Ficha Médica DSA 2005

III CAMPORI SUL-AMERICANO DE DESBRAVADORESFICHA DE INSCRIO e MDICA

INFORMAES GERAISNome: ___________________________________________Sexo: ___________Clube: _______________________________ Igreja: ______________________Distrito: ________________________ Associao/Misso: ______ Unio: _____Telefone de contato com os responsveis: _______________________________Data de Nascimento: ____/____/______ Nacionalidade: ____________________Idioma de origem: ______________________ Religio: ____________________Documento de Identificao nome e nmero: ___________________________Tempo como desbravador: ________ No. de Camporis que j participou: _______Funo que exerce no Clube: Diretor(a) Diretor(a) Associado(a) Secretrio(a) / Tesoureiro(a) Capelo Instrutor(a) Conselheiro Capito(a) Secretrio(a) Outra: ___________________________Atividade que vai exercer no Campori (preencher apenas quando necessrio): Pastor Ancio Segurana do Clube Profissional de sade CozinheiraOUTRAS INFORMAESPeso do Desbravador: ____________KgAltura do Desbravador: _____________Possui convnio de sade: Nome: ______________________ N documento: ________________Tipo Sangneo: _______RH_______Possui alguma deficincia fsica que exija tratamento especial? Sim No Detalhar deficincia: _________________________________________________INFORMAES DE SADEEst realizando algum tratamento especial? ____________________________________________________________________________________________________________________________________Est tomando alguma medicao especial? Qual a freqncia?____________________________________________________________________________________________________________________________________Possui alguma alergia especial? ____________________________________________________________________________________________________________________________________Em caso de alergia, que medicamento deve ser usado? ____________________________________________________________________________________________________________________________________

ObservaesEste formulrio dever ser preenchido on-line no site do Campori www.igrejaadventista.org.br/campori e automaticamente os dados estaro registrados.O Clube dever manter sempre uma cpia de cada ficha em seu arquivo