I CURSO DE CONDUTAS MÉDICAS NAS INTERCORRÊNCIAS EM PACIENTES INTERNADOS

I CURSO DE CONDUTAS MÉDICAS NAS INTERCORRÊNCIAS EM

PACIENTES INTERNADOS

CONSELHO FEDERAL DE MEDICINACREMEC/Conselho Regional de Medicina do Ceará

Câmara Técnica de Medicina IntensivaCâmara Técnica de Medicina de Urgência e

Emergência

FORTALEZA(CE) MARÇO A OUTUBRO DE 2012

21/04/23CT de Medicina de Urgência e Emergência

CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 1

CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM

CONDUTAS MÉDICA EM COAGULOPATIAS

HEMORRÁGICAS

Dra. Rosangela Ribeiro

Fisiologia atual

TTPa

TP/INR

TP/TTPa

TT

TRAUMA

HEMORRAGIA PERIOPERATÓRIO

CIVD

PACIENTE ANTICOAGULADO

COAGUPATIAS HEREDITÁRIAS

Disrurbios Hemorrágicos Disrurbios Hemorrágicos Adquiridos em Situações Adquiridos em Situações

EmergenciaisEmergenciais

Trauma

Coagulopatia

Coagulopatia Aguda Trauma -

Induzida

TraumaTrauma

Brohi K, et al. J. Trauma,2003, 2008

REPOSIÇÃO INADEQUADA

-Hipovolemia

MONITORAMENTO LABORATORIAL INADEQUADO

-Testes convencionais

Brohi K, et al. J. Trauma,2003, 2008

Coagulopatia Aguda doTrauma

FASE TARDIA

-Hemodiluição

atividade procoagulante,

anticoagulante, antifibrinolítica e

fibrinólitica.

Brohi K, et al. J. Trauma,2003, 2008

Coagulopatia Induzida por Trauma

MECANISMOS FISIOPATOLÓGICOS

Geração Sistêmica de PCa

Liberação Sistêmica de Trombina

Brohi K, et al. J. Trauma,2003, 2008

Coagulopatia Aguda doTrauma

15 a 30% do volume sanguíneo- hipotensão leve

> 30%- Choque hipovolemico

Reposição com coloides, dextran

função plaquetaria, polimerização de

fibrina.

Von Willebrand adquirido

Fibrinólise.

HIPOVOLEMIA

Fries, D., et al., 2002. Kozet; Anesthesiology, 2005.Mittermayer; Br. J. Anesth.,2008

> 10 UCH em 24 h.

> 06 UCH em 6-12h.

> 50 UPS em 24h.

OBS:A gravidade da diluição é proporcional ao

volume infundido em experimentos in vitro,

condição esta, não muito clara in vivo.

Transfusão Maciça

Schols, SE. et al., Transfus .Med. Rev.,2010. Levi,M. et al., Vox

Sang.,2011.

TP/INR

TTPa

Poucas evidencias da utilidade na avaliação

do sangramento da Coagulopatia do Trauma.

Schols, S.E, et al.Transfus. Med. Rev.,2010. Rossaint, R.,et al. An. Update European Guideline,Crit Care,2010.

Monitoramento Laboratorial da Hemostasia

.

TROMBOELASTOGRAFIA (TEG)

TROMBOELASTOMETRIA (ROTEM)

- Polimerização da Fibrina na presença de

plaquetas ativadas.

Bolliger, D.,et al. Transfus. Med. Rev., 2012

Monitoramento da Hemostasia

PFC :CH (1:1)

PFC:CH:CP (1:1:1)

- Protocolos restritos para pacientes muito graves com

lesões não controláveis cirurgicamente, em curto prazo.

Protocolo de Reposição Hemostática em Transfusão

Maciça

Levi, JH. Massive Transfus Coagulopathy, Semin. Hematol. 2006. Kosek, L.,et al., Crit Care,2011.

Disrurbios Hemorrágicos em Disrurbios Hemorrágicos em Situações EmergenciaisSituações Emergenciais

FIBRINOGÊNIOFIBRINOGÊNIO pd- Fibrinogênio, Crioprecipitadopd- Fibrinogênio, CrioprecipitadoProtrombinaProtrombina PCC, FEIBAPCC, FEIBAFator VFator V Não DisponívelNão DisponívelFator VIIFator VII pd-FVII, r-FVIIa, PCC, FEIBApd-FVII, r-FVIIa, PCC, FEIBAFator VIIIFator VIII pd-FVIII, r-FVIIIpd-FVIII, r-FVIIIFator IXFator IX pd-FIX, r-FIX,FEIBApd-FIX, r-FIX,FEIBAFator XFator X pd-FX,PCC, FEIBApd-FX,PCC, FEIBAFator XIFator XI pd-FXIpd-FXIFator XIIIFator XIII pd-FXIII, r-XIII,Crioprecipitadopd-FXIII, r-XIII,Crioprecipitado

vWFvWF pd-vWF, Crioprecipitado, pd-FVIII/vWFpd-vWF, Crioprecipitado, pd-FVIII/vWFProteína CProteína C pd-proteína C, PCCpd-proteína C, PCCProteína SProteína S PCCPCCAntitrombinaAntitrombina pd-AT, r-ATpd-AT, r-AT

Hematology Education. EHA, 2012; 6(1)137.Hematology Education. EHA, 2012; 6(1)137.

Produtos Indicados para ReposiçãoProdutos Indicados para Reposição

Sepsis Distúrbio da coagulação Insuficiência hepática Terapia anticoagulante Lesões anatômicas Febre Velocidade de queda das plaquetas Idade do paciente Patologia Associada

Fatores que Interferem no Risco Fatores que Interferem no Risco de de

SangramentoSangramento

Desordem trombo-hemorrágica sistêmica desencadeada por

condições clínicas bem definidas e com evidências laboratoriais

de:ativação procoagulante ativação da fibrinóliseconsumo de fatores coagulantes e dos inibidores evidências bioquímicas de danos a órgãos alvos

Coagulação Intravascular Disseminada (CIVD)

Ativação da Coagulação

Consumo de plaquetas e fatores da coagulação

Trombose Intravascular Sangramentos

Falência de múltiplos órgãos

CIVD

SRISLiberação de mediadores pró-

inflamatórios

Fibrina Intravascular

F TF T

inibição progressiva inibição progressiva da fibrinóliseda fibrinólise

geração de trombinageração de trombina

consumo de consumo de plaquetas e fat. plaquetas e fat.

coagul. coagul.

disfunção da disfunção da anticoagulação naturalanticoagulação natural

(TNF, interleucinas)

(( PAI , PAI , FXI)FXI) (( AT; AT; PC/PS) PC/PS)

Patogênese da CIVD

Condições Clínicas Associadas a CIVD

Sepse/severa infecção

Trauma

Reaçôes tóxicas ou imunológicas severas

Picada de cobra

Reações medicamentosas

Reações transfusionais

Rejeição de Transplante

Condições Clínicas Associadas a CIVD

Hematology Education. EHA, 2012; 6(1)148.Hematology Education. EHA, 2012; 6(1)148.

Destruição dos órgãos (p. ex: pancreatite

severa)

Anormalidade Vasculares

Hemagioma gigante

Aneurismas de gdes vasos

Doenças malignas

Tumores sólidos

Doenças hematológicas malignas

Condições Clínicas Associadas a CIVD

Hematology Education. EHA, 2012; 6(1)148.Hematology Education. EHA, 2012; 6(1)148.

Eventos obstétricos

Feto morto retido

Preclampsia

Embolia por líquido amniótico

Deslocamento prematuro de placenta

Condições Clínicas Associadas a CIVD

Hematology Education. EHA, 2012; 6(1)148.Hematology Education. EHA, 2012; 6(1)148.

T R O M B O S E T R O M B O S E SNC = Nível de consciênciaSNC = Nível de consciência Pele – isquemia focal, gangrenaPele – isquemia focal, gangrena Rins – Oliguria, AzotemiaRins – Oliguria, Azotemia Ap. Respiratório – SARAAp. Respiratório – SARA GI – Ulceração agudaGI – Ulceração aguda Anemia Hemolítica MicroangiopáticaAnemia Hemolítica Microangiopática

S A N G R A M E N T OS A N G R A M E N T O

Manifestações Clínicas na CIVD

Os testes laboratoriais expressam um

momento estático de uma situação

altamente dinâmica.

CIVD

SCREENING TAP, TTPa, TT Fibrinogênio Contagem de plaquetas Esfregaço de sangue periférico

Dosagens plasmáticas AT, PC Fatores de coagulação Plasminogênio

Marcadores de ativação da coagulação FPA, F , TAT, fibrina solúvel

Marcadores de ativação da fibrinólise PDF, D-Dímero, AP, AP

1+21+2

22

Testes Laboratoriais na CIVD

FASE 1 (ativação compensada)FASE 1 (ativação compensada)

Poucos sintomasPoucos sintomas TTPa, TP, TT: normaisTTPa, TP, TT: normais Fibrinogênio: N ou Fibrinogênio: N ou Plaquetas: normais ou no limite inferiorPlaquetas: normais ou no limite inferior AT: discretaAT: discreta DD,TAT, PDF ,F : DD,TAT, PDF ,F :

1 + 21 + 2

Diagnóstico de CIVD

FASE 2 (ativação descompensada)FASE 2 (ativação descompensada)

Sangramentos + disfunção de órgãosSangramentos + disfunção de órgãos TTPa, TP, TT:TTPa, TP, TT: Plaquetas:Plaquetas: Fibrinogênio: N ou Fibrinogênio: N ou AT e PC:AT e PC: Fatores da Coagulação:Fatores da Coagulação: DD, PDF, TAT, F : DD, PDF, TAT, F :

1 + 2

Diagnóstico de CIVD

FASE 3 (CIVD) em plena manifestação Sangramentos + disfunção de múltiplos órgãos TTPA, TP, TT: Plaquetas, fatores da coagulação: DD, PDF, TAT, F1+2 :

Diagnóstico de CIVD

Existe doença de base que pode se associar a CIVD? Sim = Continue Não = Pare C – Plaquetas (>100 = 0; < 100 = 1; < 50 = 2) PDF; D-Dímero (normal = 0; mode aumentado = 2; muito elevado = 3) TAP (< 3 seg = 0; > 3 seg e < 6 seg = 1; > 6 seg = 2) Fibrinogênio (> 100 = 0; < 100 = 1) Cálculo do Score Se 5 compatível com CIVD evidente, repetir

diariamente Se < 5 sugestivo (não afirmativo) para CIVD não

evidente; repetir em 1 – 2 dias

Sistema de Pontuação para o Diagnóstico de CIVD

*Proposto pela SIHT; julho/2001*Proposto pela SIHT; julho/2001

TRATAMENTO:TRATAMENTO:

-Tratamento da doença de base-Tratamento da doença de base

- Medidas de suporte- Medidas de suporte

- Anticoagulantes- Anticoagulantes

- Transfusão de Plaquetas (plaq. < 50.000/mm3)- Transfusão de Plaquetas (plaq. < 50.000/mm3)

- Transfusão de plasma e crioprecipitado (fase 2)- Transfusão de plasma e crioprecipitado (fase 2) se sangramentose sangramento

se FI < 100 a 150 mg/dlse FI < 100 a 150 mg/dl

- Conc. de inibidores (AT, PC, TF PI)- Conc. de inibidores (AT, PC, TF PI)

-Antifibrinolíticos (contra indicados)-Antifibrinolíticos (contra indicados)

Heparina (dose profilática) Inibidores de trombina Anti TF

CIVD

Hematology Education. EHA, 2012; 6(1)151.Hematology Education. EHA, 2012; 6(1)151.

Fator Desencadeante

Tratamento

de Suporte

Bloquear a Coagulação

Resposta Inflamatória

Plaquetas

PFC

Crio

Cx Protrombínico*

Antitrombina

Proteína C ativada

Heparina

H B P M

Trombomodulina

CIVDCIVD

*Hematology Education. EHA, 2012; 6(1)150.*Hematology Education. EHA, 2012; 6(1)150.

Em situações de necessidade de intervenção cirúrgica de urgência (em tempo inferior a 12 horas), quando não há disponibilidade do Concentrado de Complexo Protrombínico o PFC (10-15mL/Kg) associado à reposição IM de vitamina K podem ser usados.

Deve-se verificar se houve correção do TAP antes de iniciar o procedimento cirúrgico e proceder nova reposição de PFC

Transfusão De Plasma Fresco CongeladoTransfusão De Plasma Fresco CongeladoReversão de ACOReversão de ACO

Em pacientes com hemorragia e TP maior do

que 1,5 vezes valor normal e/ou o TTPa maior

do que 1,5 vezes o controle normal.

AM. Farm Physician. Review.p.719-24,2011AM. Farm Physician. Review.p.719-24,2011

Transfusão De Plasma Fresco CongeladoTransfusão De Plasma Fresco CongeladoIndicaçãoIndicação

Evidência de distúrbio da coagulação em transfusão maciça (> 1 volemia/24H), evitando-se utilização profilática ou indicação a partir de fórmulas pré-determinadas.

É importante seguir os testes laboratoriais de coagulação e iniciar reposição apenas quando se mostrarem alterados em paciente com sangramento (TP e TTPa com R > 1,5).

Transfusão De Plasma Fresco CongeladoTransfusão De Plasma Fresco CongeladoIndicaçãoIndicação

Considerar a situação clínica e hemodinâmica do paciente, doença de base e meia vida do fator de coagulação que se deseja repor.

A utilização de 10-20 ml/ kg de peso aumenta em 20% a 30% os níveis dos fatores de coagulação.

OBS: 1ml de PFC contém 1U de todos os fatores da coagulação.

Transfusão De Plasma Fresco CongeladoTransfusão De Plasma Fresco CongeladoDose TerapêuticaDose Terapêutica

A compatibilidade para o sistema ABO deve ser sempre respeitada, embora não seja imprescindível transfusão com componentes de grupo idêntico ao do receptor

Não há necessidade de considerar compatibilidade para o sistema Rh (considerando que as unidades usadas no hospital apresentam uma pequena contaminação com hemácias).

Não há necessidade de realização de provas de compatibilidade

Compatibilidade Sanguínea na Transfusão Compatibilidade Sanguínea na Transfusão De De Plasma Fresco CongeladoPlasma Fresco Congelado

É a fração de plasma insolúvel a frio, obtida a partir do PFC.

Bolsa de Crio: FVIII, FvW,Fibrinogênio e Fator XIII e Fibronectina.

Portaria MS nº1353/2011Portaria MS nº1353/2011

Crioprecipitado

Repor fibrinogênio em pacientes com CIVD e graves hipofibrinogenemias (<100 a 150mg/dL) com sangramentos, na indiponibilidade do hemoderivado.

Repor FXIII em pacientes com hemorragia por déficit de FXIII quando não se dispuser do concentrado industrial.

Repor FXIII na hemorragia maciça do Trauma (?)

CrioprecipitadoCrioprecipitadoIndicaçõesIndicações

Repor FvW em pacientes com doença de von Willebrand que não respondem ao DDAVP ou quando não se dispuser de DDAVP, concentrado de FvW ou concentrado de Fator VIII rico em multímeros de von Wilebrand.

Compor a fórmula da cola de fibrina.

Transfusão Maciça com hemorragia.

Insuficiência hepática grave.

AM. Farm Physician. Review.p.719-24,2011AM. Farm Physician. Review.p.719-24,2011

Crioprecipitado- Indicações

1 unidade de Crioprecipitado para cada 5-10

kg/peso corporal do paciente.

Transfusão De CrioprecipitadoTransfusão De Crioprecipitado

Dose

Coagulopatias Hereditárias

Hemofilia A:– def. fator VIII (70 - 85%)

– 1:10.000 nascimentos masculinos

Hemofilia B:– def. fator IX (15 - 30%)

– 1: 30.000 nascimentos masculinos

gene fator VIII e fator IX - cromossomo X30% casos mutações “de novo”

Hemofilia

DOENÇAS HEMORRÁGICAS

Congênitas:

D. de von Willebrand

Trombopatias

Adquiridas:

PTI

Desordens Hemorrágicas Ligadas as Plaquetas

PLAQUETOPENIA : contagem < 150.000/mm³

Manifestações Hemorrágicas não espontâneas entre 50000 - 100.000/mm³

Manifestações Hemorrágicas espontâneas < 50.000/mm³

Manifestações Hemorrágicas espontâneas graves < 20.000/mm³

Hemograma Normal

Tempo sangria NormalTP/INR NormalTTPa

TTPa 50% Normal

FVIII:C ou FIX:C

FVW e/ou RiCof Normal

Hemofilia

Complicações AgudasEpisódios Hemorrágicos

•  Episódios hemorrágicos

–  Hemartroses em joelho, cotovelo, tornozelo:

•  > 80% dos sangramentos

Complicações AgudasEpisódios Hemorrágicos

Outros sangramentos

–  Retroperitôneo

•  Hemorragias maciças

TGI

•  Risco de choque hipovolêmico

•  Pode estar associado à hipertensão portal

Orofaringe

•  Cervical: compressão de vias aéreas superiores

Complicações AgudasEpisódios Hemorrágicos

Outros sangramentos–  Hematúria

•  Descartar litíase e infecção

•  Evitar obstrução: hidratar vigorosamente•  Importância do repouso•  Recorrência comum

•  Reposição de fator apenas após hidratação vigorosa(48-72h) com persistência de hematúria macroscópica.

Nunca usar antifibinolítico

Complicações AgudasEpisódios Hemorrágicos

Tratamento:•  Reposição de fator•  Terapêutica auxiliar:

–  antifibrinolíticos–  DDAVP (Hemofilia A leve)

•  Medidas profiláticas:–  fisioterapia

–  controle odontológico–  exercício

Hemofilia -Tratamento

Imobilização,gelo,

repouso,analgesia

Sangue total

FVIII de pureza

Plasma Crioprecipitado

Concentrado

ConcentradoFVIII de altapureza com

inativação viral

1a geração FVIII

recombinanteintermediária

2a geração FVIIIrecombinante

Vol. (mL)

2000UI > 4000 2000 400 80 20 5 5

Estudos clínicos:novos produtos(ex. PEG-FVIII)

Reposição de Fator

•  FVIII: 1U/kg eleva 2 % fator plasmático

(t1/2: 12h)

•  FIX: 1U/kg eleva 1% fator plasmático

(t1/2: 18h)

(1mL plasma fresco = 1UI FVIII e 1UI FIX)

Hemofilia -Tratamento

Tratamento de Reposição

Formas de tratamento:– de demanda–  profilaxia  :

•  primária•  secundária•  dose única

•  período: limitado ou à longo prazo

Modo de administração:–  em bolus–  infusão contínua

Obrigada!Obrigada!

rosangela.albuquerque@hemoce.ce.gov.brrosangela.albuquerque@hemoce.ce.gov.br

Obrigada!Obrigada!

rosangela.albuquerque@hemoce.ce.gov.brrosangela.albuquerque@hemoce.ce.gov.br