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Intervenção Coronária em Lesão Com Trombo: Qual a
Melhor Abordagem Técnica?
Lino Gonçalves
Serviço de Cardiologia, Hospitais da Universidade de CoimbraClínica Universitária de Cardiologia, Faculdade de Medicina da Universidade
de Coimbra
Introdução
• A angioplastia primária é a melhor forma de reperfusão em doentes com EAM c/ supra ST.
• Apesar dos avanços da tecnologia e da terapêutica farmacológica adjuvante, uma percentagem importante de doentes não obtêm uma perfusão miocárdica adequada, apesar da abertura do vaso epicárdico relacionado com o EAM.
• A embolização atero-trombótica é considerada como uma das principais promotoras do fenómeno do “low/no reflow”.
* Hori M, et.al. Circulation 1991; 84:828-40.** Dorge H, et.al. Eur Heart J Aug/Sep 1999:409 (P2158).
Desenvolvimento da PlacaAterosclerótica
++
L Gonçalves 2001
Ruptura da PlacaAterosclerótica
++
L Gonçalves 2001
Embolização Distal Expontânea do Trombo
++
L Gonçalves 2001
MicroembolizaçãoDurante a intervenção
Embolia Pequenos vasos distais
Obstrução MicrovascularObstrução Microvascular
Obstrução microvascularFisiopatologia
Êmbolo de Ateroma
Tromboembolo
Hori M, et.al. Am J Physiol 1986; 250:H509-18.
Êmbolo microvascular
Espasmo/edemaMicrovascular
Agregação plaquetária/leucócitos
VasodilataçãoShunt
Obstrução microvascularFisiopatologia
Região de micro enfartes
Embolização distal conduz à obstrução microvascular, resultando em microenfartes
Hori M, et.al. Am J Physiol 1986; 250:H509-18.
Obstrução microvascularFisiopatologia - Animais
• Estudos animais têm demonstrado o impacto da embolização de pequenas partículas.
• Um destes estudos demonstrou disfunção contráctil quando partículas de 15-100 µ foram introduzidas em artérias coronárias de caninos *
• Outro estudo mostrou que microenfartes causados por microesferas de 42 µ colocam o miocárdio canino em disfunção mecânica significativa**
• Pequenas partículas podem causar grandes problemas!
* Hori M, et.al. Circulation 1991; 84:828-40.** Dorge H, et.al. Eur Heart J Aug/Sep 1999:409 (P2158).
Obstrução microvascularFisiopatologia - Humanos
• A embolização distal é comum na angioplastia primária do EAM com supra ST.
• 15% dos doentes sofrem embolização de > 2 mm3 e 5% de > 6 mm3.*
• O estudo EMERALD mostrou que 78% dos doentes apresentam histologicamente embolização**
• A embolização distal e o no-reflow pode ocorrer angiograficamente em 15-30% das ICPs primárias e associa-se a um mau resultado angiográfico e a um mau prognóstico.***
* Limbruno U et al. Am Heart J. 2005;150:102-8.** Stone GW, et al. J Am Med Assoc. 2005;293:1063-72.*** Cohen R et al. J Interven Cardiol 2007;20:136-142.
Será Possível Prevenir/Reduzir Esta
Embolização ?
Dispositivos de Prevenção da Embolização
• Dispositivos de Trombectomia– Reolíticos - Angiojet– Trombo/Aterectomia – X-Sizer– Laser - Spectranetics– Aspiração – Pronto/Export/Probing/Rescue/Diver
• Dispositivos de Protecção Embólica– Proximal – Proxis– Distal – Guard Wire/Spider/Triactiv/Rubicon/Interceptor– Filterwires – Filterwire/Angioguard
Burzotta F et al. Int J Cardiol 2007, in press
Características Gerais dos Estudos
Burzotta F et al. Int J Cardiol 2007, in press
Características Gerais das Populações dos Estudos
Evidência Angiográfica de Embolização Distal
Burzotta F et al. Int J Cardiol 2007, in press
Burzotta F et al. Int J Cardiol 2007, in press
TIMI<3 Após Procedimento
Burzotta F et al. Int J Cardiol 2007, in press
MBG Após Procedimento
Resolução do Segmento ST Após Procedimento
Burzotta F et al. Int J Cardiol 2007, in press
Re-EAM ou Morte aos 30 Dias
Burzotta F et al. Int J Cardiol 2007, in press
Qual é a Minha Estratégia Para Tratar Lesões com Trombos?
Doente
Inibidores GP IIb/IIIaDurante 24-48h
ICP DIFERIDAStenting directo?Trombectomia ?
Protecção distal ?
Reopro
ICP URGENTETrombectomia ?Stenting directo?Protecção distal ?
Estável Instável
Conclusões• Os resultados dos estudos apresentados até ao
momento sugerem que a utilização de dispositivos de aspiração de trombos, no contexto da angioplastia primária se associa a uma:
– Redução da embolização distal (angiografia).
– Melhoria da perfusão miocárdica.
– Melhoria da resolução do supra ST.
– Ausência de melhoria da sobrevida/re-enfarte 30 dias.
• Mais estudos de larga escala e seguimentos mais prolongados são necessários para se obter uma conclusão definitiva.
• Até lá, o uso rotineiro destes dispositivos para prevenir a embolização distal no contexto do EAM com supra ST, não pode ser recomendado.
• No entanto, o seu uso selectivo em doentes com grande carga trombótica pode ser útil.
Conclusões
Caso Clínico
Antecedentes
• Doente sexo masculino de 76 anos.
• EAM inferior em Junho de 2003.
• Antecedentes de ICP :– ICP primária - 3 BMS (3,0mm) na CD (Junho 2003)– ICP programada – 1 BMS (3,5mm) na DA (Julho de 2003)
• Factores de risco: HTA, dislipidemia, tabagismo e Diabetes tipo II.
• Apresenta-se em (9 Abril 2007) com EAM c/ Supra ST inferolateral, com 1 hora de evolução.
Electrocardiograma
Terapêutica Prévia
• Ambulatório: AAS, antidiabéticos orais, carvedilol, captopril.
• Pré-hospitalar: AAS, morfina, metoclopramida.
• Hospitalar: morfina, enoxaparina, Reopro, clopidogrel (600 mg).
ICP Primária
Ventriculografia
Coronariografia Esquerda
Coronariografia Direita
Que Material Usar?
• Launcher JR 4 (6F).• Guia Pilot 50.
Aspirador de Trombos ?
Export
Resultado Após Trombectomia
Impossibilidade de Passar Balão
Sprinter 1,5 / 15 mm
Guia Rentrough
Segunda Guia Passou…
Ryujin plus 1,5 / 20 mm
Balão Finalmente Passou …
Taxus 3,5 / 23 mm
Implantação de Stent
Taxus 3,5 / 28 mm
Implantação de Stent Proximal
Sobredilatação e Resultado Final
Terapêutica na Alta
• AAS 100 mg id.
• Carvedilol 6,25 mg 2id.
• Perindopril 5 mg id.
• Clopidogrel 75 mg id durante 1 ano.
• Ezetimibe 20 mg id.
• Pravastatina 40 mg id.
• ADO.
Muito Obrigado Pela Vossa Atenção !
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