CURATIVOS E ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM - Ebserh · • Oguisso, T. Aspectos legais da anotação de...

Dagma Costa – Enfermeira saúde da criança e adolescente

Pollyane Silva – Enfermeira saúde do adulto

Roberta Tirone – Enfermeira saúde do idoso

Residencia Integrada multiprofissional em saúde

CURATIVOS E ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM

Posições anatômicas e topografia anatômica superficial

Cabeça

Fonte: Disponível em: < http://www.portalsaofrancisco.com.br/alfa/corpo-humano-sistema-esqueletico/php>.Acesso em: 14 dez. 2010.

Anterior

Fonte: Disponível em: < http://corpohumanoprofneivaldo.blogspot.com/2009/08/o-corpo-humano.html g>.Acesso em: 14 dez. 2010.

Posterior

Fonte: Disponível em: < http://corpohumanoprofneivaldo.blogspot.com/2009/08/o-corpo-humano.html g>.Acesso em: 14 dez. 2010.

Fonte: Disponível em: < http://www.lifesavers.com.br/r/Nocoes-de-Anatomia-11.html>.Acesso em: 14 dez. 2010.

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Frontal

Face Lateral

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Face posterior

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Membro superior

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Fonte: Disponível em: < http://www.gastrobeso.com.br/images/stories/hernia01.jpg

ABDOMEABDOME

Fonte: Disponível em: < http:// http://cienciasmorfologicas.webnode.pt/introdu%C3%A7%C3%A3o%20a%20anatomia/quadrantes-abdominopelvica/

Membro inferior: face anterior ou ventral

Fonte: Disponível em: < http://atlas.centralx.com.br/fmfiles/index.asp/::places::/cxatlas/Arterias-dos-membros-inferiores.jpg

Proximal

Média

Distal

Lateral

Medial

Membro inferior: face posterior ou dorsal

http://www.herniadedisco.com.br/wp-content/uploads/2008/07/dor-ciatica.jpg

Sacral Trocanter

Poplítea

Calcâneo

Proximal

Média

Distal

Lateral Medial

TIPOS DE LESÕES

� Ferida Cirúrgica: É uma ferida resultante de uma intervenção cirúrgica. É quando as bordas saudáveis da pele são aproximadas e suturadas.

� Ferida Traumática - a ferida traumática é a "lesão tecidual, causada por agente vulnerante que, atuando sobre qualquer superfície corporal, de localização interna ou externa, promove uma alteração na fisiologia tissular, com ou sem solução de continuidade do plano afetado". As lesões traumáticas podem variar de simples escoriações a lesões amplas, que podem causar deformidades ou amputações.

� Ferida por queimadura - "queimaduras são feridas traumáticas causadas, na maioria das vezes, por agentes térmicos, químicos, elétricos ou radioativos. Atuam nos tecidos de revestimento do corpo humano, determinando destruição parcial ou total da pele e seus anexos, podendo atingir as camadas mais profundas, como: tecido celular subcutâneo, músculos, tendões e ossos". A lesão térmica pode se manisfestar através de um flictema (bolha) ou em formas mais graves, proporcionando alterações sistêmicas na lesão. Éimportante ressaltar que o tecido lesado estarádesvitalizado, o que favorece rápida colonização de bactérias patogênicas. Portanto, a manipulação correta da lesão é fundamental.

A úlcera por pressão pode ser definida como uma lesão de pele causada pela interrupção sanguínea em uma determinada área, que se desenvolve devido a uma pressão aumentada por um período prolongado. Também é conhecida como úlcera de decúbito, escara ou escara de decúbito. O termo escara deve ser utilizado quando se tem uma parte necrótica ou crosta preta na lesão.

ÚLCERAS POR PRESSÃO

ESTÁGIOS:

Estágio I Quando a pele está intacta, mas se observa vermelhidão e um pouco de ulceração

de pele.

Estágio II Quando a pele já está perdendo sua espessura, manifestando abrasão, bolha ou

cratera superficial.

Estágio III Quando se observa uma ferida de espessura completa, envolvendo a epiderme, a

derme e o subcutâneo.

Estágio IV Quando se tem uma lesão significante, onde há a destruição ou necrose para os

músculos, ossos e estruturas de suporte( tendões e cápsula articular).

GRAU IGRAU II

GRAU IIIGRAU IV

GRAU II

TIPOS DE TECIDOS

Necrose

.

Manifestação final de uma célula que sofreu lesões irreversíveis e representa um importante fator de risco para contaminação e proliferação

bacteriana, além de servir como barreira ao processo de cicatrização

DEALEY, 2008.

TIPOS DE TECIDOS� Necrose Liquefativa: Tecido delgado, de coloração

amarelada.

� Necrose coagulativa: As células morrem devido a falta de suprimento sanguíneo e se convertem em uma lápide acidófila e opaca de coloração negra.

DEALEY, 2008

TIPOS DE TECIDOS� Escaras: Termo utilizado para caracterizar tecidos

dessecados e comprimidos de coloração negra, consistência dura e seca aderido à superfície da pele.

DEALEY, 2008

TIPOS DE TECIDOSTecido de Granulação:É o crescimento de pequenos vasos sanguíneos e de tecido conectivo para preencher feridas de espessura total. O tecido é saudável quando é brilhante, vermelho vivo, lustroso e granular com aparência aveludada. Quando o suprimento vascular é pobre, o tecido apresenta-se de coloração rosa pálido ou esbranquiçado para o vermelho opaco.

DEALEY, 2008

TIPOS DE TECIDOS� Tecido de Epitelização: Novo tecido que é formado

com o processo de cicatrização. Coloração rosada.

DEALEY, 2008

COBERTURAS

Ácido Graxo Essencial

Óleo Vegetal composto por ácidos graxos. Auxilia a hidratação da pele

íntegra e regiões perilesionais.

DANTAS,2005.

COBERTURASAlginato de Cálcio em

Fibras

Fibras de não tecido compostas por ácidos derivados de algas

marinhas. Utilizado como curativo em lesões abertas e

altamente exsudativas.

DANTAS,2005.

COBERTURAS

Hidrocolóide

Resina sintética que estimula o desbridamento autolítico. Possui três

apresentações: pó, pasta e placa.Pó: aplicação direta em lesões abertas

Pasta: Preenchimento de cavidadesPlaca: curativo primário de feridas pouco exsudativas ou proteção da pele íntegra.

DANTAS,2005.

COBERTURAS

Hidrogel

Gel que atua no sentido de amolecer o

tecido desvitalizado e auxiliar no desbridamento autolítco. Indicado

para feridas com necrose ou esfacelo.

DANTAS,2005.

COBERTURASPapaína

Enzima derivada do mamão papaia. Realiza desbridamento químico, tem

ação bactericida, bacteriostática e acelera o processo de cicatrização.

Concentrações: •3% - granulação

•6%- exsudato purulento•10%- necrose

DANTAS,2005.

COBERTURASSulfadiazina de

Prata

Cobertura de sulfadiazina de prata a 1%, com ação bactericida, bacteriostática e

fungicida pela liberação de ions prata que levam à precipitação de proteinas.

Indicação: Prevenção de colonização e tratamento de queimadura

Contra Indicações: uso prolongado, lembrar que esta cobertura é nefrotóxica e citotóxica.

DANTAS,2005.

ANOTAÇÃO DO CURATIVO

As anotações são facilitadoras e qualificadoras do cuidado, pois, quando realizadas adequadamente, possibilitam o desenvolvimento do cuidado, permitindo a avaliação das intervenções realizadas e a individualização do processo de cuidar. Além de constituir um registro legal da assistência prestada ao paciente.(MEROTTO, 2003)

ANOTAÇÃO Do CURATIVO

Iniciar com descrição do LOCAL onde o curativo foi realizado:•Descrever área de abrangência da lesão•Extensão da lesão•Aspectos da lesão (tipos de tecidos encontrados)•Aspecto da área adjacente àlesão•Características do exsudato encontrado no momento

Descrever os PROCEDIMENTOS realizados durante o curativo:•Forma da realização do curativo•Com o que e como a lesão foi lavada•Coberturas utilizadas•Como a lesão foi ocluída

ANOTAÇÃO Do CURATIVO

Descrever alguma OBSERVAÇÃO como:•Se é necessário medicar o paciente, para dor, antes ou após a realização do curativo.•Se o paciente está tomando alguma medicação, ou passando por alguma questão alimentar, que possa atrasar ou interferir no processo de cicatrização da lesão.•Se foi ou será coletado swab.

ANOTAÇÃO Do CURATIVO

MODELOS DE ANOTAÇÃO:Exemplo 01

Realizado curativo oclusivo em região maleolar medial e lateral de MIE. A lesão da região maleolar medial apresenta-se de grande extensão, aproximadamente 4x3 cm de comprimento e 1 cm de profundidade. A lesão encontra-se recoberta por tecido de granulação de coloração vermelho escuro brilhante em toda extensão, permeada por tecido de necrose de coloração amarelada e aderida ao leito, recobrindo cerca de 15% da superfície da lesão. Apresenta três pontos de pele íntegra e maceração. O exsudato apresenta-se em grande quantidade, de coloração amarelo-esverdeada, espesso, com presença de odor fétido, e com moderada quantidade de sangue. As bordas apresentam-se aderidas ao leito, irregulares e maceradas na parte superior e lateral. A lesão maleolar lateral apresenta-se de pequena extensão, aproximadamente 2x1 cm de comprimento e 0,5 cm de profundidade. A mesma encontra-se recoberta por tecido de granulação de coloração vermelho vivo em grande parte de sua extensão e por tecido de necrose em cerca de 10% do leito, o mesmo apresenta-se de coloração amarelada, e aderida ao leito. O exsudato apresenta-se em moderada quantidade, de coloração amarelada, espesso e sem odor. As bordas apresentam-se regulares, aderidas ao leito. A região perilesional apresenta edema antigo (endurecido) e hiperpigmentação. Pode-se visualizar a presença de varizes e edema de perna. As lesões foram lavadas com SF 0,9% aquecido e em jato. Na lesão maleolar medial foi utilizado como primeira cobertura papaína 6% e AGE em regiões perilesionais. Na lesão maleolar lateral foi utilizado como primeira cobertura papaína 3% nas áreas de necrose e AGE em região perilesional. Como segunda cobertura foi utilizado gazes estéreis e compressa estéril, sendo ocluído com faixa crepe. Procedimento realizado sem intercorrências. Paciente não apresentou queixas álgicas. Assinatura e COREN do responsável pela anotação.

Exemplo 02

Paciente apresentando BEG, apresenta ansiedade evidenciada por sudorese nas mãos e agitação durante o procedimento. O curativo estava ocluído com faixa crepe e esparadrapos para fixação. O pé apresentava edema de intensidade 2+/4+. Realizado curativo oclusivo em região maleolar direita. A lesão apresentava-se com média quantidade de esxsudato, de aspecto serosanguinolento, presença de pontos sangrantes na borda superior, exposição tendínea e óssea, queratose em região perilesional, e tecido de granulação vermelho vivo em grande quantidade. Lavado com SF 0,9%, aquecido, em jato. Como primeira cobertura, utilizado AGE (ácidos graxos essenciais) em região perilesional e região de exposição tendínea e óssea. Como segunda cobertura utilizado SAF-GEL em região de granulação. Protegido com gazes estéreis, utilizada compressa estéril para oclusão e realizado enfaixamento com faixa crepe. Curativo realizado sem maiores intercorrências. Assinatura e COREN do responsável pela anotação.

REFERÊNCIAS• Dantas SRPE, Jorge, SA. Feridas e estomas. Campinas, SP: Edição do Autor,

2005.• Dealey C. Cuidando de Feridas – Um guia para as enfermeiras. 3ª ed. Editora

Atheneu, 2008.• Kurcgant P. Auditoria em enfermagem. Rev Bras Enferm. 1976;31(4):466-577.• Daniel, L. F. A enfermagem planejada. São Paulo: EPU, 1981.• DELIBERAÇÃO COREN-MG 135/00• Oguisso, T. Aspectos legais da anotação de enfermagem no prontuário do

paciente. Tese de livre-docência apresentada à Escola de Enfermagem Ana Neri –UFRJ, Rio de Janeiro: 1975.

EXERCÍCIO� Como você faria a anotação da seguinte lesão?