Humberto Figueiredo Assistente Hospitalar de Psiquiatria Centro Hospitalar do Médio Tejo Demências

Humberto FigueiredoAssistente Hospitalar de Psiquiatria

Centro Hospitalar do Médio Tejo

Demências

Demência

• Termo clínico genérico– Não define etiologia– Não é uma doença, é uma síndrome

(A) Demências com comprometimento estrutural do SNC

1. Demência é a principal manifestação da doença:

•Doenças de Alzheimer•Demência frontotemporal•Demência por corpos de Lewy•Degeneração corticobasal•Doença de Creutzfeldt-Jakob•Mistos (degenerativa e vascular)

2. Demência pode ser a principal manifestação (freqüente associação):

•Doença de Parkinson•Doença de Huntington•Paralisia supranuclear progressiva•Degeneração espinocerebelar•Demência vascular (enfarte único, CADASIL, doença de Biswanger, vasculite, arterites)•Hidrocefalia de pressão normal•Esclerose múltipla

3. Demência pode ocorrer em associação a:

•TCE (Dem. Pós-traumática; hematoma subdural crónico; síndroma do Pugilista)•Infecções (D. Creutzfldt-Jacob; HIV, neurossífilis, sequelas de meningite/encefalite, meningites crónicas, neurocisticercose…) •Tumores cerebrais

(B) Demências sem comprometimento demonstrável do SNC

1. Demência provocada por fatores tóxicos:

•Álcool (encefalopatia alcoólica, D de Marchiafava-Bignani)•Intoxicações por metais pesados (chumbo, mercúrio, alumínio, arsénio, bismuto), monóxido de carbono, brometos, compostos orgânicos• Induzida por medicamentos (barbitúricos)

2. Demência associada a doenças sistêmicas e alterações metabólicas:

•Hipotiroidismo•Hipoparatireoidismo•Hepatopatia crónica•Doenças da hipofise e S. renal•Doença de Wilson•IRC, uremia (demência dialítica)•Deficiências (B12, ácido fólico, niacina (pelagra)•DPOC•Hipoglicemia de repetição•Encefalopatia pós-anóxica•Síndrome paraneoplásica

3. outros

•D. Whipple•D. Behçet•S. Sjogren•Simulação

(C) Pseudodemências:

Distúrbio cognitivo atribuído a doenças psiquiátricas:

•Depressão (pseudodemência depressiva)•Esquizofrenia (hipofrontalidade)•Síndrome de Ganser (pseudodemência histérica)•Intoxicação por substâncias psicoativas (abuso e dependência de depressores do SNC)

Definição de demência

• Síndrome– Caracterizada por declínio cognitivo

• Comparado a nível prévio

– BPSD– Intensidade e duração suficiente para rebate

• na vida social, ocupacional e AVDs

Sintomas base da disfunção cognitiva das demências são a nível da:

– Memória (recente-tardia)– Orientação (TEP)– Linguagem (anomia-afasia-mutismo)– Atenção/concentração– Funções executivas

• (início, planeamento, organização, sequenciação, abstracção e controlo das actividades)

– Raciocínio/abstracção (pensamento abstracto)– Julgamento/crítica– Praxis (Apraxia: Dificuldade de organizar um acto motor

intencional; ex: comer, vestir, escrever…)– Gnosis (Agnosia=dificuldade em interpretar uma informação

sensorial; ex: prosapognosia…)

BPSDGeralmente definem-se 7 domínios principais nos BPSD:

1. Domínio da psicose (alucinações, delírios, síndromes de identificação errónea ou falsas identificações)

2. Domínio do humor (depressão, desinibição, euforia, mania, irritabilidade)

3. Domínio da ansiedade4. Domínio psicomotor (vaguear, vocalizações repetitivas,

agitação, agressividade, violência, comportamento motor aberrante)

5. Domínio neurovegetativo (sono, apetite, sexualidade)6. Apatia7. Reacção catastrófica

Em termos genéricos há 4 tipos de tratamentos para as demências

1. Tratamento das causa tratáveis de demência2. Tratamentos para os défices cognitivos das

demências3. Tratamento dos BPSD4. Tratamentos dos factores de risco modificáveis

que podem agravar o curso da demência (DM, HTA, dislipidémias…)

BPSD

• Tradicionalmente:– o declínio cognitivo era a marca essencial que

definia a demência e sua progressão

• Visão errada

BPSD

– Muito frequentes• em 60-98% dos casos de demência• + nas etapas tardias

– presentes ao longo de toda evolução– tipo e severidade são indicadores de severidade e

progressão da demência– Controlo dos BPSD é fundamental no tratamento– A perda de memória causa menos sofrimento aos

cuidadores e doentes, do que os BPSD

BPSD

– Podem preceder o declínio cognitivo• Ex: na DCLewy frequentemente alucinações, delírios e síndromes

de identificação errónea precedem declínio cognitivo.

– Há demências em que a parte cognitiva não é essencial• DFT, DCL, DP, e na DA os BPSD podem dominar a apresentação

clínica

• Maioria das decisões terapêuticas sobre BPSD, não memória• Correcção destes sintomas

• pode fazer a diferença entre a continuação dos cuidados domiciliários e o internamento ou institucionalização

• tem impacto tremendo nos doentes, familiares, e sociedade

BPSD

Cronologia

Jost BC, Grossberg GT. The evolution of psychiatric symptoms in AD: a natural history study. J A Geriat Soc 1996; 44: 1078-81

BPSD

Etiologia

• O modelo mais adequado para compreender a etiologia, gravidade e perpetuação dos BPSD deve incorporar aspectos– Da doença

• (biológicos) (neuropatológicos, bioquímicos e genéticos…)– Ach modula cognição, emoções, motivação e comportamento– Há aumento dos rec. a2 adrenérgicos nos DA agressivos, em estudo pós-mortem– DA com psicose têm > densidade de NFTs (2x os não psicóticos) no neocórtex (pat.frontal) – > NFTs no córtex orbitofrontal = comportamento motor aberrante, principalmente agitação

• (médicos) (delirium, dor, álcool, HE, obstipação, ITU, farmacológica…)• (psiquiátricos ) (psicose ou depressão associada a agitação…)

– Do doente• Psicológicos (personalidade pré-mórbida, forma como lida com stress…); • Físicos: Défices sensoriais (quadros psicóticos…)• Dificuldades na expressão (afasia, disartria condicionam ansiedade e revolta)

– Do meio• factores ambientais (alterações rotinas sociais e ambientais…)• resposta do cuidador (mudança de cuidador, relação, tolerância,

personalidade, psicopatologia…)• actos específicos (banho, vestir…)

BPSD

Consequências

Consequências dos BPSD• maior declínio cognitivo e funcional• maior sobrecarga física e emocional para o cuidador

– causa frequente de absentismo, ansiedade, insónia e depressão (“S. burnout/exaustão do cuidador”).

• perigo para próprio – (negligência na medicação, fugas, recusa alimentar e medicação (ex:

delírio de envenenamento), destruição muscular, desidratação, IR, suicídio na depressão e psicose, quedas, acidentes)

• perigo para outros (hetero-agressividade)• perigo para bens jurídicos de relevante valor • aumento da utilização de psicofármacos• internamentos mais prolongados• institucionalização mais precoce• grandes custos para a sociedade

– 30% dos custos com a DA são atribuídos ao manejo dos BPSD

BPSD

Fenomenologia

Incidência dos delírios e alucinações na demência

Prevalência de psicose na DA

Cerca de 50 a 60% dos doentes com DA desenvolvem psicose no prazo de 3 a 4 anos

Fenomenologia dos BPSDPsicose

• Delírios + frequentes são de conteúdo paranóide (40%):– roubo– envenenamento– infidelidade– abandono

• (prosapognosia impede de reconhecer familiares)

– ser ameaçado ou abusado pelos cuidadores

Fenomenologia dos BPSDPsicose

• Em cerca de 25% dos casos o tema delirante:– é sobre a natureza do seu domicílio

• (que não estão em sua casa)

– ou relativamente as pessoas à sua volta• (que não é realmente a esposa, a filha, etc..)

• São também comuns os delírios:– hipocondríacos– e a síndrome de Capgras

• Alucinações podem ser auditivas, visuais, tácteis, olfactivas– As visuais são mais frequentes que as auditivas

Fenomenologia dos BPSDPsicose

• A psicose na DA pode reflectir um subtipo comportamental caracterizado por• uma deterioração mais rápida da demência,• maior probabilidade de agressividade,• maior sobrecarga para o cuidador• hospitalização e institucionalização mais precoce• os que têm psicose apresentam densidade de NTFs no

córtex 2,3 vezes superior (maior gravidade histológica)

Fenomenologia dos BPSDAgitação psicomotora

– Talvez o complexo de sintomas mais comum e mais debilitante na DA

– Aumenta com a severidade da demência• 30% nos estados iniciais• 50% nas fases graves

– É relativamente persistente em cada doente– É uma razão comum para tratamento psiquiátrico

Fenomenologia dos BPSDAgitação psicomotora

– A nível motor manifesta-se por:• uma actividade motora repetitiva, improdutiva, não

dirigida:– inquietação,– incapacidade de permanecer sentado– andar de um lado para o outro sem objectivo (deambular),– repetição de actos diversos (vestir e despir, retorcer as mãos,

puxar a roupa)– Agitação verbal: verbalização pode ir desde expressões repetidas

de apreensão e medo até à incoerência sobre pressão, gritos e pragas (Spar, 2005).

Fenomenologia dos BPSDAgitação psicomotora

• A nível psíquico– irritabilidade, cólera, ansiedade, medo,– resistência ou recusa de cuidados

– Muitas vezes acompanhada de:• diminuição da atenção e concentração• aumento da FC, FR e TA• crenças persecutórias e agressividade verbal e física

Agitação psicomotoraSíndroma do pôr-do-sol

– Padrão específico e frequente de agitação– Sintomas pioram agudamente, num intervalo regular,

todos os dias, geralmente no final do dia, ao anoitecer– (se bem que se pode verificar noutras alturas).

– Está associado quer com delirium, quer demência.– O início recente deve fazer pensar num delirium.– Pode estar relacionado com

• Menos melatonina• Pouca/tipo de exposição à luz• Inversão dos ciclos de sono• Horário da medicação

– …entre outros factores• Delirium

Agitação psicomotora – EtiologiaSíndroma do pôr-do-sol

• Tratamentos cronobiológicos úteis:– Melatonina, – Fototerapia

• exposição à luz artificial ou à luz solar nas horas matinais

• Dado o risco, AP ficam reservados para síndromes do pôr-do-sol severos

• Se optar por AP, fazer 1 a 2 horas antes da hora em que a alteração comportamental irá previsivelmente decorrer.

• Por exemplo pode usar-se• 25 mg de quetiapina,• 0,5 mg de risperidona,

• as 17 horas e antes de deitar

Fenomenologia dos BPSDAgressividade

• Em cerca de 25% dos doentes em fases moderadas ou severas de DA– A frequência tende a aumentar com a severidade da

demência e pode ser relativamente persistente• Ao contrário da agitação, não dirigida, a agressividade é

um comportamento dirigido– (auto ou hetero-dirigido),– na forma física (motora) ou verbal

• Pode ser:– a agressividade verbal (explosão verbal, gritos…),– a agressividade física (morder, bater, resistência

agressiva aos cuidados…)

Fenomenologia dos BPSDAgressividade

• Há 2 tipos de agressividade na demência– 1) A agressividade impulsiva

• Ocorre espontaneamente,• Originada por factores internos e biológicos como a psicose ,

mania, depressão, e a própria demência.

– 2) A resistência agressiva• Habitualmente desencadeada por intervenções do

cuidador– particularmente as focadas nos cuidados pessoais.

• Essa agressividade pode decorrer– da frustração por já não conseguir desempenhar– ou por já não entender o propósito das mesmas

Fenomenologia dos BPSD Depressão

• Depressão major, é relativamente rara (DA) comparativamente à demência vascular– (3,2% vs 21,2% na DV)– e está associada a estados mais iniciais

• Apesar da depressão major ser rara, os sintomas depressivos e apatia são frequentes,– ocorrendo em 20 a 25% dos doentes com DA

• A depressão pode agravar o défice cognitivo (pseudodemência).

Fenomenologia dos BPSD Apatia

• Apresentam interesse, motivação ou iniciativa diminuídos para as actividades em que estão envolvidos

• O espectro de emoções é mais estreito, com perda da gama completa de recursos afectivos, como o “calor”, o humor

• À medida que a doença progride ficam sentados todo o dia no mesmo local, fazendo pouco ou nada

• Esta constelação de sintomas é frequentemente conhecida por sintomas negativos da demência

• Parece associada a doença mais severa• Não respondem à medicação antidepressiva e pode

inclusive agravar com os ISRS

Fenomenologia dos BPSD Ansiedade

• Frequente principalmente nas fases iniciais,– onde ocorrem em 40% dos doentes

• Pode manifestar-se por :– Medos (inespecíficos, de estar sozinho, de doenças, da

morte, da dependência...)– Preocupação excessiva com afazeres reais ou imaginários

• (ansiedade antecipatória…agita na noite antes da consulta)

– Somatizações– Agitação

• Podem ser incapazes de exprimir sentimentos de apreensão, de medo • Assim, sintomas mais objectivos como a agitação ligeira podem reflectir

ansiedade e responder aos ansiolíticos habituais

BPSD

Tratamento farmacológico

BPSD - AP

• Inicialmente uso disseminado• Actualmente restrição por EACV

Regras do uso de AP na demência:• Ponderar a real necessidade

– Avaliar sintoma-alvo• AP são efectivos nos sintomas psicóticos (alucinações,

delírios), agitação, agressividade, delirium

– Usar apenas nos BPSD mais severos• Se ligeiros tentar primeiro métodos não farmacológicos

BPSD - AP

– Avaliar subtipo de demência• Ter em consideração DCLewy antes de prescrever qualquer AP• Demência de Parkinson usar AP com menos EPS

– Comorbilidades• Avaliar sempre factores de risco cardiovascular• ECG – arritmias, intervalo QTc• Durante o tratamento ser vigilante e tratar factores de risco, para

baixar a probabilidade de EACV (FA, HTA, DM, dislipidémias)

– Alternativas terapêuticas

BPSD - AP

• Abordar com cuidadores riscos/ benefício do AP• Começar com doses baixas• Aumentar lentamente

– Mínimo 2 dias antes de escalar a dose

• Demenciados doses < que não demenciados• Não fazer medicação ad eternum

• Ver doente brevemente ou deixar contacto• Revisões frequentes• Disponibilidade para ajustes até via telefónica• Não deve exceder 2 meses sem uma revisão• Se após interrupção voltarem sintomas, reiniciar

BPSD - AP

• APt e APa são eficazes nos BPSD• Devido ao melhor perfil de efeitos 2º preferir

atípicos, apesar da indicação off-label• Usar os menos anticolinérgicos (cognição…)• Ex: de quetiapina, risperidona, olanzapina

BPSD - APDoses dos AP nas BPSD

Medicamento Início (mg/dia) Dose (mg)

• Haloperidol 0.5 0.5-2 id (5mg!)

• Risperidona 0.5 0.5-2 id

• Clozapina 6.25 (1/4 de cp) 10-100 id

• Olanzapina 2.5 5-10 id

• Quetiapina 25 25-150 id

A dose inicial de 0.5 mg/dia, e máxima de 2 mg/dia equivalentes de haloperidol.

BPSD guidelines

BPSD

AD

BPSD - Antidepressivos• Os AD devem ser sempre equacionados se

• Agitação, Apatia, Distúrbio do humor– ISRS e ADT eficazes na depressão– ISRS melhor tolerados– Trazodona (50-100mg) e mirtazapina (15-45 mg)

• Distúrbios do sono, agitação, agressão, impulsividade, ansiedade, depressão

– 1 estudo trazodona com eficácia=haloperidol

– Paroxetina – efeitos anticolinérgicos– Fluvoxamina – interacções farmacológicas– ISRS, particularmente citalopram, escitalopram ou

sertralina, drogas de escolha na depressão no idoso– ADT: Evitar no idoso

BPSD

BZD

BPSD – BZD• BPSD que respondem melhor às BZD são:

– Ansiedade, tensão, irritabilidade, insónias– Diminuem agitação na mesma extensão dos APt

• Demenciados muito sensíveis aos ef. adversos: – Agravamento cognitivo/confusional, amnésia, paradoxal,

sedação diurna, ataxia, quedas, particularmente com as de longa duração

• Preferir semivida curta– (oxazepam ou lorazepam) - que não acumulam

• Lorazepam 1-2,5mg– útil para distúrbios episódicos ou agitação que pode ser antecipada

(1-2 horas antes).• Em períodos curtos (4 a 6 S). Depois desmame gradual.

BPSD - Buspirona

• Resultados dúbios na agitação– Alguns estudos positivos outros sem benefícios na agitação

• Com base nos dados disponíveis não pode ser recomendada para BPSD moderados e severos,

• Útil na gestão da ansiedade suave em pacientes com demência em doses de 20-60 mg/dia.

BPSD - Zolpidem

• Os hipnóticos zolpidem e zopiclone são mais seguros do que as BZD.

• Zolpidem 10 mg pode ser usado nas perturbações do sono.

BPSD Apatia

• Metilfenidato 10-20mg/dia• Modafinil 100mg/dia• Bupropion 150-450 mg/dia• Amissulprida 25-50 mg/dia• IAchE

BPSD

AChEIs

• Apesar de apenas autorizados sintomas cognitivos

• Têm efeitos benéficos nos BPSD– (instalados e diminuem seu surgimento)– melhoram o défice colinérgico

• que acompanha a neurodegeneração, em alguns tipos de demências

BPSD - AChEIs

BPSD - AchEIs• Melhorias estatisticamente significativas em 10 de

12 domínios do NPI– delírios,– alucinações– ansiedade– apatia– euforia – elação do humor– irritabilidade– comportamento motor aberrante– comportamento nocturno– alterações do apetite

•Estudos mostram o uso de rivastigmina na DA permite redução de tratamento concomitante com AP e BZDs, mas não AD

Bartorelli L. Giraldi C. et al; Effects of switching from na AChEI to a dual AChEI in AD. Current Med Res and Opinion. Vol. 21, 11, 2005, 1809-1817

Memantina

• Deve ser considerada para o controlo de BPSD e cognição na DA

• Pode ser usado em associação com IAchE

Quando começar os antidemenciais?

• Os IAchE podem retardar a progressão da DA, pelo que, o tratamento deve ser iniciado o mais precocemente possível

Quando parar os antidemenciais?

• Guidelines da NICE (UK) referem:– Não devem ser iniciados se MMSE < 12– Interromper abaixo desse valor

• No SNS italiano– Iniciar apenas se MMSE>14– Parar se <10

Quando parar os antidemenciais?• Contudo estas regras não tiveram em conta os dados da literatura

mostrando que os IAchE são clinicamente eficazes mesmo nas fases avançadas da DA

• A decisão de parar deve ser seguida de observação pois em muitos nota-se deterioração cognitiva e funcional.– Muitas vezes esse declínio é rápido

• O tratamento deve ser continuado nos doentes com DA que ainda beneficiem com eles, mesmo com MMSE < 10.

• Só devem ser parados se:– Efeitos secundários– Ci– Dúvidas sobre a sua eficácia

BPSD

Avaliação e plano terapêutico

Avaliação e plano terapêutico

• Antes de medicar clarificar questões:– Definir qual o problema a ser “tratado”

• Qual o problema apresentado• Estamos na presença de um BPSD?

– Delirium?– Causa médica (infecções, dor, HE…?)– Causa farmacológica?– Outra doença psiquiátrica?– Causas relacionais/ambientais?

Avaliação e plano terapêutico– Caracterizar o “problema”

• Sua frequência, gravidade, impacto– para doente, para cuidador– Ex: 1 vez por semana.

» Enviusamento cognitivo. Na consulta refere: sempre agitado…» Fazemos uma prescrição contínua quando podia ser SOS ou nem ser

necessária» Sensato fazer calendário da agitação em que se aponta os dias e

circunstâncias em que agitou

• Em que circunstâncias/contexto surge?– Pode mudar-se essas circunstâncias? (ambiente, forma de prestar cuidados e

interacção…)– uma agitação psicótica aborda-se de forma diferente da agitação apenas

contextual (ex: quando se veste ou no banho…)» Banho: música, aromaterapia, parar

– Um doente entrou num lar há pouco» revela tristeza, ansiedade e agitação» pode não necessitar mais que apoio e tempo

Avaliação e plano terapêutico

– Avaliar consequências do BPSD• Aspectos de segurança (como quedas, agressões, risco

de suicídio, homicídio, desnutrição, desidratação)• Desgaste do cuidador

• Respostas a estas questões determinam o tipo de intervenção posterior.

BPSD

Tratamento não farmacológico

Simplificação dos comportamentos Técnica ABC

• Tarefa complexa=agitação– Ex: lavar os dentes– reduzir a tarefa a subtarefas mais simples

• Fará apenas 1 delas de cada vez• pegar na escova, apertar a embalagem da pasta,

esfregar os dentes…• Recuperando sentimento de controlo• e diminuindo a agressividade

Ambiente

• Um ambiente não familiar ou desestruturado pode aumentar a confusão (Sadock, 2005).

• Diminuem agitação, ansiedade, psicose:– Iluminação adequada

• As áreas escuras ou cinzentas são vistas como buracos no chão ou esconderijos para estranhos.

– Restaurar visão e audição

Ambiente

– Fornecer objectos familiares (ex: fotografias)– Não introduzir demasiadas mudanças

• Ambiente familiar• Se necessárias devem ser graduais• Qualquer mudança, por pequena que seja pode gerar

ansiedade, agitação e angústia.

– Não mudar de lugar os quadros, fotos, objectos pessoais. Não são meros objectos, são pontos de referência e orientação

Ambiente

• Tapar os espelhos– pois ao ver a sua imagem fica confuso e assustado – (prosapognosia).

• Evitar contenção física pois pode aumentar agitação, confusão, e ansiedade.– Idealmente deve haver supervisão e permissão

para deixar os doentes vaguear num ambiente seguro, em vez da contenção física

Agitação, agressividade

• Ex: controlar agitação ao vestir– Sr. X começou a aparecer no centro de dia com várias equimoses nos

braços.– A esposa foi confrontada com a situação.– Refere que ele fica agressivo quando o vai vestir e tem de fazer muita

força para o conter.• Medidas adequadas para mudar o comportamento:

– 1. Dizer à Sra. que a carrinha espera um pouco– 2. Que a ajudarão se necessitar– 3. Vesti-lo por etapas. Parar quando começar a agitar. Dar tempo.

Afastar-se. Depois voltar.– 4. Usar roupas fáceis de vestir como fatos de treino. Não camisas

(botões)...

Alterações do sono

– …regras básicas de higiene do sono…• não dormir durante o dia• ser activo dentro das suas possibilidades• cama sempre a mesma hora• …

– Avaliar número real de horas dormidas!

Tempo Médio de Sono Por Idade (horas)

16

14 1412 12

1110

9 8,5 8,5 87 7 6,5

5,5

0

5

10

15

20

0 0.3 0.5 2 3 4 6 10 12 18 20 30 45 50 80

Idade

Hor

as (m

édia

)

Horas (média)

(Rente, 2004)

Avanço e atraso de fase

18 19 20 21 22 23 24 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 horas

Sono normal

Avanço na faseAtraso na fase

• Tratamento– Exposição à luz solar ou artificial no fim da

tarde– Exercício físico à tarde– Melatonina após 4 horas da manhã– Cronoterapia é pouco eficaz

Fenomenologia dos BPSDSono

• Problemas de sono são observados em 25-43% dos doentes

• São dos que mais sobrecarregam prestadores– comprometendo capacidade de lidar com doente em casa– as alterações do sono quando associadas com agitação são

causa frequente de institucionalização

• Sono fragmentado• Inversão do ciclo• Avanço de fase de sono com despertar aparentemente

precoce

Tratamento não farmacológicoIdeias delirantes e alucinações

– Não confrontar nem questionar a veracidade das afirmações

– Não levantar a voz– Desviar a atenção do problema e distrair o doente

para outra coisa– Nunca perder a paciência nem se ofender

Tratamento não farmacológicoApoio aos cuidadores

• É útil em todas as fases da demência• Educação para compreensão da doença• Inclui conselhos práticos para lidar com a psicopatologia• Informação e encaminhamento para os recursos

comunitários• Criação de oportunidade para exprimir emoções e receios• Avaliação da psicopatologia do cuidador • Aconselhamento face à decisão, muitas vezes dolorosa de

institucionalizar o familiar• Assistência no processo de luto

Tratamento não farmacológicoApoio aos cuidadores

• Educação dos cuidadores associada a– Menor taxa de depressão e ansiedade dos cuidadores – Melhoria da forma como lidam com BPSD– Diminuir sentimentos de culpa se por vezes perderem a

paciência com alguns comportamentos dos doentes– Menor taxa de institucionalização dos doentes– Melhoria da qualidade de vida

Institucionalização

• Não há um momento definido• Dependerá sempre:

– da evolução da doença– da psicopatologia– das dependências– do cuidador e sua capacidade de gerir a situação

• O domicílio será sempre a melhor opção– a menos desestruturante,– e que mantém o doente mais próximo da sua realidade

• O centro-de-dia deve ser a opção seguinte• Institucionalização completa quando não há outras viáveis