DESIDRATAÇÃO AGUDA. ROTEIRO DA AULA Conceito Etiologia Importância Quadro clinico Conduta...

DESIDRATAÇÃO AGUDA

ROTEIRO DA AULA Conceito Etiologia Importância Quadro clinico Conduta Classificação Prevenção TRO Hidratação parenteral

Conceito Desidratação

Perda de fluido sem perda de tecidos

Etiologia DesidrataçãoRedução da ingestão,

Aumento de perdas: gastrintestinal, urinária, respiratória ou cutânea

Causa mais comum: diarréia

Distribuição de 11.6 milhões de causas de morte em crianças menores de 5 anos em países em desenvolvimento

Diarréia IVAI Perinatais Outras

19%

AMJ Public Heath 1993; 83: 1130-1133

CASUÍSTICA DA ENFERMARIA DE PEDIATRIAHC / UNICAMP ( 08/ 1994 a 08/ 1995 )

Casos com desidratação( motivo da internação)

Óbitos

% letalidade

Etiologia da desidratação

5 0

1 0

2 0 %

DIARRÉIA (5 0 / 50)

Conduta Desidratação Conhecimento da composição do LECConhecimento da composição do LEC

Fisiologia do trato gastrintestinalFisiologia do trato gastrintestinal

Patogênese da Síndrome diarréicaPatogênese da Síndrome diarréica

Experiências clínicasExperiências clínicas

Composição do LEC

James Gamble (1883-1959)James Gamble (1883-1959) Dan Darrow (1985 – 1965)Dan Darrow (1985 – 1965) Sperotto G & Carrazza FR Holliday

Médicos devem usar os princípios fisiológicos para guiar a terapêutica

Fisiologia do trato gastrintestinal

0

2

4

6

8

10

Ingestão sucos TGI Total

Aporte Abs. ID Abs IG Fezes

Patogênese da Síndrome Diarréica

Diarréia secretoraDiarréia secretora Diarréia osmóticaDiarréia osmótica Diminuição absortivaDiminuição absortiva

- - -

Vilosidade

Diarréia secretora Patogênese

água

Luz intestinal

Cl

Na 3 Na

2 K

ATP

ADP

H+

HCO3

20%

AMPc

Na

Cl

H20

Sangue

Ativadores da adenil ciclase: Toxina cólera, E.coli enteropatogênica, Shigella, Salmonela, Campilobacter, sais biliares di-hidroxilados, ácidos graxos hidroxilados

K+

2 CL-

Na+

Canal de Cl

AMPc, “GMPc”, Ca

Cl-

3 Na

2 K

2Na

1GL cripta

Diarréia Osmótica Patogênese

Solutos não absorvidosSolutos não absorvidos – – má má absorção de nutriente com carga absorção de nutriente com carga osmóticaosmótica

hidratos de carbonohidratos de carbono

Diminuição absortiva Patogênese

Rotavirus – células da placa de Peyer Rotavirus – células da placa de Peyer e do topo das vilosidades (lactase)e do topo das vilosidades (lactase)

> velocidade de renovação> velocidade de renovação Elimina o vírus mas o epitélio tem < Elimina o vírus mas o epitélio tem <

capacidade absortivacapacidade absortiva

Desidratação X Diarréia Maior absorção de sódio, cloro e águaMaior absorção de sódio, cloro e água

Maior secreção de cloro e Maior secreção de cloro e secundariamente de sódio e águasecundariamente de sódio e água

Componente osmóticoComponente osmótico

Mecanismos coexistentesMecanismos coexistentes

0

1020304050

%

1980 1986 1992 1998ano

% mortalidade por 100.000 na cidade de Sâo Paulo

diarréia aids ivai70%> cobertura rede saúde ?> cobertura rede esgotos?> Nível educacional ?Conduta na desidratação ?

Antunes JLF & Waldman, EA, Bulletin of WHO, 2002

Diarréia X Desidratação OMS / OPAS / UNICEF –1996 (AIDPI) Padronizar ações integradas de

avaliação e condutas Abordagem dos fatores sócio-

econômicos determinantes Diagnóstico e conduta rápidos e

eficientes dos distúrbios metabólicos

Desidratação Quadro Clinico História – tempo de diarréia e quantidadeHistória – tempo de diarréia e quantidade fatores associadosfatores associados Exame Fisico – sinais depleção de volumeExame Fisico – sinais depleção de volume

Desidratação sem diarréiaPerdas Pele Fibrose císticaPerdas Renais – Hiperplasia Adrenal Congênita Tubulopatias

Classificação Desidratação 1o 2o 3o

Perda de peso < 5% 5 a <10% >10%

Turgor Normal Sinal da prega Idem

Mucosa Pouco úmida Seca Ressecada

Fontanela Pouco funda Deprimida Muito deprimida

Olhos Pouco encovados

Encovados Idem

Pulso Normal Fino Impalpável

Diurese < << Oligo/anúria

PAS Normal Normal <

Perfusão Normal Normal >

1977 – Sperotto G & Carrazza FR1977 – Sperotto G & Carrazza FR

Classificação Desidratação

Hidratado Algum grau Grave

Aspecto Alerta Irritada, com sede

Deprimida, comatosa

Circulação < 3 s 3 a 10 s >10 sPulso Cheio Fino ImpalpávelElasticidade Normal Diminuída Idem

Olhos Normais Fundos IdemFontanela Normal Funda IdemMucosas Úmidas Secas IdemSede Sem sede Ávido Aceita mal

Recomendações da AIDPI, 2000

Classificação Desidratação 1º Grau: (Leve): perda de 5% do peso 2º Grau: (Moderada): perda de 5 –

10% do peso 3º Grau: (Grave): perda de mais de

10% do peso

1% peso = 10ml/kg déficit água

Classificação Desidratação

• Isonatrêmica: Na+ 130-150 mEq/l• Hipernatrêmica: Na+ > 150 mEq/l• Hiponatrêmica: Na+ < 130 mEq/l

< 125 mEq/l ou > 160mEq/l

Paciente sem DesidrataçãoConduta

Maior ingestão hídrica;Maior ingestão hídrica; Manutenção da dieta (LM);Manutenção da dieta (LM); Orientação quanto aos sinais de Orientação quanto aos sinais de

desidratação;desidratação; Oferecer SRO a cada evacuaçãoOferecer SRO a cada evacuação

- - Preferir OMSPreferir OMS

SAL

AÇÚCAR

1 COPO CHEIO DE ÁGUA

Paciente sem DesidrataçãoConduta

Terapia Reidratação Oral (TRO) SRO - OMSSRO - OMS

Recomendações da AIDPI, 2000

Sódio 90 mEq/lPotássio 20 mEq/lCloreto 80 mEq/lCitrato 30mEq/lGlicose 111mM/l

2Na

1Glicose

Preparo – diluição de 1 pacote em 1L de água previamente fervida

Volume – “ad libitum”, com colher, copo ou seringa

Idade Até 4 m 4 a 11 m 12 a 23 m 2 a 4 anos

Peso (Kg) < 6 6 a < 10 10 a <12 12 – 19

SRO (ml) 200-400 400 – 700 700 – 900 900 - 1400

SRO Ml/Kg/h

8 a 15 15 a 30 15 a 25 20 a 30

Terapia Reidratação Oral (TRO) Volume

Recomendações da AIDPI, 2000

20 – 30 ml/kg/h

TROTRO

Sucesso pelo menos em 90%Sucesso pelo menos em 90%

Insucesso – Insucesso –

diarréia grande quantidadediarréia grande quantidade

TRO Desidratação leve moderada Não suspender leite materno Outras ofertas –suspensas durante a fase

da reidratação Vômitos são freqüentes na primeira hora Reavaliação, com peso, a cada 2 h Cálculo da retenção de líquido = [(peso

atual-peso inicial)/volume ingerido] x 100 > 0,2

(10-9) X 100 = 0,25 400

TRO Contra Indicações Situações clinicas que a criança não

beba SRO Íleo paralítico/ausência de RHA Sinais de irritação peritoneal Processo infeccioso grave

TRO Indicações Sonda Nasogástrica

Recusa persistente da solução Vômitos persistentes > 4 Distensão com a ingestão da SRO Perda peso após 2 h de tratamento

10 min 30 ml/kg/hApós 60 ml/kg/h

TRO Vantagens SNG Administração “forçada” Modo gradual e continua Favorece absorção e diminui a

distensão

TRO – Suspensão

Crise convulsiva Vômitos persistentes pós gastróclise Persistência distensão Perda de peso pós 2h

TRO – Termino Desaparecimento completo dos

sinais de desidratação Diurese abundante( duas micções

com diurese clara)

TRO Conduta pós hidratação Alta com SRO por dois diasAlta com SRO por dois dias Explicar sinais de desidrataçãoExplicar sinais de desidratação Explicar evolução diarréiaExplicar evolução diarréia Retorno em 24 – 48hRetorno em 24 – 48h

OBRIGATÓRIO

Hidratação Parenteral Indicações

Desidratação grave Contra-indicações hidratação oral Insucesso hidratação oral

Hidratação Parenteral História 1650 – injeções endovenosas 1962 a 1967 – solução de Darrow – crianças

1977 – Sperotto G & Carrazza FR – Am J Clin Nutr 30

Treatment of diarrheal dehydration

Hidratação Parenteral Reparar o déficit de água e eletrólitos Prevenir novo episódio de

desidratação

Possibilitar alimentação precoce

Hidratação Parenteral Fase rápida – restauração da perfusão Fase de manutenção – reposição das

perdas fisiológicas Fase de reposição – reposição das

perdas anormais

Fase Rápida Restaurar a perfusão normal dos órgãos vitaisRestaurar a perfusão normal dos órgãos vitais Eliminar déficit de água e sódio Eliminar déficit de água e sódio Maximo de 2 horasMaximo de 2 horas

Fase RápidaPerdas Volume (ml/Kg) ml/Kg/h

5% 50 2510% 100 5015% 150 >50

SF / SG 5% - 1:1concentração Sódio 77 mEq/lglicose = 2,5%

INDEPENDEtipo de desidratação,

estado nutricionalexames laboratoriais

SF 20 ml/kg - 20/20 minutos PALS

1% peso = 10ml/kg déficit água

Reavaliação clínica a cada hora !

Fase RápidaCálculo: Peso 10 Kg

Déficit 5%

Volume = 50ml/Kg/h x 10Kg

Volume = 500ml em 1h

Composição da volume:

SG 5% + SF (1:1)

SG5% 250ml

SF 250ml

Fase Rápida Termino Desaparecimento completo dos Desaparecimento completo dos

sinais de desidrataçãosinais de desidratação Diurese abundante( duas micções Diurese abundante( duas micções

com diurese clara)com diurese clara)

Fase Manutenção Repor perdas normais devidas ao Repor perdas normais devidas ao

funcionamento normal do organismofuncionamento normal do organismo Perdas insensíveisPerdas insensíveis pulmões – água pura pulmões – água pura pele – perspiraçãopele – perspiração sudorese – sudorese – quantidade considera eletrólitosquantidade considera eletrólitos

Diurese Diurese Perdas normais de água são

proporcionais a atividade metabólica

Fase ManutençãoHOLLIDAY & SEGAR, 1957

PESO ATIVIDADE METABÓLICAATÉ 10 kg ........... 100 cal/kg/ dia

10 - 20 kg ........... 1000 cal + 50 cal/kg/dia ( > 10 kg)

> 20 kg ........... 1500 cal + 20 cal/kg/dia ( > 20 kg)

Perdas insensíveis 50ml/100cal/diaPerdas urinárias 60ml/100cal/diaÁgua endógena 10ml/100cal/dia

50 + 60 = 110110-10 = 100 ml/100cal/dia

Fase Manutenção Glicose 8 – 10 g/100ml/diaGlicose 8 – 10 g/100ml/dia Sódio 3 mEq/100ml/diaSódio 3 mEq/100ml/dia Potássio 2,5mEq/100ml/diaPotássio 2,5mEq/100ml/dia

Desnecessário suplementação de cálcio, magnésio e fósforo

Fase ManutençãoNecessidade de volume:

ATÉ 10Kg 100ml/kg/diaDE 10Kg a 20Kg 1000ml + 50ml/Kg/dia ACIMA DE 20Kg 1500ml + 20ml/Kg/dia

:

Composição do volume: SF + SG 5% (1:4)SF + SG 5% (1:4) SG10%SG10%

Fase Manutenção Criança de 14KgCriança de 14Kg Volume = 10Kg x 100ml/kg/dia = 1000ml/diaVolume = 10Kg x 100ml/kg/dia = 1000ml/dia 4Kg x 50ml/Kg/dia = 200ml/dia4Kg x 50ml/Kg/dia = 200ml/dia 1200ml/dia1200ml/dia

SF 80 mlSG5% 320ml 8/8h

SG10% 400 ml 8/8h

Fase Manutenção Peso 14kgPeso 14kg 1200ml/dia1200ml/diaNa 3mEq/100ml 36mEq/dia

NaCl10% 1 ml = 1,7 mEq/NaNaCl20% 1 ml = 3,4 mEq/NaSF 20 ml = 3mEq/Na

NaCl10% 20 mlNaCl20% 10 ml

Fase Manutenção Peso 14kgPeso 14kg 1200ml/dia1200ml/dia

KCl19,1% 1 ml = 2,5 mEq/l

K 2,5 mEq/100ml 30mEq/dia

KCl19,1% 12 ml

Fase Manutenção14 kg1200 ml água96 – 120 g/glicose36 mEq/Na30 mEq/K

SG10% 1200mlNaCl10% 20mlKCl19,1% 12 ml

6/6h SG10% 300 mlNaCl10% 5 mlKCl19,1% 3 ml

SG5% 960 mlSF 240 mlKCl19,1% 12 mlGlicose 50% 96 ml

6/6hSG5% 240 mlSF 60 mlKCl19,1% 3 mlGlicose 50% 24 ml

Esta fase deve ser calculada junto com a de perdas anormais

Fase de Reposição Cobrir perdas anormaisCobrir perdas anormais Estimativa difícil – pesoEstimativa difícil – peso Diarréia leve 20ml/kg/diaDiarréia leve 20ml/kg/dia Diarréia moderada 40 ml/kg/diaDiarréia moderada 40 ml/kg/dia Diarréia intensa 60 ml/kg/dia Diarréia intensa 60 ml/kg/dia SF:SG5% 1:1SF:SG5% 1:1

Perdas fecais > 75g/kg/dia – Na 100mEq/l

Fase de Reposição

Peso 12 kg50 ml/kg/dia

600 ml SF:SG5 1:1

SF 300 mlSG5% 300 ml24 horas

6/6h

SF 75 mlSG5% 75 ml

Fase de Reposição Fase Manutenção

SG5% 240 mlSF 60 mlKCl19,1% 3 mlGlicose 50% 24 ml

SF 75 mlSG5% 75 ml

SG5% 315 mlSF 135 mlKCl 19,1% 3 mlGlicose 50% 16 ml

Máximo de infusão de glicose TIG 0,5 g/kg/hora

SG10% 300 mlNaCl10% 5 mlKCl19,1% 3 ml

SF 75 mlSG5% 75 ml

SG10% 300 mlNaCl10% 5 mlKCl19,1% 3 mlSF 75 mlSG5% 75 ml

TIG = 0,3 g/kg/h

TIG = 0,46 g/kg/h

O QUE GUARDAR DA AULA Diarréia principal causa desidrataçãoDiarréia principal causa desidratação Ainda altas taxas de mortalidadeAinda altas taxas de mortalidade Conhecer – LEC/fisiologia Conhecer – LEC/fisiologia

intestinal/patogênese diarréiaintestinal/patogênese diarréia Quadro Clinico – turgor/aspecto Quadro Clinico – turgor/aspecto

geral/perfusão/circulaçãogeral/perfusão/circulação Classificação – 1% = 10 ml/kg/hClassificação – 1% = 10 ml/kg/h

O QUE GUARDAR DA AULA Prevenção – TRO/dietaPrevenção – TRO/dieta TRO – 20-30ml/kg/h/ TRO – 20-30ml/kg/h/

desaparecimento sinais/cuidados na desaparecimento sinais/cuidados na altaalta

Hidratação parenteral – Hidratação parenteral – fase fase rápida/manutenção/reposição/exames rápida/manutenção/reposição/exames laboratoriaislaboratoriais