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FEBRE AMARELA
Lições de uma epidemia
Virgínia Antunes de Andrade – Diretora
HOSPITAL EDUARDO DE MENEZES
Reflections on Yellow Fever
in Brazil 2017-18
✓ Doença infecciosa aguda não contagiosa
✓ Endêmica nas florestas tropicais da América do Sul e África
✓ Vírus: gênero Flavivirus, família Flaviviridae
✓ Doença infecciosa com alta letalitade nas formas graves (período toxemico) : até 50% nos casos graves
✓ Relatos de prognóstico inalterado em uma parcela de pacientes na forma grave, apesar do cuidado em terapiaintensiva
FEBRE AMARELA
T.P. Monath / Antiviral Research 78 (2008) 116–124
FEBRE AMARELA
Fonte: DVA/SVEAST/SES-MG – Data da atualização: 14/11/2017 e 20/06/2018
*HEM – Hospital Eduardo de Menezes
Período Casos
Confirmados
Óbitos Letalidade % Casos internados
e confirmados no
HEM* (PCR e/ou
sorologia)
08/2017 a
06/2018
351 167 33,5 227
01/2016 a
08/2017475 162 34,1 73
2004 a 2015 3 0 - 0
2001 a 2003 96 39 40 -
EPIDEMIAS RECENTES EM MG
FEBRE AMARELA
Manual Clínico de Febre Amarela – SES/MG 2018 (Adaptado de Monath & Barrett, 2003).
FEBRE AMARELAPeríodo da infecção
3-6 dias(virêmica)
Febre
Perí
od
o d
a re
mis
são
2-24
ho
ras
Período de intoxicação3-8 dias
RECUPERAÇÃO
Co
nval
esce
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2-
4 se
man
as
Característicasclínicas
Dores de cabeçaMialgiaDores lombaresNáuseasMal-estarProstraçãoTonturasHiperemiaBradicardia(sinal de Faget)
Atenuação dos sintomas
Dores de cabeçaDor epigástricaVómitosProstração
MORTEMal-estarIcteríciaOligúria – anúriaFígado moleHipotensão – choqueTorpor – coma
HipotermiaHemorragia
ConvulsõesTrombocitopenia
LeucocitoseAST>ALTProteinúria
AzotemiaHipoglicemiaAcidose
Anticorpo
Astenia
Anticorpo
Características laboratoriais
LeucopeniaNeutropeniaProteina reativa C - baixa
AST>ALTProteinúria
Infecção e imunidade
Viremia
Co
nva
lesc
ença
Du
raçã
o
de
Mes
es
Astenia prolongada
TGP>TGO** Oscilações frequentes, e em até 16% dos casos maior que nos 1os 10 dias de doençaIctericia pode ocorrer na nessa fase mesmo sem ter ocorrido nos 1os 10 dias de doença
Coagulograma e albumina alteram pouco e normalizam
função renal e plaquetas normalizam
Desfecho benigno
Adaptado de TP Monath. Yellow fever: an update. Lancet Inf Dis 2001 e Tratamento Clínico dos Pacientes com Febre Amarela Guia provisório OMS, Setembro de 2016
SINAIS E SINTOMAS
FEBRE AMARELAQUADRO CLÍNICO
RECONHECIMENTO DA FORMA GRAVEProposta de estratificação em leve, moderada e grave de acordo com sinais, sintomas e exames.
Levesinais clinicos - febre, mialgia e cefaleia TGO/TGP <5x e hemograma com plaq > 50.000
Moderadasinais clinicos/lab. de alarme – vômitos, diarreia, sangramento leve
(petéquia, epistaxe e gengivorragia) e dor abdominalTGO/TGP >5x ou plaquetas < 50.000 ou proteinuria +
obs :e que não apresentem sinais de gravidade
Gravesinais clinicos/lab. de gravidade – icterícia, oligúria, alteração do estado mental, convulsão, sangramento, dificuldade respiratória, hipotensão, sinais de má perfusão, TGO/TGP > 2000 ou RNI≥ 1,5 ou Cr ≥ 2
FLUXOGRAMA DE ATENDIMENTO
Sinais clínico-laboratoriais de gravidade? Sinais clínicos: oligúria, confusão mental, sonolência, torpor, coma, sangramento, dificuldade respiratória, hipotensão, sinais de má perfusão, icterícia
Alterações laboratoriais: TGO > 2000, CR >2, RNI >1,5
SIM
Avaliar clinicamente e realizar no mínimo Hemograma, TGO, TGP,
Uréia, Creatinina, RNI
NÃO
FORMA GRAVE
CONDUTA GRUPO C
Sinais clínico-laboratoriais de alarme?Sinais clínicos: vômito, diarreia, dor abdominal
Alterações laboratoriais: TGO > 5 vezes, plaquetas < 50.000, proteinúria
FORMA LEVE
CONDUTA GRUPO A
FORMA MODERADA
CONDUTA GRUPO B
CASO SUSPEITO DE FEBRE AMARELA
SIM
SIMNÃO
FLUXOGRAMA DE MANEJO
FORMA GRAVE
CONDUTA GRUPO C
FORMA MODERADA
CONDUTA GRUPO B
FORMA LEVE
CONDUTA GRUPO A
Internação ou acompanhamentoambulatorial
-orientar sinais de alarme e repouso
-orientar retorno diário/exames ambulatoriais
-analgésico e antitérmico
-hidratação oral 60ml/Kg/dia.
-Internação hospitalar enfermaria/ exames analgesia e antitermico
-iniciar hidratação oral 60ml/Kg/dia.
- se necessario hidratação venosa com 30ml/Kg/dia de cloreto de sódio 0,9% e/ou volume necessário para manter diurese maior que 0,5ml/Kg/hora.
Internação em UTI
TRATAMENTO DA FORMA GRAVE
✓ Medidas para encefalopatia hepática: anticonvulsivante e lactulona
✓ AASLD Position Paper: The Management of Acute Liver Failure: Update 2011 William M. Lee
✓ Hemodiálise
✓ Manejo de sangramentos: vitamina K e transfusão de: plaquetas, crioprecipitado, hemácias e plasma.
✓ Tratamento de infecções: uso de ATB e antifúngicos profilático e terapêutico
✓ EASL Clinical Practical Guidelines on the management of acute (fulminant) liver failure European Association for the Study of the Liver 2017
✓ Troca Plasmática Terapêutica
✓ Transplante Hepático
✓ Sofosbuvir ? Caroline S. de Freitas. Yellow fever virus is susceptible to sofosbuvir both in vitro and in vivo, 2018
Yellow Fever – Experimental treatment
TROCA PLASMÁTICA TERAPÊUTICA -PLASMAFÉRESE
✓ Indicação nas hepatites fulminantes – preservar ou recuperar a
função vital do órgão e atenuar ou impedir a progressão para FMO até a recuperação hepática espontânea ou até a presença do doador compatível
✓ Corrige a discrasia sanguínea (MARS molecular adsorbent
recirculating system =>não)
✓ sobrevida nas HF – 57,8% vs 47,8% e melhora precoce de TGO, lactato,
MELD e Cr, CI : encefalopatia grau 2
Fin Stolze Larsen, High-volume plasma exchange in patients with acute liver failure: An
open randomised controlled trial, 2014
TRANSPLANTE HEPÁTICO
EASL Clinical Practical Guidelines on the management of acute (fulminant) liver failure European Association for the Study of the Liver 2017
•Clichy vs King’s College vs MELD
•Clichy -> melhor acurácia ?
•Necessidade de desenvolvimento de SCORE próprio
•Portaria GM 2117 de 11 de julho de 2018os pacientes devem preencher critérios de Clichy modificado ( fator V < 50% para qualquer idade e encefalopatia de qualquer grau pelos critérios de West Haven) e apresente as seguintes alterações laboratoriais : AST ou ALT > 3000UI/L e creatinina > 2,0 mg/dL.
Fatores de Risco associados a óbito3 estudos avaliaram
1- Oudart e cols. (1970) TGO > 2766 UI/L e TGP > 660 UI/L foram associados ao óbito por febre amarelaOudart, J.L., Rey, M., 1970. Proteinuria, proteinaemia, and serumtransaminase 5 activity in 23 confirmed cases of yellow fever].Bull. World Health Organ.
2-Tuboi e cols. (2006)TGO acima de 1200 UI/L e a presença de icterícia Tuboi, S.H. Clinical and epidemiological characteristics of yellow fever in Brazil: analysis of reported cases 1998-2002. Royal Society of Tropical Medicine and Hygiene
3- Kallas e cols. (2019)TGO, Neutrofilia, Bb ind, Cr e carga viral Kallas, E. Predictors of mortality in patients with yellow fever: an observational cohort study
2017/2018 – análise multivariada de 137 casos confirmados internados no CTIRNI> 1,66 e TGO > 7000 => óbitoCOORTE dos pacientes internados no Hospital Eduardo de Menezes com diagnóstico de Febre Amarela na epidemiade 2017 e Dados do CTI do Hospital Eduardo de Menezes 2017/2018
COORTE DO HOSPITAL EDUARDO DE MENEZES
Estudo observacional, Coorte retrospectiva -revisão de prontuários, de 01/2017 a 12/2018 no Hospital Eduardo de Menezes
Critérios de inclusão✓ Preencher a definição de caso suspeito de febre amarela da SES-MG✓ Ter confirmação de febre amarela por um dos seguintes:
✓ PCR em soro ou vísceras✓ isolamento viral em soro ou vísceras✓ teste de IgM positivo unicamente para febre amarela
✓ Ter evolução ao final da internação registrada como alta ou óbito (casos de evasão e transferência serão excluídos)
✓ Ter sido admitido com menos de 21 dias de início dos sintomas
475 pacientesinternados
281 pacientesconfirmaram
FA
194 descartados
214 pacientesreceberam
alta32 Não fizeram
seguimentoambulatorial no
HEM
3 encaminhadospara o
ambulatório do HEM sem passarpela internação
182 com acompanhamento
ambulatorial
67 óbitos
10/01/2017 a 01/12/2018
FONTE: COORTE – Hospital Eduardo de Menezes – MG 2017/2018
DIAGNÓSTICO
281 pacientes confirmados
✓1 somente por isolamento viral
✓267 por PCR tempo real - kit Domingo 2012
✓13 somente por IgM MAC ELISA - kit ELISA
CDC/ATLANTA/EUA com sorologia negativa para Dengue e ZIka
FONTE: COORTE – Hospital Eduardo de Menezes – MG 2017/2018
Sexo (masculino) 245 (87,2%) 0
Zona de origem (rural) 155 (81,6%) 91
Idade (anos) 47 ± 14,2 (47; 20) 0COMORBIDADES 114 (40,6%) 0HIV 2 (0,7%) 0Diabetes 19 (6,8%) 0HAS 53 (18,9%) 0Doença hepática 4 (1,4%) 0Doença cardíaca 11 (3,9%) 0Doença pulmonar 6 (2,1%) 0Doença renal 1 (0,4%) 0Etilismo 41 (14,6%) 0Tabagismo 73 (26,0%) 0Vacinação 85 (40,3%) 70Internação em CTI 130 (46,3%) 0Dia de doença na admissão 4
0
Tempo de internação 8 0
CARACTERÍSTICAS SOCIODEMOGRÁFICAS E EPIDEMIOLÓGICAS
FONTE: COORTE – Hospital Eduardo de Menezes – MG 2017/2018
SOCIODEMOGRAFICOS FREQUÊNCIA (%) n*
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS A ADMISSÃO
FONTE: COORTE – Hospital Eduardo de Menezes – MG 2017/2018
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS FREQUÊNCIA %
Depressão do sensório 12,8%Confusão 13,9%Convulsão 6,1%Glasgow 14 ± 2,2 (15; 0)Cefaleia 67,3%Mialgia 71,9%Artralgia 13,2%Febre 88,3%Astenia 40,2%Exantema 4,6%Qualquer sangramento 21,4%Sangramento grave 13,5%Epistaxe 3,6%Gengivorragia 6,1%Hematemese 11,4%Hematoquesia 2,5%Melena 3,6%Petéquias 2,5%
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS A ADMISSÃO
FONTE: COORTE – Hospital Eduardo de Menezes – MG 2017/2018
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS FREQUÊNCIA %Dor abdominal 75 (26,7%)Diarreia 51 (18,2%)Vômitos 114 (40,6%)Icterícia ao exame físico 92 (32,7%)Uso O2 suplementar 54 (19,2%)O2 intubação orotraqueal 33 (11,7%)Dispneia 28 (10,0%)Tosse 10 (3,6%)Oligúria 46 (16,4%)Hemodiálise na admissão 30 (10,7%)Uso de aminas na admissão 33 (11,7%)Má perfusão 18 (6,4%)Frequência cardíaca (bpm) 65 ± 15,7 (62; 18)Pressão arterial média (mmHg) 83 ± 13,4 (83; 16)Classificação SES MG 2017
Forma leve 21 (7,5%)Forma moderada 89 (31,7%)Forma grave 171 (60,8%)
Análise Univariada
Depressão do sensório 28 (41,8%) 8 (3,7%) <0,0011
Confusão 31 (46,3%) 8 (3,7%) <0,0011
Convulsão 16 (23,9%) 1 (0,5%) <0,0011
Sangramento grave 21 (31,3%) 17 (7,9%) <0,0011
Hematemese 17 (25,4%) 15 (7,0%) <0,0011
Melena 5 (7,5%) 5 (2,3%) 0,0421
Vômitos 32 (47,8%) 82 (38,3%) 0,1731
Uso O2 suplementar 39 (58,2%) 15 (7,0%) <0,0011
O2 intubação orotraqueal 32 (47,8%) 1 (0,5%) <0,0011
Dispneia 19 (28,4%) 9 (4,2%) <0,0011
Oligúria 28 (41,8%) 18 (8,4%) <0,0011
Hemodiálise na admissão 27 (40,3%) 3 (1,4%) <0,0011
Petéquias 4 (6,0%) 3 (1,4%) 0,0201
Icterícia ao exame físico 47 (70,2%) 45 (21,0%) <0,0011
Má perfusão 17 (25,4%) 1 (0,5%) <0,0011
Desidratação 18 (26,9%) 24 (11,2%) 0,0021
Uso de aminas na admissão 33 (49,3%) 0 (0,0%) <0,0011
Características Óbito Alta p
FONTE: COORTE – Hospital Eduardo de Menezes – MG 2017/2018
Symptoms and OutcomesSymptoms on
admission
Discharge Death
N % N % p
Headache 49 90 12 63 0.01
Dehydration 9 35 13 68 <0.001
Altered mental
status3 5,5 11 57,8 <0.001
Vomits 29 53 15 78,9 0.02
Abdominal pain 6 11 11 57,8 0.001
Bleeding 10 18 14 73,6 <0.001
Jaundice 08 14,8 17 89 <0.001
Oliguria 13 24 12 63 <0.001
Cohort of patients hospitalized at the Eduardo de Menezes Hospital with diagnosis of Yellow Fever in the epidemic of 2017
Yellow Fever – Hospital Eduardo de Menezes
Valores de maior acurácia para óbito
• Ureia: 46,7 mg/dL (sensibilidade: 85,1%; especificidade: 83,1%);
• TGO: 4206 U/L (sensibilidade: 92,4%; especificidade: 85,0%);
• RNI: 1,47 (sensibilidade: 92,4%; especificidade: 83,6%);
• Bilirrubina total: 3,6 mg/dL (sensibilidade: 86,2%; especificidade: 83,2%);
• Escala Glasgow: 14,5 (sensibilidade: 55,0%; especificidade: 94,8%).
FONTE: COORTE – Hospital Eduardo de Menezes – MG 2017/2018
Discussão
✓Quais exames devem compor avaliaçãoinicial além de RNI e TGO ?
✓Quais características clínicas e laboratoriaisdevem indicar internação no CTI ?
✓Quais características clínicas e laboratoriaisdevem indicar plasmaférese e avaliação de transplante hepático ?
PROJETO FEBRE AMARELA 2018/2019
HOSPITAL EDUARDO DE MENEZES
Thaysa DrumondDario Brock RamalhoTayrine AraujoMaria Rita DutraGuilherme Luiz MilanezIndiara PenidoLeonardo Soares PereiraArgus Leão AraújoGlauciene Prado AlvesVirginia Antunes de Andrade ZambelliLeticia Mattos MenezesRodrigo MacedoMarcelle MarçalLívia Soares Fonte BoaLivia Frota Rabelo
CTI – HOSPITAL EDUARDO DE MENEZESNeimy RamosRenata AvilaRicardo Luiz Fontes MoreiraHerbert FernandesGerdson magnoTatiane CristinaTeresa Gamarano
UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAISLABORATÓRIO DE VÍRUS -ICBBetânia Paiva DrumondIzabela Maurício de ResendeLívia SachettoMatheus Soares
LABORATÓRIO DE ANATOMIA PATOLÓGICA -UFMGMarcelo Pascoal
INSTITUTO RENE RACHOU - FIOCRUZAndrea TeixeiraJordana FradicoPedro Augusto Alves
OBRIGADA
virginiaantunesdeandrade@gmail.com
HOSPITAL EDUARDO DE MENEZES
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