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DRG – REMUNERAÇÃO POR AVALIAÇÃO

Jeruza Lavanholi Neyeloff, MD, PhD

Consultora de Gestão em Saúde na Unimed Porto Alegre

Epidemiologista na Vice Presidência HCPA

Pesquisadora no Instituto de Avaliações de Tecnologia em Saúde

Sócia na HTANALYZE Economia e Gestão em Saúde

Porto Alegre,

Outubro de 2016

DRG: Definições

• DRG: Diagnosis Related Groups

• Metodologia de categorização de pacientes internados

em hospitais.

• Um DRG é a combinação de:

• Diagnóstico principal

• Comorbidades

• Idade

• Procedimentos cirúrgicos

DRG: Definições

• Por que não usar CID 10?

Objetivos diferentes...

CID 10:

• Classificar problemas do paciente

• Comunicação médica

• Foco na visão assistencial

DRG:

• Classificar internações ou atendimentos

• Foco no consumo de recursos esperado

DRG: Definições

Cada DRG é um “produto assistencial”

clínico ou cirúrgico, que tem um

consumo homogêneo de recursos

DRG: Definições

CID Principal

CIDs Secundários

IdadeIdade gestacional e peso de nascimento (se RN)

Procedimentos Invasivos

Cirurgias

Uso e tempo de uso de ventilação mecânica

Comorbidades

Complicações

3 possíveis níveis de criticidade:

“Não sala operatória”

Grupo

homogêneo

quanto à

complexidade

clínica = DRG

Dia

gnó

stic

os

pre

sen

tes

à ad

mis

são

MCC

CC

Sem MCC ou CC

DRG: Benefícios

• “Os meus pacientes têm custos maiores pois são mais complexos”

• “Os meus resultados assistenciais são piores pois meus pacientes tem mais comorbidades”

DRG: Benefícios

Classificação do produto hospitalar em grupos que são:

• Clinicamente coerentes e interpretáveis;

• Definidos por variáveis do processo assistencial do paciente (diagnósticos, procedimentos, idade);

• Em número reduzido, administrável no dia a dia;

• Homogêneos quanto aos recursos necessários para assistência ao paciente.

Fetter et al. Med Care 1980;18(2 Suppl):1-53

DRG: Benefícios

• Cálculo do Case Mix da instituição: reflete a

diversidade entre pacientes, complexidade

clínicas e necessidade de recursos dos casos

atendidos.

• Permite maior comparabilidade entre

instituições.

• É calculado somando o peso de todos os DRGs

atendidos e dividindo pelo N de saídas.

DRG: Benefícios

• Cálculo do Case Mix da instituição: reflete a

diversidade entre pacientes, complexidade

clínicas e necessidade de recursos dos casos

atendidos.

DRG: Como aferir

Como poderia ser:

• Importar dados do sistema

• Correr algoritmo e Determinar DRG

Realidade:

• Muitas dificuldades com padrão, disponibilidade e qualidade de dados;

• Uso de codificadores treinados.

DRG: Possíveis Usos

• Ajuste do grau de complexidade dos casos;

• Recursos médico-hospitalares consumidos;

• Média de permanência por DRG;

• Referencial nacional para custos fixos, custos

variáveis e resultados assistenciais;

• Apoio ao processo de auditoria médica e de

contas;

• Uso em métodos de pagamento.

DRG: Experiência de Uso

• Implementação nos EUA em 1983;

• De diferentes formas, atualmente em uso na Inglaterra, França, Alemanha, Países Baixos e Suécia

DRG: Experiência de Uso

DRG: Experiência de Uso

DRG: Experiência de Uso

• 12 países de baixa e média renda implementaram

métodos de pagamento com DRG;

• Outros 17 estão em fase exploratória;

• Brasil não apareceu na revisão!

• Ampla gama de algoritmos importados,

desenvolvidos e adaptados;

DRG: Experiência de Uso

• Todos os países determinaram testos de gastos;

• Em geral, se usaram sistemas piloto antes da

implementação final;

• Necessidade de padronização na codificação, a

indisponibilidade de dados e limitações de TI

dificultaram a implementação.

Modelos de Remuneração

• Retrospectivos

• Produção

• Resultado

• Prospectivos

• Salário

• Captação

• Pacotes

Todos os métodos apresentam pontos

positivos e negativos!

Modelos de Remuneração

• “Todo e qualquer movimento para a remuneração

prospectiva aumenta os incentivos para subtratamentos

e seleção de riscos. Todo movimento compensatório

para remuneração retrospectiva reforça o tradicional

estímulo a práticas inconsequentes de gastos.”

Robinson, 2001

Custo

Produção

Modelos de Remuneração

Prestador

Pagador

Uso do DRG na Remuneração

Pagamento por DRG atendido

• Valor negociado por DRG;

• Aumento ou decréscimo do valor de acordo com taxas de eventos adversos, condições adquiridas, etc.

Riscos:

• Negociação do valor inicial;

• Subnotificação de eventos;

• Ainda favorece maior produção (embora com eficiência)

Uso do DRG na Remuneração

Orçamento global hospitalar

• Valor acordado por período;

• Contrata-se determinada produção e case-mix;

• Qualidade assistencial pode ser fator de negociação ou

de ajuste de valor.

Riscos:

• Seleção de pacientes (pode reflete em dificuldade de

internar determinados casos).

• Possível falta de leitos se produção contratada já

realizada.

Uso do DRG na Remuneração

Passos mais iniciais:

• Conhecimento da rede

• Avaliação de qualidade

• Avaliação de eficiência operacional

• Uso desses dados na negociação com prestadores

( ou pagadores, do ponto de vista do prestador! )

Veras et al. Cad Saude Publica 1990;6:330-7

Gestão eficiente do

desempenho hospitalar

Subsídio para comparação

do desempenho entre

prestadores

Acompanhamento, controle

e avaliação da produção de

serviços de saúde

Descrição e mensuração do

produto hospitalar

Planejamento dos

serviços hospitalares

Conhecimento do perfil

epidemiológico do hospital

DRG: Expectativas na Gestão Hospitalar

Estímulo à produção

eficiente de serviços

Especialização em linhas

de cuidado com melhor

desempenho

Redução da permanência

hospitalar desnecessáriaRedução da intensidade dos

serviços e tecnologias

desnecessários

Estímulo à produção de

serviços de qualidade

DRG: Expectativas no Pagamento ao Prestador

Veras et al. Cad Saude Publica 1990;6:330-7

DRG – REMUNERAÇÃO POR AVALIAÇÃO

Jeruza Lavanholi Neyeloff, MD, PhD

jeruza.neyeloff@unimedpoa.com.br

jeruza@htanalyze.com

Porto Alegre,

Outubro de 2016