Informação e Evidências para as decisões em saúde

Como?

Onde?

Informação e Evidências para as decisões em

saúde

www.bvs.br

www.bireme.br

www.bvsalud.org

BIREME/OPAS/OMS

2010

Elo entre a boa pesquisa e a prática clínica

Fonte: Sackett DL et alli. Evidence based medicine:

what it is and what it isn’t. BMJ 1996; 312:71-2.

“A Medicina Baseada em Evidências (...) é

o uso consciente, explícito e crítico da

melhor evidência disponível na tomada de

decisões sobre o cuidado de pacientes

individuais.”

Como praticar Medicina Baseada em

Evidências?

Todos os tipos de questões relacionadas aos pacientes ou grupos de

pacientes (população) levarão . . .

Fazer perguntas sobre uma situação-problema relacionada a saúde do

paciente;

Buscar, com eficiência máxima, as melhores evidências (buscar

respostas para as questões de modo sistemático)

Analisar criticamente as evidências: verificar sua validade e

aplicabilidade;

Implementar os resultados dessa análise na prática clínica (ou na

saúde pública)

Avaliar o desempenho (do clínico, do gestor, do profissional da saúde

para subsidiar na tomada de decisão)

Evidências

Experiência

Contexto

Decisão em saúde

BVS

A boa pergunta...

A pergunta representa a

necessidade de informação

economiza tempo no processo de busca

mantém o foco na necessidade (no problema)

facilita a avaliação crítica da informação, enquanto sua

validade e aplicabilidade

Paciente com doença respiratória tratado com medicamentos gostaria

de terapia combinada com fisioterapia para melhorar sua condição

Um menino de 6 anos com histórico de asma, tratado há 1 ano com

corticosteróides. Qual a possibilidade de associar exercícios

respiratórios para melhorar a condição respiratória desse menino?

situação-problema pergunta de pesquisa

Acupuntura para depressão

Há evidências que a acupuntura associada a

antidepressivos é efetiva no tratamento da

depressão em mulheres?

situação-problema pergunta de pesquisa

P - Definir a população, a doença ou condição ou situação-problema;

I - Definir o tratamento que se está considerando para esta população - a

intervenção (um tratamento medicamentoso) ou exposição;

C - Se necessário, uma intervenção de comparação (placebo, tratamento

atual ou outros tratamentos);

O - Definir o resultado (outcomes) desejado (ou indesejável).

O modelo PICO

aplicado à pergunta de pesquisa

Fonte: Greenhalgh T. Como ler artigos científicos: fundamentos da medicina

baseada em evidências. 2ª. Ed.- Porto Alegre : Artmed, 2005.

Há evidências que a acupuntura associada a antidepressivos é efetiva

no tratamento da depressão em mulheres?

P -

I -

C -

O -

depressão em mulheres que usam antidepressivos

acupuntura associada a antidepressivos

não acupuntura - só antidepressivos

cura

Há evidências que a acupuntura associada a antidepressivos é efetiva

no tratamento da depressão em mulheres?

P -

I -

depressão em mulheres que usam antidepressivos

acupuntura

(depressão or depression or depresion or “transtorno depressivo”

or “depressive disorder”)

(acupuntur$ or acupunct$ or “terapia por acupuntura”)

AND

(antidepressiv$ or antidepresiv$ or sertralin$ or fluoxetin$ or paroxetin$)

AND

palavras

depressão

depression

depresion

acupuntura

acupuncture

antidepressivo

antidepressive

antidepresivo

sertralina

fluoxetina

paroxetina

http://decs.bvs.br

Descritores

de assunto

DEPRESSÃO

TRANSTORNO DEPRESSIVO

TERAPIA POR ACUPUNTURA

ANTIDEPRESSIVOS

SERTRALINA

FLUOXETINA

PAROXETINA

Vamos à BVS?

ACESSO

PÚBLICO

GRATUITO

BIREME

OPAS/OMS

ÁREA

SAÚDE

CRITÉRIOS

SELEÇÃO

QUALIDADE

DESCENTRA

LIZADA

DINÂMICA

BVS

Coleção de fontes de informação

Área de pesquisa nas fontes de

informação da BVS

Coleção

Informação completa das

principais bases de dados

bibliográficas em ciências

da saúde

Coleção eletrônica de revistas

em texto completo

- Aplicaçào de filtros para

seleção de conteúdos de

acordo com o tipo de

estudo

- Coleção selecionada de

estudos de boa evidência para

atenção à saúde

- Pesquisa simultânea em

toda a rede de fontes de

informação

- Atenção a saúde

estudos sobre efectividade,

eficiência e segurança das

intervenções para o cuidado e

atenção à saúde, selecionados e

organizados por tipo de estudo

-Metodologia MBE

Inclui conteúdos de fontes de

informação relacionados à

metodología MBE: definição,

aplicação, características dos

estudos e aspectos gerais

LILACS

Informação sobre eventos de

saúde em geral: congressos,

seminários, conferências etc.

Catálogo com mais de 15 mil revistas científicas

de saúde

Pesquisa por: por grandes áreas de assunto; por

título da revista, editora, ISSN, etc.

Catálogo de sites

relevantes em saúde,

selecionados da Internet

Navegação por temas de

relevância em saúde

Serviço de fornecimento de cópias

de artigos e outros documentos

(envio por correio, e-mail ou fax)

30 mil termos de saúde, nos idiomas

português, inglês e espanhol +

sinônimos.

Dicas BVS

- Utilizar palavras significativas, que representem o assunto ou tópico de

interesse.

- O idioma pode ser português, espanhol, inglês ou qualquer

outro. A pesquisa livre é feita no conteúdo das referências dos

documentos, ou seja: título, resumo, palavras do assunto.

- O símbolo $ é usado para truncamento de palavras na

pesquisa. Por exemplo epidemiol$

Recuperamos: epidemiologia, epidemiology, epidemiologista ...

Dicas de pesquisa livre

- Utilizar aspas para pesquisar temos compostos. Ex.: “Sindrome de down“

AND

Representando uma pesquisa com AND – intersecção de conjuntos

Doc4

Doc5

Doc6

Doc7

Eclampsia

Doc1

Doc2 Doc3

Doc4

Hipertensão

Doc1

Doc2

Doc3

Doc4

Doc5

Doc6

Doc7

Doc4Doc4

U

Operadores de Pesquisa

OR

Representando uma pesquisa com OR – união de conjuntos

Doc4

Doc5

Doc6

Doc7

Eclampsia

Doc1

Doc2 Doc3

Doc4

Hipertensão

Doc1

Doc2

Doc3

Doc4

Doc5

Doc6

Doc7

Doc4

U

Operadores de Pesquisa

Representando uma pesquisa com AND NOT – exclusão de conjuntos

Doc3

Doc4 Doc5

Doc6

Eclampsia

Doc1

Doc2 Doc3

Doc4

Hipertensão

Doc3

Doc4

Hipertensão sem Eclampsia

AND NOT

Doc1

Doc2

Doc5

Doc6

Operadores de Pesquisa

Método integrado de pesquisa na BVS

Colar a estratégia (BLOCOS DE NOTAS)

(depressão or depression or depresion or "transtorno

depressivo" or "depressive disorder") AND (acupuntur$ or

acupunctur$) AND (antidepres$ or sertralin$ or fluoxetin$ or

paroxetin$)

O operador AND não precisa ser digitado, é

automaticamente considerado na pesquisa.

O operador OR precisa ser digitado, se for

necessário na pesquisa.

Use aspas para indicar termos compostos por

duas ou mais palavras.

O operador AND não precisa ser digitado, é

automaticamente considerado na pesquisa.

O operador OR precisa ser digitado, se for

necessário na pesquisa.

Use aspas para indicar termos compostos por

duas ou mais palavras.

ordem de relevância

ordem de data

formato Resumido -

curto

formato Detalhado –

com resumo e descritores

de assunto

Podemos refinar o resultado da pesquisa por

um aspecto clínico, por tipo de estudo, por

assuntos relacionados...

Resultado da pesquisa na BVS – Refinando a pesquisa

Revisões sistemáticas – asma e exercícios respiratórios

Clic no título leva

para a revisão

sistemática – texto

completo

Análise crítica da Informação para subsidiar decisões em

saúde

Como fazer?

Na prática clínica temos quatro situações

básicas:

• diagnóstico

• tratamento

• prognóstico

• prevenção

Estudos primários

AnalíticosDescritivos

Relato de caso

Série de Caso

Transversal

Longitudinal

Ecológico

Coorte (não analítico)

Intervenção

Ensaio clínico randomizado

Ensaio clínico não randomizado

Observacionais

Coorte

Caso-controle

Transversal analítico

Quais estudos aparecem na BVS?

Guidelines, diretrizes

Revisão Sistemática

Revisão

Estudo de avaliação

econômica

Avaliação de

tecnologias sanitárias

Estudos secundários

Detalhamento

Tipos de estudos

Ensaios Clínicos randomizados

(ECR)

Os pacientes são distribuídos aleatoriamente – sortea os que

vão receber as intervenções - o tratamento medicamentoso e o

placebo (comparação)

Ambos grupos são acompanhados por um período de tempo

especificado e analisados em termos de desfechos específicos,

definidos no início do estudo (morte, ataque cardíaco, nível sérico

de colesterol, etc)

Em média, os grupos são idênticos, exceto pela intervenção,

quaisquer diferenças no desfecho são, em teoria, atribuíveis à

intervenção

Ensaios clínicos controlados não são o mesmo que ECR. Os

ECC comparam uma intervenção com um grupo-controle – estudos

comparados em que os sujeitos foram alocados para os grupos

intervenção ou controle de modo não-aleatório.

Ensaios Clínicos randomizados

• Um medicamento é melhor que placebo na ação

contra uma determinada doença?

• Um folheto é melhor do que aconselhamento verbal

para ajudar a pacientes a fazer escolhas informadas

sobre as opções de tratamento para uma

determinada condição?

• Um procedimento cirúrgico novo é melhor que a

intervenção padrão para a cura de um determinado

mal?

Estudos de coortes

Dois ou mais grupos de pessoas são selecionados com base nas

diferenças em sua exposição a um agente particular (como uma vacina,

um remédio, uma toxina ambiental) e acompanhados (por anos) para

ver quantos indivíduos em cada grupo desenvolvem uma determinada

doença ou apresentam outro desfecho

Estudos de seguimento prospectivo - fatores prognósticos,

fatores de risco

• A pílula anticoncepcional causa câncer de mama? (qual é o risco adicional que a pílula, além e acima do risco “basal” atribuído a seu próprio equilíbrio hormonal, história familiar, dieta, etc)

• O tabagismo causa câncer de pulmão?

• A pressão alta melhora com o passar do tempo?

• O que acontece a lactentes que nasceram muito prematuramente, em termos de desenvolvimento físico subsequente e de alcance escolar?

Estudos de caso-controle

Pacientes com uma determinada doença ou condição (casos) são

identificados e “emparelhados” com controles (pacientes com

alguma outra doença, população geral, parentes, etc.).

Dados são coletados (pesquisando registros médicos destas

pessoas ou pedindo a elas para relembrar sua própria história) com

base na exposição passada a um possível agente causal da

doença.

Estudos de seguimento retrospectivo – fatores prognósticos,

fatores de risco

A posição de pronação ao dormir aumenta o risco da síndrome

de morte súbita infantil?

A vacina contra coqueluche causa lesão cerebral?

A proximidade de linhas de alta tensão causa leucemia?

Estudos transversais

Uma amostra representativa de sujeitos (ou pacientes) é

entrevistada, examinada ou de outro modo estudada para obter

respostas a uma questão clínica específica.

Os dados são coletados em um só momento, mas podem se

referir a experiências de saúde no passado, por exemplo, o estudo

de prontuários dos pacientes para ver com que frequência sua

pressão arterial foi registrada nos últimos cinco anos.

Qual é a altura normal de uma criança de 3 anos?

O que os enfermeiros psiquiátricos pensam sobre o valor da

eletroconvulsoterapia (ECT) no tratamento da depressão

grave?

É verdade que a metade dos casos de diabetes não é

diagnosticada?

Relatos de casos

Descreve a história médica de um só paciente em forma de

relato.

Os relatos de casos são reunidos para formar uma série de

casos, na qual as histórias médicas de mais do que um paciente

com uma condição particular são descritas para ilustrar um aspecto

da condição, do tratamento ou, o que é mais comum, das reações

adversas ao tratamento.

Um médico observa que dois bebês nascidos no hospital em

que trabalha não possuem membros (focomelia).

Ambas as mães haviam tomado um medicamento novo

(talidomida) no início da gestação.

O médico alerta seus colegas em todo o mundo sobre a

possibilidade de lesão relacionada ao medicamento o mais

rápido possível.

Pergunta de pesquisa Estudos primários Nível de evidência

Tratamento, Terapêutica,

Prevenção Ensaios clínicos controlados * * * * *

Fator de Risco, Etiologia

Incidência,

Evolução, Prognóstico

Estudos de Coortes * * * * *

Fator de Risco,

Etiologia (Doenças raras)

Prevenção

Caso-controle * * *

Evolução Estudos Longitudinais * *

Prevalência, Frequência Transversais * * * *

Doenças Raras Série de Casos * *

Doenças Novas Relato de Caso * *

Resumo...

O que devo considerar num estudo quantitativo?

• O desenho do estudo (metodologia)

• O tamanho da amostra

• A duração do acompanhamento

• A integralidade do acompanhamento

http://www.proaxis.com/~johnbell/sfpp/sfppc.htm

Estatística para não-estatísticos

Revisões

Revisões não sistemáticas – resumem estudos primários

Revisões sistemáticas – fazem o mesmo, mas seguindo uma

metodologia rigorosa e pré-definida

Metanálises – integram os dados numéricos de 2 ou mais

estudos

Estudos secundários...

Terapia / Prevenção/Gestão em saúde/Atenção e cuidado em saúde

Diretrizes (guidelines)

são protocolos para a conduta clínica que tiram conclusões de estudos

primários

Análises de decisão

utilizam os resultados de estudos primários para gerar árvores de

probabilidade usadas no manejo clínico ou alocação de recursos.

Avaliações econômicas em saúde

análise comparativa de diferentes programas, produtos e tecnologias quanto

aos custos e aos efeitos sobre o estado de saúde.

Avaliações tecnológicas em saúde

investigação das conseqüências clínicas, econômicas e sociais da utilização

das tecnologias em saúde.

Metassumarização qualitativa

Reúnem resultados qualitativos apresentados de modo quantitativamente

orientados, na forma de tópicos ou sumários temáticos de dados

Estudos secundários

Hierarquia da evidência – pesquisa clínica

I Revisões sistemáticas e metanálises

II Ensaios clínicos randomizados

III Estudos de coorte

IV Estudos de caso-controle

V Estudos transversais

VI Relatos de casos

VA

LID

AD

E

CO

NF

IAN

ÇA

Muitos estudos importantes e válidos no campo de pesquisa qualitativa não

estão nessa hierarquia da evidência.

Aspirina dor

Link para a referência na base de dados

original ou para o texto completo quando

disponível. As revisões da Cochrane estão

disponíveis em texto completo.

Situação-Problema

Linhaça como tratamento para baixar o colesterol

em adultos

Exercícios

Pergunta:

O consumo de linhaça (semente do linho) é eficaz

na redução dos níveis de colesterol em adultos?

O consumo de linhaça (semente do linho) é eficaz na

redução dos níveis de colesterol em adultos?

P -

I -

C -

O -

Colesterol em adultos, ambos os sexos

Consumo de linhaça (semento do linho)

Tratamento padrão

Redução ou diminuição dos níveis de colesterol

P -

I -

Colesterol em adultos, ambos os sexos

Consumo de linhaça (semente de linho)

colesterol

(linhaça or "oleo de semente de linho“ or “semente de linho”)

AND

O consumo de linhaça (semente do linho) é eficaz na

redução dos níveis de colesterol em adultos?

Processar a pesquisa na BVS e refinar em adulto no cluster Limite

Pergunta de pesquisa

Há evidências que a recuperação da capacidade de auto-cuidado de pacientes idosos (acima de 65 anos) que sofreram AVC hemorrágico com hemiplegia e dislalia e que ainda necessitam de cuidados especiais como fisioterapia, dieta por sonda, tratamento medicamentoso e cuidados de higiene, é mais rápida e com custo mais baixo para aqueles que recebem este atendimento em domicílio do que os internados em hospital?

PICO

P - Idosos acima de 65 anos que sofreram AVC hemorrágico com hemiplegia e dislalia que necessitem cuidados especiais como fisioterapia, dieta por sonda, tratamento medicamentoso, cuidados de higiene

I - Atendimento domiciliar

C - Internação em hospital

O - Recuperação mais rápida da capacidade de auto-cuidado a um custo mais baixo

PICOP - Idosos acima de 65 anos que sofreram AVC hemorrágico com

hemiplegia e dislalia que necessitem cuidados especiais como fisioterapia, dieta por sonda, tratamento medicamentoso, cuidados de higiene

I - Atendimento domiciliar

C - Internação em hospital

O - Recuperação mais rápida da capacidade de auto-cuidado a um custo mais baixo

("acidente cerebrovascular" or AVC)

(home or casa or domicili$)

(internacao or hospital$)

Processar a pesquisa e depois refinar em Idoso no cluster Limite

AND

AND

Pergunta de pesquisa

Usuários abusivos de bebidas

alcoólicas apresentam redução do

consumo quando submetidos a

psicoterapia de grupo comparado ao

atendimento ambulatorial individual?

P - Usuários abusivos de bebidas alcoólicas

I - Psicoterapia de grupo

C - Atendimento ambulatorial individual

O - Redução do consumo da bebida alcoólica

Usuários abusivos de bebidas alcoólicas apresentam redução do

consumo quando submetidos a psicoterapia de grupo

comparado ao atendimento ambulatorial individual?

(psicoterap$ or psychother$) and (group or grupo)

(alcool$ or alcohol$)

(psicoterap$ or psychother$) and (individual or individualiz$)

Muito obrigada!

online@bireme.org

Serviços Cooperativos de Informação - SCI

BIREME/OPAS/OMS

Material de apoio, tutorial etc.

http:ead.bvsalud.org

Entrar como visitante

Extra...

DeCS é a sigla de Descritores em Ciências da Saúde, e MeSH a sigla de

Medical Subjects Headings. O DeCS é uma tradução ampliada dos

descritores MeSH, para português e espanhol.

• Utilize o DeCS para pesquisar os descritores de assunto e compor sua

estratégia de pesquisa.

Palavras-chaves, keywords, unitermos, etc.

Página de consulta do DeCS

Formas de pesquisa

Escolha uma das duas

Opção de idioma para

apresentar o descritor

Opção de pesquisa usada

quando já conhecemos o termo exato

Ou quando queremos buscar

os termos iniciados por uma palavra -

os descritores são apresentados

em ordem alfabética

Opção que oferece mais

facilidades para encontrar o

Termo: consulta via índices.

O índice permutado é mais indicado -

recupera a palavra em qualquer

ordem no termo

aids

Click para

abrir o índice

- Observe a palavra aids

aparecendo em posições

diferentes nos termos

- A partir do índice selecione o

termo de seu interesse

Consulta ao

DeCS

via índice

permutado

- Click em mostrar para

visualizar o registro completo do

termo ou

- em hierárquico para ver

a árvore hierárquica do termo

selecionado.

Registro completo do descritor/termo

Os descritores

oficiais autorizados

Números de categoria do descritor

– este descritor aparece em 4

diferentes árvores hierárquicas

Outros descritores

relacionados com o

descritor mostrado

Aspectos associados

ao descritor

Árvores hierárquicas do descritor

Clicando em qualquer

descritor, seu registro

completo será

mostrado na mesma

página, acima