View
215
Download
0
Category
Preview:
Citation preview
DISPNEIAUma abordagem prática
Capítulo 5Tratamento da DPOC
1. Tratamento da dispneia no paciente com DPOC
2. Tratamento farmacológico da dispneia no paciente com DPOC
3. O papel da associação LAMA/LABA na redução da dispneia nos pacientes com DPOC
4. Sobre o Autor
5. Referências Bibliográficas
SUMÁRIO
Pág. 01
Pág. 03
Pág. 07
Pág. 09
Pág. 10
1. Tratamento da dispneia no pacientecom DPOC
As vias aéreas e pulmões dos pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) apresentam resposta inflamatória anormal que são desencadeadas pela inalação crônica de agentes agressores como tabagismo, vapores ou fumaças ocu-pacionais, de queima de biomassa e outros.1 Com a progressão do processo inflamatório há o remodelamento e estreita-mento das vias aéreas e destruição do parênquima pulmonar (enfisema) que leva a perda de elasticidade do tecido pulmonar. Em acréscimo, há destruição dos septos interalveolares e das fibras de sustentação das vias aéreas que proporcionam estreita-mento das pequenas vias aéreas e maior redução do fluxo de ar. Como consequência há maior aprisionamento de ar devido as áreas de enfisema e redução do fluxo expi-
ratório pela redução da retração elástica pulmonar e diminuição do calibre das vias aéreas.2 Nas análises de fluxos e volumes na função pulmonar pode-se observar redução do volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1), aumento do volume residual (VR) e capacidade residual funcional (CRF), mas a capacidade pulmonar total (CPT) ainda está normal, confirmando a presença de aprisionamento de ar. Com a progressão da doença, as áreas de enfisema e destruição pulmonar aumen-tam e, além das alterações funcionais descritas anteriormente, ocorre maior aumento da CRF (e do VR), redução da capacidade inspiratória (CI) e aumento da CPT e se traduz, em repouso, a hiperin-suflação pulmonar estática.3 Como resul-
01
Dispneia - Uma abordagem prática | Capítulo 5: Tratamento da DPOC
Dr. Oliver Nascimento CRM-SP 95200
tado, os pacientes com DPOC exibem grande heterogeneidade na resistência e condutância das vias aéreas, na hiperinsuflação pulmonar em repouso (estática) e na integridade da interface de troca gasosa alvéolo-capilar.3
Durante as atividades físicas é necessário aumentar o volume minuto para aumentar a oferta de oxigênio aos músculos. Consequen-temente, há aumento da frequência respi-ratória e do volume corrente. Porém, devido às limitações ventilatórias que os pacientes com DPOC apresentam, o tempo expiratório é curto e há aprisionamento de ar nos esforços.3
Surge a hiperinsuflação pulmonar dinâmica, que leva a limitação ventilatória e é uma das principais razões para o paciente apresentar maior dispneia e limitação aos esforços, desde os estádios iniciais da DPOC.4,5 Estu-dos recentes também confirmam que a hiper-insuflação pulmonar dinâmica ocorre em muitos pacientes com DPOC leve, indepen-dentemente dos pacientes terem hiperinsu-flação em repouso.6 Embora nas fases iniciais
da doença o grau de obstrução das vias aéreas seja pequeno, a limitação aos esforços já é aparente1,4 e a tolerância ao exercício fica cada vez mais comprometi-da com a progressão da doença.7,8 À medida que a dispneia piora o paciente leva um estilo de vida mais sedentário para evitar esses sintomas, resultando em descondicionamento do músculo esquelético, intolerância ao exercício e má qualidade de vida.9 Portanto, a origem da dispneia no paciente com DPOC é multifatorial e depende do nível de gravidade da doença pulmonar e do seu acometimento sistêmico.
Dispneia - Uma abordagem prática | Capítulo 5: Tratamento da DPOC
02
03
2. Tratamento farmacológico da dispneia no paciente com DPOC
Dr. Oliver Nascimento CRM-SP 95200
A dispneia é um sintoma muito frequente no paciente com DPOC e tem pouca asso-ciação com o VEF1
10,11, ou seja, não podemos predizer a sensação de dispneia apenas com a análise da espirometria. Isso mudou o direcionamento do Docu-mento GOLD para orientar o tratamento dos pacientes com DPOC, pois, atual-mente, a função pulmonar entra na análise de gravidade dos pacientes enquanto que a orientação terapêutica deve ser baseada nos sintomas dos pacientes (dispneia) e na análise do risco de futuras exacer-bações da DPOC.1 O tratamento do paci-ente com DPOC tem como objetivos diminuir os sintomas, aumentar a capaci-dade física, melhorar a qualidade de vida, diminuir a progressão da doença (diminuir a taxa de declínio do VEF1), evitar exacer-
bações e internações e aumentar a sobrevida.1 Os broncodilatadores formam a principal classe de tratamento de manutenção do paciente com DPOC.1 O tônus das vias aéreas é controlado pelo sistema nervoso simpático e paras-simpático. Estes mecanismos interagem e podem potenciar um ao outro, podendo ser empregados sozinhos ou em combi-nação na terapêutica da DPOC. O relaxa- mento do músculo liso das vias aéreas é causado pelo bloqueio da atividade da acetilcolina no receptor colinérgico ou muscarínico (antagonista muscarínico) ou estimulação do receptor acoplado à proteína G (beta-2 agonista).12
Dispneia - Uma abordagem prática | Capítulo 5: Tratamento da DPOC
Figura 1:Mecanismo da dispneia na DPOC. Adaptado da referência 13.
Dispneia - Uma abordagem prática | Capítulo 5: Tratamento da DPOC
Vias aéreas
Ventilação Pulmonare troca gasosa
Pulmões
Músculos
Cortex motor
Sistema límbico
medula
PaO2
PaCO2 , [H+]
VCO2
[H+ ]
VD
Cortex sensorial
Estímulo ventilatório
Mecânica respiratória
Desconforto respiratório(afetivo)
Quimiorreceptores centralperiférico
Desconfortorespiratório
05
Os broncodilatadores são medicamentos que melhoram o fluxo expiratório nos paci-entes com DPOC, reduzindo o tônus do músculo liso e dilatando as vias aéreas.1 Esta categoria de terapia farmacológica inclui dois principais medicamentos de longa duração: beta-2 agonistas de ação prolon-gada (LABAs) e antagonistas muscarínicos de ação prolongada (LAMAs).12 O tratamen-to de manutenção da DPOC com broncodi-latadores de ação prolongada pode reduzir significativamente o impacto da doença.1,13 Em pacientes com DPOC e dispneia persistente aos esforços é importante primeiro conseguir broncodilatação susten-tada e desinsuflação pulmonar para reduzir a dispneia, permitindo que os pacientes se envolvam mais em atividades da vida diária.13 Como base do tratamento farma-cológico para pacientes com DPOC, os broncodilatadores melhoram o VEF1, reduzem a taxa de exacerbação e melhoram a qualidade de vida.1,14 Além disso, os bron-
codilatadores têm demonstrado melhorar diferentes aspectos fisiológicos associa-dos com a dispneia nos pacientes com DPOC.1,13 (figura 2) Ambos os LABAs e LAMAs reduzem a dispneia, a hiperinsu-flação pulmonar em repouso e durante o exercício e aumentam a tolerância ao exercício.1,13 Os broncodilatadores de ambas as classes têm proporcionado melhora significativa e clinicamente importante na função pulmonar, escores de dispneia, e qualidade de vida em com-paração com o placebo.15,16
Dispneia - Uma abordagem prática | Capítulo 5: Tratamento da DPOC
Figura 2:Melhora da dispneia com broncodilatadores. Adaptado da referência 13.
Dispneia - Uma abordagem prática | Capítulo 5: Tratamento da DPOC
nS: não significativo
07
3. O papel da associação LAMA/LABA naredução da dispneia nos pacientes com DPOC
Apesar de LABA reduzir dispneia13 e me- lhorar a capacidade inspiratória em pacien-tes com DPOC 17 e LAMA também demons- trar melhora na dispneia 15,18 e na capaci-dade inspiratória em pacientes com DPOC,19 a monoterapia com broncodilata-dor pode não proporcionar um controle ade-quado dos sintomas de pacientes com DPOC,1 Diretrizes regionais 20,21 e o Docu-mento GOLD 1 reconhecem que a combi-nação de tratamentos broncodilatadores com diferentes mecanismos pode ser clini-camente benéfica e, portanto, recomendam o uso de tratamentos combinados com base em uma avaliação de sintomas e risco de exacerbações. A combinação de broncodi-latadores com diferentes mecanismos de ação pode aumentar o nível de broncodi-
latação e aumentar seu impacto nos fatores associados a dispneia.22 As com-binações LAMA/LABA reduzem a dispneia,23 reduzem a hiperinsuflação pulmonar, melhoram a capacidade inspi-ratória24 e a qualidade de vida,23 mesmo quando comparado com LAMA isolado.25
As Diretrizes de DPOC da Associação Latino Americana de Tórax (ALAT) recomenda a prescrição como primeira linha de tratamento a associação LAMA/LABA para os pacientes que não são exacerbadores a partir do estádio moderado da DPOC, ou seja, para os pacientes que tem mMRC maior ou igual a 2 e/ou VEF1 menor ou igual a 80% do previsto.21 Adicionalmente, a associação de LAMA/LABA pode ser uma adição de
Dr. Oliver Nascimento CRM-SP 95200
Dispneia - Uma abordagem prática | Capítulo 5: Tratamento da DPOC
uma das duas classes a uma monoterapia que o paciente esteja utilizando. Já o Docu-mento GOLD apresenta como indicação para o tratamento com a associação LAMA/LABA os pacientes mais sintomáticos dos estádios B, C e D.1
Dispneia - Uma abordagem prática | Capítulo 5: Tratamento da DPOC
08
4. Sobre o Autor
Dr. Oliver NascimentoCRM-SP 95200Médico da Disciplina de Pneumologia da Escola Paulista de Medicina/Universidade Federal de São PauloEspecialista Interno GSK.
09
Dispneia - Uma abordagem prática | Capítulo 5: Tratamento da DPOC
5. Referências bibliográficas
1. GLOBAL INITIATIVE FOR CHRONIC OBSTRUCTIVE LUNG DISEASE. GOLD 2017 Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD. Disponível em: < http://goldcopd.org/gold-2017-global-strategy-diagnosis-management-prevention-copd/ >. Acesso em: 30 jun. 17
2. O'DONNELL, DE. et al. Pathophysiology of dyspnea in chronic obstructive pulmonary disease: a roundtable. Proc Am Thorac Soc, 4(2):145-68, 2007.
3. ANZUETO, A. et al. Pathophysiology of dyspnea in COPD. Postgrad Med, 129(3):366-74, 2017.
4. OFIR, D. et al. Mechanisms of dyspnea during cycle exercise in symptomatic patients with GOLD stage I chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med, 177(6):622-9, 2008.
5. O'DONNELL, DE. et al. Physiological impairment in mild COPD. Respirology, 21(2):211-23, 2016.
6. GAGNON, P. et al. Pathogenesis of hyperinflation in chronic obstructive pulmonary disease. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis, 9:187-201, 2014.
7. TROOSTERS, T. et al. Physical inactivity in patients with COPD, a controlled multi-center pilot-study. Respir Med, 104(7):1005-11, 2010.
8. PITTA, F. et al. Characteristics of physical activities in daily life in chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med, 171(9):972-7, 2005.
9. ZUWALLACK, R. How are you doing? What are you doing? Differing perspectives in the assessment of individuals with COPD. COPD, 4(3):293-7, 2007.
10. MULLEROVA, H. et al. Prevalence and burden of breathlessness in patients with chronic obstructive pulmonary disease managed in primary care. PLoS One, 9(1):e85540, 2014.
11. AGUSTI, A. et al. Characterisation of COPD heterogeneity in the ECLIPSE cohort. Respir Res, 11:122, 2010.
12. CAZZOLA, M. et al. Pharmacology and therapeutics of bronchodilators. Pharmacol Rev, 64(3):450-504, 2012.
10
13. O'DONNELL, DE. et al. Pharmacological management of breathlessness in COPD: recent advances and hopes for the future. Expert Rev Respir Med, 10(7):823-34, 2016.
14. KEW, KM. et al. Long-acting beta2-agonists for chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev, (10):CD010177, 2013.
15. PLEASANTS, RA. et al. Inhaled Umeclidinium in COPD Patients: A Review and Meta-Analysis. Drugs, 76(3):343-61, 2016.
16. DAHL, R. et al. Efficacy of a new once-daily long-acting inhaled beta2-agonist indacaterol versus twice-daily formoterol in COPD. Thorax, 65(6):473-9, 2010.
17. O'DONNELL, DE. et al. Effect of indacaterol on exercise endurance and lung hyperinflation in COPD. Respir Med, 105(7):1030-36, 2011.
18. SANTUS, P. et al. Comparison of the acute effect of tiotropium versus a combination therapy with single inhaler budesonide/formoterol on the degree of resting pulmonary hyperinflation. Respir Med, 100(7):1277-81, 2006.
19. SANTUS, P. et al. Faster reduction in
hyperinflation and improvement in lung ventilation inhomogeneity promoted by aclidinium compared to glycopyrronium in severe stable COPD patients. A randomized crossover study. Pulm Pharmacol Ther, 35:42-9, 2015.
20. MIRAVITLLES, M. et al. Spanish COPD Guidelines (GesEPOC): pharmacological treatment of stable COPD. Spanish Society of Pulmonology and Thoracic Surgery. Arch Bronconeumol, 48(7):247-57, 2012.
21. MONTES DE OCA M, Lopez Varela MV, Acuna A, et al. ALAT-2014 Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) Clinical Practice Guidelines: questions and answers. Arch Bronconeumol, 51(8):403-16, 2015.
22. MATERA, MG. et al. Umeclidinium bromide + vilanterol for the treatment of chronic obstructive pulmonary disease. Expert Rev Clin Pharmacol, 8(1):35-41, 2014.
23. DONOHUE, JF. et al. Efficacy and safety of once-daily umeclidinium/vilanterol 62.5/25 mcg in COPD. Respir Med, 107(10):1538-46, 2013.
24. MALTAIS, F. et al. Effects of a combination of umeclidinium/vilanterol on exercise endurance in patients with chronic obstructive pulmonary disease: 11
12
Respir Dis, 8(6):169-81, 2014.
25. MALEKI-YAZDI, MR. et al. Efficacy and safety of umeclidinium/vilanterol 62.5/25 mcg and tiotropium 18 mcg in chronic obstructive pulmonary disease: results of a 24-week, randomized, controlled trial. Respir Med, 108(12):1752-60, 2014.
two randomized, double-blind clinical trials Ther Adv
Informação destinada exclusivamente para profissionais de saúde habilitados a prescrever ou dispensar medicamentos. Mais informações à disposição, sob solicitação ao departamento de Informações Médicas (DDG 0800 701 22 33 ou medinfo@gsk.com).
Para notificar eventos adversos ocorridos durante o uso de medicamentos da GlaxoSmithKline/Stiefel, entre em contato diretamente com o Departamento de Farmacovigilância da empresa pelo e-mail farmacovigilan-cia@gsk.com ou através do representante do grupo de empresas GSK.
BR/RESP/0084/17 – AGO/2017
www.gsk.com.brEstrada dos Bandeirantes, 8464Jacarepaguá - Rio de Janeiro - RJ - CEP 22783-110CNPJ: 33247743/0001-10
13
Recommended