Apresentação sessao magna

SESSÃO INTEGRADA DE CLÍNICA MÉDICA

Abril, 2013

Residência de Clínica Médica

Apresentação: MR2 Isabela Pilar

Avaliação do Derrame Avaliação do Derrame PleuralPleural

DERRAME PLEURALDERRAME PLEURAL TRANSUDATOTRANSUDATO- Aumento da pressão hidrostática capilar e/ou- Aumento da pressão hidrostática capilar e/ou- Redução da pressão coloidosmótica do plasma- Redução da pressão coloidosmótica do plasma

CAUSASCAUSAS1- ICC (pró-BNP)1- ICC (pró-BNP)2- Sind nefrótica 2- Sind nefrótica 3- Desnutrição protéica3- Desnutrição protéica4- Cirrose hepática com ascite 4- Cirrose hepática com ascite 5- Diálise peritoneal5- Diálise peritoneal6- Atelectasia6- Atelectasia

hiproteinemia

EXSUDATOEXSUDATODoença que afeta diretamente a pleura.Doença que afeta diretamente a pleura.

1.1. Pneumonia bacterianaPneumonia bacteriana2.2. TuberculoseTuberculose3.3. Carcinoma metastáticoCarcinoma metastático4.4. Embolia pulmonarEmbolia pulmonar5.5. Colagenoses Colagenoses

Sinais/SintomasSinais/Sintomas DispnéiaDispnéia Dor pleuríticaDor pleurítica Tosse irritativaTosse irritativa

Exame FísicoExame Físico

Abolição do MV e FTVAbolição do MV e FTV Submacicez ou macicezSubmacicez ou macicez Sopro tubário ou som bronquialSopro tubário ou som bronquial

DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO

TORACONCENTESE TORACONCENTESE DIAGNÓSTICADIAGNÓSTICA

Incidência de Lawrell

TORACOCENTESETORACOCENTESE

O melhor local O melhor local para se realizar para se realizar

a toracocentese deve ser a toracocentese deve ser

determinado a partir da determinado a partir da

propedêutica,propedêutica, geralmente na geralmente na

região subescapularregião subescapular e e

sempre na sempre na borda superior do borda superior do

arco costalarco costal , para evitar o feixe , para evitar o feixe

vásculo-nervoso.vásculo-nervoso.

Posição do Paciente:

1. O procedimento deve ser realizado preferencialmente

com o paciente sentado, com os braços e a cabeça

apoiados em travesseiros, sobre um anteparo (como

uma mesa) ou com a mão ipsilateral ao derrame apoiada

sobre o ombro contralateral.

2. Ventilação mecânica: deitados em decúbito lateral do

lado do derrame.

Alterações na Alterações na coagulação coagulação constituem a principal constituem a principal contra-indicaçãocontra-indicação da toracocentese; da toracocentese;

ComplicaçõesComplicações : pneumotórax, hemotórax, reflexo : pneumotórax, hemotórax, reflexo vago-vagal;vago-vagal;

Você deve inserir o agulha Você deve inserir o agulha um ou dois espaços um ou dois espaços intercostais intercostais abaixo do nível do derrame. abaixo do nível do derrame.

Para evitar lesões intraabominais, Para evitar lesões intraabominais, não inserir a não inserir a agulha abaixo da nona costela.agulha abaixo da nona costela.

Colher 1ml do liquido em seringa Colher 1ml do liquido em seringa heparinizada para se heparinizada para se medir o pHmedir o pH;;

É prudente É prudente não retirar mais de 1.500 mlnão retirar mais de 1.500 ml de líquido por sessão,de líquido por sessão,

em virtude do risco de edema pulmonar de reexpansão.

USG de tóraxUSG de tórax

1º exame que deve ser solicitado para confirmar um derrame septado ou subpulmonar.

Exsudato ou transudato?Exsudato ou transudato?

Acometimento da pleura;Acometimento da pleura; Critérios de Light (1 ou +)Critérios de Light (1 ou +) ::

- Relação proteína pleural/proteína sérica> 0,5- Relação proteína pleural/proteína sérica> 0,5- Relação LDH pleural/LDH plasmático > 0,6- Relação LDH pleural/LDH plasmático > 0,6- LDH pleural acima de 2/3 do limite superior da - LDH pleural acima de 2/3 do limite superior da normalidade sérica, > 200 UI/lnormalidade sérica, > 200 UI/l

Solicitar dosagem de LDH e proteínas totais.Solicitar dosagem de LDH e proteínas totais. Pouco sensíveis: até 25% dos casos de Pouco sensíveis: até 25% dos casos de

transudato podem ser classificados como transudato podem ser classificados como exsudato.exsudato.

Exsudato ou transudato?Exsudato ou transudato?

Glic < 60 mg/dL Glic < 60 mg/dL e e pH < 7,2pH < 7,2- Pneumonia- Pneumonia- Tuberculose- Tuberculose- Neoplasia- Neoplasia

Análise da citometria totalAnálise da citometria total

Contagem acima de 10 000/mm3:Contagem acima de 10 000/mm3:Pneumonia, pancreatite aguda, pleurite lúpica;Pneumonia, pancreatite aguda, pleurite lúpica;

Contagem acima de 50 000/mm3Contagem acima de 50 000/mm3Derrames parapneumônicos complicados;Derrames parapneumônicos complicados;

Valores inferiores a 5 000/mm3Valores inferiores a 5 000/mm3Exsudatos crônicos como TB e malignidade.Exsudatos crônicos como TB e malignidade.

Análise da citometria diferencialAnálise da citometria diferencial

Polimorfonucleares (neutrófi los Polimorfonucleares (neutrófi los segmentados)segmentados)- Pneumonia- Pneumonia- Fase precoce da TB pleural- Fase precoce da TB pleural- Embolia pulmonar- Embolia pulmonar

Mononucleares (l infócitos, monócitos)Mononucleares (l infócitos, monócitos)- TB pleural- TB pleural- Derrame neoplásico- Derrame neoplásico- Colagenoses- Colagenoses

Análise da citometria diferencialAnálise da citometria diferencial

Eosinófi losEosinófi los (acima de 10% do total) (acima de 10% do total)- Hidropneumotórax- Hidropneumotórax- Sangue- Sangue- Neoplasia, medicamentos, infarto - Neoplasia, medicamentos, infarto pulmonar, infecção fúngicapulmonar, infecção fúngica

Amilase Amilase pleural maior que os níveis de pleural maior que os níveis de referência para o plasma indica:referência para o plasma indica:- - PancreatitePancreatite- Neoplasia- Neoplasia- Ruptura esofágica- Ruptura esofágica

TriglicéridesTriglicérides > 110 > 110- Quilotórax: leitoso ou turvo- Quilotórax: leitoso ou turvo- Causado por ruptura de ducto torácico - Causado por ruptura de ducto torácico provocado por neoplasia no mediastino (linfoma) – provocado por neoplasia no mediastino (linfoma) – TC de tórax.TC de tórax.

BacteriologiaBacteriologiaGramGram , , Zihel-NeelsenZihel-Neelsen , cultura (germes e BK)., cultura (germes e BK).

Adenosina Deaminase (Adenosina Deaminase (ADAADA ))Valores acima de 60 UI/l: tuberculose pleural.Valores acima de 60 UI/l: tuberculose pleural.

CitopatológicoCitopatológico

Sensibilidade 40-60%: 01 amostraSensibilidade 40-60%: 01 amostra 80%: 03 amostras80%: 03 amostras Neoplasias malignas causadoras de Neoplasias malignas causadoras de

derrame neoplásicoderrame neoplásico ::- Carcinoma broncogênicoCarcinoma broncogênico- CA de mamaCA de mama- LinfomasLinfomas- CA gástrico CA gástrico - CA de ovárioCA de ovário

Derrame parapneumônicoDerrame parapneumônico

Todo paciente com pneumonia e derrame Todo paciente com pneumonia e derrame pleural deve ser puncionado?pleural deve ser puncionado? Derrame volumoso e não estão evoluindo Derrame volumoso e não estão evoluindo satisfatoriamente.satisfatoriamente.

Derrame parapneumônico complicado Derrame parapneumônico complicado (1 critér io)(1 critér io)

- pH < 7,2- pH < 7,2- Glic < 60mg/dL- Glic < 60mg/dL- LDH > 1000 U/L- LDH > 1000 U/L- Gram ou cultura positivos.- Gram ou cultura positivos.

REFERÊNCIASREFERÊNCIAS

FERREIRA, Adilson Cunha FERREIRA, Adilson Cunha et alet al . Papel da ultra-sonografia . Papel da ultra-sonografia na avaliação da efusão pleural.na avaliação da efusão pleural. Radiol Bras Radiol Bras ,  São Paulo,  ,  São Paulo,  v. 39,  n. 2, Apr.  2006 .  v. 39,  n. 2, Apr.  2006 .  

www.fisfar.ufc.br/petmedicinawww.fisfar.ufc.br/petmedicina Heffner J.E., Sahn S.A., Finlay G. Diagnostic evaluation of a Heffner J.E., Sahn S.A., Finlay G. Diagnostic evaluation of a

pleural effusion in adults: Initial testing. UpToDate.pleural effusion in adults: Initial testing. UpToDate.