Introdução à Ventilação Mecânica Neonatal · neonatal é preciso lembrar a fisiologia...

Introdução à Ventilação Mecânica Neonatal

Marinã Ramthum do AmaralR3 UTIP

Orientação: Dr Jefferson ResendeUTI neonatal HRAS

www.paulomargoto.com.br

30/7/2008

Introdução

� O uso da ventilação pulmonar mecânica na UTI neonatal contribuiu para aumentar a sobrevida dos RN.Maior incidência de seqüelas � Maior incidência de seqüelas pulmonares e neurológicas em pacientes prematuros– Doença pulmonar crônica– Hemorragia peri-intraventricular

Introdução

� O pediatra geral pode se beneficiar de conhecimentos básicos de ventilação conhecimentos básicos de ventilação mecânica pulmonar.

Às vezes não há vaga na UTI...

Objetivos

� Revisar conceitos básicos de fisiologia respiratória necessários à ventilação mecânica (VM)

� Abordar conceitos básicos de VM de forma � Abordar conceitos básicos de VM de forma acessível ao pediatra geral e aos residentes

� Abordar indicações de VM neonatal� Trazer exemplos práticos para a conduta de

bebês em VM

Fisiologia Respiratória

Fisiologia Respiratória

� Volume minuto: (VC – EM) x FR� Volume minuto: (VC – EM) x FR

VC: volume corrente

EM: espaço morto

Fisiologia Respiratória

� Complacência– Alteração do volume por unidade de alteração da

pressão (V/P)– Capacidade de distensibilidade pulmonar– Capacidade de distensibilidade pulmonar

� Baixa complacência:– Síndrome do desconforto respiratório (DMH)– Pneumonia com processos atelectásicos difusos

� Pulmões com complacência baixa necessitam gradiente de pressão elevado para manter volume corrente adequado.

Fisiologia Respiratória

� Resistência– Alteração da pressão por unidade de alteração do

fluxo.

– Capacidade de resistir à entrada de ar– Capacidade de resistir à entrada de ar

� Resistência aumentada:– Aspiração meconial

� Quanto maior a resistência, maior o gradiente de pressão necessário para movimentar o mesmo fluxo de ar.

Fisiologia Respiratória

� Constante de tempo– Tempo necessário para equilibrar 63% das

pressões entre a via aérea e o alvéolo.pressões entre a via aérea e o alvéolo.

� Ct = Resistência x Complacência

� Durante a ventilação, o tempo para inspiração e para expiração devem ser cerca de 3 a 5x a constante de tempo.

A zona ideal de ventilação

Conceitos Básicos de VM

� Fração inspirada de Oxigênio – FiO2

� Pressão Inspiratória – PIP ou Pinsp

� Tempo expiratório –Te

� Tempo inspiratório –Ti– PIP ou Pinsp

� Pressão Expiratória Final – PEEP

� Freqüência Respiratória – FR

Ti

� Relação entre tempo inspiratório e expiratório – I:E

� Fluxo

Conceitos Básicos de VM

� Fração Inspirada de Oxigênio – FiO2– Concentração de O2 no ar inspirado.

– Interfere na oxigenação alveolar e arterial– Interfere na oxigenação alveolar e arterial

– No RN FiO2 excessiva está relacionada a maior incidência de doença pulmonar crônica.

– Usar o necessário para manter SatO2 entre 90-94%.

Conceitos Básicos de VM

� Pressão inspiratória – PIP ou Pinsp

– Deve ser utilizada para expandir adequadamente o pulmão.

– PIP muito baixa pode levar a hipoventilação

– PIP muito alta pode levar a síndrome de escape de ar e aumento a resistência vascular pulmonar

– A longo prazo, PIP alta está mais relacionada a doença pulmonar crônica.

Conceitos Básicos de VM

� Pressão Positiva Expiratória Final –PEEP– Promover recrutamento alveolar mais – Promover recrutamento alveolar mais

homogêneo, evitando áreas de atelectasia.

– PEEP muito baixa pode levar a atelectrauma.

– PEEP muito alta pode deixar o pulmão hiperinsuflado, maior risco de síndrome de escape de ar, elevação da resistência vascular pulmonar.

Conceitos Básicos de VM

� Tempo inspiratório – Ti– Depende da constante de tempo

– Tempo inspiratório muito curto pode levar – Tempo inspiratório muito curto pode levar a hipoventilação e hipercapnia

– Tempo inspiratório muito longo pode levar a síndrome de escape de ar e doença pulmonar crônica

Conceitos Básicos de VM

� Tempo expiratório – Te– Não é definido diretamente no aparelho de

VM, depende do ajuste de Ti e FR.VM, depende do ajuste de Ti e FR.

– Também correlaciona-se à constante de tempo (Ct)

– Te muito curto pode significar esvaziamento pulmonar incompleto �auto-PEEP

Conceitos Básicos de VM

� Tempo expiratório – Te– Auto PEEP leva a aumento da pressão

alveolar média e alterações alveolar média e alterações hemodinâmicas (� resistência vascular-RV)

– Habitualmente a auto-PEEP não aparece no monitor do ventilador.

Conceitos Básicos de VM

� Relação I:E– É conseqüência do ajuste da FR e do Ti– Na fisiologia: expiração > inspiração– De modo geral, utiliza-se a relação mais

próxima da fisiológica, entre 1:1,5 – 1:3– Evita-se a relação invertida, exceto em

situações de hipoxemia refratária às manobras de suporte ventilatório convencionais.

Conceitos Básicos de VM

� Freqüência Respiratória – FR– Deve ser suficiente para garantir a redução

da PaCO2 e aumento da PaO2, da PaCO2 e aumento da PaO2, respeitando a relação I:E.

– FR mais baixas tendem a ser mais fisiológicas e favorecem o desmame da VM.

Conceitos Básicos de VM

� Freqüência Respiratória – FR– FR altas podem permitir pressão menos

elevada e FiO2 mais baixa.elevada e FiO2 mais baixa.

– Cuidado com o ajuste do Tempo exp e o auto-PEEP.

– Cuidado com a hipocapnia no RN!

Conceitos Básicos de VM

� Fluxo– O fluxo de gás determina como a pressão

atingirá as vias aéreas.– Fluxo mais baixo implica em elevação gradual – Fluxo mais baixo implica em elevação gradual

das pressões alveolares – É mais fisiológico e lesa menos o pulmão.– Fluxos altos fazem com que a pressão

alveolar eleve-se rapidamente – É mais eficaz para corrigir a hipoxemia, mas

lesa mais o pulmão.

Conceitos Básicos de VM

� Diferencial de pressão – ∆P� ∆P = PIP – PEEP

– Está relacionado à manutenção do volume – Está relacionado à manutenção do volume corrente e, portanto, da ventilação.

– Também conhecido como pressão de ventilação.

Conceitos Básicos de VM

� Pressão Média das Vias Aéreas – MAP– MAP = K (PIPxTi + PEEPxTe) *

Ti + Te * Sendo que K varia conforme Ti + Te

– Representa todo o conjunto de pressões a que está submetido o pulmão.

– A MAP correlaciona-se diretamente com a correção da hipoxemia.

* Sendo que K varia conforme fluxo, resistência e complacência

Os aparelhos de ventilação

Os aparelhos de ventilação

Modos de Ventilação???

Auto ModeAuto Mode

AutoFlowAutoFlow

PPSPPS

PCVPCV

VSVS

Noções de Modos de Ventilação

� Controlado

� Apenas ventilações mandatórias. Ignora � Apenas ventilações mandatórias. Ignora os esforços respiratórios próprios do paciente.

� Pode necessitar sedação intensa ou curare.

� Uso limitado em pediatria.

Noções de Modos de Ventilação

� Assisto-controlado (A/C)

� O paciente recebe ventilações mandatórias � O paciente recebe ventilações mandatórias determinadas + ventilações mandatórias disparadas pelo esforço respiratório do paciente.

� Se o paciente estiver em apnéia, funciona apenas como o modo controlado.

Noções de Modos de Ventilação

� Sensibilidade: limiar que deve ser alcançado pelo paciente para que seu alcançado pelo paciente para que seu esforço respiratório seja detectado pelo aparelho.

Noções de Modos de Ventilação

� Ventilação Mandatória Intermitente (IMV)

� O aparelho libera um número determinado de ventilações mandatórias, mas permite que o paciente tenha respirações espontâneas.

Noções de Modos de Ventilação

� Ventilação Mandatória Intermitente Sincronizada

� De modo semelhante ao IMV, permite ventilações mandatórias e espontâneas, porém faz com que algumas respirações mandatórias sejam sincronizadas ao esforço respiratório do paciente.

Noções de Modos de Ventilação

� Ventilação com Pressão de Suporte (PSV)

� O aparelho fornece uma “ajuda” durante a � O aparelho fornece uma “ajuda” durante a ventilação espontânea do paciente.

� Não assegura FR, garante apenas nível pressórico à ventilação própria do paciente.

� Ainda pouco utilizado em neonatologia.

Noções de Modos de Ventilação

� Ventilação controlada a volume (VCV)

� Ventilação controlada a pressão (PCV)� Ventilação controlada a pressão (PCV)

� Ventilação ciclada a tempo limitada a pressão (TCLP)– Ventiladores de fluxo contínuo.

Indicações de VM

� Reconhecer sinais de insuficiência respiratória e necessidade de suporte!

� A maioria das paradas cardio-respiratórias em pediatria ocorrem não de forma súbita, mas de forma anunciada.

Indicações de VM

� Insuficiência Respiratória

� Insuficiência de bomba– Apnéia– Apnéia

– Encefalopatia hipóxico-isquêmica

– Pós-operatório � anestesia

– Doenças neuro-musculares

Indicações de VM

� Insuficiência de troca– O pulmão não cumpre sua função de troca

gasosagasosa

– Hipóxia

– Hipercapnia

– Síndrome do Desconforto Respiratório (DMH), pneumonia, etc.

Indicações de VM

� PaO2 < 50mmHg em FiO2 > 50%, sem melhora com CPAP nasal

� Hipercapnia com aumento da PaCO2 > � Hipercapnia com aumento da PaCO2 > 10mmHg/h

� Acidose grave persistente– PaCO2 > 60 mmHg com pH < 7,25

– Conforme estado clínico do paciente.

Indicações de VM

� Piora gasométrica e/ou clínica apesar da utilização do CPAP

� Boletim de Silverman-Anderson > 6 � Boletim de Silverman-Anderson > 6 sem melhora com CPAP nasal.

� Risco de fadiga da musculatura respiratória

� Apnéias recorrentes

Objetivos da VM

� PaO2: 50 a 70 mmHg

� PaCO2: 50-55 mmHg� PaCO2: 50-55 mmHg

� pH: > 7,20

� SatO2: 90 – 93%

Será que SatO2 100% é melhor do que 93%?

Objetivos da VM

� Quanto mais agressiva a VM, em geral maior o risco de lesão pulmonar e doença pulmonar crônica.doença pulmonar crônica.

� Oferecer nem mais, nem menos do que o bebê necessita!

� Atualmente tendência a hipoxemia permissiva e hipercapnia permissiva.

Situações Práticas

Quais parâmetros colocar no ventilador inicialmente?

Considerar as características do

paciente...

RN sem doença pulmonar

� PIP: 15 a 20 cmH2O � FiO2: a menor necessária para garantir boa SatO

Complacência e resistência pulmonar normais

� PEEP: 3 a 5 cmH2O

� Ti: 0,3 a 0,4s

� FR: 20 – 40 irpm

garantir boa SatO2

� Fluxo: 3x o volume min (considerando que VC = 10 ml/Kg)

RN com Complacência Baixa

� PIP: 20 a 30 cmH2O � FiO2: a menor necessária para garantir boa SatO2

Síndrome do Desconforto Respiratório - DMH

� PEEP: 4 a 6 cmH2O

� Ti: 0,3 a 0,4s // ≤ 0,3s

� FR: 30 a 60 irpm

garantir boa SatO2 geralmente em torno de 40-60%

� Fluxo: 6 a 8l/min (considerar peso, quadro clínico, adaptação à VM, etc.)

RN com Resistência Alta

� PIP: 20 a 40 cmH2O � FiO2: a menor necessária para garantir boa SatO2

Síndrome de Aspiração Meconial

� PEEP: 2 a 4 cmH2O

� Ti: 0,4 a 0,5s

� FR: 30 a 60 irpm

garantir boa SatO2 geralmente em torno de 40-60%

� Fluxo: 6 a 8l/min (considerar peso, quadro clínico, adaptação à VM, etc.)

O bebê continua com hipoxemia, o que eu faço?

Para aumentar a PaO2

� � FiO2� Se a PaCO2 não

estiver baixa, pode-se

As variações da PaO2 dependem

principalmente da MAP

� � FiO2

� � PEEP – cuidado, pode piorar

� � com cuidado o Ti

estiver baixa, pode-se � PIP e/ou �FR. Ao aumentar a PIP, observe a expansibilidade.

� Reduzir resistência: secreções

Ufa! O bebê já está com PaO2

melhor. Posso reduzir parâmetros?

Se PaO2 está boa, redução de parâmetros!

� Reduzir a FiO2 gradativamente, máximo de 10% por vez.

� Se paCO2 também estiver satisfatória, reduzir também PIP em 1 a 2 cmH2O vez.

– Efeito flip-flop

� Reduzir PEEP em 1cmH2O por vez até PEEP 3.

em 1 a 2 cmH2O por vez, observando a expansibilidade torácica.

O bebê está com hipercapnia, o que eu faço?

Para reduzir a PaCO2

� � FR (pode piorar) � Se a PaO2 for baixa, pode-se também �

As variações da PaCO2 dependem

principalmente da Ventilação Minuto

� � PIP conforme a expansibilidade torácica

� Pode-se � PEEP para aumentar o ∆P.

pode-se também �PEEP.

� Reduzir o EM (surfactante, �conexões do TOT, � distensão gástrica)

A PaCO2 do RN está bem baixa, preciso ajustar a VM?

Se PaCO2 está baixa, redução de parâmetros!

A hipocapnia neonatal está relacionada a

diminuição do fluxo sanguíneo cerebral!

� � PIP em 1 a 2 cmH2O por vez vigiando a expansibilidade torácica.

� � FR em 2 a 5 pontos por vez.

E se após ajustes dos parâmetros, a gasometria do bebê continua ruim...

Neste caso, considerar:

� Acidose metabólica: melhorar a perfusão, administrar bicarbonato se necessário.

� PCA(persistência do canal arterial): ibuprofeno, restrição hídrica, diurético se necessário.restrição hídrica, diurético se necessário.

� Hipertensão Pulmonar Persistente: considerar os fatores de risco, discutir necessidade de drogas vasoativas, alcalinização, sildenafil, óxido nítrico.

� Cardiopatias congênitas: ecocardiograma

Outras considerações práticas

Já está quase

acabando!

O bebê sobre ventilação necessita cuidado intensivo!� Monitorização, sempre que possível pelo

menos com oxímetro.� Cuidados com a fixação do TOT� Umidificação/ água no circuito de ventilação � Umidificação/ água no circuito de ventilação

mecânica� Aspiração de vias aéreas� Fisioterapia respiratória� Sedo-analgesia� Controle clínico, radiológico e gasométrico

periodicamente.

Em caso de piora clínica súbita:

� D eslocamento do TOT� O bstrução das vias aéreas

P

D O P E

� P neumotórax� E quipamento (falha do ventilador, fonte de

gases na parede, vazamento de ar ou desconexão do circuito, circuito montado incorretamente)

� Considerar também distensão gástrica acentuada.

Tudo que é bom dura pouco...

� Quando se tem um paciente na ventilação mecânica devemos sempre nos perguntar o que estamos fazendo para que ele possa sair

� Ventilação mecânica excessiva é igual a iatrogenia!– Maior risco de infecção

– Maior risco de doença pulmonar crônica

– Maior tempo de internação hospitalar

Conclusão

� Para entender a ventilação mecânica neonatal é preciso lembrar a fisiologia pulmonar e a fisiopatologia dos principais distúrbios respiratórios principais distúrbios respiratórios neonatais.

� É necessária monitorização intensiva e atenção aos detalhes.

� Não utilizar nem mais, nem menos do que o que o paciente precisa. Cuidado com os excessos!

Agora só nos resta aprender a intubar!

Muito obrigada!

Nota do editor do site, www.paulomargotto.com.br

Dr. Paulo R. MargottoConsultem:

BASES FISIOPATOLÓGICAS DA VENTILAÇÃO CONVENCIONALAutor(es): WALLY CARLO (USA).Realizado por Paulo R.

Margotto