INSUFICIÊNCIA HEPÁTICA AGUDA EM GATOS Rafael Fighera Laboratório de Patologia Veterinária...

INSUFICIÊNCIA HEPÁTICA AGUDA EM GATOS

Rafael FigheraLaboratório de Patologia VeterináriaHospital Veterinário Universitário

Universidade Federal de Santa Maria

“Se suspeita de insuficiência hepática aguda pela presença de determinados sinais clínicos.”

Quando se suspeita de insuficiência hepática aguda?

SUSPEITANDO DE INSUFICIÊNCIA HEPÁTICA AGUDA EM GATOS

Icterícia

Inapetência anorexia

Apatia

Vômito

Diarreia

Hemorragia

Distúrbios neurológicos

Perda de peso rápida

Presença de líquido abdominal

Sinais clínicos de insuficiência hepática aguda em gatos

desidratação

Icterícia

Inapetência anorexia

Apatia

Vômito

Diarreia

Hemorragia*

Distúrbios neurológicos

Perda de peso rápida

Presença de líquido abdominal

Sinais clínicos de insuficiência hepática aguda em gatos

desidratação

*O tipo de hemorragia auxilia muito na diferenciação da doença por detrás da IHA.

Por que ocorre hemorragia na IHA?

“Basicamente porque os hepatócitos necróticos liberam grande quantidade de fator

tecidual (fator III) para a circulação.”

Mas isso não causaria trombose? Ou seja, o contrário?

“Causa trombose por todo o corpo, ou seja, CID e sua consequência mais devastadora, a coagulopatia

de consumo.”

“Sim, a hemorragia também ocorre porque a meia vida das proteínas de coagulação, principalmente

do fator VII, é muito curta.”

Existe outro mecanismo para a hemorragia na IHA?

Hemostasia secundária

Proteínas da coagulação produzidas no fígado

I*: 48-72 horasII*: 48-72 horasV*: 12-24 horasVII*: 1-6 horasVIII**: 12-40 horasIX*: 20-24 horasX*: 32-48 horasXI*: 48-72 horasXII**: 48-72 horasXIII*: 120-288 horas

*Produzidas por hepatócitos. ** Produzidas por células endoteliais.

Icterícia

Inapetência anorexia

Apatia

Vômito

Diarreia

Hemorragia

Distúrbios neurológicos

Perda de peso rápida

Presença de líquido abdominal

Sinais clínicos de insuficiência hepática aguda em gatos

desidratação

Por que ocorrem sinais clínicos neurológicos na IHA*?

“Encefalopatia hepática aguda”

*Alguns autores descrevem esses casos como insuficiência hepática fulminante.

O que é encefalopatia hepática aguda?

“Encefalopatia hepática aguda é a expressão utilizada para descrever um conjunto de sinais clínicos neurológicos que ocorrem em pacientes com insuficiência hepática aguda e que decorrem da incapacidade

do fígado em transformar amônia em ureia devido à lesão hepatocelular massiva e não pela ocorrência de desvios

portossistêmicos.”

Icterícia

Inapetência anorexia

Apatia

Vômito

Diarreia

Hemorragia

Distúrbios neurológicos

Perda de peso rápida

Presença de líquido abdominal

Sinais clínicos de insuficiência hepática aguda em gatos

desidratação

INSUFICIÊNCIA HEPÁTICA AGUDA EM GATOS

Rafael FigheraLaboratório de Patologia VeterináriaHospital Veterinário Universitário

Universidade Federal de Santa Maria

“Se diagnostica a insuficiência hepática aguda pela presença de determinados achados

laboratoriais.”

Como se diagnostica a insuficiência hepática aguda?

DIAGNOSTICANDO A INSUFICIÊNCIA HEPÁTICA AGUDA EM GATOS

Quais exames fazer para diagnosticar a insuficiência hepática aguda?

Hematologiahemograma completocoagulograma

Bioquímica clínicasérica ou plasmática

Exame comum de urina

Quais exames fazer para diagnosticar a insuficiência hepática aguda?

Hematologiahemograma completocoagulograma

Bioquímica clínicasérica ou plasmática

Exame comum de urina

Gato, fêmea, SRD, 4 anos

HemogramaLeucócitos totais (/mm3) 25.800(5.500-19.500)Neutrófilos seg. (35%-75%) 85%(2.500-12.500) 21.930Bastonetes (0%-3%) 1%(0-300) 258Linfócitos (20%-55%) 9%(1.500-7.000) 2.322Monócitos (1%-4%) 5%(0-850) 1.290Eosinófilos (2%-12%) -(0-1.500) -Basófilos (raros) -(raros) -

Eritrócitos (x106/mm3)(5,00-10,00) 7,5Hemoglobina (g/dl)(8,0-15,0) 12,0Hematócrito (%)(24-45) 35VCM (fl)(39,0-55,0) 46,7CHCM (%)(30,0-36,0) 34,3

Neutrófilos hipersegmentados: +++Plasma ictérico: +++

Gato, macho, Siamês, 2 anos

HemogramaLeucócitos totais (/mm3) 25.000(5.500-19.500)Neutrófilos seg. (35%-75%) 75%(2.500-12.500) 18.750Bastonetes (0%-3%) 8%(0-300) 2.000Linfócitos (20%-55%) 14%(1.500-7.000) 3.500Monócitos (1%-4%) 2%(0-850) 500Eosinófilos (2%-12%) 1%(0-1.500) 250Basófilos (raros) -(raros) -

Eritrócitos (x106/mm3)(5,00-10,00) 8,9Hemoglobina (g/dl)(8,0-15,0) 13,5Hematócrito (%)(24-45) 42VCM (fl)(39,0-55,0) 47,2CHCM (%)(30,0-36,0) 32,1

Plasma ictérico: +++

Quais exames fazer para diagnosticar a insuficiência hepática aguda?

Hematologiahemograma completocoagulograma

Bioquímica clínicasérica ou plasmática

Exame comum de urina

Achados da bioquímica clínica

Alanina aminotransferase* (ALT) →Aumento leve a acentuado na atividade da ALT

Fosfatase alcalina (FAL) e gama-glutamil transferase (GGT)Aumento leve a acentuado da FAL/GGT

Bilirrubina total (BT) e fraçõesAumento leve a acentuado da BT, BD e BI

Achados laboratoriais na insuficiência hepática aguda de gatos

*Pode-se determinar também a aspartato aminotransferase (AST).

Achados da bioquímica clínica

Alanina aminotransferase* (ALT) →Aumento leve a acentuado na atividade da ALT

Fosfatase alcalina (FAL) e gama-glutamil transferase (GGT)Aumento leve a acentuado da FAL/GGT

Bilirrubina total (BT) e fraçõesAumento leve a acentuado da BT, BD e BI

Achados laboratoriais na insuficiência hepática aguda de gatos

*Pode-se determinar também a aspartato aminotransferase (AST).

Achados da bioquímica clínica

Alanina aminotransferase (ALT)

É hepatoespecífica*

Meia vida de 2,5 dias

Aumento ocorre em 24-48 horas após necrose hepática

Aumento de 100 ou mais vezes após necrose hepática

Pico de aumento ocorre em 5 dias após necrose hepática

Declínio ocorre em 2-3 semanas após necrose hepática

Achados laboratoriais na insuficiência hepática aguda

*Alguns autores relatam aumentos em casos de necrose muscular.

Achados da bioquímica clínica

Aspartato aminotransferase (AST)

Não é hepatoespecífica*

Meia vida de 5-12 horas

Achados laboratoriais na insuficiência hepática aguda

*Também aumenta em casos de necrose muscular, necrose cardíaca e hemólise.

Achados da bioquímica clínica

Diferenças entre ALT e AST

Maior especificidade hepática da ALT

Maior meia vida da ALT

Maior grau de aumento da ALT

Achados laboratoriais na insuficiência hepática aguda

Achados da bioquímica clínica

Alanina aminotransferase (ALT)Aumento leve a acentuado na atividade da ALT

Fosfatase alcalina (FAL) e gama-glutamil transferase (GGT) →Aumento leve a acentuado da FAL/GGT

Bilirrubina total (BT) e fraçõesAumento leve a acentuado da BT, BD e BI

Achados laboratoriais na insuficiência hepática aguda de gatos

Achados da bioquímica clínica

Fosfatase alcalina (FAL)

Formada por isoenzimas*, principalmente L-FAL**

Meia vida de 6 horas

Baixo depósito em hepatócitos

Achados laboratoriais na insuficiência hepática aguda

*Presentes em fígado, rins, intestinos, ossos e placenta.**Isoenzima hepática.

Achados da bioquímica clínica

Gama-glutamil transferase (GGT)

Não é hepatoespecífica*

Aumento de até 2 vezes após necrose hepática

Aumento de 2-3 vezes após o uso de anticonvulsivante

Aumento de 4-7 vezes após o uso de corticoide por uma semana

Aumento >10 vezes após o uso de corticoide por duas semanas

Achados laboratoriais na insuficiência hepática aguda

*Presente em fígado, rins, pâncreas, músculo esquelético, pulmões, baço e eritrócitos.

Por que se utiliza a GGT no diagnóstico da IH em gatos?

“Por que a fosfatase alcalina é um marcador pouco sensível no diagnóstico da insuficiência

hepática crônica nessa espécie.”

Sensibilidade

GGT > FAL (86% versus 50%)

Especificidade

FAL > GGT (93% versus 67%)

Por que se utiliza a GGT no diagnóstico da IH em gatos?

Por que a FAL é menos sensível e mais específica no diagnóstico da IH em gatos?

Menos sensível

Meia vida de 6 horas*

Possui menor depósito hepático da enzima

Mais específica

Basicamente não sofre influência do corticoide

*Meia vida de 70 horas no cão.

Valores de referência para bioquímica clínica de gatos

ALT: 30 – 100 U/lAST: 14 – 38 U/lFAL: 6 – 106 U/lGGT: 0 – 1 U/lBilirrubina total: 0 – 0,3 mg/dlUreia: 17 – 32 mg/dlCreatinina: 0,9 – 2,1 mg/dlPPT: 6 – 8 g/dlAlbumina: 2,3 – 3,9 g/dlGlobulina: 2,9 – 4,4 g/dl

Quais exames fazer para diagnosticar a insuficiência hepática aguda?

Hematologiahemograma completocoagulograma

Bioquímica clínicasérica ou plasmática

Exame comum de urina

Achados do exame comum de urina

Amarelo-escura a marrom-clara

Límpida

Densidade normal

pH ácido

Bilirrubinúria

Presença de cristais de bilirrubina

Presença de agulhas de tirosina

Achados laboratoriais na insuficiência hepática aguda

INSUFICIÊNCIA HEPÁTICA AGUDA EM GATOS

Rafael FigheraLaboratório de Patologia VeterináriaHospital Veterinário Universitário

Universidade Federal de Santa Maria

Como se diagnostica a doença por detrás da insuficiência hepática aguda?

“Se diagnostica a doença por detrás da insuficiência hepática aguda pela associação dos achados clínicos extra-hepáticos

com os resultados laboratoriais e/ou através da determinação das lesões hepáticas

por biópsia.”

DIAGNOSTICANDO A DOENÇA POR DETRÁS DA INSUFICIÊNCIA

HEPÁTICA AGUDA EM GATOS

Lesões e doenças associadas à insuficiência hepática aguda em gatos

Lipidose hepática (40%)

Síndrome da resposta inflamatória sistêmica* (26,7%)

Peritonite infecciosa felina (20%)

Síndrome colangite-colângio-hepatite

Colangite supurativa (6,7%)

Calicivirose felina (3,3%)

Toxoplasmose (3,3%)

*SIRS (previamente sepse).

DIAGNOSTICANDO A DOENÇA POR DETRÁS DA IHA EM GATOS

(EPIDEMIOLOGIA)

Filhote

SIRSPIF

calicivirose

lipidoseSIRS

colangitePIF

toxoplasmose

↓ ↓ ↓

(até 1 ano)Adulto Idoso

(entre 1-9 anos) (10 anos ou mais)

lipidoseSIRS

colangitecalicivirose

toxoplasmosePIF

↓ ↓ ↓↓ ↓ ↓

Idade

DIAGNOSTICANDO A DOENÇA POR DETRÁS DA IHA EM GATOS

(SINAIS CLÍNICOS)

FebreHemorragia

Mucosas e peleMelena ou hematoqueziaHematêmese

Obesidade associada à anorexiaHepatomegaliaEncefalopatia hepática agudaPresença de líquido cavitário

Sinais clínicos que auxiliam na diferenciação da doença por detrás da insuficiência

hepática aguda

FebreHemorragia

Mucosas e peleMelena ou hematoqueziaHematêmese

Obesidade associada à anorexiaHepatomegaliaEncefalopatia hepática agudaPresença de líquido cavitário

Sinais clínicos que auxiliam na diferenciação da doença por detrás da insuficiência

hepática aguda

Sim

SIRSPIF*

colangite**calicivirose

toxoplasmose

lipidosecolangite**

↓ ↓

(>39oC)Não

(≤39oC)

↓ ↓↓ ↓

Febre

*PIF é associada a febre ondulante, persistente e não responsiva aos antibióticos.

**Febre é vista em quase 75% dos casos de colangite supurativa.

FebreHemorragia

Mucosas e peleMelena ou hematoqueziaHematêmese

Obesidade associada à anorexiaHepatomegaliaEncefalopatia hepática agudaPresença de líquido cavitário

Sinais clínicos que auxiliam na diferenciação da doença por detrás da insuficiência

hepática aguda

Sim

lipidose*calicivirose**

↓ ↓

Não

↓ ↓↓ ↓

Hemorragias

SIRSPIF

colangitecalicivirose

toxoplasmose

**Febre hemorrágica (ou doença sistêmica virulenta) causa hemorragia em 30%-40% dos casos.*Lipidose hepática cursa com tendência ao sangramento em cerca de 55% dos casos.

Por que ocorre hemorragia na lipidose hepática?

“Porque os hepatócitos degenerados sintetizam fatores de coagulação

alterados (PIAVK).”

O que são PIAVK*?

“PIAVK são fatores de coagulação vitamina K dependentes (II, VII, IX e X) não funcionais, pois não receberam um

carbono nos resíduos glutamil.”

*Proteínas induzidas pelo antagonismo da vitamina K.

FebreHemorragia

Mucosas e peleMelena ou hematoqueziaHematêmese

Obesidade associada à anorexiaHepatomegaliaEncefalopatia hepática agudaPresença de líquido cavitário

Sinais clínicos que auxiliam na diferenciação da doença por detrás da insuficiência

hepática aguda

Sim*

lipidose

↓ ↓

Não

↓ ↓↓ ↓

Obesidade associada à anorexia

SIRSPIF

colangitecalicivirose

toxoplasmose

*Por pelo menos 15 dias ou perda de pelo menos 25% do peso corporal original.

FebreHemorragia

Mucosas e peleMelena ou hematoqueziaHematêmese

Obesidade associada à anorexiaHepatomegaliaEncefalopatia hepática agudaPresença de líquido cavitário

Sinais clínicos que auxiliam na diferenciação da doença por detrás da insuficiência

hepática aguda

Sim

lipidosecolangite

SIRS

↓ ↓

Não

↓ ↓↓ ↓

Hepatomegalia

SIRSPIF

colangitecalicivirose

toxoplasmose

FebreHemorragia

Mucosas e peleMelena ou hematoqueziaHematêmese

Obesidade associada à anorexiaHepatomegaliaEncefalopatia hepática agudaPresença de líquido cavitário

Sinais clínicos que auxiliam na diferenciação da doença por detrás da insuficiência

hepática aguda

Sim

lipidose

↓ ↓

Não

↓ ↓↓ ↓

Encefalopatia hepática aguda

SIRSPIF

colangitecalicivirose

toxoplasmose

FebreHemorragia

Mucosas e peleMelena ou hematoqueziaHematêmese

Obesidade associada à anorexiaHepatomegaliaEncefalopatia hepática agudaPresença de líquido cavitário

Sinais clínicos que auxiliam na diferenciação da doença por detrás da insuficiência

hepática aguda

Sim

lipidose*PIF**

↓ ↓

Não

↓ ↓↓ ↓

Liquido cavitário (ascite ou peritonite)

SIRSPIF

colangitecalicivirose

toxoplasmose

*Transudato.**Exsudato.

DIAGNOSTICANDO A DOENÇA POR DETRÁS DA IHA EM GATOS

(ACHADOS LABORATORIAIS)

Sim

↓ ↓

Não

↓ ↓↓ ↓

Hemograma (neutrofilia simples ou desvio à esquerda)

SIRSPIF

colangite*calicivirose

toxoplasmose

lipidose

**Esses achados ocorrem em cerca de 90% dos casos de colangite supurativa.

Gato, macho, Siamês, 2 anos

HemogramaLeucócitos totais (/mm3) 25.000(5.500-19.500)Neutrófilos seg. (35%-75%) 75%(2.500-12.500) 18.750Bastonetes (0%-3%) 8%(0-300) 2.000Linfócitos (20%-55%) 14%(1.500-7.000) 3.500Monócitos (1%-4%) 2%(0-850) 500Eosinófilos (2%-12%) 1%(0-1.500) 250Basófilos (raros) -(raros) -

Eritrócitos (x106/mm3)(5,00-10,00) 8,9Hemoglobina (g/dl)(8,0-15,0) 13,5Hematócrito (%)(24-45) 42VCM (fl)(39,0-55,0) 47,2CHCM (%)(30,0-36,0) 32,1

Plasma ictérico: +++

Sim

↓ ↓

Não

↓ ↓↓ ↓

Hemograma (desvio à direita)

lipidoseSIRSPIF

colangitecalicivirose

toxoplasmose

lipidose

Gato, fêmea, SRD, 4 anos

HemogramaLeucócitos totais (/mm3) 25.800(5.500-19.500)Neutrófilos seg. (35%-75%) 85%(2.500-12.500) 21.930Bastonetes (0%-3%) 1%(0-300) 258Linfócitos (20%-55%) 9%(1.500-7.000) 2.322Monócitos (1%-4%) 5%(0-850) 1.290Eosinófilos (2%-12%) -(0-1.500) -Basófilos (raros) -(raros) -

Eritrócitos (x106/mm3)(5,00-10,00) 7,5Hemoglobina (g/dl)(8,0-15,0) 12,0Hematócrito (%)(24-45) 35VCM (fl)(39,0-55,0) 46,7CHCM (%)(30,0-36,0) 34,3

Neutrófilos hipersegmentados: +++Plasma ictérico: +++

Sim

↓ ↓

Não

↓ ↓↓ ↓

Hemograma (linfopenia)

lipidoseSIRS

colangitePIF

toxoplasmosecalicivirose

PIFtoxoplasmosecalicivirose

Leucócitos totais (/mm3) 22.000(5.500-19.500)Neutrófilos seg. (35%-75%) 77%(2.500-12.500) 16.940Bastonetes (0%-3%) 5%(0-300) 1.100Linfócitos (20%-55%) 5%(1.500-7.000) 1.100Monócitos (1%-4%) 12%(0-850) 2.640Eosinófilos (2%-12%) 1%(0-1.500) 220Basófilos (raros) -(raros) -

Eritrócitos (x106/mm3)(5,00-10,00) 4,4Hemoglobina (g/dl)(8,0-15,0) 6,0Hematócrito (%)(24-45) 20VCM (fl)(39,0-59,0) 45,4CHCM (%)(30,0-36,0) 30,0

Plasma ictérico: ++

Gato, macho, Persa, 10 meses

Hemograma

Sim

↓ ↓

Não

↓ ↓↓ ↓

Hemograma (anemia arregenerativa)

lipidoseSIRS

colangitecalicivirose

toxoplasmose

PIFSIRS

toxoplasmose

Leucócitos totais (/mm3) 22.000(5.500-19.500)Neutrófilos seg. (35%-75%) 77%(2.500-12.500) 16.940Bastonetes (0%-3%) 5%(0-300) 1.100Linfócitos (20%-55%) 5%(1.500-7.000) 1.100Monócitos (1%-4%) 12%(0-850) 2.640Eosinófilos (2%-12%) 1%(0-1.500) 220Basófilos (raros) -(raros) -

Eritrócitos (x106/mm3)(5,00-10,00) 4,4Hemoglobina (g/dl)(8,0-15,0) 6,0Hematócrito (%)(24-45) 20VCM (fl)(39,0-59,0) 45,4CHCM (%)(30,0-36,0) 30,0

Plasma ictérico: ++

Gato, macho, Persa, 10 meses

Hemograma

Bioquímica sérica

FAL elevada*, GGT normal

ALT/AST elevadas

lipidose colangiteSIRS

↓ ↓ ↓

FAL/GGT elevadas

ALT/AST normais

FAL/GGT elevadas

ALT/AST elevadas

colangiteSIRS

↓ ↓ ↓↓ ↓ ↓

FAL elevada*, GGT normal

ALT/AST normais

↓↓

↓

lipidose

FAL/GGT normais

ALT/AST normais

FAL/GGT normais ALT/AST elevadas

PIF

↓↓↓

calicivirosePIF

toxoplasmose

↓↓↓

*Pelo menos 80% dos gatos apresentam aumento de duas ou mais vezes. Pelo menos 55% apresentam

aumento de cinco ou mais vezes.

“Tríade felina.”

Qual o diagnóstico mais provável quando o aumento das enzimas hepáticas estão associadas

ao aumento das enzimas pancreáticas?

O que é tríade felina?

“Tríade felina é a expressão utilizada para definir um processo inflamatório que envolve

o fígado, o pâncreas e o duodeno.”

*Em um grande estudo observou-se envolvimento do fígado (100%), duodeno (83%) e pâncreas (50%).

Quando se suspeita de tríade felina?

“Quando além das manifestações hepáticas, um gato manifesta sinais clínicos e achados

laboratoriais de pancreatite*.”

*Principalmente elevação da lipase pancreática felina.

Por que a triadite só ocorre em gatos?

“Porque o gato sempre possui o ducto pancreático e, apenas ocasionalmente, o ducto pancreático

acessório, e o cão sempre possui o ducto pancreático acessório e, apenas ocasionalmente, o

ducto pancreático. Dessa forma, como o ducto pancreático se une ao colédoco e desemboca na

papila duodenal maior e o ducto pancreático acessório desemboca solitariamente na papila duodenal menor, o gato torna-se predisposto a

inflamar concomitantemente ambos os órgãos por via ascendente, mas o cão não.”

Por que a triadite só ocorre em gatos?

“Porque o gato é uma espécie animal que comumente vomita para eliminar bolas de pelos. Essa caracterísica

fisiológica específica faz com que bactérias ascendam via ampola hepatopancreática e colonizem o

fígado e o pâncreas de alguns gatos.”

Quais as bactérias que ascendem pelo colédoco?

Escherichia coliEnterococcus spp.Clostridium spp.Bacteroides spp.Actinomyces spp.Streptococcus spp. α-hemolíticosHelicobacter spp.