View
117
Download
4
Category
Preview:
Citation preview
Diagnóstico do tromboembolismo Diagnóstico do tromboembolismo pulmonar na gravidezpulmonar na gravidez
Mônica Corso PereiraMônica Corso Pereira
UNICAMP e PUC-CampinasUNICAMP e PUC-Campinas
Congresso Brasileiro de Pneumologia e Tisiologia – Brasília, novembro de 2008Congresso Brasileiro de Pneumologia e Tisiologia – Brasília, novembro de 2008
TEP na gravidez: PrevalênciaPrevalência
Risco de EP é cinco vezes maior na gestante, Risco de EP é cinco vezes maior na gestante, quando comparada a uma mulher não quando comparada a uma mulher não grávida da mesma idade grávida da mesma idade
Cerca de 0,3 - 1 para cada 1000-1500 partos. Cerca de 0,3 - 1 para cada 1000-1500 partos. Rutherford, Obstet Gynecol Clin North Am Rutherford, Obstet Gynecol Clin North Am
19911991
Matthews,Br J Radiol 2006Matthews,Br J Radiol 2006
TEV principal causa de mortalidade TEV principal causa de mortalidade materna em países desenvolvidosmaterna em países desenvolvidos
Fatores de risco Aumento da estase venosa Aumento da estase venosa Hipercoagulabilidade associada à gravidezHipercoagulabilidade associada à gravidez Fibrinólise reduzidaFibrinólise reduzida Eventual repouso no leitoEventual repouso no leito Predisposição familiarPredisposição familiar
Ocorre com freqüência semelhante em qualquer Ocorre com freqüência semelhante em qualquer dos 3 trimestres de gravidezdos 3 trimestres de gravidez
Riscos são ainda maiores no puerpérioRiscos são ainda maiores no puerpério
Toglia, NEJM 1996: 335
Problema
Grávida, 30 anos, 25 ª semana de gestação
PS: Dor torácica e dispnéia Encaminhada pelo médico obstetra para
exclusão de diagnóstico de TEP Exame físico: FR de 24 rpm, acianótica,
PA 100 X 70 mm Hg, FC 120 bpm, SatO2 96%
Problema•Qual o escore de probabilidade clínica?
• Idade • Presença de neoplasia
•Antecedente de TVP/TEP•Cirurgia ou restrição ao leito
•Hemoptise / dor em MI•FC
•Sinais de TVP
Baixa Baixa probabilidade probabilidade
clínicaclínica
Problema•Qual o escore de probabilidade clínica?
• Idade • Presença de neoplasia
•Antecedente de TVP/TEP•Cirurgia ou restrição ao leito
•Hemoptise / dor em MI•FC
•Sinais de TVP
Baixa Baixa probabilidade probabilidade
clínicaclínica
Investigação diagnóstica ??
risco
risco
Problema•Qual o escore de probabilidade clínica?
• Idade • Presença de neoplasia
•Antecedente de TVP/TEP•Cirurgia ou restrição ao leito
•Hemoptise / dor em MI•FC
•Sinais de TVP
Baixa Baixa probabilidade probabilidade
clínicaclínica
Investigação diagnóstica ??
Tratar ??(sem confirmação
diagnóstica)
risco
risco riscorisco
Problema•Qual o escore de probabilidade clínica?
• Idade • Presença de neoplasia
•Antecedente de TVP/TEP•Cirurgia ou restrição ao leito
•Hemoptise / dor em MI•FC
•Sinais de TVP
Baixa Baixa probabilidade probabilidade
clínicaclínica
Investigação diagnóstica ??
Tratar ??(sem confirmação
diagnóstica)Não tratar???
risco
risco riscorisco
riscorisco
Alterações fisiológicas na gravidezAlterações fisiológicas na gravidez
Progesterona – estímulo Progesterona – estímulo respiratóriorespiratório ↑↑ freqüência respiratóriafreqüência respiratória ↑↑ volume corrente volume corrente
PaOPaO2 2 é normal durante a é normal durante a gravidezgravidez
Aumento da ventilação Aumento da ventilação total leva a hipocapnia, total leva a hipocapnia, que persiste ao longo da que persiste ao longo da gravidezgravidez
Alterações fisiológicas na gravidezAlterações fisiológicas na gravidez
Progesterona – estímulo Progesterona – estímulo respiratóriorespiratório ↑↑ freqüência respiratóriafreqüência respiratória ↑↑ volume corrente volume corrente
PaOPaO2 2 é normal durante a é normal durante a gravidezgravidez
Aumento da ventilação Aumento da ventilação total leva a hipocapnia, total leva a hipocapnia, que persiste ao longo da que persiste ao longo da gravidezgravidez
Crescimento uterino:* Elevação do diafragma* Mudanças no diâmetro
transverso e na circunferência toraco-abdominal
*↓ VRE
*↓ CRF*Utilização dos músculos
intercostais
Aumento do débito cardíaco
Como investigar a grávida com suspeita de TEP?
D-dímero US Doppler de membros inferiores Cintilografia pulmonar Angiotomografia de tórax Arteriografia pulmonar Ecocardiograma
Concentração do D-dímero na gravidez normal: qual o limite aceitável?
Kline, J. A. et al. Clin Chem 2005;51:825-829
N=50
Concentração do D-dímero na gravidez normal: qual o limite aceitável?
Kline, J. A. et al. Clin Chem 2005;51:825-829
N=50
Concentração do D-dímero na gravidez normal
1,75 mg/L Elisa, plasma congelado
Nolan, 1993
1,2 mg/L Elisa, plasma congelado
van Wersch e Ubachs, 1991
1,0 mg/L Elisa, plasma congelado
Bellart, 1998
0,9 – 1,1 mg/L (3º. trimestre) Plasma fresco, método turbidimétrico
Giavarina,2001
↑ 36% entre as semanas 0-26ª
↑ 36% entre a 26-36ª semanas
Plasma fresco, IL teste Morse, 2004
Aumento de 39% a cada trimestre
Plasma fresco, MDA assay
Kline, 2005
Concentração do D-dímero na gravidez normal
1,75 mg/L Elisa, plasma congelado
Nolan, 1993
1,2 mg/L Elisa, plasma congelado
van Wersch e Ubachs, 1991
1,0 mg/L Elisa, plasma congelado
Bellart, 1998
0,9 – 1,1 mg/L (3º. trimestre) Plasma fresco, método turbidimétrico
Giavarina,2001
↑ 36% entre as semanas 0-26ª
↑ 36% entre a 26-36ª semanas
Plasma fresco, IL teste Morse, 2004
Aumento de 39% a cada trimestre
Plasma fresco, MDA assay
Kline, 2005
Na gravidez, um D-dímero normal tem o mesmo valor para exclusão de EP que na pessoa não grávida.
European Society of Cardiology GuidelinesEuropean Society of Cardiology GuidelinesEur Heart J, 2008, 29:2276Eur Heart J, 2008, 29:2276
US Doppler MMII
VantagensMétodo não ionizante, sem radiação, não
invasivo70% dos pacientes com EP tem TVPProporção em grávidas é desconhecida
Matthews, Br J Radiol 2006
US Doppler
Perrier, Am J Med 2004
Limitações na gestaçãoHormônios e efeito compressivo do útero
gravídico: Aumento do diâmetro dos vasos dos MMII Redução no fluxo sanguíneo Edema de MMII Veias ilíacas não são avaliadas
Acurácia não está bem determinada
Diagnosis of deep vein thrombosis and pulmonary embolism in pregnancy: a systematic review
M. NIJKEUTER et al, Journal of Thrombosis and Haemostasis, 2006
Não há trabalhos grandes e prospectivos que abordem este ponto
Um resultado positivo deve ser valorizado Ausência de TVP ao USD não é confiável para
exclusão do diagnóstico Repetir exame em alguns dias Venografia unilateral Venografia com ressonância magnética
EcocardiogramaEcocardiograma
Não invasivo Factível à beira do leito Especificidade variável Baixa sensibilidade (60-70%)
Pacientes graves e instáveis hemodinamicamentePacientes graves e instáveis hemodinamicamente
Boa opção
Scarsbrook,BMJ 2007;334Scarsbrook,BMJ 2007;334 ESC Guidelines Eur Heart J, 2008, 29:2276ESC Guidelines Eur Heart J, 2008, 29:2276
Cintilografia e Angiotomografia
Riscos biológicos potenciais da exposição à exposição à radiaçãoradiação para o feto:
Morte pré-natal Restrição ao crescimento intra-uterino Retardo mental Microcefalia Má formação orgânica Câncer na infância
McCollough et al. Radiographics 2007:27;909
Exposição do feto à radiaçãoExposição do feto à radiação
Fatores que influenciam no risco da exposiçãoFatores que influenciam no risco da exposição Idade gestacional ao tempo da exposiçãoIdade gestacional ao tempo da exposição Dose de radiação absorvidaDose de radiação absorvida
Estudos em animais e humanos permitiram a Estudos em animais e humanos permitiram a seguinte estimativa:seguinte estimativa:Doses menores que 50.000 Doses menores que 50.000 µµGy - risco Gy - risco
desprezíveldesprezívelDoses maiores que 100.000 Doses maiores que 100.000 µµGy – risco Gy – risco
pequeno de má formaçãopequeno de má formação
McCollough et al. Radiographics 2007:27;909
Estimativa da radiação absorvida pelo fetoEstimativa da radiação absorvida pelo fetoµGyµGy mSvmSv
Raio X de tórax <10<10 0,010,01
Cintilo perfusional
* 99mTc MAA, 200 MBq
* 99mTc MAA, 40 MBq
200-600200-600
110-200110-200
0,2-0,60,2-0,6
0,11-0,20,11-0,2
Cintilo ventilatória 100-300100-300 0,1-0,30,1-0,3
Angio TC de tórax
1 º trimestre 3-203-20 0,003-0,020,003-0,02
2 º trimestre 8-778-77 0,008-0,080,008-0,08
3 º trimestre 51-13051-130 0,051-0,130,051-0,13
Angiografia pulmonar
Acesso femoral 2210-37402210-3740 2,2-3,72,2-3,7
Acesso braquial 500500 < 0,5< 0,5
Ginsberg, Thromb Haemost 1989 Winer-Muram, Radiology 2002
Recomendações
Não interromper gravidez se a exposição fetal for Não interromper gravidez se a exposição fetal for menor que100.000 menor que100.000 µµGyGy
Radiação pré-natal secundária aos procedimentosRadiação pré-natal secundária aos procedimentos
Não aumenta o risco de morte pré-natal ou má formação Não aumenta o risco de morte pré-natal ou má formação Não causa prejuízo no desenvolvimento mental Não causa prejuízo no desenvolvimento mental
Exposição fetal a doses menores que 50.000 Exposição fetal a doses menores que 50.000 µµGy não Gy não está associada a anomalias fetais ou perda do fetoestá associada a anomalias fetais ou perda do feto
•American College of Radiology•International Comission on Radiological Protection•American College of Obstreticians and
Gynecologists
Cintilografia pulmonarCintilografia pulmonar
PIOPED, JAMA 1990Alto valor preditivo negativoPopulação geral: alta frequência de resultados
indeterminados (50 a 70%) Pacientes grávidas
JovensDoença pulmonar prévia menos provável
Qual a acurácia?
“Suspected Pumonary Embolism in Pregnancy” Chan e col, Arch Intern Med 2002
2 (2%) alta 2 (2%) alta probabilidadeprobabilidade
88
113
83 (73%) normais
28 (25%) inconclusivas
121
Seguimento de 20 meses (05-108)
Não tratadas
Nenhum evento de TEV
Não houve aumento nas taxas de anomalias congênitas e de desenvolvimento
anticoagulaçãoanticoagulação
cintilografiacintilografia
Cintilografia pulmonarCintilografia pulmonar
Resultados inconclusivos em apenas 25% das Resultados inconclusivos em apenas 25% das gestantes (contra 70% na população geral)gestantes (contra 70% na população geral)
Para minimizar os “resultados inconclusivos” e Para minimizar os “resultados inconclusivos” e reduzir a dose de radiaçãoreduzir a dose de radiação Fazer somente a perfusionalFazer somente a perfusional Comparar com RXComparar com RX Triar pacientes com RX anormal para angio-TCTriar pacientes com RX anormal para angio-TC
Multidetector Computed Tomography for Acute Pulmonary Embolism
Paul D. Stein et al, 2006, n 22, vol 354
PIOPED II
824 pacientes, excluídas grávidas824 pacientes, excluídas grávidas83% de sensibilidade83% de sensibilidade96% especificidade96% especificidade
Multidetector Computed Tomography for Acute Pulmonary Embolism
Paul D. Stein et al, 2006, n 22, vol 354
PIOPED II
824 pacientes, excluídas grávidas824 pacientes, excluídas grávidas83% de sensibilidade83% de sensibilidade96% especificidade96% especificidade
Angio Tomografia de TóraxAngio Tomografia de Tórax
Alta sensibilidade e especificidade para o diagnóstico
Permite excluir outros diagnósticos
Resultado negativo permite afastar o diagnóstico com alguma segurança
Exposição à radiação (feto e mãe)
Risco para o feto do uso do contraste iodado
Poucos estudos em grávidas
X
Quiroz JAMA 2005Quiroz JAMA 2005ESC Guidelines - Eur Heart J, 2008, 29:2276ESC Guidelines - Eur Heart J, 2008, 29:2276Matthews, Br J Radiol 2006Matthews, Br J Radiol 2006
Angio TC ou Cintilografia?
PIOPED II (Stein NEJM 2006)
Maioria dos investigadores (69%) recomenda Cintilografia, e 31%, Angio TC.
Necessário esclarecer a gestante dos riscos
Schuster, AJR 2003 53% dos radiologistas indicam Angio-TC como
primeira alternativa diagnóstica Destes, 60% obtém consentimento informado 40% modificam o protocolo para reduzir a
radiação
Avaliação clínica da probabilidade
pré-teste
1º. ou 2º. trimestre
D-DímeroNormal
TEP excluído ou suspensão do
tratamento
aumentado
Avaliação clínica da probabilidade
pré-teste
1º. ou 2º. trimestre
D-DímeroNormal
TEP excluído ou suspensão do
tratamento
aumentado
TEP confirmadoou tratamento
US Doppler MMII
TVPNormal
3º. trimestre e puerpério
Avaliação clínica da probabilidade
pré-teste
1º. ou 2º. trimestre
D-DímeroNormal
TEP excluído ou suspensão do
tratamento
aumentado
TEP confirmadoou tratamento
US Doppler MMII
TVPNormal
TEP excluído ou suspensão do
tratamento
Cintilo perfusional
RX
Outro diagnóstico Normal
Negativa Positiva
AngioTC
3º. trimestre e puerpério
Anormal
Conclusões
Incidência aumentada na gravidez Quadro clínico inespecífico Em geral, baixa probabilidade clínica D-dímero tem alto valor preditivo negativo US doppler e ecocardiograma podem ser
usados (não invasivos)
Conclusões
Exames que emitem radiação ao feto são relativamente seguros, com dose de radiação bem inferior à considerada segura
Cintilografia pode ser usada, com alto valor preditivo negativo
AngioTC de tórax também, especialmente quando o RX é anormal ou persiste dúvida diagnóstica.
Recommended