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INTRODUÇÃO AO ESTUDO DA CLINICA CIRURGICAINFANTIL E ORTOPEDICA
pelo
Prof. NOGUEIRA FLÔRESCirurgião «los hospitais, catedl'atico de Clinica Clrurgica Infantil e Ortopé(lica, membroda Academia Nttcional de lIedicina e da Socie(lade (le Radiologia Medica de Fl'anCla.
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Sumario. - Considerações de ordem geral, qualidades inerentes ao pediatra cirurgmo, diversos aspetos da expressão dadoença na criança, exame da criança, papeldo crescimento, importancia pratica do crescimento, noticia historica da ortopedia, seusperiodos, papel da ortopedia, ginastica, papél da ginastica contra as deformidades,papel da cirurgia operatoria e importanciada radiologia.
(1) Meus senhores. Dando começo a algumas conferencias, sôbre o estudo da introdução á clínica cirurgica infantil e ortopédica, temos o sumario seguinte: considerações de ordem geral, particularisando as qualidades inerentes ao pediatracirurgico, estudando sob diversos aspetosa expressão da doença na criança, o exameda m~}sma de um modo geral, o papel deseu crescimento, importancia pratica docrescimento, fazendo urna noticia historica sôbre a ortopedia, seus periodos, seupapel contra as deformidades, papel dacirurgia operatoria em linhas gerais, cornoseja a cirurgia reparadora, a cirurgia plas-
(1) Conferencia, 25 de Abril de 1933.
tica, a cirurgia estetica, a cirurgia fisiol0·gica, importancia da radiologia e finalisando com a invocação "in memoriam" dospediatras, dos pediatras-cirurgiões e de alguns cirurgiões brasileiros.
Assim posto, não deveis vos esquecer queé preciso bem conhecer a criança, cornoindividuo em seu estado de saúde, normal,como indice do estado de doença da criança.Assim o incomparavel Claude Bernard semanifesta na sua introdução ao estudo damedicina que "La connaissance de l'étatanormal ne saurait être obetenue sans laconnaissance três précise de l'etat normal."
Como ireis observar o estudo da clinicacirurgica infantil é bem complicado, é umaespecialidade decorrente dos solidos conhecimentos em geral da· clinica de adultos cirurgica e medica. Augusto Broca declara: "Affaire générale de tendance d'espritet d'éducation premiêre: mais je crois qued'un chirurgien on fera plus facilement unortopediste que d'un orthopédiste nn chiorurgien, et qu'à l'organisation - partout deplus en plus fréquent - de services spéciaux pour les maladies chirurgicales desenfants on trouve des réels. avantages' scientifiques, mis à part, bien entendu, lesavantages moraux indiscutables."
Marfan proclama com sua autoridade de
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mestre que as''''doençaE! de crianças exigemum estudo especial; porém, ao inverso. doque se passa nas especialidades ordinarias;este estudo deve primeiramente se ajuntara estudos gerais, inteh:amente equivalentesaos do medico de adulto. Um medico quecuida de crianças deve primeiramente sabertudo que sabe um medico de adulto: ummedico de adulto não é obrigado a ter conhecimento de tudô o que sabe um medicode crianças.
De tudo isto, julgamos concluir que asmolestias de crianças deva ser rigorosamente impostas aos estudantes de mediei·na, porque não é permitido na imensa maioria dos medicos cuidar sómente do adulto.
Continuando em outra ordem de considerações nos 080rre lembrar Eastman (deIndianopolis), quando trata da apendicitecronica, e que pergunta se é um mito. Esteprofessor insiste nos cuidados que todosdevemos ter em diagnosticar a apendicite,afim de não operar de mais, nem de menose declara que a apendicite cronica supõeum diagnostico inteligente e cuidadoso.
Assim senhores, lembramo-nos que emmateria de apendicite, nem um campo dacirurgia é mais aplicavel o proverbio francês "um bom operador é algumas vezes,sinão sempre um máu cirurgião."
Os professores Campbell e Kerr, dizemno que toca á introdução ao estudo da cirurgia infantil que "a criança é um sernão acabado"; consideramos em outras palavras um esboço de homem; prosseguindo,. temos a infancia, periodo em que anaureza, através dos processos fisiologicose particularmente ativos, empreende trazerá perfeição individual e assim presserva aespecie. Estes fenomenos de crescimentocompreendem as trocas celulares mais ativas, mais rapidas e mais constantes. Temmaiores pretensões nutritivas e deixampouco capital em reserva para as contin~
gencias.Assim, quando o organismo da criança é
mais plastico,é menos estavel; quando se
cura rapidamente, se desnutre facilmente.Com uma cirurgia contrutora está inclinado a unir-se, pelos processos destrutivosé intolerante.
O prot. Hutinel escreve "a medida quea criança cresce se desenvolverá, as diferenças se atenuarão ea identificação se completará.
Em vez de exagerar as dissemelhançaspoderia com tanta razão insistir nas analogias e forçar as aproximações. Não haverdadeiramente duas patologias: uma paracriança, uma para o adulto; ha apenasuma, cujas grandes linhas ficam as mesmaspara todas as idades, si as minudenciasdiferem. E' o conhecimento destes porme":nores que faz o medico de criança; porémó qual a concepção estreita da patologia,teria aquele que julgasse, que as doençasse desenvolvem, evolue e se complicam,segundo. as regras distintas e apostas nasdiferentes épocas da vida?!
O professor Grancher, assim se expressa"apatologia da criança não difere da do adultopor caracter algum essencial."
"A tecnica e a semiologia são outras. Sia patologia infantil não é uma patologiaespecial, acrescenta Auguste Olivier, a semiotica infantil é uma semiotica especial,eis o que é preciso não esquecer para nãocometer erros."
CampbeU e Kerr escrevem ainda na suaintrodução: "A cirurgia da criança impõeum problema dificil, de um modo espe·cial, não sómente pelas insignificantes relações anatomicas, mas porque o cirurgiãoque trata de um organismo singularmentecomplicado, cuja afecção cirurgica está mesclada com os problemas da nutrição dodesenvolvimento e da eficiencia futura. Acirurgia moderna, com a sua perfeição detecnica fica acomodada sómente para. ada~tar-se ás exigencias do organismo da crian·ça. O cirurgião tem apenas eficiencia quando possue uma correta apreciação das. doen.,.ças cirurgicas conforme afétam a criança."
,Estes autores, por conseguinte,. conhecem
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que um notavel adiantamento neste campoé somente possivel, conforme as doençascirul'gicas da infanc'ia são encaradas sôbreambos os aspétos pelo cirurgião e pelo pediatra.
Meus senhores, as deformidades, isto é,as malconformações congenitas podem muitas vezes ser corrigidas na vida precocemente, mas- tardiamente e acompanhadasde. mudanças secundarias nunca poderemoscorrigir. Uma criança alejiada é muitasvezes despresada.
Haverá poucos aleijados no mundo quando o medico estiver mais alerta pela imoportancia do precoce reconhecimento dadoença e do seu tratamento a tempo.
Nestas deformidades congenitas e doenças cronicas ligadas ao aparelho locomotor,os autores tentaram acentuar a importaneia no diagnostico precoce, o tratamento ~
meramente sugestivo; e é urgente pois, queas vantagens da ortopédia clinica sejamprocuradas e a experiencia e a habilidade do cirurgião ortopédista, sejam asseguradas.
Panas, outróra, dizia: "la chirurgie infantile c'est la chirurgie des enfants."
Ombrédanne, atual catedratico da clini·ca cirurgica infantil (de Paris), consideraengenhosa esta expressão para ressalvar oerro que se poderia atribuir, e no sentirdeste professor, nenhum ramo da cirurgiase expõe mais a desastres aos operadoresincautos, chamados para intervir em mui·tas crianças; é ao contrario uma cirurgiamuitas vezes perigosa, quasi sempre. delicada, é uma cirurgia que necessita umaparticular rapidez de execução; é uma cirurgia cujo dominio enfim é mais vasto doque não se está habituado com a cirurgiageral.
"E' preciso conhecer a fragilidade dn lacatente diante de uma operação benigna comoseja a ablação de um angioma ou de umasutura de um labio lepurino.
"E' preciso tambem, saber aproveitar aadmitavel resistencia do recemnascido, du-
rante os três ou quatro primeiros dias devida, quando vos fôrem apresentadas crianças monstruosas, isto é, uma com a face de~
formada em boca de lobo, outra, com umtronco prolongado por um informe côto,semelhante a um membro inferior e outra,com um anus imperfurado, etc.
"Si .deixardes de fazer uma intervençãocirurgica neste ultimo caso é a morte dorecemnascido, quando um simples golpe deescalpelo no perineo ou uma interven~ão
cirurgica é a vida para este ente, digno decompaixão de todos nós, é em suma, um mioseravel. Este recemnascido é um enfermonas formas de seu corpo, um objeto de repulsão pelo fato de suas funções anormais.
" ;, Qual é pois o dever do cirurgião nestecaso? . . E' intervir sem perda de tempo.
"Sabem os senhores, que os espartanos nointeresse superior da raça, isto é, da sua eugenia, matavam estes entes. Presentemente,nas circunstancias que evocam os parentestem o direito de matar se recusando a intervenção. "
Ombrédanne diz ainda: "le médecin, enparei! cas, n'a pas le droit de peseI' les décisioHa en balance. Sous poine d'inadmissiblesdistinctions, le devoir médical apparait visá-vis de l'enfant, formeI et catégorique: ilest gravé aux murs de notre amphithéâtre.- Nous devons prolonger la vie, sans nouspréoccuper de ce que pourra être cette vie."
Campbell e Kerr, dizem que "um processooperatorio nas crianças, requer mais estu~
dos preliminares nas intervenções executa·das com rapidez e com manipulações muitomais delicadas nos tecidos, do que pelo mes·mo processo cirurgico adotado no adulto."
Pensamos que é bem sugestiva, a divisados antigos cirurgiões - cito, tuto et jocun..dó, isto é, rapido, completo e bemfazejo, nãose devem, pois, meus senhores, se esquecerdesta divisa.
Ainda é preciso que não nos esqueçamosda formula inglesa, conhecida pela dostrês H: "head, hand, heart", isto é, umcerebro, uma mão, um coração.
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RenéToupet publicou em 1918, em seuestudo de numerosas observações colhidas.no que diz respeito ao sistema Taylor adatado á cirurgia em geral cujas palavrastranscrevo, traduzidas pelo docente da Faculdade do Rio, Leonidio Ribeiro Filho Sistema do Taylor em cirurgia: "Eu apli-:quei, diz êle, aos operarios da cirurgia osmetodos de investigações que Taylor tinhaaplicado aos operarios da industria.
Leonidio, depois de fazer comentarios sôbre o que se deve entender por andar depressa na operação, o que é muito diferentede correr, mostra como essa preocupação deobterreconls de tempo, em cirurgia, é quasisempre criminosa.
Em seguida, citando Toupet, conclue: atecnica cirurgica não é mais do que a Taylorisação do ato operatorio. Nossos cirurgiões não operam, aliás, as experiencias deTaylor, para apreciarem as vantagens dometodo rigoroso da s}mplicidade e da precisão. Os tratados de tecnica são conjuntos de regras analogas ás reduzidas porTaylQr para uso dos operarios.
Ombrédanne, diz: "é preciso aprender aoperar em um tempo tanto mais curtoquanto a criança é mais jovem. Em condições de precocidade as intervenções serãotanto melhor suportadas, quanto o ato operatorio for mais breve.
"Esta rapidez operatoria, reclamada pelavelha divisa cirurgica, tem justamente perdido seu valor em cirurgia geral com aperfeição da anestesia e o rigor da asepsia.Nas crianças de tenra idade ela retoma todasua importancia. E' feita não com precipitação, porém somente com precisão que evitatodo gesto inutil· e simplicidade na tecnica,forma da habilidade cirurgica, que se traduz, dando aos assistentes a impressão queacabam de ver executar uma intervençãoextremamente facH."
Reportando-nos ás considerações, relativas ás qualidades peculiares ao pediatra,feitas pelos professores Campbell e Kerr:"Ha presentemente lImltifarias condições
medicas a reconhecer o fato, que os cuidados das crianças é um problema mais oumenos complexo.
"Devemos ter ciencia da realidade queas condições cirurgicas são desconhecidasna meninice; que ha tambem estas, quesão peculiares ao periodo da vida, e queuma particular doença é variada em suasmanifestações, como é observada em diferentes periodos da infancia.
"Com este conhecimento, que se possuenos meandros da medicina e cirurgia cientificas, o pediatra cirurgião precisa, alémdisso, ter conhecimento e amor pelas crianças. E não é suficiente conhecer, comouma doença ou uma lesão aféta tambemás crianças; precisa tambem conhecer comoas crianças reagem na doença.
"A habilidade na diagnóse precisa e 110tratamento das condições cirurgicas da i11fanda, póde ser encontrada, através de doiscaminhos. O cirurgião póde aperfeiçoar-se,tanto quanto possivel em doenças de crianças, e si este conhecimento é acrescido deum grande poder de observação segura ede perspicacia e caracteristico discerni~
mento, está bem aparelhado para sua tarefa. Todavia, si faltando o tempo, naoportunidade de si tornar extraordinariamente proficiente nas doenças medicas,como tambem nas cirurgicas da infancia,póde fazer uso da habilidade e do treinode pediatra. De fato, si a tecnica operatoria e a coragem do perito cirurgião, forajuntada mais vezes com o conhecimentoe com o discernimento de pediatra, o resultado cirurgico seria muito melhor. Enenhuma parcela de sucesso cirurgico comas crianças, deverá ser atribuido a estefato, a esta simpatia e a esta habilidadede inspirar confiança no caso particularsôbre o exame. A exposição, que o pediatra cirurgião tenha necessidade de habilidade de operador, não é pois, quimérica;ha razões por isto, bem definidas."
O professor Faure traçou "a psicologia docirurgião cuja vida sedutora, mais. agitada
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que são, obrigando o publico e a profissãonão tem um momento de acalmia moral,pelas horas soberbas e tragicas, horas detriunfo e de enlevo, e horas de amargurae desolação."
Cumpre-nos ainda vos dizer que o temponão é mais em que o cirurgião se contentava antes de tudo, ser um operario manualou ao menos um bom tecnico. Todas asnoções gerais que o medico deve possuir,'O cirurgião deve, pelo seu futuro operado,possui-las igualmente. Estamos em umaépoca em que a tecnica se vuígarisou detal modo que o futuro não pertence maisao cirurgião prestigioso, pertence áqueleQue sabe prever os riscos organicos do pa·ciente. Longe assim de restringir sua ação,esta previsão a estende ao contrario, e alarga os limites de seu poder, fazendo recuara das deficiencias organicas.
Meus senhores, a doença da criança oudo lactente não é a expressão da doençado adulto, por conseguinte, o pediatra cirurgico necessita conhecer mais estas dife·renças e ser habil em interpretá·las corretamente.
A expressão da doença assim estudadapor Campbell e Kerr "as manifestações clinicas da doença na criança de tenra idadesão diferentes e é esta diferença que difi·culta a doença na infancia. A causa defatos familiares que se empregam na construção do edificio, da diagnóse no adultoestão na criança inteiramente ausentes ousão totalmente diferentes, quando disvirtuadas. Aproximando-se da criança o neofito, são de uma vez confrontados um sentido de ausencia de sinais, assemelhançade um estrangeiro, que pisa uma terra estranha, na qual ha poucas eenas familiarese ha falta de um guia.
"Enquanto muitas doenças, que são pe·culiares ao periodo da vida, conhecidas nainfancia e a particularidade do paciente- tanto quanto a doença que nos chama'
a atenção, porque é isto, que conduz a variada expressão da (loença.
"De primordial importancia, no estudo dealgumas doenças é o cuidado com que odiagnostico póde ser feito. Na infancii:\estas substituições, que devemos ter adquirido com fatos a respeito da criançaque não tem sofrimento com doença oulesões presente, porém, o devemos modificar muitas vezes ou mudar inteiramentenossa comum interpretação de sintomas.Por exemplo, somos conhecedores sempreda insignificante influencia da alma nadoença da infancia pela possibilidade diagnostica apreciadamente limitada, pelo fatode que as influencisa neuro-psiquicas sãoquasi excluidas.
"Os varios tecidos podem tambem ser in·capazes de, manifestando os fenomcnos quesão os resultados dos fatores etiologicos emsua imaturidade, responder mais facilmentee certamente aos outros fatores. E é aocontrario, sem duvida alguma, na pre·sença de uma sintomatologia definida, oraciocinio e a dedução, quanto as causasprecisam ser inteiramente distintas dosmesmos processos, como tambem aplicamna vida do adulto. Por exemplo, a criançamuito pequena é comparativamente livrede ataques convulsivos, porque nos primeiros três meses de vida, as toxemias bacterianas agudas sistematicas, poderosos fatores na etiologia dos convulsões, são frequentes. Então ao contrario, o estimulodos centros motores corticais e dos centrosconvulsivos na base do cerebro não se excita facilmente em movimentos convulsivos,porque o nervo, força descarregada destescentros é impedido na sua disseminaçãopelo desenvolvimento das bainhas de mielina dos feixes piramidais. Estas bainhassão grandemente desenvolvidas de tal maneira, acima do terceiro ou qu~rto' mês davida, de modo que os feixes piramidais têmsuas funções suficientemente desenvolvidaspara levar ás celulas espinhais aos centrosconvulsivos no cerrado contacto.
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"Porém, depois do terceiro ano e até nofim do segundo, todos os centros nervosossão muito irritaveis, de maneira tal queos ataques convulsivos são comuns. A importancia clinica disto, é que, as convul·sões na criancinha são de séria importancia e não são frequentes, havendo após oseu desaparecimento, certa fraqueza da musculatura atacada. Ocorrendo convulsões noataque de alguma doença em uma criançade idade de três a dois anos, são elas depouca importancia, porque podem ser produzidas por causas muito banais, enquantoque no adulto, tal acontecimento em qualquer tempo seria bastante para maior alarme. A necessidade do reconhecimento destasdiferenças, deve ser aparente, porque éuma correta analise daquelas de que somoscapazes de determinar os importantes eaparentemente brandos os sintomas inter·pretados, como elementos indicativos daleve doença, enquanto que é na aparenciamais grave e nos dão necessariamentealarme, acarretando conclusões erroneas.
"Tomai, por exemplo, a sintomatologia deuma doença aguda na infancia ou os resultados de uma lesão, achamos que aí, nãoha a limitação de sintomas restritos a umórgão ou a uma região particular· que estáprincipalmente envolvida, como na vida doadulto, ficando porém fi; criança sujeita asintomas gerais e constitucionais. Assim,a expressão da doença ou lesão é mais con·stitucional que fócal, sendo a de mais tenraidade um controle mais maravilhoso. Istose explica claramente, devido ao fato que éuma consideravel proporção de disturbios,imprimiu á doença do aparelho digestivo,devido tão somente ao ataque de alguma infeção aguda.
Para finalizar diremos que a inarticuladaexpressão da doença na criança tem destarte varios aspétos que no adulto nãoexiste.
Entre estas podemos por assim dizer comCampbell e Kerr que uma filosofia de crian-
ça é: "all that is painfull is evil, alI thatis pleasurable is good."
(2) Continuando temos:
Exame (la crianf;a. - E' preciso que opediatra encarregado de uma clínica hospitalar ou privada adquira. paulatinamenteuma mentalidade apropriada ao meio ondeexerce. Pedir sôbre um estado morbido esua evolução das informações dos pais, émuito justo, porém isto, se presta muitoa erros; muito pear ainda, quando for preciso nos dirigir aos avós, as nutrises e asguardians. E é por isso que o professor Broca, antecessor de Ombrédanne na Clínica daUniversidade (de Paris), declara de modojusgestivo que nossa arte de pediatra apresenta alguma semelhança com a do veterinario; a semelhança é pois completaaté o momento em que a criança fala; pouco e pouco e a medida que a criança se vaiaperfeiçoando na expressão do pensamentomuito depressa a partir deste momento,mais depressa que muitas vezes, não o pensamos, um clinico habituado a este exercicio chega a desmaranhar no meio das respostas de uma criança; e por aí, nos é necessario uma educação mental muito particular. O professor Hennoch (de Berlim)diz que a exploração medica ao menos nosprimeiros anos da vida, difere essencialmente da dos adultos. E' tornada maisdificil pela ausencia da palavra, pela impossibilidade na qual se acha a criança dedar ao medico informações suficientes. Naclientela privada, as mães pódem suprir,porém nos hospitais estamos reduzidos, deordinario, a falta do concurso dos pais ede dados anamnesticos, em um exame puramente objetivo, como em medicina veteri·naria. A dificuldade aumenta ainda pelaanciec1ade e a resistencia das criançasdiante do medico que não conhecem. E'preciso que a criança se sinta com con·fiança em nós; é preciso que por isso, exa-
(2) Conferencia, 27 de Abril.
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minando-a, nós lhe façamos o menos malpossivel e, quando fôr indispensavel o maistarde possivel, prevenindo-a.
Sôbre a utilidade de advertir uma crian·ça, de nunca toma-la a traição, julgamossuperfluo insistir; porém, é uma importante questão de metodo de deixar inteiramente para o fim e de reduzir ao minimoas explorações, que sabemos dever ser dolorosas.
No adulto sem duvida, o preceito é omesmo; porém a transgredi-lo, não nosarriscamos a coisa que' valJia.
O adulto é bastante razoavel, a maiorparte do tempo, para se submeter sem demais respingar em manobras desagradaveisou mesmo penosas: quando uma vez, umacriança sofreu, mesmo mediocremente, é deregra que grite, que se contraia, que se defenda. Ide pois, estudar. os movimentosda anca em um pequeno coxalgico que começareis por fazer sofrer, apoiando na cabeça do femur! Não, vos concluireis poresta pressão, sem que tenhais captado aconfiança da criança por meio de exp~o.
rações indolentes, dando-lhe alguns bombons. A caixa de bombons é um acessorioainda mais util ao cirurgião de crianças queao 'medico, porque muitas vezes serve pararelevar um sofrimento.
Certamente, com paciencia e tato, chegamos a tornar quietas e doceis a móI'parte das crianças que têm necessidade decurativos repetidos e dolorosos; elas compreendem quasi todas que é para seu bem.Porém, é preciso, tanto quanto possivel,lhe suprimir toda dôr que não seja indispensavel, e é por isso que nos serviços decirurgia de crianças empregamos muitoliberalmente a anestesia geral.
P'apel do crescim,ento. - Chegamos ;lsparticularidades imprimidas pela idade nasdoenças cirurgicas das crianças e nas ortopedicas; primeiramente, deveis saber quesurge a questão de encarar a natureza dasdoenças e lesões ou a doença do individuo.
A falar a verdade, quasi nunca é a natureza das doenças e lesões que é especial nacriança. Sem duvida, ha néla uma categoria de lesões extremamente particulares:as deformidades congenitas. Algumas dentre élas, não se manifestam, é verdade, sinão tardiamente durante a 2.a infallcia emesmo no adulto, e desde então poderiamosexemplificar, si quiserdes com algumas1nalfoT1nações utero-vaginais, que reconhecemos tão sámente no momento do parto.Apenas de uma parte, resta que é a patologia intra,.·uterina e de outra parte, estáa cirurgia do recemnascido.
Si pusermos de parte, esta categoria delesões, é preciso admitir que nossa especialidade depende muito mais da naturezado individuo que da doença. A. Broca nosdiz que "nos voisines d'outre-manche ontfondé une Société pour l'étude des maladies chez les enfants, non pour l'étude desmaladies des enfants." Na verdade, ha algumas infeções que se desenvolvem nacriança mais facilmente que no adulto.Temos, verbi graNa, as infeções pneumonicas que são mais frequentes quanto menores são as crianças. ,Nos escapa a razãodisto, apenas verificamos. Porém, uma veza infeção produzida, podemos dizer que. elaconse.rva na criança seus caracteres habituais. Podemos tomar como exemplo, omquitismo. A primeira vista para os' lactentes, parece ser uma doença muito especial á infancia, as vezes pela sua etiologia,em que o pape.l capital provém da alimentação viciosa dos lactentes, pela sua patologia, pela sua evolução clínica e pela suaterapeutica. l.. Porém, patoJj>gica e. anatomicamente são exatamente ligações com oraquitismo tardio e todas as manifestaçõesque délas resultam sob a forma de malformações da adolescencia? ;, Qual é aindasua ligação com todas osteomalacias doadulto? Ignoramos; sim, apenas sabemosque isto provém de alimentação defeituosa,sabemos que abandonado por si mesmo oraquitismo da 1.a infancia se cura na idade
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de 4 a 5 anos, sabemos detê-lo pelo tratamento; porém não sabemos mesmo, si é ounão uma doença de ordem infeciosa, si édevido a um microbio especial, não supurando, evolvendo de uma maneira particular porque se inocula em ossos em evolução de crescimento.
Fatos muito analogos se observam parao escorbttto dos lactentes, para a sifilisprecoce que, além disso encontraremos imediatamente nos dois casos, til observamosfenomenos especiais do lado das cartilagens conjugais em cujas faces se dão osepisodios fisiologicos conhecidos do crescimentodo osso em comprimento. Mais tarde, na sifilis tardia da criança, os meiosclinicos particulares, restauram semelhantes ossificações sub-periosticas e teremosainda de notar o ponto de partida das lesões ao nivel da face diafisaria das cartilagens conjugais.
O fato anatomo-fi,siologico que domina alJatologia óssea da criança, é a existencia
. da cart'ilagem conjugal, a qual está em relaçã,o com o crescimento do osso em comprimento. Além disso, podemos ainda dizer de um modo geral, que faz da criançano ponto de vista patologico um individuoespecial para os ossos, como para o resto-- é o cresci1nento.
Crescimento. - Não é necessario lemobrar aqui as etapas do crescimento; apenasdeveis saber que o 1.° periodo é aquele emque a crinaça está destinada a comer, primeiramente, se nutre de leite na primeiradentição. A partir deste momento, a criança se nutre de alimentos destinados a sermastigados. Depois, mais tarde, vem a puberdade, com a evolução de uma funçãonova ada reprodução. Sabemos o papeldas glandulas genitais no desenvolvimentogeral do individuo.
Meus senhores, deveis saber que umasérie de infeções é capaz de parar o crescimento pela ação trofica geral. VerMa
Dl'atia, podemos citar aqui o papel da in-
feção sifilitica na gênese de alguns estados do íntantilís1no. Em particular, quandoa tuberculose se associa a supurações prolongadas, podemos observar efeitos analogos após diversas osteo-artrites supuradasextensas e graves.
Para os ossos, repetimos o que é ortopedica e cirurgicamente capital - é o crescimento do osso em espessura a custa doperiosteo, em comprimento a custa da cal"tilagem conjugal como deve ser conhecidodos senhores na osteogênese normal. Limitarnos-emos a aludir apenas aos trabalhos pelos quais, ha mais de um séculoTroya, Flourens, depois Duhamel, puseramem destaque o papel dos tecidos. Lembramos sobretudo os trabalhos capitais deOllier, trabalhos que, depois tem sido muitas vezes demarcados, porém, que delesapenas restam a base da todos nossos conhecimentos sobre o assunto.
O periosteo, o encontraremos nas tratu,·ras com vantagens e inconvenientes. Avantagem é que as fratttras cliatisarísa da
C1'iança se consolidam com uma rapidezdesconhecida no adulto; enquanto que paraum adulto que tenha sorte, é preciso 2mêses para se curar de fratura do femur,em 3 semanas ou um mês para a criançase encontrar sôbre seu pé. Porém, estavantagem não deixa de ter seu resgate;em alguns casos, principalmente para asfraturas justarticttlares, as produções su"b·periosticas consideraveis podem tornar-sede um prejuizo funcional, pôr entrave aosmovimentos da junta vizinha, sobretudo sipela massagem irrtarmos o calo; enquantoque nestas condições no adulto, a massa·gem é particularmente indicada e comoseu introdutor do metodo deste tratamento,devemos nos lembrar do professor LucasChampionniere, cirurgião francês de regnome.
Meus senhores, ainda temos nas osteo·1nielites a produção do osso sub-periosticoque é de uma importancia pratica capital,porque graças á éla que uma vez a antiga
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diafise necrósada, a continuidade do ossose acha restabelecida. Porém, aí aindanisto não vai sem resgate, porque este ossonovo, sub-periostico cerca o sequestro e oimpede de sair; é preciso cirurgicamentepor uma operação ossea extensa ir a pesquisa deste sequestro ignorado - necrotomia ou sequestrotomia.
E' clinicamente pela hilJergenése periostica que a sifilis hereelital-ia tardia adquirenos ossos das crianças caracteres especiais,porque ao redor das produções gonloSas asmesmas em toda a idade, se faz por h'ípe
rostóses consicleraveis absolutamente desconhecidas quando os ossos terminaramseu crescimento.
Passemos, agora as cartilagens conjugais,fizemos aqui alusão rapida a proposito dasifilis hereditaria lJ1'eCOCe e do escorblttodos lactentes, nos quais se produzem umalesão especial nesta idade, deslocamentos
epifisal'ios: na primeira doença apareceuma infiltração sanguinea escorbutica, nasegunda pela gênese do tecido gomoso naface diafisaria da cartilagem conjugal.Estas cratilagens conjugais, pela sua facediafisaria que é a do crescimento do ossotem com evidencia, em quasi toda a patologia óssea da criança um papel indispensavel a pôr em relevo. Sabemos que aí nobulbo ósseo que começa quasi sempre edurante o periodo de crescimento - aosteomielite aguda da c1"iança. Aí tambemé o lugar de eleição para os diversos tumores ósseos e certamente apela-se para lo·calização, devido a função osteogenica, porque é, nós o repetimos na face diafisariada cartilagem que se produz o maximodestas lesões, ao mesmo tempo do crescicimento em comprimento.
Acrescentamos que em todo osso longo,há 2 epifises, de que uma serve para ocrescimento do osso muito mais que a segunda: é naquela que pertence o maximodo papel patologico que vimos de expôr.Nos membros superiores é a epifise afas
tada do cotovelo~· nos membros inferiores,
é aquela qt1e perto elo joelho, com estareserva todavia que, o crescimento é deuma maneira relativa, mais importante naextre1niclacle sllperior do femur durante osprimeiros meses de vida extm~ltterina eque notamos uma frequencia maior dasinfeções ósseas aguelas ao nivel da ancado lactente. i., Porque esta zona de crescimento não tem éla a mesma função paralocalizar a infeção tuberculosa? Nada sabemos, porém, o fato existe.
A tuberculose se produz de preferencianas massas esponjosas ao nivel das epifisesdos ossos longos ou nos ossos curtos (calcaneo ou esterno etc.).
E' sabido dos senhores que, quando seenxerta uma epífise de osso longo, resultanéla uma tendencia particular a invadir asinovial da junta vizinha, em razão das relações intimas desta membrana. A cartilagem conjugal põe, durante um tempo variavel, obstaculo ao ataque da diafise. Costuma todas as vezes ser irritada no começo,daí algumas consequencias para o crescimento do membro. Desde alguns anos, apósOllier tem atraído a atenção dos cientistasum primeiro periodo, enquanto que o fócotuberculoso de uma epifise está a distancia da cartilagem conjugal e se limita airritá-la, resultando uma tenclencia ao alongamento temporario do membro: observa-seem particular ao niveldos membros inferiores, nas tuberculoses do joelho. Quandoa cratilagem conjugal se encontra ao contrario destruída, invadida por um fóco tuberculoso partido da epifise, estas destruições podem provocar desvios, paradas dodesenvolvimento, para os quais é verdade,a tllberculose é muito menos importanteque a osteomielite. Um segmento do esqueleto de todos ossos paralelos, tal como oantebraço e a perna, concebemos que, siuma das cartilagens conjugais se encontrafuncionalmente suprimida, a mão ou o· pé,vão se desviar do lado desta cartilagempela outra que continua a crescer.
Os fellomenos são inversos, si não enca·
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rarmos a destruição, a hiperativi-dade parcial de uma cartilagem.
Importancia pratica do crescimento doosso. - ;, Qual é a sua importancia praticaem cirurgia infantil, destas noções geraissôbre o crescimento dos ossos pela cartila·gem conjugal? E', verbi gratia, o conhecimento da conic'idade tisiologica dos côotos, após a amputação do braço ou da perna, a extremidade do úmero ou do tíbia,vem as vezes no fim de varios mêses ouanos, aflorar, apontar na cicatriz. E' principalmente que em nossas operações devemos tudo fazer por cuidar desta cartilagem,de modo a evitar as perdas de comprimentoe os desvios laterais que vimos de enumerar. A importancia é grandemente consideravel no tratamento das tuberculosesosteo-articulares. E' ai que está um dosfatos principais para diferençar este tratamento na criança e no adulto. Sabeisque no adulto as resseções são as vezes excelentes operações. Talvez, tem-se dela abusado, porém, é certo que em um numeroconsideravel de ossos, nos prestam serviçosdesconhecidos dos outros metodos terapeutieos. Tomamos, por exemplo, o joelho eo cotovelo: no joelho em que o podemos,ás vezes, operando em tempo um individuovelho demais, obtér em alguns mêses umaancilóse seca, retilinea, solida; no cotovelo, em que nas mesmas condições podemos obter, não sõmente uma ancilose solida em angulo reto, porém, ás vezes, mesmo um cotovelo moveI e bastante vigoroso.
Começamos, ha longos anos passados poraplicar os mesmos principios e deram resultados desastrosos, porque o esqueciamos,que o osso possuia um órgão de crescimento, a cartilagem conjugal. No joelho emparticular deram resultados de encurtamento secundarios enormes, incompativeiscom um funcionamento; mesmo muito mediocre do membro.
Tem-se verificado, além disto que muitasvezes, não obtinhamos a consolidação emancilóse e chegamos a afirmar que geral·
mente a resseção precoce deve ser banidado tratamento das tuberculoses osteo-artieulares no individuo em crescimento.
Para finalizar, deveis saber que é umaoperação de, pis aller, quando na anca, verbigratia, consideramos como o ultimo recurso de salvar a vida de um individuoameaçado por uma supuração cronica.
Noticla bistorica da ortopedía. - A historia da ortopedia começa com Hipocratesque descreveu os desvios do raque, do pée seu tratamento pelos aparelItos. O barbeiroAmbroise Paré inventou uma perna de pau.Fabrice Hilden preconisou aparelhos muitoengenhosos para endireitar as ancilóses.G1enon em 1660 inventou o balanço inglêspara extensão do corpo COIl1 suspensão dacabeça, insiste na natureza raquítica demuitas deformidades. Cheselda em 1740empregou as· faixas para reduzir os péstórtos leves. Aparece em 1741 Nicola An·dry, professor e criador da palavra ortopedia, a qual forjou-a dos radicais gregospara significar com este termo o enclireitamento ela criança. Contudo, Ombrêdanneconsiderava uma etimolog;ia inquietadora,quando falamos a cada instante de ortopedia no adulto ou nos feridos da guerra.
Em outras épocas, a ortopedia era todamedica, apenas se conhecja duas deformidades - escolióses e lJés tórto8, as quaiseram tratadas nos leitos ortopédicos e nosaparelhos mecanicos aplicados no pé. Em1830 foram criados Institutos de ortopediacom aparelhos multiplos e sobretudo osleitos de extensão (Pravaz, Humbert e Jacquier) _
Como deveis saber a cirurgia naquelaépoca, estava em sua aurora, a medidados progressos e felizes aridacias ia invadindo o dominio da ortopedía, ignoravaainda a anestesia, a asepsia, as misteriosas radiações da fisica, da quimica biologica á clinica e finalmente os estudos dapatologia humoral.
Aberto caminho com os trabalhos· de Delpech, professor da Faculdade de Medicina
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de :Mont-pellier, que praticou as primeirassecções Sub-c1üaneas do tendão de Aquile,
intervEJnção esta completamente nova paraa época, razão pela qual este professor veioa publicar 2311 tratado denominado 01-tO
1,wTfía. Formulou em 1828 a sua grandelei biologica, conhecida por Lei de Delpech, cujos termos são: "ao nivel das superficies intervertebrais, como ao nivel dasarticulações uma má distribuição das cargas e das pressões provoca deformaçõesósseafJ, enfraquecimento do crescimento aonivel dos pontos em que as pressões seexageram, aumento do crescimento ao nive! dos pontos em que as pressões diminuam anormalmente."
Tambem praticaram a tenotomia Dupuytren, Vicent Duval, Jules Guérin e Bouvier.
As correções articulares bruscas e lentasforam feitas por Lemireur, PaloscianoBouget e Louvrier.
Bouvier embora conhecesse apenas osleitos modeladores e as tenotomias procurou um outro titulo para a palavra ortopedia e estudou as afecções do aparelho locomotor, apresentando á Academia de Medicina de França pela primeira vez um estudocompleto sôbre coletes ortopédicos.
A invenção dos aparelhos gessados tal'latanizados (1840) muito melhor que osaparelhos destrinados ou amidonados, fizeraépoca. Sayre, americano, inventou o seuadmiravel colete de gesso que desde entãotem sido aperfeiçoado e é ainda utilisado.
As osteoclasias manuais ou instrumentaispermitiram corrigir muitas deformidadesdos membros. Guérin e Ollier fizeram inumeras experiencias em animais, produzindodeformações experimentais e depois corrigiam pelas osteotomias, etc.
Surge o professor (da Universidade deFrança), fundador da cadeira de cirurgiainfantil, De Saint·Germain que define aortopeclla "um ramo da cirurgia despresadopela maioria, ignorado por um grande numero e que corria o grande risco de cairnas mãos dos coloteiros, dos massagistas,
si de um tempo antes, seu nivel não fosselevantado pelos trabalhos dos homens competentes e autorizados. Este professor publicou um trabalho sob o titulo de "terapemtica das deformidades congenitas e adquiridas", 110 qual desenvolveu com o seutalento a concepção cirurgica e a reparadora ortopedia, tal como o concebeu, cujostermos transcrevemos: "D'abord, dans 1'01'thopédie, ce n'est pas l'enfant qu'il trouve,c'est l'éducation."
Desde então, a ortopedia era a educaçãocorreta da criança, a educação fisica suscetivel de trazer ao tipo humano a suabeleza.
Esta preocupação de calipedia dIZ em suaessencia, ainda este cirurgião: "implicama pratica de uma seleção, tornando asuniões fecundas em produtos vigorosos, avigilancia dos recemnascidos e das crian·ças da 1.a idade, de sua alimentação, desua vestimenta, a preparação dos adolescentes para ginastica, para os trabalhos daagricultura e da guerra."
Ombrédaune declara: ";, o entusiasmo deDe Saint-Germain foi verdadeiramente umpouco longe: ;, a cultura e a ginastica? Nãofoi tudo: folhemos seu tratado - estudouo labio lepurino, feridas da aboboda palatina, os angiomas, as imperfurações anais,os hipospadias e as sindactilias, todos grandes capitulos da cirurgia infantil.
"E de fato julgo que tivessem razão emabater todas as barreiras entre a cirurgiae a ortopedia, tal como temos executadono hospital.
"E' preciso conhecer bem que a mesmapalavra ortopedia sofreu uma deformaçãoem sua acepção incial, porque designa tambem a industria privada de colaboradoresexcelentes e indispensaveis, de operarios dearte que muitas vezes foram admiraveisna habilidade.
"A ortopedia diz ainda Ombrédallne "setornou sinonimo de arsenal de aparelhos,durante a guerra."
A restituição a forma normal, do corpo
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é admitida por muitos do dominio da ortopedia como afirma o professor Codevila,da Italia.
Hoje mesmo muitos institutos de ortopedia nào aceitam sinão crianças e se confundem facilmente a ortopedia com a cirurgia de crianças e muitos medicos enviamaos ortopédicos, a extrofia da bexiga, olabio lepurino, a deformação do pavilhãoda orelha, a hernia, a eventração abdominal, etc.
O conceito deste professor, quando serefere ao ortopédico se firma no seguinte:"o ortopédico moderno não deve ser somentecirurgião mecanico, deve ser antes de tudomedico no sentido mais lato da palavra."
Assim no conceito da Escola italiana,ortopedia quer dizer: correção do aparelho locomotor como se póde verificar nadefinição de Codevila, um dos maiores naespecialidade; - ortopedia "é um ramo damedicina que se ocupa das deformidadesdo aparelho locomotor." ]'oi este ortopédico que durante toda vida praticou noseu "Instituto dei Rachitici de Milão" no·taveis intervenções onde em plena maturidade exerceu o seu labor, deixando nadireção seu discipulo, o celebre ortopédicoGaleazzi no "Instituto Rizzoli de Bolonha"que acabou seus dias, substituido por outrogrande discipulo, Victorio Putti, atual professor em Bolonha.
Foi tambem na Italía onde se deu are·novação da ortopedia, pela moderna orientação de sua pratica que foi creado o termo - traumatologia, existindo em algumasuniversidades a cadeira de clínica ortopédica e em outras a de clínica traumatologica e ortopédica.
O professor Nové Josserand, de Lyon, expoente maximo da cirurgia infantil francesa, afirma que desde 50 anos na Alemanha, a cirurgia ortopédica havia se desenvolvido consideravelmente, quando nãoexistiam cirurgiões de crianças. São osortopédistas que foram levados a se ocuparmais especialmente da criança e se torna-
vam cirurglOos, a proporção que as indicações operatorias se foram desenvolvendo.
O Professor Ioung (da Policlinica da Filadelfia) declara que "na pratica modernaa aplicação do termo ortopedia está limitado a algumas especies de deformidades,especialmente as de caracter cronico e progressivo.
"A cirurgia ortopédica póde ser definida,COl1lO aquele departamento da ciencia ciorurgica que inclue a preventiva, a meca~
nica e o tratamento operatorio das deformidades cronicas e progressivas.
"Como um ramo especial da medicina, suainfluencia se irradia para três direções:pelo emprego da ginastica, interessa o campo da higiene; pelos processos operatoriossupre, sem invadir a cirurgia geral, e pelasua terapeutica preventiva e curativa dasdeformidades, envereda pelo caminho damedicina pratica.
"O cirurgião ortopédista moderno, deveser um cirurgião educado, em um sentidolato da palavra. Cuidadosamente treinadona clínica e na cirurgia operatoria, inteiramente perito n08 principios da mecanicae preparado nos três ramos de sua arteespecial: tratamento e prevenção das doenças ortopédicas, aplicação de aparelhos eexecução de operações, - em outras pa~
lavras, deve ser um med'ico, um mecanico
e U1n cirurgião. Nisto o ortopédista seassemelha ao oftalmologista que deve tratara doença, conhecer a refração e operar.
"Como para um oculista, a refração cons~
titue a maior parte do trabalho, assimtambem, em ortopedia cirurgica, mediçãoaplicada, exigirá a maior atenção. "
Para Ombrédanne: "dizer-se ortopédistaé atacar as malformações congenitas ouadquiridas, é especializar um modo de açãoterapeutica, antes de saber, si a doença,não beneficiaria mais de intervenções di·ferentes.
"Quanto mais sábia me parece, a nossaconcepção francesa, que especializa as doenças cirurgicas das crianças, a recorre, se-
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gundo circunstancias, ora a manobras naoperação, ora a manobras externas, seguidada aplicação de aparelhos.
" l, E' absolutamente necessario, conservarum termo especial para designar este ramo da cIrurgia? Na cirurgia, a raiz gregasignifica 1não,o l, onde está dito, que estamão, deve, necessariamente, ser armada debisturi para fazer ato cirurgico?
"I'.1ntre nós, toda a barreira foi por terraentre a cirurgia infantil e a ortopédia, aintervenção sangrenta veio a ser o inimigodas manobras externas, aumentando o dominio da ortopédia e recuando dos limitesda curabilidade.
Citamos o emprego das escóras ósseas(butées osseuses) em certas luxações congenUas, os transplantes ósseos (greffons) nasescolioses dos dClolescentes, as tarsectomiasparciais e judiciosamente repartidas nasinterlinhas, segundo as formas dos pés tórtos e toda a série das intervenções variadas e complexas que, após Puttí sabemosutilizar contra as sequencias da paralisia
infantil."
(3) Prosseguindo, deveis ainda conhecerque os progressos da ortopedia tem sido extraordinarios, pois que ela abandonou astimidas intervenções. As tenotomias subcutaneas inventadas por Delpech para endireitar os pés tórtos, foram substituidaspelas tenotomias a céu aberto que eram,ás vezes praticadas na 1.a infancia, quandoa terapeutica feita pelos meios modelantesnão davam resultado.
(-:luanto aos lactentes e grandes criançasprocede-se ao alongamento do tendão deAquile por metodos diversos preferindo, noentanto desdobrá-lo segundo o plano frontal,sutura de uma ponta a outra do tendão;além de executarmos outros metodos convenientemente indicados nestas deformidades congenitas ou adquiridas dos pés tórtos.
Depois, novos horizontes se abriram com
(3) Conferencia em 24 de abril.
as tenodéses e as operações plasticas nostendões e suas allàstomoses; surgem asintervenções no esqueleto que se tem multiplicado graças as osteotomias, as resseções, as artrodéses, as artrorises feitas comos enxertos osseos (greffons), para servirde espigões osseos, ou de encavilhamentos,
se estenderam até aos extremos limites docampo das deformidades acessiveis aos nossos meios de ação cirurgica.
A seguir temos a ortopedía propriamente
dita, um dos ramos mais importantes, aindaque não seja unico em cirurgia infantil, eneste capitulo de nossa especialidade exige-se conhecimentos particulares nos aparelhos e nos endireitamentos dos ossos. Nãonos esqueçamos porém, que nestes ultimos, temos de levar em conta a fisiologiada cartilagem articular. Assim, se encararmos o papel da ortopedia no joelho torto
valgo, verbi gratia, no adolescente, ou melhor, os desvios do joelho que aparecem emseguida ao tumor branco pela sequenciadas perturbações de osteogénese, já atrásdescritas; ha em um dado momento, conhecendo bem o mecanismo destas deformidades, poderemos tratá-las por aparelhosde mola, i.sto é, de charneira combinadaa direção da correção, constante do membro que tende a se desviar.
Estes aparelhos de correção têm feitoprogressos consideraveis e em particular,desde que tenhamos aprendido a construircom precisão os aparelhos modelados emceluloide. Estes recursos não sangrentospelos aparelhos, vem assim constituir aortopedía lJropriamente dita.
Como o temos dito nesta conferencia, julgamos que algumas vezes abusamos da ortopedia propriamente dita; apenas delaresta esta ortopedia pura, não operatoria, éadotada em alguns casos, e vem a nos prestar serviços desconhecidos dos metodos propriamente Cirurgicos. Como exemplo bemsugestivo a dar-se é a historia da luxação
congenita da anca. Esta luxação no periodo antigo, para empregar o velho clichéera "o oprobio da cirurgia". Depois veio, ha
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muitos anos sob a influencia de Hoffa,cirurgião (de Berlim), o periodo operatorio puro, por metodo sangrento, que consistia em repõr a cabeça luxaela no cotilo
que se cavava para que ela pudesse aí seadatar. Com o auxilio desta operação, naqual temos renunciado, porque tinha umagravidade notavel, por isso que aprendemos alguns detalhes de anatomia patologica, graças aos quais podemos regularprocessos conhecidos pelas manobras externas, pelos recursos ortopédicos não sangrentos, que atualmente dão resultados excelentes. Não vem de modo algum, como ás vezespareceria faze-lo crer na cura, sem traço,sem vestígio de claudicação por isso que é
constante; é já muito que seja frequente eem quasi todos os casos sejam melhoradasem proporções consideraveis.
Este tratamento exige imobilisações prolongadas com aparelhos repetidos de gesso;e é muitas vezes, uma objeção que nos éapresentada pela familia e mesmo por alguns medicos quando queremos aplicar gessos deste genero. Temos receio da imobi
lisação que vá estiolar o paciente, temosreceio elo gesso que vá dar abcessos. Narealidade que venha isso da familia ouque seja dos medicos, é um erro muito grosseiro. A criança suporta perfeitamente aimobilisação no leito, sua saúde não periclita com isso, e ao cabo de alguns dias,diremos quasi de algumas horas se habi·tua, sem aborrecimento, contanto que aoredor dela não esteja a família chorosa que,desde o dia em que aplicamos o gesso nacriança não pensa sinão em queixar-se "pobre pequeno".
Meus senhores, deveis saber que, presentemente as indicações do tratamento ope·ratorio se safam dos insucessos ou da impossibilidade do tratamento pelo tratamentodas manobras externas.
Vemos que a intervenção, na maioria doscasos, deu sucesso quando as manobrasexternas, faliram e é por meio de uma ope-
1"ação osteoplastica, correntemente chamadada escóra óssea da anca.
Estudemos agora um outro estado morbido comum na infancia e muito frequente: - as tu,berculoses osteo-articulares, emque o estado geral melhora visivelmentesob a influencia da imobilisação.
Uma criança coxalgica, uma criança pótica colocada em grande gesso, em leitode gesso, conforme trata-se de coxalgia,com um aparelho que a mantenha em bôaposição, se põe a comer, a engordar, graçasao tratamento. Suprimimos este sofrimentolatente, por assim dizer, ao qual estava acriança sujeita ao menor movimento aquem, algumas vezes, em uma coxalgia,'vcrbi gratia, interrompia a metade do sono,com o grito, - sinal de Ménard, noturnoalém de, sob a influencia de alguns movimentos capazes de provocar uma pequenatorcedura, quasi inconciente.
Quanto ás objeções que apresentamospara o estado local contra a imobilisação,são ao menos tão quiméricos, como as queapresentamos para o estado geral. Passamos sôbre o dano popular relativo dosabcessos: nunca um aparelho de gesso,aplicado com tecnica fez supurar um tu/morbranco do joelho, e uma coxalgia, enquantoque o impede de aumentar uma supuraçãoda ulcera compressiva de Lannelongue.Esta objeção não é, ás vezes feita pelosmedicos, porém é a familia que faz constantemente, declarando ser a imobilisaçãoa principal causadora de abcessos, a produtora das rigidêses e das atrofias musculares, l, Rigidêses ou abcessos? Nunca. Nãoé a imobilisação de uma junta em bôa posição que produzirá isto, é a propria doença.
Basta ter observado senhores, as coxalgiasimobilisadas, durante muito tempo compreendendo nesta imobilisação a anca, ojoelho e o tornosêlo para saber que nacriança alguns dias, algumas semanas, siquizermos depois da retirada do gesso, ojoelho recobrará sua flexibilidade normal.Quanto a anca, retomará o movimentomuito relativo ou não ficará com movi-
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mento porque, a cura da doença é geralmente por uma ancil6se frouxa ou cerrada,e se dá o 'restitutio ad integrum. Si a lesãotem sido abandonada a si mesma e sobre·tudo, tratada pela massagem que é eminentemente contra-indicada pela agravação dalesão ou produzir certo traumatismo, despertando o processo tuberculoso, não curadoou ainda não envelhecido. Quanto a atrofia muscular, não é verdade. Sabemos,sem ter esperado os trabalhos relativos alnassoterapia, sabemos que toda lesão articular repercute com uma rapidez assomobrosa e extrema no sistema muscular cor·respondente. E assim, não é de hoje queas atrofias da coxa consecutivas as artritesdo joelho e da perna são conhecidas doscirurgiões ortopédistas.
A atrofia muscular não resulta dos aparelhos, resulta da propria doença articular,repetimos.
Pela inatividade dos musculos curvam-se,isto é evidente, porém quando o membroé posto em liberdade, surpreendemos comodesaparece a parte da atrofia que dependeda atividade.
Quanto a parte que tem no· processo inflamatorio articular, que tenha sido acriança imobilisada ou não, restará semprea mesma, tanto maior quanto a inflamaçãotiver sido maior. Augusto Broca escreve:"Jamais on ne voit, des membres atrophiés,comme ceux des vieilles coxalgies, desvieilles tumeurs blanches du genou que 1'0na traitées sans immobilisation."
A historia das fraturas nas crianças éeloquente em demonstrar como se refaza musculatura, com que rapidez volta aflexibilidade articular. Ha, aí um fator quetorna, ás vezes a ação terapeutica muitofacil e muito mais eficaz. Porém pelo fatodos musculos e das articulações das crianças suportarem os aparelhos, não é motivopara dêle abusar e por principio, é evidente,que para o desenvolvimento dos musculos,nada vale a liberdade e o exercicio.
E' sôbre este principio que os autoresmodernos estabelecem o tratamento dos
desvios do raque-escoli6ses, principalmente,baseado no emprego dos coletes, tal instrumento de correção, ha mais de 50 anos,perderam hoje muito terreno. Ha aindacoleteiros, porém em menor numero; equasi todos os éspecialistas encaram agorao colete, como um instrumento temporariode endireitamento, aplicado em alguns ca·sos especiais, como um a.parelho de con.,tensão, apenas destinado a manter o raqueem alguns casos, cujos resultados são obtidos por outros metodos. Contudo, ha oda operação de escolha, assim dito enxertoOSS00 que o assistente de ortopedia do ser·viço de Ombrédanne, George Hue selecionoudos metodos das operações de Albee e Hals·tead e denominou tecnica mixta.
Prosseguindo meus senhores, ainda na no·ticia historica da ortopedia, reportamo-nosao que escreveu recentemente o professorMauclaire (de Paris) em seu estudo "historia geral da cirurgia ortopédica", etc.,resumindo, temos: "quatro periodos - 1.0
periodo antigo, puramente empirico comaparelhos mecanicos; 2.° periodo operatorio pre-antiseptico, aparelhos gessados tar·latanisados, extensão contínua e anestesiageral para as reduções; 3.° periodo operatorio com alltisepsia e asepsia, e 4.° periodocontemporaneo, radiolografico e cinematografico.
Digamos uma palavra apenas, deste ultimo período que é bem interessante se conhecer: "para verificar as desordens dosdiversos tempos da marcha, a cinematogra·fia lenta presta grandes serviços (Ducro·quet e Putti).
"Este golpe de vista de conjunto na his·toria da ortopedía demonstra admiravelmente que pouco a pouco, as operações ortopédicas permitem melhorar os aparelhosmecanicos, mais ou menos complicados emuitas vezes intoleraveis de se suportar,de se usar. Por outro lado, sabemos queexcelentes resultados têm obtido com asoperações ortopédicas pelos seus operfei.çoamentos e pelo emprego dos agentesfisicos.
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"A fisioterapia compreende primeiramentea massagem; recurso terapeutico tão velhocomo a humanidade, posto que. já se tratava por ela, como resam os velhos manuscritos da India.
"O tratamento fisioterapico post-operatorio tem uma muito grande importanciaem cirurgia ortopédica. E' tão importontequanto as proprias operações.
"O campo da cirurgia ortopédica é poisimenso, são os progressos da tecnica dosenxertos e da· prótese interna perdida daspeças esqueleticas artificiais, a prevençãoe o tratamento das ancilóses, os alongamentos osseos pelos enxertos osseos, o aperfeiçoamento dos aparelhos ortopédicos, oaperfeiçoamento das pesquisas fisiologicaspara apreciar o resultado das operaçõestendinosas e outros que modificam a direção primitiva das alavancas ósseas.
"E' tambem necessario contar com o aperfeiçoamento da fisio-patologia óssea; sabese agora quanto as glandulas de secreçãointerna (paratireoide e ·hipofise) representam um papel importante nas osteopatiasfibrosas.
"A maquina animal, nem sempre estásubmetida no estado normal e no estadopatologico a leis mecanicas ainda poucoconhecidas. "
Ginastica. - Meus senhores, a ginasticaé um complemento indispensavel no tratamento dos desvios da coluna vertebral pelaqual devemos desenvolver ao mesmo tempoa musculatura do individuo e de sua capacidade respiratoria.
Entregamo-nos com vantagem e facilmente, si tivermos na educação fisica dascrianças noções de que o cirurgião ortopédista deva constantemente se preocupar.Tambem, o assunto é daqueles que, desdealguns anos estão por toda parte como umposto de sentinela, porque a educação fisicacomeça a tomar na educação geral dascrianças um destaque tal e salientando-se demodo a que nunca devemos proscreve-la.
Isto cabe, sem duvida alguma, em grande
parte a higiene urbana a que, tendo completamente mudado e notavelmente, é preciso cuidar da cultura fisica, mais do quecuidavamos em uma época em que a higienegeral e a aeração eram melhores.
Seja por um motivo ou por outro, voltamos a opinião antiga: é indispensavel ed1,t
car ao mesmo tempo o espirito e o corpo,renunciamos a concepção da idade média,que existia ainda na época longinqua emque se ocupava do espirito, quasi com exclusão do corpo; o que não nos tornava maisinteligentes!
A frente de todas estas noções é precisoprimeiramente praticar a ginastica que éum atrativo, sobretudo para o individuo emcrescimento, o que é o caso dos escolares, deva ser lenta, progressiva e racional; nãodeva ser o que era, papel de sport ou fazerpor amor proprio.
Na ginastica cientificamente regulada,vai sem dizer, que não poderia ser questãode tomar assim um musculo em particular.Não temos de fazer atletas, destinados aexecuta]' brilhantemente, numeros de circo;devemos educar individuos cujos musculosestejam convenientemente desenvolvidos emequilibrio harmonioso, e saber que para isto,teremos algumas vezes em exercitar particularmente tal ou tal grupo muscular,que entre tal ou tal individuo, se encontramenos vigoroso do que em tal ou em taloutro grupo.
Este trabalho póde se fazer algumasvezes, simplesmente por movimentos de flexibilidade sem resistencia alguma e o desenvolvimento geral do individuo é notaveldurante os exercicios, tais como os fazemos na escola do soldado sem armas.Porém, tambem é nisto que tem de importante a ginastica suéca em que os movi...mentos são feitos com oposição.
Enfim, não é aqui de nossa alçada estudar a tecnica da ginastica medica e ortopédica, se reservando para um instituto queserá oportunamente instalado na clinica,como existe no serviço do professor Ombré-
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danne, nos f'Enfants Malades (de Paris)"dirigido por profissional competente.
(4) Continuando, para concluir hoje asconferencias, temos:
Papel da ginastica contra aS deformidades. - Meus senhores, não somos dotadoscomo o pernalta que póde manter indefinidamente seus ligamentos laterais do joelho que passam para trás do tuberculo situado sôbre seu femur e a partir deste momento o joelho é transformado em hasterigida. Porém, o resultado por nós obtidoé intrinsecamente o mesmo.
Si os ossos têm por um estado patologicoconhecido ou desconhecido, uma resistenciamenor, uma maleabilidade maior, se deixammodelar por esta posição viciosa, e umavez deformados, tornarão definitiva a atitude viciosa, facil em corrigir ao contrario,tanto quanto era tomado sob a influenciada vontade e tanto quanto os ossos conservavam sua forma normal. E' assim quena coluna vertebral, os desvios laterais chegam em um momento dado, se o individuotem uma predisposição morbida, em se tornar uma ancilóse definitiva e fixada.
Todos nós conhecemos a posição que tomam os velhos camponeses, que progressivamente se incurvam para diante a forçade ter trabalhado na terra; 11a nesta posição, mesmo que se poem assim, quasiem angulo reto, são forçados a caminharao menos com um bastão que os susten·tam para diante. E' para êles uma cletormação p1·otissional.
E as posições viciosas elos escolares queestão assentados em mobiliario inadequado,tambem admitimos que adquiram uma ati·tude que se póde dizer tambem posiçãoprofissional.
E' assim que, podemos explicar a gênesedas deformações vertebrais e toracicas, quepor demais vezes, se observaram nos jovensmeninos em via de crescimento. Sua predisposição para o sexo feminino vem tal-
(4) Conferencia de 2 de maio.
vez, porque as jovens meninas têm umapredisposição patologica ou fisiologicaquenão conhecemos. Porém, tambem é· bempossivel que isto tenha no que, ainda me·nos para os meninos, temos para as meninas exercicios fisicos variados, pelos quaissão forçosamente entregues aos trabalhossedentarios.
Um rapaz, que está na aula, ás vezesmuito mal instalado, porém no fim de 2horas vai para o recreio, fazer toda a sortede brniquedo. Ao contrario, quando ajovem menina entra para seu curso, pomosem geral no piano, na costura e continúaa ter sempre uma posição assentada.
Conhecemos que, talvez se encontrarianos meninos desvios da coluna em grandenumero, embora pouco acentuados, passa·dos despercebidos, si prestassemos a atenção, como soe acontecer com as meninas,cujas mães se inquietam ao menor avisoda costureira.
Temos certamente exagerado o papel dasmás atitudes dos escolares. Si a hipoteseé verdadeira, as meninas não seriam maisvezes escolióticas que os rapazes, o que por·tanto, é uma regra quiçá inegavel.
Não resta destas deformidades menosque 110 homem a se supor que existamestas deformidades ligeiras, chegam muitomenos vezes a este gráu extremamente desgracioso, que parece quasi a ser o apanagiodo sexo feminino, si pusermos de parte asdeformidades sobrevindasna infancia soba influencia do raquitismo.
Do que precede, resulta da nossa con·cepção atual que o tratamento das esaoliósesé antes de tudo feito pela ginastica respiratoria, por um treno muscular regulado,adaptado a cada caso particular.
Releva vos dizer, de passagem, que feliz·mente entre nós as escolióses não são tãofrequentes como na Europ~, apezar dosortopédistas procurarem em exames cuidadosos estas deformações.
Papel da cirurgia operatoria. - Meussenhores, chamamos vossa atenção agorapara um outro prol>lema da cirurgia in·
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fantU, o qual não devemos encarar ama0como uma unica cirurgia que sabe empregar os multipIos recursos e os elementosde progresso da med~cina, apoiados comuma mão experimentada, sendo em expressão lata mais geral, denominada cirurgiareparadora.
Não ha muito que o Professor Faure profetisava que: "a medicina onde os agentesfisicos conhecidos e ainda por conhecer,chegariam em jugular as infeções e o proprio cancer sem bisturi e nos diz com suafé neste grande dia qUe se levantará cedoou tarde no mundo. Porém, não vimos odia em que soará esta hora ditosa, devamarcar o declinio da cirurgia. Com alegria, verá se dissipar a frequencia dassepticemias, da generalização neoplasica,que muitas vezes, vem tornar demais ilusofia as intervenções as mais completas eas melhores conduzidas; se acompanharáno dominio da cirurgia reparadora, dominio ainda infinitamente vasto e que persistirá tanto quanto a atividade humana,tanto quanto a propria raça. l, Sempre serápreciso aplicar penso nos feridos dos campos de batalha, porque podemos acreditarno desaparecimento para sempre das guerras? Restaurar os mutilados inerentes aoemprego das maquinas, como se tratassede utensílio da industria moderna ou dosmeios cada vez mais audaciosos que o homem péde cada dia, mais poderosos paradiminuir a importancia do espaço e dotempo, no curso de sua vida trepidante.
"Sempre tambem provavelmente, criançasnascerão portadoras de malformações jus,.tificaveis do ato cirurgico. Podemos contar com a diminuição de sua frequenciapelo desaparecimento da sifilis. Porém,não aparece sinão tantas outras causas perturbadoras para quem conhece a biologiacomparada, nunca deixe de exercer suaação deploravel."
Meus senhores, quando se restaura asmalformações congenitas ou adquiridas,esta cirurgia reparadora a par dos meios
que emprega, é denominada uma cirurgiaplastica.
l, Não é fazer operação plastica, talhar,mobilisar, reunir a péle e as mucosas paracorrigir as fendas congenitas dos labios eda face? l, Tambem, não é fazer operaçãoplastica talhar as interlinhas asseas, modelá-las para permitir sua exata adaptaçãoao ponto desejado? l, Ainda mais, não éfazer operação plastica, talhar de um córtede tesoura ou de um golpe de escopro doescultor, com que se arma a mão do cirurgião?
Porém o escultor, como sabeis, ataca amateria inerte, a massa bruta e o cirurgião .de crianças, vai modelar os delicadissimostecidos em franca evolução, em pleno desenvolvimento. E' preciso prever, como osprogressos da idade vão modificar os resultados plasticos imediatamente obtidos.E' preciso saber, como o crescimento dascicatrizes se retarda muitas vezes nos tecidos vizinhos. E' preciso ter a noção,como este crescimento que não se póde ma·nifestar ao nivel dos enxertos osseos oucartilaginosos, podem ser supridos por incessantes transplantações dos tecidos vizinhos.
Ombrédanne diz: "a restauração das malformações congenitas ou adquiridas visaum duplo fim - se propõe ás vezes, restituir uma função e a corrigir uma forma;conforme as cousas aliás, uma das duaspreocupações é preponderante.
"Antes de tudo, importa na criança aflitapor um pé torto, poder apoiar a chatoseu pé no solo. Antes de tudo, no hipospadias encurvado, é preciso tornar possiveluma ereção retilínea. Antes de tudo, umacriança com o véu do paladar fendido temnecessidade de ficar em condições de articular sons nitidamente e de se tornar compreensivel: aqui, a função prima pelaforma.
"Em nenhuma, esta forma, todavia é des·prezavel; e é uma consideração que não
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entra em linha de conta na cirurgia viscera!.
"Entre nós ao contrario, não basta reformar a brecha labial de um labio lepurino. E' preciso fazer na criança um labiobonito.
"Não basta extirpar um angioma da face,é preciso chegar a evitar toda deformaçãode vizinhança e o problema é muitas vezesdificil quando o tumor tem séde ao niveldo nariz ou das palpebras.
"E' bom transformar o pé torto congenito em uma palheta solida e bem equilibrada na extremidade do membro: é melhor realizar esta correção, conservando nopé uma uma forma harmoniosa.
"Porém, a cirurgia plastica foi mais alémdo que se pedia, do que se propôs em intervir, modificando a fo'rma, mesmo paraque nenhuma função fosse perturbada.
"Portanto, não se trataria aqui no casoda reparação de uma deformação acidental,porém de uma modificação decididamente,trazida á uma forma' natural: tem-se feitodestarte a cirurgia estetica.
"Ha casos em que a intervenção esteticaé um ato caridóso; aceitaria sem hesitação corrigir o nariz de Socrates, se isso mefosse pedido, tão bem, como muitas vezes,tenho aplicado uma lamina metalica nocraneo, nos adolescentes, orelhas em leque,dirigida para adiante e cuja deformidade,objeto de incessante risada pelos camaradassem piedade, contribuia em tornar mais in·toleravel ainda a vida no colegio.
"E' dos casos, em que a intervenção estetica procura suas indicações não mais noridiculo, porém, no iniludivel alcançadodos anos; esforça-se, então, em dissimularas rugas da face, em modelar uma espaduaque emagrece, em levantar um seio quecái; ato de piedade, concessão muito passageira de um pouco de ilusão, que somentese engana, aliás o interessado, tal pareceesta cirurgia cosmetica.
"Ha casos em· que um tal nariz cambudo,vem confiar ao cirurgião quanto sofre de
não ser levantado a Roxelane ou· inversamente, como, se o nariz em bico de aguiada Grande Catarina, não tivesse tido sucessos retumbantes, assim como o levantado de Cleopatra.
.• Aqui, é negocio de gosto, sinão negociode moda. & O prazer do individuo é a indicação operatoria suficiente? a questãomerece ser posta.
"Ha limites nesta cirurgia da pura forma. Haciocinando com o absurdo, é facildemonstrá-lo. Nenhum cirurgião aceitaria,evidentemente, praticar a amputação dasorelhas, mesmo que tal pedido fosse feitopor escrito e devidamente assinado.
" & Mas, onde se acham estes limites?;, Qual é o limite que se deve impôr a cirurgia estetica?
"Não é mais tempo, em que a idéa religiosa detinha o ato cirurgico, em que aautoplastia de Tagliacozzi foi julgada aten·tatoria a todo poder celeste, como sendoimitação da modelagem do homem porDeus.
"Porém, eis-nos, muito longe, em aparencia da cirurgia infantil. Seria tentadoa rejeitá-la com a falta De Saint-Germain,de sua concepção da ortopedia, que nosarrastou a pesquisar os limites que d~vem
circunscrever o dominio da cirurgia daforma pura.
"Na criança, felizmente, o problema dasindicações operatorias da cirurgia esteticaé mais facil de resolver.
"E' o nariz achatado, ultimo vestígio deuma boca de lobo; é o labio superior demasiado curto que descobre os dentes e asgengivas, o labio inferior enorme e invertido da Mac1'ocheilia, o "risus clownesco"da Macrostomia.
"A cirurgia plastica é bela, é uma cirurgia criadora.
"Para nós cirurgiões, ;,qual é mais nobreambição do que criar, á imagem do nossoideal, discipulos, os cirurgiões de amanhã,de impregná-los de puras tradições quetemos herdado dos mestres do passado, de
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prepará-los a aumentar sempre, mais longeos limites das possibilidades cirurgicas?
"E é assim que a cirurgia reparadora,a cirurgia plastica me aparece como a maisbela joia da cirurgia infantil."
Meus senhores, deveis tambem terconhecimento que a cirurgia de hoje passa paraa época do futuro grandioso, depois dosestudos de Leriche, Higier, Franck, Brunning, Tuffier, Eppinger, Hofer, Kümmeletc., criando a cirurgia fisiolog'ica.
Importancia da radiologia. - Respingando, resumindo o papel da radiologia nestaclnica cirurgica especialisada, devemos vosdizer que, com o advento deste instrumentode exploração, verdadeira ciencia, deu-senovos rumos, abriu-se novos horizontes ácirurgia infantil e á ortopedía. Esta novaciencia de Roentgen dotou de maneira talque a fez incluir na patologia, ampliandomais o capitulo da sintomatologia, diagnostico, prognostico e tratamento das doençasem geral cirurgicas e ortopédicas. E' umpoderoso e admiravel instrumento de invêstigação que se legou a medicina não sócomo meio de observação subsidiaria, comotambem uma documentação necessaria, porisso que não podemos déla prescindir e nãodevemos despresa-Ia.
A radiologia faz, sem exagero uma de·vassa do organismo, tal como se procedesse a uma disseção, em suma de umautopse "in vitam", perdoe-nos a compa·ração. Não deixa portanto de se admitira hipotese de que, com a descoberta dosraios de Roentgen não ha mais misteriosa desvendar-se no corpo humano. Tal éseu beneficio que vai prestando a humanidade, tal tem sido os seus aperfeiçoamentos no campo instrumental e no campo datecnica, que nos faz pasmar, que nos deixamesmo maraviIllado.
Não temos o direito de fazer sofrer umacrianºa para adquirir nioções hipoteticasa respeito de uma fratura ou mesmo transformar uma fratura subperiostica on inéompleta em completa~ que por via de ree
gra é dolorosa ao menor exame, quando umaradiografia não só nos dá uma certeza diagnostica, mais ainda favorece dados precisos no tratamento.
A radiografia meus senhores, teve seusdetratores e teve seus entusiastas; é mister contudo, se colocar em um meio termo,não sendo um sistematico ou nem um ex·clusivista.
Recordamo-nos bem que em nossa recenteviagem de estudos de aperfeiçoamento noserviço do professor Ombrédanne (de Paris),secção de ortopedía, ter ouvido de seu assistente e colaborador Lance declarar, quando observava uma radiografia da colunavertebral, que monsieur Ménard considerava a radiografia: "le royaume des ombres". Acreditamos nas palavras de Lance,bem valiosas para nós a respeito, fazendocomentarios nesta conferencia sôbre o sentir de Ménard, diremos com' Belot (deParis) que ao film ou á pantalha não sedeva supor que apresentem o diagnostico;néla se representam sombras mais ou meconfusas que cumpre interpretar; o problema é muitas vezes dificil de resolver e reclama uma bôa educação medica. Nem sempre é faei! se interpretar uma radiografia,maxime da coluna vertebral, quando não étirada com tecnica precisa, daí a dificuldade de interpretação, e acresce ainda queas informações laboratoriais gozam tambem das suas falibilidades.
Meus senhores, a escutar outros, acredi·tamos que é um metodo de precisão cientifica absoluta, enquanto que é precisofazer radioscopias e radiografias e obterdo laboratorio radiologico provas nitidasem obter informação escrita pelo tecnico,convenientemente interpretada, afim de cotejar com o caso clinico em fóco, por issoque, deveis saber que esta investiga~ão
é de valor relativo em face da clinica. Docontrario, o clinico póde chegar por simples conclusões do radiologista a; cometererros e muitas vezes bem grosseiros. Assimpois é de grande relevancia portanto, queo clinico tambem saiba ler uma radiogra,.
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fia, descontando as causas de erro e tirandoas suas conclusões.
A radiografia pôde nos fornecer dadosseguros, contudo não se deve pedir maisdo que éla nos pôde dar.
Temos, verbi gratia, que um de seusprincipais papeis é em aproveitar paranossa clínica cirurgica especialisada: odiagnostico dos descolametnos epifisariose, o seu controle, luxações e o seu controle,fratura e o seu controle, e no tratamentoo controle nas intervenções de cirurgia ortopédica, o valor diagnostico da luxaçãocongenita da anca e seu tratamento pelasmanobras externas, acompanhando sessãopor sessão a marcha destas manobras.
Tambem releva vos dizer que o diagnostico precoce desta lt{,xação congenita daanca é facilitado pela radiografia.
O diagnostico das tuberculoses osteoarticuIares, cujos sinais radiograficos sãoabundantes elementos semiologicos nestadoença bacilar, é imprescindivel.
No raquitis'mo a radiografia sôbe de pontoe de tal modo, que os clinicos criaram umaanatomia radiologica para esta distrofiaóssea adquirida; assim os tres tipos elementares de deformação raquitica: nodosidades, inflexão diafisaria e inflexão justaepifisaria, apresentam uma variedade deimportantes sinais radiograficos: descalcicação, aspéto do bordo inferior da diafisevoltada para epifise, muitas vezes recortada, em forma de cupula ou této (figueira _pagóde).
Deveis ainda ter conhecimento que haafecções cujos exames clinicos não nospôde orientar um diagnostico provavel, semuma prova radiologica e assim deveis confiar. nesta prova para completar ou fazero diagnostico:
.A osteocondrite epifisaria do femur, queé uma côxa plana e correntemente conhecida por doença de Legg-Perthes-Calvé, arespeito da qual declara o Professor Mouchet: "La clinique n'est presque rien dansl'ostéochondrite, la radiographie est tout."A doença de Osgood-Schlatter, em que o
radio é eleemnto precioso na verificaçãoda falta de solução de continuidade datuberosidade anterior do tíbia, ou a ausencia do arrancamento traumatico da tuberosidade tibial, que se caracterisa melhorpor uma apofisiolise tibial anterior, a semelhança da epifisiolise da côxa vara. Adoença de Kohler, dita escafoidite tarsica:aspéto da imagem do escafoide - comoum disco biconcavo notavelmente achatadode diante para trás, de contornos irregulares, recortado ou dentado, parecendo otecido fortemente condensado, de maneiratal a lembrar pela sua opacidade a corposmetalícos.
l E a verificação dos calculos do aparelho genito-urinario e vesicula biliar e projetis por arma de fogo? na generalidadedos casos uma exploração é indispensavel.
Quantas vezes temos verdadeiros achadospela radiografia em casos de doenças quenão suspeitamos, verbigratia, a espinhabiJida oculta, além de outros estados morbidos.
Meus senhores, como auxilio dos aperfeiçoamentos dos aparelhos de mecanoterapia, de operações fisiologicamente concebidas e asepticamente conduzidas e o concursodeste meio de investigação novo - a radiologia, chegamos a estabelecer uma cirurgia ortopedica inteiramente desconhecida de nossos antepassados.
Broca, sucessor de Kirmisson na Clinicacirurgica infantil, escreveu no ano de 1911que: "no estado atual de nossos conhecimentos, os principios parecem bastante eSd
tabelecidos em ciencia como na pratica; edepois de uma expansão brusca, desde umadezena de anos, não são apenas devidossinão aos aperfeiçoamentos de detalhe.
"Si fosse o Barão Boyer, poderia poisconcluir sôbre os progressos, afirmandocom orgulho e serenidade que nossa cirurd
gia parece ter atingido: 'Çon peu s'en faut,
le plus haut degré de perfection ãont eIleparaisse susceptible." Porém na marchaem .que vão as coisas, não teria, sem du-
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vida, a sorte de meu ilustre predecessor:avoir attendre un cinquaintaine d'annéesp01lr paraitre tout à [ait ridicule."
Meus senhores. 6 Que felicidade maiorque imaginar, inventar metodos, tecnicaoperatoria para chegar a criar funções eformas, em dá-las as mãos cheias a estascrianças deslierdadas que nada fizeram pormerecer uma tal desgraça?
Para finalizar estas conferencias, rendamos uma homenagem in memoriam e ouçaçamos a invocação dos nomes de professores ilustres: José Correia Picanço, natural de Pernambuco, cirurgião-móI' do Reinode Portugal, demonstrador de Anatomiada Universidade de Coimbra e diretor~
fundador da V' Escola de Cirurgia doBrasil, que devido a seus reiterados e insitsentes pedidos junto a D. João VI, principe regente se criou a Escola de Cirurgiaem 18 de fevereiro de 1808 na cidade daBaía; Moncorvo (Pai), fundador da Policlínica do Rio de Janeiro, onde fazia estenotavel pediatra, até então, o unico ensinono Brasil de doenças de crianças; BarataRibeiro, fundador da Clínica pediatrica daFaculdade do Rio, instalada no hospital daSanta Casa (secções de medicina e cirurgia) ;Frederico Rebelo, fundador da Clinica pediatrica, da Faculdade da Baía; FernandesFigueira, docente da Faculdade do Rio, diretor-fundador da Policlinica de Crianças,
onde professou a Pediatria com grandebrilho; Simões Correia, fundador da Clínica pediatrica medica e higiene infantil,da Faculdade do Rio, instalada no confortavel hospital São Zacarias; Visconde deSaboia, de Clínica cirurgica da Faculdadedo Rio, diretor no chamado periodo aureoda mesma Faculdade e depois diretor honorario; Manoel Felíciano, de Operações daFaculdade do Rio, cognominado Larreybrasileiro por uns e Velpeau brasileiro porO1itros, que encarnava a cirurgia entre nós;Protasio Alves (1), um dos fundadores docurso de partos, diretor-fundador da Faculdade Livre de Medicina e Farmacia dePorto Alegre, professor de Clinica obstetrica e ginecologica e professor honorario;Barão Pedro Afonso, de Patologia cirurgica; Domingos Góes, de Anatomia topografica e operações, ambos da Facudade doRio, e Carlos Wallau, de Clínica cirurgica,da Faculdade de Porto Alegre; representa~
vam estes ultimos uma trindade ilustre quefazia cirurgia infantil. Todos estes professores foram cultores operosos e intêligentesque tanto honraram e glorificaram a Clínica cirurgica infantil e ortopédica, a Pediatria medica e a Cirurgia brasileira.
(1) Falecido em Junho deste ano.
, Íl1S-
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