Click here to load reader

TROMBOEMBOLISMO PULMONAR E TROMBOSE VENOSA PROFUNDA Iuri NevilleSalvador, Junho de 2005

  • View
    110

  • Download
    4

Embed Size (px)

Text of TROMBOEMBOLISMO PULMONAR E TROMBOSE VENOSA PROFUNDA Iuri NevilleSalvador, Junho de 2005

  • Slide 1
  • Slide 2
  • TROMBOEMBOLISMO PULMONAR E TROMBOSE VENOSA PROFUNDA Iuri NevilleSalvador, Junho de 2005
  • Slide 3
  • Importncia do tema TVP afeta anualmente 2 milhes de americanos e a 3 doena cardiovascular mais comum, atrs somente da SCA e AVC. * 50 60 % dos pacientes com TVP tero TEP. ** De 10 a 70% dos pacientes com TEP apresentam TVP. Em mais de 95% dos casos, os mbolos venosos originam-se de trombos venosos profundos da perna acima do nvel dos joelhos. *** / ***** TEP responsvel por cerca de 10 a 20% dos casos de morte hospitalar e 15% das mortes em ps-operatrio. **** Estima-se que em torno de 75 a 90% das mortes ocorram nas primeiras horas.**** Se no curada, 30% dos pacientes com TEP morrem, enquanto que quando curados, 8% morrem. **** *Jama, Abril 1998, vol 279, N 14 ** Current Medical diagnosis and treatment 2004 ***Bases patolgicas das doenas Patologia - Robbins e Cotran 7 edio **** Erazo Manual de urgncias em pronto-socorro 7 edio ***** Condutas no paciente grave Elias Knobel 2 edio
  • Slide 4
  • Definio Trombose Venosa profunda: a formao de um trombo nas grandes veias da perna no nvel ou acima do joelho (ex. veias popltea, femoral e ilaca)* Tromboembolismo Pulmonar: a impactao de um trombo no leito arterial pulmonar.** *Bases patolgicas das doenas Patologia - Robbins e Cotran 7 edio ** Erazo Manual de urgncias em pronto-socorro 7 edio
  • Slide 5
  • TEP Pulmonary artery, pulmonary thromboembolus TVP Veins, iliac, with thrombi Bases patolgicas das doenas Patologia - Robbins e Cotran 7 edio
  • Slide 6
  • Patognese A trade de Virchow Lesao Endotelial Estase ou turbulncia do fluxo sanguneo Hipercoagulabilidade Bases patolgicas das doenas Patologia - Robbins e Cotran 7 edio
  • Slide 7
  • Sequncia de eventos no TEP DO PONTO DE VISTA RESPIRATRIO: Ocluso vascular tromboemblica determina a ventilao pulmonar em rea pouco ou nada perfundida (espao morto intrapulmonar shunt direita-esquerda). A reduo do fluxo sanguneo determina leso celular da rea afetada e liberao de mediadores qumicos que levam broncoconstrico local (compensatria) (sibilos e aumento do trabalho para respirar) 2 a 3 hrs depois, inicia-se a reduo do surfactante pulmonar 15 a 24 hrs aps a ocluso vascular, ocorre o colapso alveolar (Atelectasia) Current Medical diagnosis and treatment 2004 Erazo Manual de urgncias em pronto-socorro 7 edio Tromboembolismo pulmonar: diagnstico e tratamento. Medicina Rib. Preto, 36: 214-240; 2003
  • Slide 8
  • Sequncia de eventos no TEP DO PONTO DE VISTA HEMODINMICO O TEP leva ao aumento da resistncia ao fluxo sanguneo (obstruo fsica e vasoconstrico reflexa), originando uma hipertenso pulmonar secundria. Pode levar ICdireita, reduo do dbito cardaco(direito e, por consequncia, esquerdo), diminuio da perfuso coronariana e choque cardiognico Estima-se que seja necessrio um comprometimento de pelo menos 50% do leito vascular pulmonar para que ocorra elevao significativa da Ppulmonar e cor pulmonale. O infarto pulmonar uma complicao relativamente rara (menos de 10% dos casos), evento este explicado pelas inter-relaes das circulaes arterial pulmonar e brnquica. Current Medical diagnosis and treatment 2004 Erazo Manual de urgncias em pronto-socorro 7 edio Tromboembolismo pulmonar: diagnstico e tratamento. Medicina Rib. Preto, 36: 214-240; 2003
  • Slide 9
  • Slide 10
  • Slide 11
  • Consideraes iniciais Caractersticamente varivel, frequentemente atpico e inespecfico.* Algumas vezes, o TEP no se manifesta clinicamente, sendo achado de necropsia.* Os achados dependem do tamanho do mbolo e do estado cardiopulmonar preexistente no paciente. ** Nenhum sintoma isolado, sinal ou combinao de achados clnicos so especficos de embolismo pulmonar. ** * Erazo Manual de urgncias em pronto-socorro 7 edio ** Current Medical diagnosis and treatment 2004
  • Slide 12
  • Quadro clnico UPET: Urokinase-Streptokinase Pulmonary Embolism Trial. Am J Med 1977;62:355 PIOPED: Prospective Investigators of Pulmonary embolism diagnosis Chest 1991;100:598 A dispnia muito frequente e deve-se diferenciar da IC, atelectasias, pneumonias, estresse fsico ou mental. A dor torcica relaciona-se irritao pleural secundria ao infarto pulmonar, diferenciando-se da pleurite, pneumonia e da neurite. A hemoptise caracterstica do infarto pulmonar, porm pode ocorrer na IC grave ou na ruptura de um vaso brnquico. A trade clssica de dispnia, dor torcica e hemoptise est presente em somente 20% dos casos. Condutas no paciente grave Elias Knobel 2 edio
  • Slide 13
  • Diagnstico diferencial TEP MODERADO Pneumonia DPOC Atelectasias Derrame pleural Bronquiectasia Hiperventilao Bronquite aguda Dor muscular Pleurite aguda Pericardite Asma aguda Cncer pulmonar TEP GRAVE IAM Pneumotrax Arritmias cardacas Edema agudo de pulmo Choque sptico Tamponamento cardaco Disseco da aorta Exacerbao da DPOC
  • Slide 14
  • Derrame Pleural ? Dispnia, atrito pleural, expansibilidade torcica diminuda, frmito TV diminudo, MV abolidos e macicez percusso... Edema Agudo de Pulmo (quadro clnico inicial) ? Taquipnia, dispnia, tosse seca, hipovolemia relativa... Crise asmtica ? Ansiedade, dispnia, taquicardia, tosse, sibilos, sudorese fria em face... IAM ? Dor prolongada retroesternal, epigastrica ou precordial irradiando, nusea, vmito, dispnia, tosse e diaforese, taquicardia, HAS... Pneumonia ? Tosse, febre, dor torcica, dispnia, produo de escarro, taquicardia, taquipnia... Diagnstico Diferencial (baseado nas manifestaes clnicas) Erazo Manual de urgncias em pronto-socorro 7 edio
  • Slide 15
  • Slide 16
  • Diagnstico Como os achados clnicos do TEP so inespecficos, torna-se necessria uma investigao diagnstica complementar, de maior ou menor complexidade, segundo as disponibilidades do local. Sendo assim, pode-se utilizar: Suspeita clnica (cenrio clnico e fatores de risco) Radiografia de trax Gasometria arterial D-dmeros ECG e Ecocardiograma Cintilografia ventilao/perfuso TC helicoidal Arteriografia pulmonar Avaliao de MMII (flebografia/duplex-scan/flebotomografia) Tromboembolismo pulmonar: diagnstico e tratamento. Medicina Rib. Preto, 36: 214-240; 2003
  • Slide 17
  • Suspeita clnica
  • Slide 18
  • Radiografia de trax Os achados so inespecficos e o raio-x pode estar normal em 16 34% dos pacientes com TEP ** Pode haver : * reas de hipoperfuso Elevao da hemicpula diafragmtica Atelectasias Derrame pleural rea de configurao triangular com pice voltado para o hilo sugestiva de infarto, embora seja pouco frequente. * Sinal de Westermark: atenuao da circulao pulmonar de localizao perifrica, que correspondente rea de oligoemia por obstruo ** * Condutas no paciente grave Elias Knobel 2 edio ** Medicina de urgncia Guias de Medicina ambulatorial e Hospitalar - UNIFESP
  • Slide 19
  • Raio-x de torax Radiografa de trax (ver figura): aumento de densidad a nivel del seno(recesso) costodiafragmtico derecho.
  • Slide 20
  • Gasometria arterial Os principais achados so: Hipoxemia Aumento da diferena alvolo-arterial de O 2 Hipocapnia e alcalose respirtoria por hiperventilao Medicina de urgncia Guias de Medicina ambulatorial e Hospitalar - UNIFESP
  • Slide 21
  • D - dmero um produto de degradao da fibrina com ligaes cruzadas. A ausncia de D-dmero forte evidncia contrria TEP. ELISA demonstra sensibilidade de 97% e especificidade de 45% para tromboembolia venosa. Limitaes: o ELISA quantitativo preciso leva vrias horas para ser realizado e no est amplamente disponvel. Segundo, o D-dmero est elevado na maioria dos pacientes com neoplasias ou no perodo ps-operatrio. Current Medical diagnosis and treatment 2004
  • Slide 22
  • ECG e Ecocardiograma No ECG, na presena de cor pulmonale: Desvio do eixo eltrico para a direita Distrbio na conduo do ramo direito Onda P pulmonale Fibrilao atrial grave No ECOCARDIOGRAMA: Quantifica-se a hipertenso pulmonar Demonstra aumento das cmaras cardacas direitas Desvio do septo interventricular da direita para a esquerda Insuficincia tricspide Condutas no paciente grave Elias Knobel 2 edio
  • Slide 23
  • Cintilografia ventilao/perfuso Cintilografia de ventilao: utiliza-se gases radioativos. Serve para comparar as duas cintilografias no sentido de indentificar alteraes na circulao pulmonar. Cintilografia de perfuso pulmonar: utiliza-se de macroagregados de albumina marcadas com tecncio 99. Ela capaz de identificar reas de obstruo. Sua interpretao feita comparando-a com a cintilografia de ventilao ou simplesmente com o raio-x. Quando normal, exclui TEP clinicamente significativo. Quando alterada, segue-se a realizao de outros exames complementares. Erazo Manual de urgncias em pronto-socorro 7 edio
  • Slide 24
  • Se le practic una gammagrafa de perfusin (ver figura) donde se aprecia un defecto de perfusin en 2/3 inferiores de campo pulmonar derecho.
  • Slide 25
  • TC helicoidal Pode permitir a visualizao direta do trombo * Identifica alteraes no parnquima pulmonar * Sensibilidade e especificidade relativamente altas, principalmente se for para artrias principais, lobares e segmentares. Entretanto, a sensibilidade cai bastante quando ocorre em artrias subsegmentares. ** Enquanto que uma cintilografia V/Q normal exclui TEP, o mesmo no ocorre com uma TC helicoidal normal. * * Tromboembolismo pulmonar: diagnstico e tratamento. Medicina Rib. Preto, 36: 214-240;