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TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
Dra. Georgina López Odio
Rudolf Ludwig Carl Virchow
Diagnóstico actual de la
tromboembolia pulmonar
JUAN RUIZ MANZANO
Jefe Clínico del Servicio de Neumología
Hospital Universitari Germans Trias i Pujol.
IGNASI GARCÍA OLIVÉ
Médico residente de Neumología
Hospital Universitari Germans Trias i Pujol.
Carretera del Canyet s/n, 08916, Badalona, Barcelona.
e-mail: jruiz@separ.es
Anales del Sistema Sanitario de Navarra
versión impresa ISSN 1137-6627
Anales Sis San Navarra vol.35 no.1 Pamplona ene.-abr. 2012
http://dx.doi.org/10.4321/S1137-66272012000100010
REVISIONES
Trombo-embolismo pulmonar sospecha clínica
Pulmonary thromboembolism: clinical suspicion required
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
DEFINICIÓN
Se refiere a coágulo venoso
sistémico que se aloja en el Sistema
Arterial Pulmonar
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
Epidemiología
Su frecuencia se incrementa con la edad
Predomina el sexo masculino sobre el femenino 2,4/1
1 a 2 casos por 1000 por años
50.000 muertes al año en los Estados Unidos,
10% de todos los TEP fallecen
La incidencia de TEP es de más de 500.000 episodios al año. En estudios de necropsia,
La probabilidad de sobrevida después de un TEP
El diagnóstico premorten ocurre sólo en un 10-30% de todos los casos en que una embolia antigua o reciente se demuestra en autopsias
Dr. David Reina Álvarez
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
Triada de Virchow
En el siglo IX Rudolf Virchow postuló su
triada
Estasis venosa
Estado de hipercoagulabilidad
Lesión vascular ( endotelial).
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
Factores de riesgo
Factores de Riesgo Primarios o Genéticos
Factores de Riesgo Segundarios o
Adquiridos
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
Factores de riesgo
Trombofilia Primaria
Tendencia hereditaria al desarrollo de trombos
Deficiencia de inhibidores de la coagulación antitrombina III
proteína C ( resistencia activada a la proteína C)
proteína S
Disfibrinogemias
alteraciones congénitas del plasminógeno
Incremento de los niveles del factor Vlll
Mayor riesgo después de los 15 años,
aumenta en un 2-4% por cada año.
a los 50 años, entre el 50 y el 70% experimentado algún tipo de trombosis. • la mitad experimentan una trombosis espontánea,
• el resto lo hace cuando se asocia algún factor de riesgo
cirugía
traumatismos
embarazo
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
Factores de riesgo
Adquiridos
• Edad: mayor de 40 años
• Obesidad
• Cirugía mayor y Trauma
• Prolongada inmovilización
• Cáncer
• Insuficiencia Ventricular Izquierda
• Tromboembolismo previo
• Anticonceptivos Orales
• Embarazo
• Anticoagulante Lúpico
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
Factores de riesgo
Adquiridos
Embarazo Cancer
Ancianos
Obesidad
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
Factores de riesgo
Adquiridos
Fractura de cadera Cirugía mayor
Inmovilización prolongada Cancer
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
Factores de riesgo
Adquiridos
Insuficiencia cardiaca Anticonceptivos orales
Escala de probabilidad clínica de TEP
de Wells
Puntos TEP como primera posibilidad clínica 3
Signos de TVP 3
TEP o TVP previos 1,5
Frecuencia cardiaca > 100/min 1,5
Inmovilización (>3 d) o cirugía en las 4 semanas previas 1,5
Cáncer tratado 6 meses previos o en tratamiento paliativo 1
Hemoptisis 1
Probabilidad clínica Baja 0 – 1
Media 2 – 6
Alta 7
Fi
Dr. David Reina Álvarez
Pulmón en el que un trombo (rojo) fresco
obstruye las arterias pulmonares (círculos)
Embolia pulmonar con hemorragia
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
Diagnóstico
La sospecha diagnóstica de
Tromboembolismo Pulmonar se basa
en la presencia de :
Factores de riesgo
Hallazgos clínicos
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
Diagnóstico
Síntomas
Disnea
Ansiedad
Dolor Toráxico
Hemoptisis
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
Diagnóstico
Examen Fisico
• Taquicardia: > 100
• Hipotensión
• Cianosis
• Frote Pleural
• Crépitos
• Ritmo de Galope
• Aumento del segundo ruido
• Fiebre> 37.8 ºC
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
Diagnóstico
Trombosis venosa profunda
los trombos se forman principalmente en las piernas
en un 95% de los casos
síntomas leves a moderados como
• dolor,
• aumento de tamaño
• limitación funcional
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
Diagnóstico
Laboratorio
Leucograma: leucocitosis
Elevación de VES
Dímero D elevado
Troponina cardiaca elevada
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
Diagnóstico
Dímero D
• Es un marcador de Tromboembolismo pulmonar
Es un producto de degradación del fibrinógeno que se libera a la circulación al producirse la fibrinolisis
> de 500 ng / dl
por ELISA es altamente sensitivo
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
Diagnóstico
Troponina Cardiaca
• Enzima cardiaca
• Se libera cuando existe lesión cardiaca
aguda, particularmente de cardiopatía
isquémica
• Debe ser > de 0.4 ugr / L
• EP submasivo por dilatación ventricular
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
Diagnóstico
Gases Arteriales
• Hipoxemia: hallazgo más frecuente
• PO2 puede ser normal
• La diferencia Alveolo- arterial suele ser
elevada
• PCO2 es frecuentemente baja puede
aumentar en EP masivo
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
Diagnóstico
Electrocardiograma
• Taquicardia sinusal
• ACFA, Flutter Atrial o TPA
• Onda T negativa y/o depresión del segmento ST de
V1 -V3
• Bloqueo de rama derecha
• P pulmonale
• Eje desviado hacia la derecha
• Patrón Sl- Qlll- Tlll
• .
Se aprecia patrón S1-Q3-T3
aparición de una S en DI, y de una Q y una T negativa en DIII
desviación del eje a la derecha.
También se ve una inversión de la onda T de V1 a V3
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
Diagnóstico
Ecocardiograma
• Ecocardiograma transtorácico
Ventrículo derecho hipoquinético
Ausencia de hipertrofia ventricular derecha
Regurgitación tricuspídea
Hipertensión de la arteria pulmonar
Ausencia de condiciones patológicas en el
ventrículo izquierdo
Trombo en el tronco de la arteria pulmonar (flecha).
Corte transversal a 0° en la raíz aórtica y la arteria
pulmonar.
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
Diagnóstico
Ecocardiograma
Ecocardiograma transesofágico
Se han documentado émbolos en:
• La arteria pulmonar
• La arteria pulmonar derecha
• La arteria pulmonar izquierda
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
Diagnóstico
Radiografía de Tórax
• Los hallazgos radiológicos más frecuentes incluyen:
• Puede ser normal
• Atelectasias focales
• Derrame pleural pequeño
• Infiltrados pulmonares basales
• Hilio pulmonar prominente
• Elevación de un hemidiafragma
• Imágenes clásicas “Hampton’s hump “
• Disminución de la vascularidad “Signo de Westermark “
Publicado en www.portalesmedicos.com
Leve asimetría del volumen pulmonar, con el pulmón izquierdo más
pequeño y ascenso del hemidiafragma ipsilateral. Existen atelectasias
subsegmentarias en ambos lóbulos superiores y región basal izquierdo.
Publicado en
www.portalesmedicos.com
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
Diagnóstico
Gamagrafía de pulmón
• La Gamagrafía de pulmón es un estudio esencial en el EP
• Para hacer Diagnóstico de EP se debe documentar
La Gamagrafía documentará más de dos defectos de la perfusión moderados a grandes ( > 25% segmento pulmonar)
La Gamagrafía de ventilación será normal
Embolia
Pulmonar
Basal derecha
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
Diagnóstico
Angiografía Pulmonar
• Test de diagnóstico más preciso para EP
• Si la sospecha clínica es alta y el Gama de
pulmón no es diagnóstico
• Si el Gama de pulmón es normal pierde su
propósito
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
Diagnóstico
Angiografía Pulmonar
• Test de diagnóstico más preciso para Embolismo Pulmonar
• El cual podrá ser diagnosticado por la
presencia de:
• Defecto de llenado en dos perspectivas en las
que se demuestre la oclusión de la arteria
Angiografía pulmonar inicial, muestra
TEP masivo central
bilateral
Control a las 12 h. Significativa
mejoren la perfusión pulmonar.
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
Diagnóstico
Angio TAC
Método no invasivo
Es sensible y específico para determinar embolia
pulmonar
Dilatación de las arterias lobulares inferiores en forma bilateral, mayor a
derecha, las que se encuentran parcialmente ocupadas por defectos de
llenado hipodensos, compatibles con trombos (flechas).
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
Diagnóstico
Angiografía-Resonancia Pulmonar
Se puede observar el émbolo en las arterias centrales
Se puede observar más allá de las arterias subsegmentarias
Estudios han documentado sensibilidad hasta de un 48% y especificidad de un 73-90%
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
Diagnóstico
Ultrasonido Doppler de MIS
Se pueden ver imágenes de venas proyectadas
longitudinal o transversalmente
La no compresibilidad de un seg. venoso es signo
indirecto de trombosis venosa
Es más utilizado con venas largas que fácilmente se
comprimen
Se puede realizar análisis del flujo venoso
Trombosis de la vena femoral común izquierda, la que es no compresible
y presenta la imagen clásica de contenido hipoecogénico intraluminal y
ausencia de señal al Doppler color y espectral
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
Diagnóstico
Venografía de MIS
Se utiliza cuando existe gran sospecha diagnóstica y el ultrasonido no es diagnóstico
Alta sensibilidad y especificidad
Se puede observar el trombo directamente y defectos de llenado de las venas
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
Medidas Físicas Preventivas a pacientes
encamados
Masaje corporal fundamentalmente de los 4 miembros
Estimulación vibratoria y/o eléctrica.
Comprensión neumática intermitente.
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
Tratamiento
Medidas Generales
Monitoreo cuidadoso
Administración de oxígeno
Administración de líquidos
Agentes vasopresores
Estas medidas se aplicarán de acuerdo al estado
clínico del paciente
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
Tratamiento
Terapia anticoagulante
Heparina
Heparina de bajo peso molecular
Warfarina
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
Tratamiento
Otros
Filtro de Vena Cava
Filtro de Vena Cava
Embolectomía pulmonar
Filtro de VCI: A. Tipo de filtro (Gunther Tulip). B. Filtro colocado en vena
cava C. Filtro recuperado con un lazo para extraerlo una vez que ha
pasado el riesgo de embolismo D. El filtro se ha introducido en una
cánula para extrerlo sin dificultad al exterior
LA VIDA
La vida es una belleza digna de
admirarse;
La vida es un sueño
que debe ser realizado,
un juego que debe jugarse;
La vida es dolor
que hay que superar,
La vida es un canto
que debemos cantar:
La vida es una aventura
que hay que enfrentar;
La vida es una vida que debe ser salvada.
Madre Teresa de Calcuta
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