INSUFICIÊNCIA HEPÁTICA CRÔNICA EM CÃES Rafael Fighera Laboratório de Patologia Veterinária...

INSUFICIÊNCIA HEPÁTICA CRÔNICA EM CÃES

Rafael Fighera

Laboratório de Patologia Veterinária

Universidade Federal de Santa Maria

Quando se suspeita de insuficiência hepática crônica?

“Se suspeita de insuficiência hepática

crônica pela presença de determinados sinais clínicos.”

SUSPEITANDO DE INSUFICIÊNCIA

HEPÁTICA CRÔNICA

Suspeitando de insuficiência hepática crônica

Sinais clínicos de IHC

Sinais clínicos comuns de IHC

Sinais clínicos incomuns de IHC

Suspeitando de insuficiência hepática crônica

Sinais clínicos de IHC

Sinais clínicos comuns de IHC

Sinais clínicos incomuns de IHC

Inapetência anorexiaPerda de peso progressiva caquexia Apatia Vômito Diarreia Presença de sangue nas fezes (melena) AsciteIcteríciaPalidez das mucosasDistúrbios neurológicosDispneiaEdema subcutâneoHidroceleDor abdominal, febre e mudança do aspecto físico do líquido abdominal

Sinais clínicos comuns de insuficiência hepática crônica

Inapetência anorexiaPerda de peso progressiva caquexia Apatia Vômito Diarreia Presença de sangue nas fezes (melena) AsciteIcteríciaPalidez das mucosasDistúrbios neurológicosDispneiaEdema subcutâneoHidroceleDor abdominal, febre e mudança do aspecto físico do líquido abdominal

Sinais clínicos comuns de insuficiência hepática crônica

Por que ocorrem sinais clínicos neurológicos na IHC?

“Encefalopatia hepática”

O que é encefalopatia hepática*?

“Encefalopatia hepática é a expressão utilizada para descrever um conjunto de sinais clínicos neurológicos que ocorrem em pacientes com insuficiência hepática crônica que desenvolveram derivações

portossistêmicas secundárias à hipertensão portal e, consequentemente, inadequada remoção de metabólitos tóxicos, principalmente amônia, de seus organismos.”

*Também chamada de encefalopatia portossistêmica.

Síndrome tálamo-cortical

Alteração do nível de consciência (comum)Sonolência (comum) Estupor (incomum)Coma (incomum)

Mudança de comportamento (comum)Andar em círculo (comum)Compressão da cabeça contra objetos (comum)

Déficit visual (incomum)Convulsão* (incomum)

Sinais neurológicos nainsuficiência hepática crônica

*Nunca ocorre isoladamente.

Outros sinais

Ataxia (comum)

Deglutição anormal Salivação (incomum)

Sinais neurológicos nainsuficiência hepática crônica

Inapetência anorexiaPerda de peso progressiva caquexia Apatia Vômito Diarreia Presença de sangue nas fezes (melena) AsciteIcteríciaPalidez das mucosasDistúrbios neurológicosDispneiaEdema subcutâneoHidroceleDor abdominal, febre e mudança do aspecto físico do líquido abdominal

Sinais clínicos comuns de insuficiência hepática crônica

Associação dos seguintes sinais clínicos

Ascite

Icterícia

Sinais neurológicos

15% dos casos.

Sinais clínicos comuns de insuficiência hepática crônica

Suspeitando de insuficiência hepática crônica

Sinais clínicos de IHC

Sinais clínicos comuns de IHC

Sinais clínicos incomuns de IHC

Hemorragiassufusões nas mucosas e/ou na peleequimose na pele e no tecido subcutâneohemoperitônio

Prolongamento no sangramento pós-cirúrgico ou pós-traumático

Poliúria e polidipsiaSinais relacionados à obstrução uretral*Oligúria ou anúriaColúriaApetite depravadoAnestroFlebectasiaLesões de pele

Sinais clínicos incomuns de insuficiência hepática crônica

*Anúria, estrangúria ou disúria.

Hemorragiassufusões nas mucosas e/ou na peleequimose na pele e no tecido subcutâneohemoperitônio

Prolongamento no sangramento pós-cirúrgico ou pós-traumático

Poliúria e polidipsiaSinais relacionados à obstrução uretralOligúria ou anúriaColúriaApetite depravadoAnestroFlebectasiaLesões de pele

Sinais clínicos incomuns de insuficiência hepática crônica

Por que um cão com insuficiência hepática pode desenvolver oligúria ou anúria

não obstrutiva?

“Síndrome hepatorrenal”

O que é síndrome hepatorrenal*?

“Síndrome hepatorrenal é uma situação clínica caracterizada por oligúria e azotemia progressiva em decorrência

de lesão renal (nefrose colêmica) relacionada à insuficiência hepática.”

*Também chamada em veterinária de síndrome pseudo-hepatorrenal.

Hemorragiassufusões nas mucosas e/ou na peleequimose na pele e no tecido subcutâneohemoperitônio

Prolongamento no sangramento pós-cirúrgico ou pós-traumático

Poliúria e polidipsiaSinais relacionados à obstrução uretralOligúria ou anúriaColúriaApetite depravadoAnestroFlebectasiaLesões de pele

Sinais clínicos incomuns de insuficiência hepática crônica

Por que um cão com insuficiência hepática pode desenvolver lesões de pele?

“Síndrome hepatocutânea”

O que é síndrome hepatocutânea*?

“Síndrome hepatocutânea é uma situação clínica caracterizada por lesões de pele necrosantes que ocorrem em pacientes

com insuficiência hepática devido aos baixos níveis de aminoácidos circulantes (redução de 80%).”

*Também chamada em veterinária de dermatite necrolítica superficial, necrose epidérmica metabólica ou eritema migratório necrolítico.

“Se diagnostica a insuficiência hepática crônica pela

presença de determinados achados laboratoriais

(incluindo imagem) ou pela presença de

lesões extra-hepáticas vistas

à necropsia.”

Como se diagnostica a insuficiência hepática crônica?

DIAGNOSTICANDO A INSUFICIÊNCIA

HEPÁTICA CRÔNICA

Diagnosticado a insuficiência hepática crônica

Achados laboratoriais na IHC

Lesões extra-hepáticas de IHC

Diagnosticado a insuficiência hepática crônica

Achados laboratoriais na IHC

Lesões extra-hepáticas de IHC

Achados laboratoriais na insuficiência hepática crônica

Hematologiahemograma completocoagulograma

Bioquímica clínicasérica ou plasmática

Análise de líquidos cavitários

Exame comum de urina

Técnicas de imagemradiografiaultrassonografiatomografia computadorizadaressonância magnética nuclear

Achados laboratoriais na insuficiência hepática crônica

Hematologiahemograma completocoagulograma

Bioquímica clínicasérica ou plasmática

Análise de líquidos cavitários

Exame comum de urina

Técnicas de imagemradiografiaultrassonografiatomografia computadorizadaressonância magnética nuclear

Achados hematológicos

AnemiaAnemia normocítica normocrômicaAnemia normocítica (ou microcítica) hipocrômica

Leucocitosepor neutrofilia com desvio à direitapor neutrofilia sem desvio à direitacom monocitose

LinfopeniaEosinopenia

Achados laboratoriais na insuficiência hepática crônica

Achados hematológicos

AnemiaAnemia normocítica normocrômicaAnemia normocítica (ou microcítica) hipocrômica

Leucocitosepor neutrofilia com desvio à direitapor neutrofilia sem desvio à direitacom monocitose

LinfopeniaEosinopenia

Achados laboratoriais na insuficiência hepática crônica

Cão, fêmea, SRD, 7 anos Hemograma

Leucócitos totais (/mm3) 10.200(6.000-17.000)Neutrófilos seg. (60%-77%) 70%(3.000-11.500) 7.140Bastonetes (0%-3%) 2%(0-300) 204Linfócitos (12%-30%) 21%(1.000-4.800) 2.142Monócitos (3%-10%) 3%(150-1.350) 306Eosinófilos (2%-10%) 4%(100-1.250) 408Basófilos (raros) -(raros) -

Eritrócitos (x106/mm3)(5,50-8,50) 4,5Hemoglobina (g/dl)(12,0-18,0) 9,5Hematócrito (%)(37-55) 29VCM (fl)(60,0-77,0) 64,4CHCM (%)(32,0-36,0) 32,7

Plaquetas: 210 (200-500 x103/mm3)

Plasma ictérico: ++

Achados hematológicos

AnemiaAnemia normocítica normocrômicaAnemia normocítica (ou microcítica) hipocrômica

Leucocitosepor neutrofilia com desvio à direitapor neutrofilia sem desvio à direitacom monocitose

LinfopeniaEosinopenia

Achados laboratoriais na insuficiência hepática crônica

Cão, macho, Boxer, 15 anos Hemograma

Leucócitos totais (/mm3) 15.200(6.000-17.000)Neutrófilos seg. (60%-77%) 66%(3.000-11.500) 10.032Bastonetes (0%-3%) 1%(0-300) 152Linfócitos (12%-30%) 30%(1.000-4.800) 4.560Monócitos (3%-10%) 2%(150-1.350) 304Eosinófilos (2%-10%) 1%(100-1.250) 152Basófilos (raros) -(raros) -

Eritrócitos (x106/mm3)(5,50-8,50) 3,1Hemoglobina (g/dl)(12,0-18,0) 6,9Hematócrito (%)(37-55) 21VCM (fl)(60,0-77,0) 67,7CHCM (%)(32,0-36,0) 32,9

Plaquetas: 280 (200-500 x103/mm3)

Plasma ictérico: ++

Achados hematológicos

AnemiaAnemia normocítica normocrômicaAnemia normocítica (ou microcítica) hipocrômica

Leucocitosepor neutrofilia com desvio à direitapor neutrofilia sem desvio à direitacom monocitose

LinfopeniaEosinopenia

Achados laboratoriais na insuficiência hepática crônica

Cão, fêmea, SRD, 10 anos Hemograma

Leucócitos totais (/mm3) 6.200(6.000-17.000)Neutrófilos seg. (60%-77%) 69%(3.000-11.500) 4.278Bastonetes (0%-3%) 1%(0-300) 62Linfócitos (12%-30%) 23%(1.000-4.800) 1.426Monócitos (3%-10%) 6%(150-1.350) 372Eosinófilos (2%-10%) 1%(100-1.250) 62Basófilos (raros) -(raros) -

Eritrócitos (x106/mm3)(5,50-8,50) 2,1Hemoglobina (g/dl)(12,0-18,0) 3,9Hematócrito (%)(37-55) 14VCM (fl)(60,0-77,0) 66,7CHCM (%)(32,0-36,0) 27,9

Plaquetas: 420 (200-500 x103/mm3)Codócitos: +++Plasma ictérico: +

Achados hematológicos

AnemiaAnemia normocítica normocrômicaAnemia normocítica (ou microcítica) hipocrômica

Leucocitosepor neutrofilia com desvio à direitapor neutrofilia sem desvio à direitacom monocitose

LinfopeniaEosinopenia

Achados laboratoriais na insuficiência hepática crônica

Cão, macho, Collie, 2 anos Hemograma

Leucócitos totais (/mm3) 26.200(6.000-17.000)Neutrófilos seg. (60%-77%) 78%(3.000-11.500) 20.436Bastonetes (0%-3%) 1%(0-300) 262Linfócitos (12%-30%) 11%(1.000-4.800) 2.882Monócitos (3%-10%) 9%(150-1.350) 2.358Eosinófilos (2%-10%) 1%(100-1.250) 262Basófilos (raros) -(raros) -

Eritrócitos (x106/mm3)(5,50-8,50) 5,6Hemoglobina (g/dl)(12,0-18,0) 12,9Hematócrito (%)(37-55) 38VCM (fl)(60,0-77,0) 67,8CHCM (%)(32,0-36,0) 33,9

Plaquetas: 320 (200-500 x103/mm3)Neutrófilos hipersegmentados: +++Plasma ictérico: +++

Achados hematológicos

AnemiaAnemia normocítica normocrômicaAnemia normocítica (ou microcítica) hipocrômica

Leucocitosepor neutrofilia com desvio à direitapor neutrofilia sem desvio à direitacom monocitose

LinfopeniaEosinopenia

Achados laboratoriais na insuficiência hepática crônica

Achados laboratoriais na insuficiência hepática crônica

Hematologiahemograma completocoagulograma

Bioquímica clínicasérica ou plasmática

Análise de líquidos cavitários

Exame comum de urina

Técnicas de imagemradiografiaultrassonografiatomografia computadorizadaressonância magnética nuclear

Achados hematológicos

CoagulogramaHemostasia primária

Tempo de sangramento normal (1-5 minutos)Contagem plaquetária normal (200-500x103/mm3)

Hemostasia secundáriaTempo de coagulação prolongado (5-15 minutos)

TTPA prolongado (9-11 segundos)TP prolongado (6,4-7,4 segundos)

Hemostasia terciáriaFibrinogênio normal (100-400 mg/dl)PDF negativo (10 g/ml)

Achados laboratoriais na insuficiência hepática crônica

Achados laboratoriais na insuficiência hepática crônica

Hematologiahemograma completocoagulograma

Bioquímica clínicasérica ou plasmática

Análise de líquidos cavitários

Exame comum de urina

Técnicas de imagemradiografiaultrassonografiatomografia computadorizadaressonância magnética nuclear

Achados da bioquímica clínica

Alanina aminotransferase (ALT)

Aumento na atividade da ALTAtividade normal da ALT

Fosfatase alcalina (FAL)

Aumento da FALFAL normal

Albumina

Diminuição da albumina*Albumina normal

Achados laboratoriais na insuficiência hepática crônica

*Quase sempre suficientemente grave para diminuir a proteína total.

Achados laboratoriais na insuficiência hepática crônica

Hematologiahemograma completocoagulograma

Bioquímica clínicasérica ou plasmática

Análise de líquidos cavitários

Exame comum de urina

Técnicas de imagemradiografiaultrassonografiatomografia computadorizadaressonância magnética nuclear

Achados referentes aos líquidos cavitários (transudato puro)

Incolor ou variavelmente amarelo

Límpido

Ph alcalino

Densidade baixa (≤1025)

Proteína baixa (≤2,5 g/dl)

Celularidade baixa (≤1.500 células/mm3)Predomínio de macrófagosOcasionais linfócitos e células mesoteliaisRaros neutrófilos

Achados laboratoriais na insuficiência hepática crônica

Achados referentes aos líquidos cavitários (exsudato)

Cor variável*

Turvo

Ph ácido

Densidade baixa (>1025)

Proteína baixa (>2,5 g/dl)

Celularidade baixa (>7.000 células/mm3)Predomínio de neutrófilosPresença de macrófagos e células mesoteliaisRaros linfócitos

Achados laboratoriais na insuficiência hepática crônica

*Amarelo, marrom ou vermelho.

Achados laboratoriais na insuficiência hepática crônica

Hematologiahemograma completocoagulograma

Bioquímica clínicasérica ou plasmática

Análise de líquidos cavitários

Exame comum de urina

Técnicas de imagemradiografiaultrassonografiatomografia computadorizadaressonância magnética nuclear

Achados do exame comum de urina

Incolor, amarelo-clara a escura, marrom-clara a escura ou verde

Límpida

Densidade normal a baixa

pH ácido

Bilirrubinúria

Presença de cristais de bilirrubina

Presença de cristais de biurato de amônio

Presença de agulhas de tirosina

Achados laboratoriais na insuficiência hepática crônica

Achados do exame comum de urina* (com cistite associada)

Pouco turva a turva

pH ácido, neutro ou alcalino

Sangue oculto positivo

Proteinúria leve

Achados clássicos do sedimento Presença de leucócitos (piúria)Presença de eritrócitos (hematúria [principalmente micro])Presença de células vesicais em grande quantidadePresença de bactérias (bacteriúria)

Achados laboratoriais na insuficiência hepática crônica

*Coloração, densidade e presença de bilirrubina e cristais (idem anterior).

Achados laboratoriais na insuficiência hepática crônica

Hematologiahemograma completocoagulograma

Bioquímica clínicasérica ou plasmática

Análise de líquidos cavitários

Exame comum de urina

Técnicas de imagemradiografiaultrassonografiatomografia computadorizadaressonância magnética nuclear

Achados radiológicos

Derrame pleural

Edema pulmonar

Múltiplos nódulos/massas no pulmão

Cálculos vesicais ou uretrais

Angiografia → shunt portossistêmico

Achados laboratoriais na insuficiência hepática crônica

Diagnosticado a insuficiência hepática crônica

Achados laboratoriais na IHC

Lesões extra-hepáticas de IHC

Diagnosticado a insuficiência hepática crônica

Achados laboratoriais na IHC

Lesões extra-hepáticas de IHC

AsciteCompressão diafragmática pela asciteIcteríciaPalidez das mucosasShunts portossistêmicosÚlceras gástricas ou duodenais

Presença de sangue nos intestinos Perfuração da úlcera gástrica ou duodenal

PeritoniteHidrotóraxEdema pulmonarEdema subcutâneoCálculos urinários

Vesicais ou renais

Lesões extra-hepáticas comuns de insuficiência hepática crônica

Nefrose colêmicarins verde-oliva ou marrom-clarourina escura

Hemorragiashemorragias subcutâneashemoperitônio

Infartosinfartos esplênicosinfartos renaisinfartos cardíacos

Edema das pregas do estômago

Lesões extra-hepáticas incomuns de insuficiência hepática crônica

Nefrose colêmicarins verde-oliva ou marrom-clarourina escura

Hemorragiashemorragias subcutâneashemoperitônio

Infartosinfartos esplênicosinfartos renaisinfartos cardíacos

Edema das pregas do estômago

Lesões extra-hepáticas incomuns de insuficiência hepática crônica

O que é nefrose colêmica?

“Nefrose colêmica é um diagnóstico morfológico utilizado para descrever rins embebidos por pigmento biliar e que

histologicamente apresentam tumefação celular associada ao acúmulo intracelular e

Intratubular desse pigmento.”

Nefrose colêmicarins verde-oliva ou marrom-clarourina escura

Hemorragiashemorragias subcutâneashemoperitônio

Infartosinfartos esplênicosinfartos renaisinfartos cardíacos

Edema das pregas do estômago

Lesões extra-hepáticas incomuns de insuficiência hepática crônica

Como se diagnostica a doença por detrás da insuficiência hepática crônica?

“Se diagnostica a doença por detrás da insuficiência hepática

crônica pela associação dos achados epidemiológicos

com os resultados laboratoriais e dos exames de

imagem e/ou através da determinação

das lesões hepáticas

por biópsia.”

DIAGNOSTICANDO A DOENÇA POR DETRÁS DA INSUFICIÊNCIA

HEPÁTICA CRÔNICA EM CÃES

Lesões e doenças associadas à insuficiência hepática crônica em cães

Cirrose hepática idiopática canina (56%)

Hepatite crônica canina (20%)

Idiopática (12%)

Aflatoxicose crônica (6%)

Hepatite associada ao cobre (2%)

Tumores hepáticos (22%)

Tumores hepáticos primários (12%)

Tumores hepáticos multicêntricos (8%)

Tumores hepáticos metastáticos (2%)

Capilariose hepática (1%)

Hepatite lobular dissecante (1%)

Lesões e doenças associadas à insuficiência hepática crônica em cães

Cirrose hepática idiopática canina

Hepatite crônica canina

Idiopática

Aflatoxicose crônica

Hepatite associada ao cobre

Tumores hepáticos

Tumores hepáticos primários

Tumores hepáticos multicêntricos

Tumores hepáticos metastáticos

Capilariose hepática

Hepatite lobular dissecante

Idade

Filhote

hepatite crônica*hepatite lobular

dissecante

cirrosehepatite crônica***

tumor hepático

↓ ↓ ↓

(até 1 ano)Adulto Idoso

(entre 1-9 anos) (10 anos ou mais)

cirrosehepatite crônica**

tumor hepático

*Basicamente casos de aflatoxicose crônica.

**Principalmente casos idiopáticos e associados ao cobre , mas também casos de aflatoxicose crônica.

***Principalmente casos associado ao cobre , mas também casos de aflatoxicose crônica.

↓ ↓ ↓

↓ ↓ ↓

Bioquímica clínica (ALT)

ALT normalALT leve a

moderadamente aumentada

ALT acentuadamente

aumentada

cirrosehepatite crônicatumor hepático

cirrosehepatite crônicatumor hepático

tumor hepáticohepatite crônica

cirrose

↓ ↓ ↓

(10-120 UI/L)(até 600 UI/L) (> 600 UI/L)

Bioquímica clínica (FAL)

FAL normal FAL levemente aumentada

FAL acentuadamente

aumentada

cirrosehepatite crônicatumor hepático

cirrosehepatite crônicatumor hepático

↓ ↓

(35-280 UI/L)(280-400 UI/L)

FAL moderadamente

aumentada

(400-2.000 UI/L) (>2.000 UI/L)

↓ ↓

tumor hepáticohepatite crônica

cirrose

tumor hepático

Exames de imagem (ultrassonografia)

Hepatomegalia difusa ou normal

hepatite crônicatumor multicêntrico

hepatite lobulardissecante

cirrosetumor primário

↓ ↓ ↓ ↓

cirrosetumor primário

cirrose

Hepatomegalia nodular

Micro-hepatismo nodular

Dimensões normais e

nodular