como o comércio de medicamentos.
Em 1850, é criada a Junta Central de Higiene Pública, com a
incumbência de coordenar as Juntas Municipais e, especialmente, atuar no
combate a febre amarela.
No período de 1881 até o final do século XIX, ocorre a substituição da
Junta pela Inspetoria Geral de Saúde e Higiene Pública. Posteriormente é
criada a Inspetoria Geral de Saúde dos Portos, com a finalidade de controlar e
bloquear a entrada de doentes no país.
Em 1923, através da Lei Elói Chaves, criam-se as Caixas de
Aposentadorias e Pensões para trabalhadores das ferrovias, incluindo entre
seus encargos, a assistência médica aos filiados, iniciando-se, desta forma,
uma nova fase na medicina do Brasil.
As Caixas de Aposentadoria e Pensões foram as precursoras dos
Institutos de Aposentadoria e Pensões que, posteriormente resultariam no
Instituto Nacional de Previdência Social (INPS).
A época de maior crescimento da Saúde no Brasil ocorre durante a era
Vargas, tendo sido criados vários hospitais e centros médicos. A revolução de
1930 trás novos conceitos sociais, especialmente no tocante à assistência
previdenciária e médica aos trabalhadores. Naquele ano, são criados os
Ministérios da Educação e Saúde e do Trabalho, Indústria e Comércio.
Entre 1933 e 1939, o governo Vargas unifica as diversas Caixas de
Aposentadoria e Institutos de Aposentadoria, por categoria profissional (IAPI,
IAPC, IAPTEC, etc.). Posteriormente, em 1954, as Caixas de Aposentadoria e
Pensão dos ferroviários e de funcionários públicos. Todas estas alterações
criaram grandes inovações na assistência médica do Brasil, porém não
abrangeram a totalidade da população, em virtude de só atenderem aos
respectivos afiliados das categorias e seus dependentes.
Durante o ano de 1953, o Ministério da Saúde esteve voltado para ações
de prevenção e pesquisa. As atividades de medicina curativa a nível individual,
inclusive assistência médica e hospitalar em geral, ficaram na área do
Ministério do Trabalho e Previdência Social, a cargos dos Institutos de
Aposentadoria e Pensões (IAPs). Posteriormente, com a unificação dos
institutos, passaram para a responsabilidade do Ministério da Previdência e
Assistência Social, a cargo do INAMPS. A primeira empresa de Medicina de
Grupo, a Policlínica Central, surge em São Paulo, em 1960.
Em 1964, surge a primeira tentativa de se dividir o pesado encargo do
Estado com a saúde, mediante a celebração dos primeiros convênios com
empresas, realizada pelo extinto IAPI. Por estes convênios, as empresas que
contratavam assistência médica privada, podiam deduzir, da cota devida ao
INPS, 2% da folha de pagamento.
Em 1980, o Ministério da Saúde começa o programa de ações
integradas de saúde, envolvendo os Estados e Municípios. Nessa época, o
INAMPS, ainda está subordinado ao Ministério da Previdência e Assistência
Social é responsável pela assistência médica individualizada.
Como a rede governamental, de hospitais e ambulatórios, não é
suficiente para o atendimento da população, a rede hospitalar privada é
credenciada e as internações passam a ser autorizadas através das GIH -
Guias de Internação Hospitalar.
Em 1986, o Ministério da Saúde cria o SUDS - Sistema Unificado e
Descentralizado de Saúde substituído em 1988 pelo SUS - Sistema Único de
Saúde.
Com a promulgação da nova Constituição, é oficializada a abertura da
assistência saúde à iniciativa privada. Os programas de Assistência Médico-
Hospitalar Privado, incluindo o Seguro Saúde, aumentam significativamente a
sua participação no modelo de assistência à saúde, notadamente durante a
década de 80, sendo os mais comuns os de Medicinas de Grupo e
Cooperativas Médicas.
Durante aquela década, devido à queda da qualidade e das condições
de assistência à saúde no setor público, como conseqüência da crise
econômica que diminuiu os recursos destinados ao setor e, por motivos
estruturais, devido ao aumento da utilização do sistema pela população, tem
início um processo de valorização do sistema privado, com a procura de
modalidades alternativas.
As seguradoras, empresas de Medicina de Grupo e Cooperativas
percebem a formação desse mercado e iniciam investimentos crescentes na
área, contribuindo para a proliferação das diversas formas de Seguro Saúde.
O Ministério da Saúde é responsável pela normatização e coordenação
das ações, bem como pela liberação dos recursos para pagamento da rede
hospitalar privada que mantém convênio com o SUS.
As Secretarias Estaduais de Saúde são responsáveis pela coordenação
das ações dos respectivos Estados e os Municípios pela execução das
atividades de assistência médica preventiva e curativa, em sua área territorial.
Apesar da Constituição Federal estabelecer, em seu artigo 196, que "a
saúde é direito de todos e dever do Estado", não existem recursos suficientes
para viabilizar esse preceito. Nos últimos anos, a rede pública de hospitais
federais, estaduais e municipais vem sendo submetida a um processo de
deterioração acelerada por motivos diversos, entre eles: escassos recursos
orçamentários para custeio das operações e novos investimentos;
desmotivação do pessoal; falta de medicamentos e materiais e ao aumento da
demanda devido à expansão da população urbana e do atendimento aos
contingentes rurais antes desassistidos.
Neste cenário é que se insere o papel dos Planos Privados de Saúde e
Seguro Saúde, atuando de forma a contribuir para a desoneração do Estado,
com o compromisso de atendimento eficiente a seus associados e segurados.
Quadro de Evolução Histórica:
Década de
60Década de 70 Década de 80 Década de 90
IAPs INPS INAMPS SUS
MS MIS Medicina de Grupo
Medicina de Grupo Medicina de Grupo Cooperativa Médica
Cooperativa Médica Cooperativa Médica Seguro Saúde
1. Desejos e Necessidades do Consumidor
De acordo com o programa de pesquisa do mercado de produtos para
os cabelos, realizado pela Terra Brasilis, o consumidor compra xampu
devido às seguintes necessidades, por ordem de importância:
1) limpar os cabelos;
2) ficar com cabelos sedosos;
3) fazer os cabelos ficaram macios e desembaraçados;
4) perfumar os cabelos.
A quantidade de espuma é um elemento importante, pois sinaliza a
eficácia do produto, seu poder de limpeza.
O consumidor vem demonstrando constante preocupação com os
seguintes aspectos:
• agressividade das fórmulas;
• alto e constante padrão de qualidade;
• preço justo.
2. Hábito de uso e Atitudes
• o consumidor de xampu costuma planejar a compra em
casa ao fazer a lista de compras do supermercado;
• ele prefere comprar o produto no supermercado onde
faz as suas compras mensais, mas também compra em
lojas de variedades, em farmácias e drogarias;
• comumente compra um frasco por vez;
• de modo geral cada membro da família prefere uma
marca ou tipo diferente, de acordo com as
características do seu cabelo;
• outro hábito do consumidor é alternar marcas dentre um
grupo se três ou quatro que ele comumente usa; essa
troca se dá de acordo com a estação do ano ou
variações de humor.
3. Papéis de compra
No quadro que se segue estão relacionados os papéis de compra e os
respectivos agentes:
Papéis de compra e agentes no segmento de xampus.Papel AgenteIniciador Todos os membros da famíliaInfluenciador Propaganda, amigos, parentesDecisor O próprio usuárioComprador MãeUsuário Todos os membros da famíliaFonte: AMBRÓSIO, Vicente. “Plano de Marketing passo a passo”, Reichmann & Affonso
Editores, 1999, p.83.
SERVIÇO E QUALIDADE
A Qualidade Total em Serviços pode ser definida como a
Ausência de Defeitos na Qualidade Percebida.
Alguns itens de avaliação:
- Competência: significa possuir as habilidades necessárias para
o bem servir e o conhecimento necessário para a sua
execução;
- Confiabilidade: envolve tratar com coerência o desempenho e
procurar ao longo do tempo manter constância de proposta e
atitude;
- Consistência: conformidade com experiências anteriores;
- Cortesia: envolve tratar com boas maneiras, respeito,
consideração e contato amigável do pessoal com o mercado
como um todo;
- Credibilidade: envolve a confiança necessária, o crédito, a
honestidade e o envolvimento concreto como os interesses,
antes de tudo, do cliente;
- Compreender e Conhecer o Cliente: envolve fazer um efetivo
esforço para compreender todas as necessidades do cliente e
demonstrar isto aplicando no dia-a-dia do atendimento;
- Rapidez de resposta: diz respeito à disposição e à rapidez dos
empregados para fornecerem o serviço esperado;
- Acesso: envolve a facilidade de estar sempre disponível,
acessáveis, pronto para serem abordados, dispostos a
manterem contato;
- Comunicação: significa manter constantemente os clientes
informados em linguagem compreensível por eles. Além disto,
demonstrar claramente que está sempre disposto a ouvir sobre
as necessidades dos clientes;
- Segurança: significa não deixar dúvidas quanto ao que vai ser
“servido”, não oferecer qualquer tipo de perigo ou risco;
- Tangíveis: procura tangibilizar os serviços por meio de
evidências físicas que a qualificam o serviço desejado.
ATIVIDADE II
APÓS A INTERPRETAÇÃO DO CONTEÚDO QUE SEGUE ABAIXO,
DESENVOLVA UMA SÍNTESE ARGUMENTATIVA,
APRESENTANDO OS ASPECTOS RELEVANTES DESTACADOS NO
ESTUDO DE CASO.
** ATIVIDADE EM GRUPO DE 4 ALUNOS **
-
CASE DA INDÚSTRIA DE SAPATOS NA ÁFRICA
Uma empresa americana de sapatos enviou um Gerente
Financeiro para a África, com o objetivo de tentar vender
sapatos. Depois de uma semana, o gerente enviou um e-mail
dizendo:
“O povo daqui não usa sapatos; portanto, não há Mercado para
isso.”
O Presidente da Empresa, não satisfeito, enviou seus melhores
vendedores e a resposta era sempre a mesma.
Ainda incoformado, o Presidente resolveu enviar o seu
melhor Gerente de Vendas à África, a fim de checar de perto este
Mercado. Depois de duas semanas, o Gerente de Vendas enviou
o seguinte e-mail:
“O povo aqui não usa sapatos, mas há um mercado excelente.”
O Presidente da Empresa para certificar-se, enviou o Vice-
Presidente de Marketing para resolver o problema. Depois de
duas semanas, o Vice-Presidente de Marketing enviou um e-mail,
dizendo:
“O povo aqui não usa sapatos, porém eles têm os pés horríveis e
poderiam beneficiar-se usando sapatos. Teríamos que redesenhar
nossa linha de produção, porque eles têm os pés muito pequenos.
Teríamos que investir na educação do povo sobre os benefícios de
usar sapatos. Precisaríamos ganhar confiança e cooperação do chefe
da tribo, antes de começar. O povo não tem dinheiro, mas planta
abacaxi de muito boa qualidade. Nunca experimentei um tão doce. Já
estimei o potencial de vendas para o período de 02 anos e todos os
custos, incluindo a venda do abacaxi, a uma rede européia de
supermercados que pode pagar-nos em dólar, e concluo que teremos
até 20% de retorno sobre o nosso investimento. Acredito que devemos
iniciar as negociações.”
SWOT - Componentes da análise de equilíbrio
Pontos fortes
Referem-se à organização, isto é, aos fatores internos,
variáveis controláveis pela direção da organização. As questões
básicas são:
• o que fazemos bem feito?
• quais são nossas propriedades, ou ativos (prédios,
equipamentos, ambulâncias...)?
• quais são nossas forças, em termos de organização
(expertises)?
• que forças temos em produtos (nosso portfólio)? E em marcas
(ex.:somos reconhecidos pela excelência em Cardiologia?)?
• quais são nossas forças em distribuição (atendemos a um raio
de quantos km? Temos heliporto? Ambulâncias que fazem o
resgaste? Como é o acesso da população aos nossos
serviços?)?
Exemplos específicos a serem considerados:
• nível de conhecimento que o mercado tem da empresa ou da
marca;
• imagem da empresa e/ou da marca quanto à qualidade (Tem
ISO? Tem Acreditação? O mercado sabe disso?);
• flexibilidade operacional (é verticalizado, ou terceriza aquilo
que não é core business?);
• qualidade da organização de vendas (relacionamento com os
convênios? Qual é a inclinação da seta? Funcionários são
bem treinados? São conscientes de seu papel? E os
médicos?);
• amplitude e fidelidade da rede de distribuição ( laboratórios que
atendem a terceirizado);
• localização do hospital;
• existência do certificado de qualidade ISO e/ou Acreditação;
• produto inovador;
• produto com vários elementos diferenciais (seja no preço, no
acesso, ou na publicidade disso);
• realização de pesquisas de mercado com resultados muito
positivos;
• nível de entusiasmo dos funcionários.
Pontos fracos
Também relacinados com a organização, devem ser questionados da
seguinte forma:
• o que nos falta?
• onde devemos melhorar?
• em quais áreas temos de concentrar nossos esforços?
• se fôssemos concorrentes, onde atacaríamos nossa empresa?
Exemplos específicos a serem considerados:
• tamanho da organização em comparação com os concorrentes;
• adequação da estrutura interna (funcionários administrativos e
clínicos);
• necessidade de substituição de gerentes;
• capacidade/incapacidade de recrutar pessoas
satisfatoriamente;
• imagem quanto à qualidade de produtos e serviços;
• adequação da rede de distribuidores;
• adequação da rede de serviços;
• eficiência do hospital;
• rapidez no atendimento;
• condições da concorrência em termos de distribuição, equipe
de vendas, procedimentos de qualidade.
Oportunidades
As oportunidades são dependentes do mercado, fatores
externos à organização; são variáveis incontroláveis. Basicamente o
que devemos nos perguntar ao elaborar esta parte do plano é:
• onde existe espaço para o crescimento do consumo?
• onde existe espaço para o crescimento na participação de
mercado?
• é possível melhorar a distribuição;
• é possível melhorar a comunicação sobre o produto?
• existem condições de reduzir os custos?
• existe espaço para aumentar o lucro?
Exemplos de aspectos a serem considerados:
• compra de controle acionário de outra empresa, oferecendo
maior potencial de vendas;
• fusão recente com outra empresa, criando economias de
escala;
• investimentos recentes gerando vantagem competitiva sobre
concorrentes;
• taxa de câmbio favorável (ex. importação de equipamentos);
• criação, pelo governo, de novas linhas de financiamento para
importação;
• taxas de juros em queda, permitindo custos favoráveis para
financiamento de novas compras;
Ameaças
As ameaças também se referem ao mercado, correlacionadas
com fatores externos, independentes da empresa. Devemos
questionar:
• que elementos podem interferir no processo de alcance dos
nossos objetivos?
• que fatores externos podem ameaçar os nossos objetivos de
lucro, de participação de mercado e de segmentação?
Exemplos a serem considerados:
• relação dos nossos principais clientes com os nossos
concorrentes;
• volume de investimentos dos concorrentes estrangeiros;
• possível alteração de leis que regem o nosso negócio (Lei
9.656/98; Portaria 2.225/02);
• nível de atividade econômica internacional (recessão,
crescimento, estabilidade), que pode afetar importações;
• condições de garantias de fornecimento de matérias-primas
para produção.
ATIVIDADE III
APÓS A INTERPRETAÇÃO DO CONTEÚDO QUE SEGUE ABAIXO,
DESENVOLVA UMA SÍNTESE ARGUMENTATIVA,
APRESENTANDO OS ASPECTOS RELEVANTES DESTACADOS NO
ESTUDO DE CASO.
** ATIVIDADE EM GRUPO DE 4 ALUNOS **
Rev. Saúde Pública v.40 n.6 São Paulo dez. 2006 Epub 27-Out-2006
doi: 10.1590/S0034-89102006005000010
ARTIGOS ORIGINAIS
Hospitais gerais filantrópicos: novo espaço para a internação psiquiátrica
Philanthropic general hospitals: a new setting for psychiatric admissions
Cristina Larrobla; Neury José Botega
Departamento de Psicologia Médica e Psiquiatria. Faculdade de Ciências Médicas. Universidade Estadual de Campinas. Campinas, SP, Brasil
RESUMO
OBJETIVO: Estudar o processo de instalação de enfermarias de psiquiatria em hospitais gerais filantrópicos e descrever suas características e práticas terapêuticas. MÉTODOS: Foram selecionadas 10 instituições em cidades dos Estados de Minas Gerais, São Paulo e Santa Catarina, no ano de 2002. Realizaram-se 43 entrevistas semi-estruturadas, no mínimo três em cada instituição, com profissionais de saúde, baseadas nos seguintes eixos temáticos: processo de instalação do serviço, modelo terapêutico e situação atual. As entrevistas foram gravadas em áudio, transcritas e submetidas a análise de conteúdo. RESULTADOS: As instituições localizam-se em cidades onde não havia hospitais psiquiátricos. Cinco hospitais reservam leitos para pacientes psiquiátricos em enfermarias de clínica médica. Em seis instituições, a proposta terapêutica centra-se numa abordagem farmacológica. Na falta de recursos e de planejamento terapêutico, a internação de pacientes mais agitados aumenta a resistência da comunidade hospitalar. As restrições relativas à realização de exames complementares, quando da internação psiquiátrica, constituem outra barreira a ser superada. Falta intercâmbio entre autoridades e direções dessas instituições, obrigadas a exceder quotas de internação devido à demanda de cidades vizinhas.
CONCLUSÕES: Na instalação das enfermarias de psiquiatria em hospitais gerais filantrópicos houve a confluência de demanda local com vontades individuais. Apesar do evidente empenho e flexibilidade dos profissionais, ainda não se pode falar em consolidação desses serviços diante das várias dificuldades a serem superadas: resistência local à internação psiquiátrica, restrições econômicas, capacitação profissional deficitária e ausência de um modelo terapêutico que vá além da abordagem farmacológica.
Descritores: Serviços de saúde mental, organização e administração. Serviços de saúde mental, recursos humanos. Pacientes internados. Hospitalização. Ocupação de leitos. Hospitais filantrópicos. Hospitais gerais. Administração hospitalar.
ABSTRACT
OBJECTIVE: To understand the process that led Brazilian philanthropic general hospitals to implement psychiatric units and to
describe the main characteristics and therapeutic approaches of these services. METHODS: Ten institutions in three Brazilian states (Minas Gerais, São Paulo e Santa Catarina) were assessed in 2002. Forty-three semi-structured interviews were carried out with health professionals who worked at the hospitals to collect data on service implementation process, therapeutic approaches and current situation. The interviews were audio-recorded and their content was analyzed. RESULTS: There was no mental hospital in the cities where the institutions were located. In five hospitals, psychiatric patients were admitted to general medical wards because there was no psychiatric unit. The therapeutic approach in six hospitals was based on psychopharmacological treatment. Due to lack of resources and more appropriate therapeutic planning, the admission of patients presenting psychomotor agitation increases resistance against psychiatric patients in general hospitals. Financial constraints regarding laboratory testing is still a challenge. There is no exchange between local authorities and hospital administrators of these institutions that are compelled to exceed the allowed number of admissions to meet the demand of neighboring cities. CONCLUSIONS: The need for mental health care to local populations combined with individual requests of local authorities and psychiatrists made possible the implementation of psychiatric units in these localities. In spite of the efforts and flexibility of health professional working in these institutions, there are some obstacles to be overcome: resistance of hospital community against psychiatric admissions, financial constraints, limited professional training in mental health and the lack of a therapeutic approach that goes beyond psychopharmacological treatment alone.
Keywords: Mental health services, organization & administration. Mental health services, manpower. Inpatients. Hospitalization. Bed occupancy. Hospitals, voluntary. Hospitals, general. Hospital administration.
INTRODUÇÃO
A assistência psiquiátrica adentrou o século XX sob a influência de um modelo assistencial marcado pela segregação. Notadamente após a II Guerra, esse modelo começou a ser fortemente criticado, surgindo assim uma série de alternativas assistenciais, dentre as quais destacam-se as enfermarias de psiquiatria em hospitais gerais.1
Destacam-se entre os principais condicionantes do desenvolvimento das enfermarias de psiquiatria em hospitais gerais,1 a adoção de uma
política de bem-estar social por diversos países do hemisfério norte, a partir da qual o Estado passou a ter papel fundamental na regulação social, incluindo-se a área de assistência e proteção aos doentes; a experiência de pequenas enfermarias psiquiátricas em hospitais militares gerais; a crítica à dimensão segregadora, estigmatizante e produtora de anomia dos grandes hospitais psiquiátricos ou de qualquer macroinstituição para desadaptados sociais; a idéia de que a internação psiquiátrica não deveria mais ser vista como centro da assistência psiquiátrica, devendo ser integrada a estruturas assistenciais extra-murais; o desenvolvimento de abordagens terapêuticas que viabilizaram e agilizaram o tratamento de quadros psiquiátricos graves, particularmente a convulsoterapia, nas décadas de 40 e 50, e a psicofarmacoterapia na década de 50; o desenvolvimento de abordagens psicoterapêuticas aplicáveis ao contexto institucional, como técnicas grupais e breves de psicoterapia, bem como de abordagens socioterapêuticas (terapia ocupacional, laborterapia, entre outras).1,5
No hospital geral, o processo de integração entre a psiquiatria e outras especialidades foi realizado gradualmente de três maneiras: deslocamento de pacientes psiquiátricos para enfermarias de psiquiatria, realização de interconsultas, e maior participação dos psiquiatras em comissões hospitalares. Esse processo não foi simples nem fácil, tendo que superar muitas resistências até os dias atuais. A chamada psiquiatria de hospital geral desenvolveu-se principalmente no hemisfério norte, e atualmente, em vários países, a maioria das internações psiquiátricas ocorre em enfermarias de psiquiatria em hospitais gerais.1,5
Na América do Sul, a proporção de hospitais gerais com enfermarias de psiquiatria em hospitais gerais é pequena.7 No Brasil, o processo de instalação dessas enfermarias, vigoroso na década de 80, praticamente interrompeu-se em meados da década de 90. Apenas 1,3% dos hospitais gerais do Sistema Único de Saúde (SUS) contam com uma enfermaria de psiquiatria.7
Um estudo censitário3 salientou que as enfermarias de psiquiatria em hospitais gerais concentravam-se no Sul e no Sudeste, em instituições públicas vinculadas ao ensino universitário, localizadas geralmente nas capitais. Verificou-se que essas enfermarias mais recentemente instaladas, bem como a reserva de leitos psiquiátricos em enfermarias de clínica médica, ocorreram em hospitais filantrópicos de cidades com até 200 mil habitantes, em hospitais não vinculados ao ensino universitário, nos Estados de Minas Gerais, São Paulo e Santa Catarina.4
Faltam informações na literatura científica nacional sobre as condições e características do processo de instalação, consolidação e incorporação das enfermarias de psiquiatria em hospitais gerais à cultura médica local. No entanto, o conhecimento sobre o processo de
instalação e da situação dessas enfermarias é fundamental, tendo em vista o importante papel estratégico desses serviços na rede de cuidados ao doente mental.
O objetivo do presente trabalho foi estudar o processo de instalação de enfermarias de psiquiatria em hospitais gerais em alguns hospitais gerais filantrópicos, e descrever suas características e as práticas terapêuticas adotadas.
MÉTODOS
A partir de listas do Datasus e das Secretarias de Saúde Mental dos Estados de Minas Gerais, São Paulo e Santa Catarina, foram selecionadas cinco instituições com enfermaria de psiquiatria e outras cinco com leitos reservados para internações por causas psiquiátricas em suas enfermarias de clínica médica. A seleção contemplou todas as instituições que preencheram os seguintes critérios de inclusão: hospitais gerais localizados em cidades com até 200 mil habitantes, que tivessem efetuado no mínimo cinco internações mensais por causas psiquiátricas.
Numa primeira etapa, enviou-se carta à diretoria clínica das instituições, descrevendo a pesquisa e o interesse de marcar entrevistas com alguns profissionais que lá trabalhavam. As instituições selecionadas concordaram em participar. Estabeleceu-se o mínimo de três entrevistas por instituição. A pesquisa foi realizada no ano de 2002.
Foram realizadas por uma das autoras (C.L.) 43 entrevistas semi-estruturadas, com base nos seguintes eixos temáticos: processo de instalação, modelo terapêutico, situação atual. As entrevistas procuraram contemplar diversos atores vinculados direta e indiretamente à área da psiquiatria: presidente da mantenedora (2), diretor clínico do hospital (6), chefe da enfermaria de psiquiatria (8), membros mais antigos da equipe de enfermagem (7), outros profissionais (20), entre os quais, psicólogos, assistente social e terapeuta ocupacional. As entrevistas foram gravadas em áudio e transcritas. Além da entrevista, foi preenchido pela entrevistadora um formulário descritivo, contendo informações sobre as instalações hospitalares, recursos humanos e materiais e estratégias terapêuticas adotadas nas enfermarias de psiquiatria. A entrevista e o formulário descritivo basearam-se em estudos prévios realizados no Brasil e na América do Sul,3,7 desenvolvidos a partir de recomendações da Organização Mundial de Saúde.10 Realizou-se estudo-piloto em uma instituição hospitalar em cidade de pequeno porte do interior paulista para treinamento do entrevistador e adaptação dos instrumentos de pesquisa.
Os dados das entrevistas foram submetidos à análise de conteúdo. Este tipo de análise recorta uma totalidade em partes a serem apreendidas na seqüência apresentada em sua naturalidade. Em seguida, essas partes são reorganizadas, sempre visando a uma compreensão mais aprofundada dos sentidos dos relatos.8 Adotou-se um referencial fenomenológico para a compreensão, ou seja, principal atenção ao modo como os entrevistados apreendem e reportam aspectos de certos problemas de saúde (fenômenos).9 Trabalhou-se com o fenômeno percebido e manifesto pela linguagem, e com o que se apresenta como significativo ou relevante para o indivíduo no contexto no qual a percepção e a manifestação ocorrem.2
O protocolo desta pesquisa foi aprovado pela Comissão de Ética em Pesquisa da Faculdade de Ciências Médicas da Unicamp.
RESULTADOS
A Tabela sumariza algumas características dos serviços avaliados. As 10 instituições visitadas localizam-se em cidades onde não há hospitais psiquiátricos. Cinco contavam com enfermarias de psiquiatria (Pouso Alegre, Araguari, Joinville, Lages, Curitibanos). Outras cinco reservavam até cinco leitos para pacientes psiquiátricos em enfermarias de clínica médica, com 24 a 38 leitos. Com exceção de uma instituição, tais leitos não tinham um espaço restrito da enfermaria.
Os diagnósticos mais freqüentes eram, segundo os relatos: esquizofrenia, dependência de álcool e depressão. Todas as enfermarias de psiquiatria e três das enfermarias de clínica médica trabalhavam com admissões involuntárias.
O espaço para os pacientes psiquiátricos não pode ser considerado suficiente. Também não há espaço suficiente ou disponível para guardar objetos pessoais dos pacientes. O suprimento de medicamentos, tanto básicos quanto psiquiátricos, foi considerado pelos entrevistados como parcialmente adequado.
Seis hospitais contavam apenas com o recurso farmacológico para o tratamento dos pacientes psiquiátricos (Pouso Alegre, Carangola, Formiga, Lages e Lençóis Paulista). Os outros quatro tinham recursos de psicoterapia individual ou grupal. Apenas dois hospitais (São Francisco do Sul e Joinville) contavam com terapeuta ocupacional.
Três grandes temas foram estabelecidos a fim de abarcar o conteúdo dos depoimentos colhidos: a) fatores que desencadearam a instalação de leitos psiquiátricos; b) situação atual da área de saúde mental e dos serviços avaliados e, c) perspectivas em relação ao futuro.
Foram identificados vários fatores desencadeantes, muitos deles produto de uma conjunção local. Na maioria dos casos existiu uma pessoa-chave, i.e. um profissional, político, pessoa influente na sociedade ou na instituição que procurou atender a demanda de pacientes e familiares, conforme os depoimentos:
"(…) Na época em que eu entrei no hospital, o filho do provedor da Santa Casa era um paciente que sofria de esquizofrenia e estava internado em cidade próxima. (...) A população não teve participação direta, eu acho, ela não brigou diretamente, pelo menos nos meios adequados. (...) Mas essa pressão existe, a chegada da família com um drogadito, alguém que tentou suicídio, vira tumulto, então aquela pressão fica.(…) Nas cidades pequenas funciona assim, as pessoas chegam até o prefeito, até os vereadores, só que de forma não oficializada." (psiquiatra)
Apesar das dificuldades, o papel corporativo facilitou a internação de pacientes psiquiátricos, na medida em que colegas de outras especialidades ajudavam para que os doentes mentais tivessem oportunidades iguais na assistência:
"A Secretaria [Estadual de Saúde] só está autorizando mesmo casos extremos. Os médicos, para poderem realmente internar [o paciente psiquiátrico], eles colocam outro procedimento para poder ser autorizado. Da psiquiatria não pode ser cobrado exame, e às vezes o paciente precisa. (...) Então eles colocam outro procedimento, para poder ter acesso." (presidente da mantenedora)
Em relação à situação atual da área da saúde em geral e dos serviços avaliados, em particular, diferentes subeixos temáticos puderam ser identificados, tais como: a política, a economia, as relações entre cidades e Estados, dificuldades com os recursos humanos, preconceitos entre outros.
Em relação às dificuldades com o financiamento, destaca-se a preocupação notória, em grande parte dos entrevistados, com o baixo valor do pagamento efetuado pelo SUS e com o número fixo de autorizações de internação hospitalar (AIH):
"Nós não podemos ultrapassar 520 AIH, não podemos ultrapassar determinado valor financeiro imposto pelo gestor municipal do SUS. (…) A unidade psiquiátrica, ela foi montada com limite no credenciamento federal, 10 % dos leitos do hospital geral, mas com a garantia de que o paciente em surto, se a internação fosse superior a 15 dias, ele seria transferido para Curitiba." (chefe da psiquiatria)
As relações entre cidades e Estados são de competitividade e rivalidade, apresentando-se como elementos comuns as comparações entre as culturas da cidade grande e da cidade pequena. Observou-se, ainda, a existência de importação/exportação
de doentes entre cidades, ou cidades que "não querem" os doentes mentais e cidades que "atraem" esses pacientes:
"Os municípios pequenos mandam para cá as pessoas para serem atendidas, e o dinheiro não dá... tem um déficit de 40% permanentemente, não há como sair dessa. Como é que eu vou explicar para os computadores de Brasília que aqui é mais bonito, por isso mandam [os pacientes] para cá! Eles não vão entender isso... Eles mandam verbas para 33 mil [habitantes], e aqui a demanda não é essa, é de 150 mil, e não há como comprovar isso." (psiquiatra)
O desconforto em relação à presença de doentes mentais nos hospitais foi um elemento comum a quase todas as entrevistas. Isso se devia basicamente, à dificuldade de lidar com pacientes agressivos, à longa permanência, e responsabilidade que o hospital tem com os demais pacientes internados. Alguns discursos são extremados, com clara expressão segregadora e preconceituosa:
"A gente percebia que o funcionário tinha certa birra do paciente psiquiátrico, eles comentavam 'Ah, já vem aquele paciente de novo!' ou 'Ah, o que está precisando é de serviço, por que é que ele não vai trabalhar!'. Mas eu observei que isso melhorou, os funcionários passaram a ter mais carinho pelos pacientes com as palestras que o psiquiatra organizou, não escuto mais aquelas queixas." (enfermeiro)
Observaram-se várias adaptações frente a carências no modelo terapêutico e na formação dos recursos humanos. Na maioria das vezes, havia falta de formação específica para trabalhar com pacientes psiquiátricos. Apesar disso, freqüentemente, as carências foram supridas pelo "bom senso", o que deu resultados positivos:
"A gente reconhece que tem falhas, mas se conseguiu fazer uma reunião uma vez por mês, toda a clínica de psiquiatria desde a limpeza até o auxiliar, todo mundo, e assim a gente discute as coisas que acontecem aqui dentro, seja o que for, então a gente chega a um consenso de como deve ser." (terapeuta ocupacional)
A dependência do álcool foi destacada como um fator determinante de internação psiquiátrica, mas também geradora de problemas e transtornos. O fato de o dependente de álcool ser identificado como agressivo, sujeito a reinternações e abandono da família pode contribuir para a estigmatização dos doentes mentais internados:
"Esse tipo de paciente [dependente de álcool] vem e volta, vem e volta, consegue uma pressão danada na Secretaria, para todos os lados. (…) Mas, para onde vamos mandar os alcoolistas? Ninguém quer um paciente alcoolista." (psiquiatra)
Diferentes relatos vincularam-se às expectativas quanto ao futuro:
"Geralmente a gente entra quando a bomba já estourou, falta mais um entendimento preventivo. A gente é muito intervencionista, não existe um trabalho preventivo..., costurar o que já foi rasgado, não existe uma orientação para não rasgar, para cuidar." (psiquiatra)
"A referência anteriormente era a capital e outras cidades. (...) Não havia essa confiança de que pudesse ser resolvida na comunidade, porque anos e anos, e décadas, foi resolvido fora (...) Agora, a gente vai mudando isso passo a passo e vai consolidando isso." (psiquiatra)
DISCUSSÃO
A internação de doentes psiquiátricos no âmbito dos hospitais gerais visitados pode ser compreendida a partir da confluência de distintos fatores impulsionadores, catalisados por vontades individuais. As internações desses pacientes respondem, em sua maioria, a uma demanda local, seja ela de caráter individual ou coletivo. Além disso, em três localidades, a chegada de um profissional da área da psiquiatria estimulou a procura espontânea de tratamento. Essa conjunção de fatores e atores, porém, não permite afirmar que as forças sociais estejam hoje mais organizadas, nem que esse tipo de assistência esteja consolidada e incorporada à cultura médica local.
Algumas limitações do presente estudo estão indicadas a seguir. O número de instituições visitadas, embora restrito, corresponde ao universo de instituições de cidades pequenas e médias dos três Estados onde se observou o aumento do número de leitos psiquiátricos em hospitais gerais filantrópicos.4 As entrevistas face-a-face podem tanto facilitar a expressão do entrevistado, como dificultá-la, uma vez que não há anonimato nas opiniões emitidas.9 Não foi possível entrevistar alguns chefes dos serviços e presidentes das mantenedoras, afastados por serem candidatos a eleição de funções de responsabilidade pública. Por outro lado, isso levou à busca de outras pessoas-chave ligadas à instituição ou à equipe de saúde mental, excedendo o número mínimo de entrevistas planejadas. Várias instituições não contavam com dados precisos, como diagnósticos mais freqüentes. Nesses casos as respostas corresponderam a estimativas.
A proposta terapêutica em cinco instituições seguia a uma abordagem farmacológica. O tempo de internação se encontra dentro dos parâmetros aceitos internacionalmente, entre 15 e 28 dias.1,3 Períodos mais breves, sem o adequado acompanhamento dos pacientes em serviços ambulatoriais, têm sido apontados como desencadeadores
de reinternações, ou de sobrecarga em outros serviços comunitários.5,6
As condições materiais (limitação e inadequação do espaço físico) e de recursos humanos tornam-se menos apropriadas quando se considera a internação involuntária de pacientes agitados, agressivos ou que tentem fugir.
O tratamento dos transtornos mentais decorrentes do alcoolismo geralmente cursa com outras complicações clínicas, que requerem internação em um hospital geral. De fato, a internação de pacientes dependentes do álcool é uma das situações que exigem conhecimento psiquiátrico,5 seja na busca de tratamento emergencial de quadros agudos, ou visando a uma abordagem que motive o paciente para o tratamento. Observou-se que a internação desses pacientes, na falta de recursos e de planejamento terapêutico, parece aumentar a resistência em relação à presença de pacientes psiquiátricos na instituição. As restrições relativas à realização de exames complementares, quando se trata de internação psiquiátrica, constituem outra barreira a ser superada. É no hospital geral que podem ser feitos, mais eficientemente, diagnósticos diferenciais e tratamentos de comorbidades.
Embora os resultados obtidos no presente trabalho mostrem a vontade e a preocupação de iniciar ou de dar continuidade à assistência psiquiátrica sob uma nova concepção, a situação observada evidencia a necessidade de se instrumentalizar um sistema de comunicação e intercâmbio de informação entre as autoridades e os trabalhadores da saúde mentalno hospital geral. Esse fenômeno confirma a idéia de que o processo de mudança de modelos assistenciais em psiquiatria foi determinado por políticas vindas, basicamente, de decisões governamentais que deixaram a disciplina num lugar mais reativo do que pro-ativo.1,5 Deve-se reconhecer, também, que várias das experiências aqui documentadas foram desenvolvidas sem planejamento e/ou sem o apoio de rede de serviços extra-murais, o que dificulta sua consolidação.
Em síntese, a instalação de serviços de internação psiquiátrica e o modelo terapêutico adotado nos hospitais filantrópicos estudados diferem dos padrões internacionais de implantação de enfermarias de psiquiatria, pelo fato de os serviços terem sido instalados em cidades médias e pequenas, em hospitais não vinculados ao ensino universitário. Ainda não se pode falar em consolidação, mas conquistas importantes que refletem a vontade de vários profissionais vinculados direta ou indiretamente à área da saúde mental. Apesar do evidente empenho e flexibilidade dos profissionais, há, ainda, várias dificuldades a serem superadas: resistência local à internação psiquiátrica, restrições econômicas, capacitação profissional deficitária e ausência de um modelo terapêutico que vá além da abordagem farmacológica.
Os achados do presente trabalho aproximam as enfermarias de psiquiatria em hospitais gerais dessas instituições filantrópicas das unidades de psiquiatria de hospitais gerais universitários, onde se encontram mais recursos materiais, humanos e terapêuticos.3,5 De um lado, essas enfermarias representam inegável avanço ao evitarem internações em grandes hospitais psiquiátricos localizados nas capitais. De outro, ainda lutam com dificuldade contra a cultura local, ou enfrentam dificuldades de gerenciamento do sistema público, principalmente no que diz respeito ao financiamento. Seriam necessárias iniciativas governamentais, unidas às de centros universitários, que fomentassem o desenvolvimento desses serviços. Tais esforços deveriam pautar-se em um plano de metas, em orçamento adequado e na monitoração dos progressos obtidos.
ATIVIDADE IV
DEVERÁ SER CRIADA UMA PROPOSTA DE UMA ESTRUTURA HOSPITALAR HUMANIZADA NA NOSSA REGIÃO ( Estrutura essa que
deverá englobar tanto a estrutura física como a estrutura organizacional)
O programa de humanização da saúde: dilemas entre o relacional e o técnico
Humanization in health program: dilemmas between the relational and the technical
Jaqueline Ferreira
Doutora em Antropologia Social Universidade Federal Fluminense E-mail: jaquetf@yahoo.com.br
RESUMO
Este trabalho tem por objetivo propor uma reflexão sobre o: Programa da Humanização da Saúde proposto pelo Ministério da Saúde como eixo norteador das práticas de atenção e gestão em todas as instâncias do Sistema Único de Saúde. Segundo os documentos do Programa "Humanizar" é: "ofertar atendimento de qualidade articulando os avanços tecnológicos com acolhimento, com melhoria nos ambientes de cuidado e das condições de trabalho dos profissionais". No entanto, se observa como os vários sentidos que assume o termo "humanizar" e a diversidade de pessoas envolvidas neste processo implicam em diferentes desdobramentos no processo de trabalho e nas relações profissional /usuário dos serviços de saúde. A análise busca resgatar como esta proposta demanda dos profissionais de saúde a conversão de uma dimensão técnica de seu trabalho a uma dimensão relacional.
Palavras-chave: Humanização; Relacional; Técnico; Assistência hospitalar
ABSTRACT
This article aims to reflect upon the Humanization in Health Program proposed by the Ministry of Health as a guideline for care and management practices in all instances of the Unified Health System. According to the documents of the program, "to humanize" is: "to provide qualified care by the articulation of technological advances with welcoming, improving both care settings and working conditions of the providers". However, several meanings for the expression "to humanize" are observed, as well as a diversity of people involved in this process, implying in different developments of the working process and of the provider/user relationship at the care services. The analysis tries to recover how this proposal demands the conversion of a technical dimension of the work of health providers to a relational dimension.
Keywords: Humanization, Relational, Technical, Hospital Assistance
No ano de 2000, o Ministério da Saúde regulamenta o Programa Nacional de Humanização da Assistência Hospitalar (PNHAH) e o tema também é incluído na pauta da XI Conferência Nacional de Saúde realizada no mesmo ano. O objetivo fundamental do Programa é aprimorar as relações entre profissionais e usuários, entre os profissionais e hospital e a comunidade:
"Tematizar a humanização da assistência abre, assim, questões fundamentais que podem orientar a construção de políticas de saúde. Humanizar é, então, ofertar atendimento de qualidade articulando os avanços tecnológicos com acolhimento, com melhoria dos ambientes de cuidado e das condições de trabalho dos profissionais" (Brasil - MS, 2004, p.5).
O objetivo deste artigo é fazer uma reflexão sobre a proposta atual de "Humanização da Saúde" como eixo norteador das práticas de atenção e gestão em todas as instâncias do Sistema Único de Saúde. No entanto, observa-se como os vários sentidos que assume o termo "humanizar" e a diversidade de pessoas envolvidas nesse processo implicam diferentes desdobramentos no trabalho e nas relações profissional/usuário dos serviços de saúde, onde se observam duas formas específicas de engajamentos: o técnico e o relacional. Gostaria de iniciar este debate problematizando a noção de "humanização".
Humanizar: fronteiras e indeterminações
Alguns autores nos mostram como a noção de "Humanização da Saúde" é vaga e incerta. Segundo Deslandes, uma das provocações feitas em torno do termo questiona se " a prática em saúde era (des)humanizada ou não era feita por e para humanos?". E a autora conclui que o programa se caracteriza "...mais como uma diretriz de trabalho, um movimento de parcela de profissionais e gestores, do que [como] um aporte teórico-prático" (Deslandes, 2004, p.8). Puccini e Cecílio mostram igualmente outras polêmicas que o tema suscita:
"A primeira tentação é dar por resolvida essa insuficiência, reafirmando a definição genérica do humanismo clássico entendido como qualquer atitude ou teoria que afirme que a dignidade humana é o valor supremo e deve, portanto, ser tão favorecida quanto defendida dos ataques precedentes dos poderes políticos, econômicos e religiosos" (Puccini e Cecílio, 2004, p.1347).
Segundo esses autores, a dificuldade de conceituação propicia uma "avalanche de intenções que, situadas no campo dos justos e politicamente corretos, trabalham com concepções de mundo muito diferentes, resultando em distintas propostas de humanização que, no fundo, só coincidem enquanto slogan de propaganda" (Puccini e Cecílio, 2004, p.1347).
Partindo dessas premissas, a abordagem antropológica se faz aqui pertinente, uma vez que a disciplina sempre se confrontou com a diversidade de formas humanas imaginadas por diferentes sociedades. Nessa trajetória, sabe-se que a noção de "humanidade", longe de ser única, remete-nos sempre à questão de valores: o que é ser humano? Como se constrói e se destrói a qualidade de humanidade dos sujeitos? O fato é que
é impossível construir uma definição de humanidade isenta de concepções políticas e ideológicas. Portanto, convém nos questionarmos quais os valores que procura transmitir a idéia de "humanização" enquanto política proposta pelo Estado e como ela repercute nas práticas de assistência.
O fato é que as políticas não são feitas unicamente de atos, mas igualmente de palavras, ou, melhor dizendo, as palavras, uma vez enunciadas, tornam-se atos que produzem efeitos sociais. Neste caso, as palavras servem para designar os indivíduos ou grupos, para qualificar os problemas com a finalidade de medi-los, para enunciar as soluções e os métodos de avaliação, em suma, para pensar a ação pública, seus adeptos e destinatários (Fassin, 2004). No que diz respeito ao Programa de Humanização da Saúde, observa-se que os diferentes sentidos dados ao termo originam uma diversidade de práticas. Na medida em que o termo "humanizar" e todo o seu léxico correspondente se tornam recorrentes na fala dos diferentes atores do processo, há uma interpretação e aplicabilidade desses termos que dependem das motivações, das relações com as atividades e das dinâmicas das relações sociais estabelecidas. Assim, entre o texto do programa, o que preconizam os seus idealizadores e a realidade das instituições e o quotidiano dos atores locais, a distância pode ser considerável. O fato de existir indeterminação em relação às práticas e percepções relativas à humanização não ocorre por acaso. Cada um dos sujeitos dessas relações tem a sua própria convicção. Assim, "humanizar" pode ser concebido desde como uma escuta atentiva, uma boa relação médico-paciente, a reorganização dos processos de trabalho (que facilite o acesso aos serviços), a criação de ouvidorias e "balcões de acolhimento", até a melhoria das estruturas do espaço físico. A viabilização dessas práticas pelos gestores também difere, indo de uma ênfase na formação e sensibilização dos profissionais com o auxílio de assessorias especializadas (psicólogos, pedagogos) até a gratificação remunerada dos serviços que apresentem melhora da satisfação dos usuários (ver, por exemplo, Torniquist, 2003; Caprara e Franco, 1999).
Enfim, muitos sentidos podem ser dados a "humanização". De forma geral, ela aparece como a necessária redefinição das relações humanas na assistência e mesmo da compreensão da condição humana e dos direitos humanos, segundo o entendimento de que os usuários têm o direito de conhecer e decidir sobre os seus diagnósticos e tratamentos.
Como bem observa Deslandes (2004), tal programa constitui uma política ministerial bastante singular, uma vez que busca introduzir "uma nova cultura de atendimento à saúde" tendo como foco a sensibilização de seus profissionais (Brasil - MS, 2000). No entanto, a autora nos mostra como a abrangência e a aplicabilidade do programa não estão intimamente demarcadas:
"Considerando a organização e estrutura física das instituições de saúde da rede pública, a formação biomédica, as relações de trabalho e sua lógica de produção, haveria espaço para mudanças estruturais e para a implementação de novos conceitos e práticas, voltados para a humanização da assistência?" (Deslandes, 2004).
De fato, a tendência coorporativa das profissões de saúde, as várias formas de degradação da medicina de mercado e a burocratização excessiva das
organizações estatais limitam a capacidade resolutiva dos serviços de saúde. A ênfase demasiada na técnica é a regra da maioria desses serviços. Na maior parte das situações, os profissionais de saúde não estão preparados para lidar com as questões sociais e subjetivas dos usuários, o que culmina na fragilização de suas práticas de atenção.
Gostaria de realizar uma pequena digressão sobre a história da missão do hospital e a inserção de voluntários e profissionais nele, para compreendermos as origens de sua atual estrutura organizativa e suas relações com a assistência.
Do Doente à Doença. O Nascimento da Medicina Hospitalar
O nascimento da medicina hospitalar passa pelo deslocamento da atenção do doente à doença. O hospital, por sua vez, tal como o concebemos hoje, é próprio do ocidente cristão. A partir da Idade Média (séculos XII e XIII, mais precisamente), o hospital configurava a tradição institucional da caridade. Seu objetivo consistia em recolher os pobres necessitados de cuidados tanto físicos quanto morais e materiais. Seu público eram tanto os doentes como também os indigentes, órfãos, velhos e peregrinos que não tinham onde passar a noite. Além de asilo, era também o local onde se distribuíam esmolas e mantimentos a todos os carentes não necessariamente internados. Sua administração estava a cargo dos religiosos, cuja visão era a de que os pobres e doentes estavam simbolicamente associados a Cristo. Assim, ajudá-los revelava uma grande espiritualidade e acima de tudo um meio de obter perdão dos pecados, o que implicava que aqueles eram um mal necessário, isto é, os pobres "devem existir para que os ricos paguem seus pecados". Os religiosos lhes prestavam conforto moral: era imperativo assistir os moribundos e fazer com que se arrependessem de suas culpas.
A medicina não fazia parte do hospital e os médicos eram somente tolerados no local e chamados em casos pontuais. Os médicos eram desacreditados pela igreja e as terapêuticas eram aleatórias e pouco eficazes, uma vez que o remédio consistia acima de tudo em alimentar o contingente de internados cuja "doença" era a fome. Portanto, a relação entre médicos e religiosos era conflituosa e competitiva e assim se manteria até o século XVIII.
O caráter assistencial do hospital incentivava o êxodo rural, uma vez que a população do campo afluía à cidade procurando alimentos e esmolas, o que aumentava a indigência nos grandes centros. Aliadas a isto, as alterações demográficas e econômicas provocadas pela peste, seguida por uma crise social e espiritual, fizeram com que no século XVI houvesse uma reorganização da assistência, na qual administração pública se viu obrigada a intervir. Isto resultou em uma classificação dos pobres: os merecedores (doentes, velhos, fracos) e os não merecedores (vagabundos, ignorantes das leis cristãs) de ajuda. Assim, na medida em que os hospitais não conseguiam responder à amplitude das necessidades da população, os "maus pobres", perigosos para a sociedade, eram excluídos do sistema e deveriam ficar reclusos nos hospitais. Inicia-se aí a proibição de esmolas e instaura-se o princípio do trabalho obrigatório, de maneira que aos princípios cristãos se aliam medidas repressivas e coercitivas (Herzlich e Pierret, 1991).
No século XVIII, os pensadores iluministas começaram a criticar esse caráter de depósito de indigentes, loucos e vagabundos dos hospitais. Defendiam eles uma assistência em domicílio, mais personalizada, e que se apresentasse como fator de inclusão social. Mas foi no fim do século XVIII e início do século XIX que houve uma verdadeira transformação no caráter assistencial do hospital, e isso aconteceu em virtude de uma mudança radical na epistemologia médica. A permissão da autópsia de cadáveres e as descobertas simultâneas dos microorganismos e do bacilo da tuberculose por Pasteur e Koch, respectivamente, fizeram com que as doenças, antes entidades invisíveis, passassem a ser concretas e bem definidas. Assim, se a medicina clássica hipocrática baseava-se somente nos sintomas descritos pelo paciente para tratar a doença, na medicina moderna há uma transição do ideal para o real, corporal; de um olhar de superfície para um olhar de profundidade, do invisível para o visível. A medicina, então, é legitimada como saber e ciência, e isso assegurava aos médicos primazia em relação aos outros inúmeros curadores, sobretudo os clérigos, cujo poder já fora bastante diminuído pela realeza (Foucault, 1980).
As repercussões desse novo status na assistência foram imediatas: o hospital, graças à grande concentração de doentes e pela possibilidade de realizar autópsias, passa a ser o centro do saber, local de pesquisa e ensino médico.
O trabalho assalariado se introduziu tardiamente no contexto da assistência hospitalar, enquanto na clínica privada os cuidados médicos já eram pagos desde o século XVIII, também para diferenciarem-se do cuidado caritativo religioso. Essa não remuneração em hospitais se explica pela dificuldade de transformar os valores morais ligados às atividades de cuidados com saúde em valor de troca, ou seja, em salário efetivo, uma vez que as representações dessas atividades sempre estiveram vinculadas à esfera do privado (antes de se concretizar na esfera pública). Os médicos, mesmo não recebendo honorários, trabalhavam no hospital, pois este era um local que lhes proporcionava aquisição de conhecimentos que eles poderiam aplicar na clínica privada. Aliado a esses aspectos, o trabalho hospitalar conferia prestígio moral e social ao profissional, pois a prática médica era considerada o "exercício da caridade" e da filantropia, o que deu origem à idéia do "sacerdócio" da medicina.
Com a nova configuração, os cuidados de higiene, alimentação e conforto dos enfermos vão se tornando tarefas subalternas. Os doentes deviam permanecer dóceis, ou seja, o benefício da assistência gratuita obrigava-os a se submeterem "pacientes" à observação científica. O quadro técnico se profissionalizava cada vez mais, ocupando o lugar dos religiosos e voluntários, e os recursos humanos vão ficando mais numerosos e melhor formados. A sua missão de ensino e pesquisa faz com que a profissionalização se polarize em patologias que suscitam interesse científico, dando lugar a uma especialização crescente.
Doença e pobreza passam a ser entidades separadas. O hospital é lugar dos doentes necessitando cuidados médicos, e os pobres são encaminhados aos hospícios, locais de assistência social. Por outro lado, a construção e renovação dos edifícios melhoram a imagem de acolhimento e estadia, distinguindo-se daquela antiga – de instituição como depósito de pobres. Os usuários com problemas sociais são encaminhados para outras
instituições, com pessoal competente e adaptado, a fim de que o hospital possa exercer sua função específica: atender patologias. Logo se cria um conflito entre os médicos interessados no progresso da ciência e a administração pública, que deseja que o hospital seja também um local de assistência aos pobres.
A partir da Segunda Guerra Mundial, as modalidades de acompanhamento hospitalar e o público assistido mudam enormemente. As mutações da sociedade, as leis visando a assistência social e a evolução sem precedentes das tecnologias médicas – que requerem importantes investimentos financeiros, os quais só podem ser proporcionados ao hospital pelo aporte de fundos públicos – acabam por atrair a classe média e alta, o que reforça a posição e missão do hospital de servir a toda a coletividade, ou seja, o seu caráter de universalidade – são requeridos e valorizados mais os critérios técnicos médicos do que os morais.
Esses aspectos demonstram como se construiu uma cultura institucional que se impôs na organização das práticas de saúde, com precedência em uma suposta racionalidade científica e com ênfase na técnica. As diversas missões que o hospital desempenhou no curso da história (inclusive no curso da história de suas relações com voluntários e profissionais) obedecem a lógicas culturais mais amplas. Nessa perspectiva, as relações sociais aí criadas tendem a reproduzir a distribuição desigual de poder, mais ampla – da sociedade. A posição social e o capital de poder que cada um possui antecedem em um certo sentido a relação propriamente entre os indivíduos, demarcando papéis e distâncias sociais (Bourdieu, 1972). No contexto das práticas de saúde, esse tipo de ajuste é perceptível em dois níveis: o relacional e o técnico.
O Relacional e o Técnico: duas lógicas de engajamentos
A língua inglesa possui dois termos para diferenciar os aspectos relacional, afetivo, dos aspectos técnicos; são elas: to care e to cure, respectivamente. Enquanto o to cure se restringe aos aspectos formais e técnicos do tratamento, to care implica tradicionalmente certos valores e sentimentos: cuidado, engajamento, interesse, respeito e atenção. A efetivação deste é um verdadeiro desafio nas instituições hospitalares, que impõem normas em relação ao tempo (horários, rotatividade de pessoal), espaços (deslocamentos, confinamento, promiscuidade), dependência hierárquica (graus variáveis de autonomia), circulação de informação (registros escritos, formulários) e execução dos atos propriamente ditos (protocolos).
Cabe aqui relembrar a escala hierárquica existente no sistema hospitalar ocidental: os recém-formados a serviço dos experts, as enfermeiras a serviço dos médicos. Aos médicos compete a parte diagnóstica e a prescrição de tratamentos, e aqui o aspecto técnico é um critério de valorização da profissão. Eles manifestam uma grande ambivalência em relação a tudo o que é ligado ao "social" de seus pacientes. Essas questões são delegadas ao pessoal mais abaixo da escala hierárquica: enfermeiros e auxiliares de enfermagem. Isto aparece nitidamente quando os enfermeiros, como forma de legitimação da profissão, reivindicam a prática mais "relacional" com os pacientes, e procuram definir um território específico de
intervenção a fim de adquirir sua autonomia em tudo o que se situa fora das atividades realizadas sob o controle médico. Segundo Paicheler , é justamente essa reivindicação que os aproxima dos auxiliares de enfermagem (situados mais abaixo ainda na hierarquia profissional hospitalar), cujas tarefas (íntimas e quotidianas) os aproximam (mais que os outros) do doente (Paicheler, 1995). Assim os auxiliares, por sua vez, procuram tirar um proveito valorizante de suas tarefas, ou as repassam para outros - outros técnicos, auxiliares de limpeza, por exemplo (Arborio, 1995). Cicourel observa os mesmos aspectos na divisão de tarefas entre médicos recém-formados e experts. Os recém-formados passam mais tempo a examinar os doentes, enquanto os experts se dedicam ao diagnóstico e às decisões relativas ao tratamento. Essa atmosfera resulta das situações de competição e avaliação constantes nas competências médicas (Cicourel, 2002). Assim, observamos que as tarefas ligadas à escuta das necessidades do doente e aos contatos físicos são destinadas ao nível mais baixo da hierarquia médica.
A oposição entre médicos e demais profissionais nos faz pensar em uma oposição entre dois tipos de saberes: saber da experiência, do vivido, versus saber do expert, do especialista. No entanto, essa oposição não é tão antagônica quanto parece. O médico, mesmo que se interesse somente pela doença (para a realização de uma intervenção), em algum momento deverá lembrar (e mesmo que isto não lhe agrade) que a doença diz respeito a um ser humano singular e que toda a ação será personalizada em um dado momento. Por outro lado, os profissionais mais próximos das práticas de cuidado também deverão se informar sobre o processo de adoecimento do doente.e sobre a doença em questão. Enfim, os dois têm como objetivo o ser humano doente – os caminhos é que são inversos. Um dissocia e objetiva, o outro solidariza e singulariza. Mas uma mesma condição é necessária para a obtenção da cura ou do bem-estar do atendido: que os profissionais estejam centrados na situação específica daquele ser humano doente, ou, mais especificamente, naquele indivíduo que pode apresentar desordens mais abrangentes que a simples perturbação física. Assim, essas abordagens (no trato hospitalar) são (ao menos teoricamente) mais complementares que contraditórias.
De fato, no quotidiano das práticas de saúde os aspectos relacionais e técnicos não são facilmente distinguíveis. Ao aspecto curativo se fixa acima de tudo o prestígio do saber científico, enquanto o cuidado está mais relacionado à simplicidade do saber empírico. Essa dicotomia é um elemento não negligenciável da profissionalização da medicina. O médico, legitimado pelo saber científico, deve fazer a distinção entre o seu trabalho e aqueles que têm conotação "doméstica". To cure supõe, dessa forma, tanto uma ciência quanto uma prática. Já to care é uma ação que se desenvolve na Quotidianidade, ou seja, supõe intuição e proximidade.
Na verdade, o trabalho em saúde depende de uma combinação de variáveis no domínio do técnico, to cure, e do relacional, to care. Sobre esse aspecto, Saillant e Gagnon referem a existência de uma divisão artificial entre cure/care, uma vez que os seus limites são indeterminados:
"Não se vai muito além das distinções entre cure e care para falar de uma 'técnica demasiada' e de 'pouco humano'. Como se não existissem técnica
no humano e como se a técnica se definisse excluindo o humano e a humanidade" (Saillant e Gagnon, 2003, p.5).
Observa-se nos serviços em saúde a existência de padrões mais ou menos fixos de representações que os profissionais possuem de seus usuários. Podemos admitir que essas representações são decorrentes da história de cada um, de pressões e constrangimentos das instituições ou da sociedade de maneira mais geral. Nesse sentido podemos encontrar duas formas clássicas de prestação de serviços em saúde: a ajuda e a intervenção.
Ajuda e Intervenção: dissonâncias e convergências
Em certos campos da ação social e sanitária os debates em torno das questões da "ajuda" e "intervenção" são objeto de numerosas análises. Esses debates geralmente opõem uma rede estatal a uma rede comunitária e uma rede de solidariedade a uma rede profissional.
Dentro das práticas de saúde, podemos vislumbrar a dimensão da "ajuda", ou seja, uma ação na qual alguém presta auxílio à um outro em resposta à uma demanda dessa ajuda, demanda muitas vezes imprecisa. A ajuda sempre se dirige ao singular, sem procurar desenvolver a capacidade de generalização. Assim, os profissionais se vêem obrigados a recorrer às suas qualidades individuais, adquiridas na vida pessoal ou profissional, e tal situação poderia dar origem a posturas caridosas. Esse risco é tão evidente que o próprio texto do Ministério da Saúde alerta:
"Devemos tomar cuidado para não banalizar o que a proposição de uma política de humanização traz ao campo da saúde, já que as iniciativas se apresentam, em geral, de modo vago e associadas a atitudes humanitárias, de caráter filantrópico, voluntárias e reveladoras de bondade, um "favor", portanto, e não um direito à saúde" (Brasil - MS, 2004).
Quais as qualidades de um agente do Cuidado? Podemos perceber que não se tratam de qualidades dadas naturalmente, ou seja, trata-se um bem construído socialmente e de uma aquisição estável e regulada. Observa-se o predomínio de uma faixa etária (terceira idade), de um sexo (feminino) e de um tipo de personalidade (altruísta). Tratam-se de uma atualização das virtudes morais defendidas pelos ideais filantrópicos do século XIX onde estas qualidades seriam de uma segunda natureza, produzida em muitos casos por uma prática religiosa como a caridade, ou pela socialização através das relações familiares, das obrigações de trocas (dom e contradom)1; ou ainda uma resposta à vocação ou a um chamado transcendente.
A resposta proposta pelo Estado através do PNHAH revela uma preocupação de reparação, nada ilegítima em termos de ação pública, mas que nada muda em termos de justiça social. Como bem refere Gastaldo:
"...o acesso aos serviços de saúde de qualidade é apenas um entre mais de uma dezena de determinantes sociais de saúde, como a distribuição eqüitativa de renda, inclusão social, condições de trabalho e de educação. Além disso, os serviços de saúde são responsáveis por apenas 10 a 15% de
todos os cuidados de saúde que ocorrem nas sociedades de países ditos desenvolvidos, estando a cargo da sociedade a maior parte dos cuidados" (Gastaldo, 2005, p.:405).
Por outro lado, a intervenção designa principalmente a ação do Estado sobre a sociedade civil entrando no quadro jurídico dos direitos civis complementados por legislação específica para esse fim. A história da intervenção é longa, e o exemplo do hospital o confirma. Medidas são tomadas, recursos são alocados, limites são impostos, e cada indivíduo sentirá seus efeitos na sua vida pessoal, nas suas relações sociais.
O que se reivindica na humanização da saúde nada mais é do que a visibilidade de uma prática que permeia o cotidiano de muitos profissionais dessa área. Falar de humanização não significa dizer que ela não existia anteriormente. Os hospitais sempre encontraram condições difíceis de trabalho que culminavam com uma deterioração da relação com os usuários, e seus agentes se questionavam sobre isso mesmo antes que se instituísse a humanização como modo de intervenção. Da mesma forma, há muitos profissionais que, mesmo sem uma formulação teórica da proposta, ou mesmo sem utilizar o termo, praticam a "humanização" em seu quotidiano.
O Programa de Humanização envolve tanto aspectos técnicos quanto relacionais, e é aí que reside o seu interesse.. Enfim, o programa pretende que o trabalho nos "serviços humanos" não consista simplesmente em exercer a atividade, seja qual for a profissão, mas sobretudo na passagem de competências, superando assim os limites da divisão do trabalho em relação ao tratar e o cuidar. A busca desse equilíbrio supõe uma redefinição de competências que possa superar a dicotomia alma/corpo, em que o corpo passou a ser domínio dos médicos e a alma, dos religiosos. É por isso que, em alguns discursos e práticas dos profissionais, pode-se vislumbrar a percepção de que o humano só pode ser resgatado se houver bondade ou doação.
Eu gostaria de lembrar aqui os limites de campo de competência propostos por Pierre Bourdieu. O autor, utilizando, por sua vez, o campo de competência proposto por Max Weber, mostra como hoje os limites desse são imprecisos, razão pela qual os limites impostos pelo monopólio da cura da alma ou do corpo estão sendo transformados. A dicotomia alma/corpo foi reconstruída de tal forma que, se originalmente o corpo era domínio médico e a alma, dos clérigos, hoje esses limites foram transpostos. A citação seguinte é esclarecedora:
"Assim, onde havia um campo religioso distinto, há doravante uma transposição do mesmo. Não é por acaso que um grande número de clérigos se torna psicanalista, sociólogo, trabalhador social etc., exercendo novas formas de cura com um estatuto laico" (Bourdieu, 1987, p.187).
Assim, a idéia de "humanização da saúde" demanda do profissional que converta a dimensão econômica e técnica de seu trabalho em dimensão relacional. Minha abordagem partilha dessa análise, por entender que a proposta dos profissionais do Programa de Humanização da Saúde e toda a idéia corrente de "humanização da saúde" se inscrevem nesses campos de competência.
Nesse sentido, a abordagem antropológica dos programas de intervenção em saúde torna-se pertinente na medida em que é necessário reconhecer que a Saúde Pública é uma cultura (mesmo que ela não se reconheça como tal), uma vez que ela envolve um saber, um método, um estado de espírito, uma tecnologia e um campo social estruturado e relativamente autônomo no qual os atores sociais ocupam uma posição definida pelo volume e capital social condizente. Dessa forma, a Saúde Pública articula valores de ordem simbólica e material ao mundo social.
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