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Monitorização hemodinâmica não invasiva /

minimamente invasiva do choque na

emergência

Ana Rita FranciscoEspecialista Medicina Interna

Sub-especialista Medicina Intensiva

Unidade de Urgência Médica - Centro Hospitalar Lisboa Central

Novembro de 2017

Módulo 1 | Choque – Curso de Hemodinâmica no Choque em Emergência

Monitorização básica (ECG, PA, SpO2 e lactato)

Monitorização da pré-carga

Monitorização da resposta ao volume

Monitorização do débito cardíaco

Avaliação da contractilidade cardíaca

Avaliação da perfusão tecidular

Choque – Curso de Hemodinâmica no Choque em Emergência

Rita Francisco Pós-Graduação em Medicina de Emergência | Módulo 1

Índice

Choque – Curso de Hemodinâmica no Choque em Emergência

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Introdução

Índice

▪ Taquicardia nunca é um bom sinal

▪ Um valor de PVC elevado é sempre patológico

▪ Pode haver choque sem hipotensão e vice-versa

▪ Não existe um valor de DC normal

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Introdução

Índice

DC

VS

Pré-carga Contractilidade

FC

PA RVS

DO2= DC x [(Hb x 1,39 x SO2)+(PaO2 x 0,003)]

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Introdução

Índice

DC

VS

Pré-carga Contractilidade

FC

PA RVS

DO2= DC x [(Hb x 1,39 x SO2)+(PaO2 x 0,003)]

Choque – Curso de Hemodinâmica no Choque em Emergência

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Introdução

Índice▪1960: monitorização da pressão arterial e PVC

época de ouro dos vasopressores

▪1970 - 1980: monitorização do DC e cateter da artéria pulmonar por termodiluição pulmonar

▪ 1990-2017: SvO2, equilíbrio entre DO2 e VO2

ETT, análise de onda de pulso e termodiluiçãotranspulmonar

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Introdução

Índice Doente com monitorização básica

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Introdução

Índice Doente crítico no SU. Qual a monitorização?

Rita Francisco

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Pós-Graduação em Medicina de Emergência | Módulo 1

Introdução

Índice

Choque – Curso de Hemodinâmica no Choque em Emergência

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Introdução

Índice

Que respostas pretendemos da monitorização em emergência?

Qual o estado de pré-carga?

Qual a resposta ao volume?

Qual o débito cardíaco?

Como está a contractilidade cardíaca?

Como está a perfusão tecidular?

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Pré-Carga

Introdução

Índice

Que respostas pretendemos da monitorização em emergência?

Qual o estado de pré-carga?

Qual a resposta ao volume?

Qual o débito cardíaco?

Como está a contractilidade cardíaca?

Como está a perfusão tecidular?

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Introdução

Índice

Estiramento máximo dos ventrículos imediatamente antes da sístole

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Introdução

Índice

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Introdução

Índice

Corresponde ao volume de sangue telediastólico

David C. Mackenzie, et al. Clin Exp Emerg Med 2014;1(2):67-77

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Introdução

Índice

Resposta Volume

Porquê avaliar a resposta ao volume?

↑VMI

↑ Acidose metabólica

↑ edema pulmonar

Hipotermia

↑ hemodiluição

↑Coagulopatia

Sheila Nainan Myatra, et al. Critical Care (2017) 21:60

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Introdução

Índice

Resposta Volume

1- O que é a resposta ao volume?

2- Como avaliar a resposta ao volume?

Ventilação espontânea

Elevação dos MI´s

Ventilação Mecânica Invasiva

VPP

VVS

Colapsibilidade da VCI

incremento > 10% do VS ou DC com 200-250 mL de fluídos

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Introdução

Índice

Resposta Volume

Elevação dos membros inferiores

▪ “ Fluid challenge” reversível

▪ Doentes em ventilação espontânea e com arritmias

▪ Se DC > 10 % com o procedimentos » responsivo ao volume

Paul E Marik et al. Annals of Intensive Care 2011, 1:1

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Índice

Resposta Volume

Variação de volume sistólico representa a VVS ao longo do ciclo respiratório

Medida num intervalo de tempo de 30´´

Só aplicável em doentes sob VMI controlada com ritmo cardíaco regular

Se > 12-13 % » probalibildade de resposta à fluidoterapia

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Índice

Resposta Volume

Variação da pressão de pulso

representa a VPP ao longo do ciclo respiratório

Medida num intervalo de tempo de 30´´

Só aplicável em doentes sob VMI controlada com ritmo cardíaco regular

Se > 12-13 % » responsivo ao volume

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Índice

Resposta Volume

Parâmetros dinâmicos e Interacção coração-pulmão

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Índice

Resposta Volume

Sheila Nainan Myatra et al. Critical Care (2017) 21:60

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Índice

Resposta Volume

Débito Cardíaco

Monitorização básica (ECG, PA, SpO2 e lactato)

Monitorização da pré-carga

Monitorização da resposta ao volume

Monitorização do débito cardíaco

Avaliação da contractilidade cardíaca

Avaliação da perfusão tecidular

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Índice

Resposta Volume

Débito Cardíaco

Vincent et al. Critical Care 2011, 15:229

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Índice

Resposta Volume

Débito Cardíaco

•Calibrado•PiCCOplus

•Volumeview

TranstorácicoTransesofágico

Ecografia e Dopller

NiCOM

Bioreactância

•Não Calibrado•FloTrac

•ProAQT

•LiDCOrapid

•Nexfin

Análise de Onda de Pulso

Análise de Onda de Pulso

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Índice

Resposta Volume

Débito Cardíaco

Monnet X, Teboul JL. Crit Care Clin. 2015;31:25–42

Limitações:

1. Boa qualidade da onda de pulso

2. Arritmias graves

3. BIA

4. Variações rápidas da RVS

RVS

ImpedânciaCompliance

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Índice

Resposta Volume

Débito Cardíaco

Análise de Onda de Pulso •Calibrado•PiCCOplus (Pulse Countour

Cardiac Output)

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Resposta Volume

Débito Cardíaco

Análise de Onda de Pulso •Calibrado•PiCCOplus (Pulse Countour

Cardiac Output)

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Índice

Resposta Volume

Débito Cardíaco

Análise de Onda de Pulso •Calibrado•PiCCOplus

•Volumeview

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Índice

Resposta Volume

Débito Cardíaco

•Não Calibrado

•FloTrac•ProAQT

•LiDCOrapid

•Nexfin

Análise de Onda de Pulso

•Não Calibrado•FloTrac

•ProAQT - PulsioFlex•LiDCOrapid

•Nexfin

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Débito Cardíaco

Análise de Onda de Pulso

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Índice

Resposta Volume

Débito Cardíaco

•Não Calibrado•FloTrac

•ProAQT

•LiDCOrapid

•Nexfin

Análise de Onda de Pulso

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Índice

Resposta Volume

Débito Cardíaco

•Calibrado•PiCCOplus

•Volumeview

TranstorácicoTransesofágico

Ecografia e Dopller

NiCOM

Bioreactância

•Não Calibrado•FloTrac

•ProAQT

•LiDCOrapid

•Nexfin

Análise de Onda de Pulso

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Índice

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Débito Cardíaco

Doppler Transtorácico – USCOMTM

TranstorácicoTransesofágico

Ecografia e Dopller

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Índice

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Débito Cardíaco

Ecocardiograma Transtorácico

Fast-Track EchocardiographicStrategy

▪ Caracterização da volémia (volume intravascular)▪ Função ventricular esquerda e direita▪ Dimensões das cavidades cardíacas▪ Como é o pericárdio (tamponamento cardíaco)▪ Existem anomalias grosseiras (massas nas válvulas ou intracavitárias)

Côrte-Real, H. Rer Port Med Int. 2009, Vol 16 (3): 35-43

TranstorácicoTransesofágico

Ecografia e Dopller

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Índice

Resposta Volume

Débito Cardíaco

•Calibrado• PiCCOplus

• Volumeview

• LiDCOplus

TranstorácicoTransesofágico

Ecografia e Dopller

NiCOM

Bioreactância

•Não Calibrado• FloTrac

• ProAQT

• LiDCOrapid

• Nexfin

Análise de Onda de Pulso

NiCOM

Bioreactância

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Índice

Resposta Volume

Débito Cardíaco

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Índice

Resposta Volume

Débito Cardíaco

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Índice

Resposta Volume

Débito Cardíaco

Contractilidade

Monitorização básica (ECG, PA, SpO2 e lactato)

Monitorização da pré-carga

Monitorização da resposta ao volume

Monitorização do débito cardíaco

Avaliação da contractilidade cardíaca

Avaliação da perfusão tecidular

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Índice

Resposta Volume

Débito Cardíaco

Contractilidade

Capacidade do miocárdio gerar trabalho. Independente da pré e pós-carga

Não existe uma medição pura da capacidade contráctil do miocárdio!

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Índice

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Débito Cardíaco

Contractilidade

Análise de onda de pulso

• Calibrados

• Não calibrados

Ecocardiograma

• Fenc

• FEVE

• Dp/dtmax mitral

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Índice

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Débito Cardíaco

Contractilidade

GEF - Global Ejection Fraction (parâmetro de contractilidade global)(GEF = 4x SV / GEDV) N: 25 – 35 %Boa correlação com FEVE (50-70%)

CFI - Cardiac Function Index(CFI = CO / GEDV) N: 4.5 – 6.5 L/minBoa correlação com a posição do doente na curva de Frank Starling

CPI - Cardiac Power Index(CPI = MAP x CI x 0,0022) N: 0.5 – 0.7 W/m2

Melhor preditor de mortalidade no choque cardiogénico

dP/dt max – contractilidade do VENão existe valor normal (utilizado trend)

Análise de onda de pulso

• Calibrados

Dp/dtmax arterial

Resultados dos estudos são díspares(boa vs má correspondência com a contractilidade do VE)

Especialmente útil para avaliar a contractilidade quando volémiaoptimizada (VPP < 11%)

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Índice

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Débito Cardíaco

Contractilidade

Morimont P, Bernard Lambermont, et al. BMC Cardiovasc Disord. 2012; 12:13Stephen A Esper, Michael R Pinsky. Best Pratice & Research Clinical Anaesthesiology 28 (2014) 363-380.

t [s]

P [mm Hg]

Análise de onda de pulso

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Índice

Resposta Volume

Débito Cardíaco

Contractilidade

▪ Fracção de encurtamento e FEVE (modo M)

Ecocardiograma

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Introdução

Índice

Resposta Volume

Débito Cardíaco

Contractilidade

Ecocardiograma

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Introdução

Índice

Resposta Volume

Débito Cardíaco

Contractilidade

Perfusão Tecidular

Monitorização básica (ECG, PA, SpO2 e lactato)

Monitorização da pré-carga

Monitorização da resposta ao volume

Monitorização do débito cardíaco

Avaliação da contractilidade cardíaca

Avaliação da perfusão tecidular

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Pré-Carga

Introdução

Índice

Resposta Volume

Débito Cardíaco

Contractilidade

Perfusão Tecidular

Clínica

• Tempo de reperfusão capilar

• Mottling score

• Débito urinário

• Temperatura (gradiente central-periferia)

Análises

• Lactato

• SvO2 e ScvO2

• GapCO2 v-a

Monitorização

• NIRS

• PtCO2

• Microcirculação sublingual

Ahmed Hasanin, Ahmed Mukhtar, Heba Nassar. Journal of Intensive Care (2017) 5:24

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Introdução

Índice

Resposta Volume

Débito Cardíaco

Contractilidade

Perfusão Tecidular

Clínica

• Gradiente de temperatura

• Tempo de reperfusão capilar

• Mottling score

• Diurese

Análises

• Lactato

• SvO2 e ScvO2

• GapCO2 v-a

Monitorização

• NIRS

• PtCO2

• Microcirculação sublingual

Ahmed Hasanin, Ahmed Mukhtar, Heba Nassar. Journal of Intensive Care (2017) 5:24

Choque – Curso de Hemodinâmica no Choque em Emergência

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Introdução

Índice

Resposta Volume

Débito Cardíaco

Contractilidade

Perfusão Tecidular

Assuncao MS, etal. Einstein (Sao Paulo). 2015 Jul-Sep;13(3):441-7

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Introdução

Índice

Resposta Volume

Débito Cardíaco

Contractilidade

Perfusão Tecidular

Clínica

• Gradiente de temperatura

• Tempo de reperfusão capilar

• Mottling score

• Diurese

Análises

• Lactato

• SvO2 e ScvO2

• GapCO2 v-a

Monitorização

• StO2 - NIRS• PtCO2

• Microcirculação sublingual

NIRS – near infrared spectroscopy

Ahmed Hasanin, Ahmed Mukhtar, Heba Nassar. Journal of Intensive Care (2017) 5:24

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Introdução

Índice

Resposta Volume

Débito Cardíaco

Contractilidade

Perfusão Tecidular

Clínica

• Gradiente de temperatura

• Tempo de reperfusão capilar

• Mottling score

• Diurese

Análises

• Lactato

• SvO2 e ScvO2

• GapCO2 v-a

Monitorização

• StO2 - NIRS

• PtCO2

• Microcirculação sublingual

Ahmed Hasanin, Ahmed Mukhtar, Heba Nassar. Journal of Intensive Care (2017) 5:24

Choque – Curso de Hemodinâmica no Choque em Emergência

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Pré-Carga

Introdução

Índice

Resposta Volume

Débito Cardíaco

Contractilidade

Perfusão Tecidular

Clínica

• Gradiente de temperatura

• Tempo de reperfusão capilar

• Mottling score

• Diurese

Análises

• Lactato

• SvO2 e ScvO2

• GapCO2 v-a

Monitorização

• StO2 - NIRS

• PtCO2

• Microcirculação sublingual

Choque – Curso de Hemodinâmica no Choque em Emergência

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Pré-Carga

Introdução

Índice

Resposta Volume

Débito Cardíaco

Contractilidade

Perfusão Tecidular

Conclusões

1- Monitorização da pré carga e resposta ao volume

▪ Ventilação espontânea (Elevação dos MI´s)

▪ VMI (VPP, VVS, colapsibilidade da VCI)

2- Monitorização do DC

▪ Análise da onda de pulso:

─ Calibrado (PiCCO Plus, VolumeView)

─ Não Calibrado (FloTrac, ProAQT, LiDCOrapid, Nexfin)

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Pré-Carga

Introdução

Índice

Resposta Volume

Débito Cardíaco

Contractilidade

Perfusão Tecidular

Conclusões

2- Monitorização do DC

▪ Ecografia e Doppler

◦ Transtorácica, Supraesternal (USCOM) ou transesofágico

▪ Bioreactância (NiCOM)

3- Avaliação da contractilidade

▪ Análise da onda de pulso (calibrados e não calibrados)

▪ Ecografia transtoracica (Fenc, FEVE e dp/dtmax mitral)

Choque – Curso de Hemodinâmica no Choque em Emergência

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Pré-Carga

Introdução

Índice

Resposta Volume

Débito Cardíaco

Contractilidade

Perfusão Tecidular

Conclusões

4- Avaliação da perfusão tecidular

▪ Clínica (mottling score, variação de temperatura, DU, etc)

▪ Análises (lactato, SvO2, ScvO2, GapCO2v-a)

▪ Monitorização (NIRS, investigacional)

Choque – Curso de Hemodinâmica no Choque em Emergência

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Introdução

Índice

Resposta Volume

Débito Cardíaco

Contractilidade

Perfusão Tecidular

Conclusões

Ramsingh et al. Critical Care 2013, 17:208

Choque – Curso de Hemodinâmica no Choque em Emergência

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No monitoring device, no matter how simple or complex, invasive or non-invasive, inaccurate or precise

will improve outcomeunless coupled to a treatment, which itself improves outcome

Pinsky & Payen. Functional Hemodynamic Monitoring, Springer, 2004

Choque – Curso de Hemodinâmica no Choque em Emergência

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Obrigada

No monitoring device, no matter how simple or complex, invasive or non-invasive, inaccurate or precise

will improve outcomeunless coupled to a treatment, which itself improves outcome

Rita Francisco

1- Ahmed Hasanin, Ahmed Mukhtar, Heba Nassar. Perfusion indices revisited. Journal of IntensiveCare (2017) 5:24.

2- Assuncao MS, Corrêa TD, Bravim Bde1, Silva E. How to choose the therapeutic goals to improve tissue perfusion in septic shock. Einstein (Sao Paulo). 2015 Jul-Sep;13(3):441-7

3- Cioccari et al. Hemodynamic assessment of critically ill patients using a miniaturizedtransesophageal echocardiography probe. Critical Care 2013, 17:R12.

4- Côrte-Real, H. Avaliação hemodinâmica do doente hemodinamicamente instável/doente emchoque por ecocardiografia – o fast-track echocardiogram strategy. Rev Port Med Int. 2009, Vol 16(3): 35-43.

5- David C. Mackenzie, et al. Assessing volume status and fluid responsiveness in the emergencydepartment. Clin Exp Emerg Med 2014;1(2):67-77.

6- Gardner RM. Continuous cardiac output: how accurately and how timely? Crit CareMed 1998; 26: 1302–3.

7- Linton NWF, Linton RAF. Estimation of changes in cardiac output from the arterial blood pressurewaveform in the upper limb. Br J Anaesth, 2001; 86: 486–96.

8- Monnet X, Teboul JL. Minimally invasive monitoring. Crit Care Clin. 2015;31:25–42.

9- Monnet and Teboul. Transpulmonary thermodilution: advantages and limits. Critical Care 2017;21:147.

10- Morimont P, Bernard Lambermont, et al. Arterial dP/dtmax accurately reflects left ventricularcontractility during shock when adequate vascular filling is achieved. MBC Cardiovasc Disord.2012; 12:13.

Bibliografia

Bibliografia

Perfusão Tecidular

Contractilidade

Débito Cardíaco

Resposta Volume

Conclusões

Pré-Carga

Introdução

Índice

Rita Francisco

Bibliografia

11- Ochavia A, Zapata L, Carrillo A, Rodrigues A, Guerrero M, Ayuela JM. Evaluation of contractilityand postloading in intensive care unit. Med Intensiva 2012; 36 (5):365-74.

12- Oren-Grinberg A. The PiCCO Monitor.International Anesthesiology Clinics 2010; 48(1): 57– 85.

13- Paul E Marik, Xavier Monnet, Jean-Louis Teboul. Hemodynamic parameters to guide fluidtherapy. Annals of Intensive Care 2011, 1:1.

14- Pieter-Jan H, Anton V, Kelly M. Common pitfalls and tips and tricks to get the most out of yourtranspulmonary thermodilution device: results of a survey and state-of-the-art review.Anaesthesiol Intensive Ther 2015; 47 (2) 89–116.

15- Ramsingh et al. Clinical review: Does it matter which hemodynamic monitoring system is used?Critical Care 2013, 17:208 .

16- Reuter DA, Felbinger TW, Schmidt C, Kilger E, Goedje O, Lamm P, Goetz AE. Stroke volumevariations for assessment of cardiac responsiveness to volume loading in mechanically ventilatedpatients after cardiac surgery. Intensive Care Med. 2002 Apr;28(4):392-8.

17- Sakka SG, Meiere-Hellmann A, Reinhart K. Assessment of cardiac preload and extravascularlung water by single transpulmonary thermodilution. Intensive Care Med. 2000 Feb;26(2):180-7.

18- Sakka SG, Reuter DA, Perel A. Et al. The transpulmonary thermodilution technique. J Clin MonitComput 2012; 26: 347-53.

19- Sheila Nainan Myatra, Xavier Monnet, Jean-Louis Teboul. Use of “tidal volume challenge” toimprove the reliability of pulse pressure variation. Critical Care 2017. 21:60.

20- Stephen A Esper, Michael R Pinsky. Arterial waveform analysis. Best Pratice & Research ClinicalAnaesthesiology 2014 (28) 363-380.

21- Vincent et al. Clinical review: Update on hemodynamic monitoring - a consensus of 16. CriticalCare 2011, 15:229.

Bibliografia

Perfusão Tecidular

Contractilidade

Débito Cardíaco

Resposta Volume

Conclusões

Pré-Carga

Introdução

Índice