O que os clínicos devem saber sobre a patologia do Câncer...

O que os clínicos devem saber sobre a patologia do Câncer de Cabeça e Pescoço?

Roberto Falzoni

proliferação ....................................................................diferenciação

Genoma humano

Genoma humano

deleção, metilação gene maior

Genoma humano

Genoma humano

S G2 M G1

Genoma humano

• Características:

• Desregulação da atividade proliferativa

• Bloqueio da diferenciação • Estabilidade genética preservada

• Morfologia

• Células monomórficas (diplóide /

peridiplóide) • Queratinização ausente

carcinoma basalóide

Genoma humano

Genoma humano

Deleção, metilação gene menor

Genoma humano

S G2

alterações predominantemente proliferativas

Carcinoma escamoso convencional

• Características

• Desregulação da atividade proliferativa • Diferenciação mantida • Baixa instabilidade genética

• Morfologia

• Polimorfismo variável (baixo) • Queratinização presente variável

Genoma humano

Genoma humano

Alterações gênicas secundárias

Genoma humano

M G1/G0

alterações da mitose e diferenciação • Características

• Desregulação da atividade proliferativa • Desregulação da diferenciação • Alta instabilidade genética

• Morfologia

• Polimorfismo intenso • Queratinização variável

carcinoma anaplásico (sarcomatóide)

Mucosa da cabeça e pescoço

• sino-nasal • traqueal

• nasofaringe • orofaringe • hipofaringe • cavidade oral

Carcinomas da cabeça e pescoço

Célula epitelial precursora

• Desregulação da proliferação • Bloqueio da diferenciação • Genética estável

Carcinoma indiferenciado sino-nasal

Carcinomas da cabeça e pescoço

• Desregulação da proliferação • Bloqueio da diferenciação • Genética estável

Células precursoras do epitélio transicional

• Carcinoma papilar

• Carcinoma de células transicionais

Carcinomas da cabeça e pescoço

• Desregulação da proliferação • Bloqueio da diferenciação • Genética estável

Células precursoras do epitélio escamoso

• Carcinoma basalóide

Carcinomas da cabeça e pescoço

• Desregulação da proliferação • Diferenciação presente • Genética estável

Células precursoras do epitélio escamoso

• Carcinoma verrucoso

Carcinomas da cabeça e pescoço

• Desregulação da proliferação • Diferenciação diminuída • Genética instável

Células precursoras do epitélio escamoso

• Carcinoma escamoso convencional queratinizante

Carcinomas da cabeça e pescoço

• Desregulação da proliferação • Diferenciação muito diminuída • Genética instável

Células precursoras do epitélio escamoso

• Carcinoma escamoso não queratinizante

• Convencional • Linfoepitelial

Carcinomas da cabeça e pescoço

• Desregulação da proliferação • Diferenciação desregulada • Genética muito instável

Células precursoras do epitélio escamoso

• Carcinoma anaplásico (sarcomatóide ou fusocelular)

Carcinomas escamoso convencional

• Topografia

• Mais comuns na cavidade oral, laringe , orofaringe e hipofaringe

• Menos comuns na nasofaringe

Pilch BZ. WHO 2005; p15-17

• Morfologia clinico-radiológica – exofítico, polipoide, papilar ou invertido. – infiltração – circunscrito expansivo – infiltrativo ulcerado.

tipos histológicos • queratinizado (mais comum) – graduados em bem / moderadamente / pouco diferenciados (queratinização) • não queratinizado – geralmente endofíticos e infiltrativos – atipias citológicas intensas

Osborn DA. Cancer 1970; 25:50-60

Carcinomas escamoso convencional

Alterações moleculares

Carcinomas escamoso convencional

• Perda de heterozigose – 9p – 3p

Alterações moleculares

Carcinomas escamoso convencional

• Perda de heterozigose (LOH) do porção 9p21 é precoce no carcinoma escamoso, encontrado nas lesões pré-neoplásicas, incluindo 30% de casos de hiperplasia.

• O locus do gene CDKN2A encontrado no cromossomo 9p21 codifica dois diferentes transcritos, p16 e p14, que são responsáveis por regulação do ciclo celular.

• P16 é inativado pela deleção de homozigotos, metilação do promotor e, menos comumente, por mutações pontuais.

Alterações moleculares

Carcinomas escamoso convencional

Lo KW. Cancer Res 1996; 56:2721-2725 Spruck CHI. Cancer Res 1992; 52:4787-4790 Sun Y. Oncogene 1993; 8:791-795

M. Péez-Sayás et al. / Cancer Letters 2011 306:134-41

Metilação do promotor deleção 9p21

Alterações moleculares

Carcinomas escamoso convencional

Deleção 17p13 mutação P53

amplificação 3q24-ter e 11q13

(Kujawski M. Cancer 1999; 26:253-257)

• superexpressão do gene CCND1 e ativação do ciclo celular via Ciclina D1 é comum

Hanken H. Clin Oral Investig. 2013; [ahead of print]

• perda da expressão de P53 (gene TP53 localizado no cromossomo 17p13 alterados em fase precoce, mas não necessariamente mutado)

Li Y. Int J Oncol 1997 Jun;10:1235-1240

Alterações moleculares

Carcinomas escamoso convencional

– perda de heterozigose do gene RASSF1A localizado na porção 3p21.3 ocorre em 70% a 80% dos casos – Associado a metástase.

Kwong J. Clin Cancer Res 2002; 8:131-137 Lo KW. Cancer Res 2001; 61:3877-3881 Dong SM. Clin Cancer Res 2003; 9:3635-3640

Alterações moleculares

Carcinomas escamoso convencional

Alterações moleculares

Carcinomas escamoso convencional

Microarrays

Schmalbach CE, Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2004;130:295–302. O’Donnell RK, Oncogene 2005;24:1244–51. Roepman P, Nat Genet 2005;37:182–6.

60 casos, identificou quatro subtipos distintos com base na expressão de genes: 1 – subtipo com assinatura de EGFR 2 - subtipo rico em marcadores mesenquimais 3 – subtipo normal epitélio-símile 4 - subtipo com níveis altos de enzimas antioxidantes.

Chung CH, Cancer Cell 2004;5:489–500.

Alterações moleculares

Carcinomas escamoso convencional

Microarrays

Luc G. T. Morris et al PNAS November 22, 2011 vol. 108 no. 47

Alterações moleculares

Carcinomas escamoso convencional

Sequenciamento do genoma

• Amplificação de MYC e EGFR (6 a 25%) ativando ciclo celular. Via de ativação potencialmente bloqueável pelo cetuximab.

– aparentemente evento tardio no câncer Toll A. Br J Dermatol. 2009;161:1112-1118

Rössle M. Histopathology 2013;63:271-278

Alterações moleculares

Carcinomas escamoso convencional

• TSLC1 (Tumor Supressor Lung Cancer 1) no cromossomo 11q23. – Supressão de inibição de proliferação e apoptose ativando a via P13K/ACT Lu B, Di W. Tumour Biol. 2012;33:2007-17 • EDNRB no cromossomo 13q22 (90.5%). – Gene codifica um receptor de endotelina associado a regulação de proliferação celular incluindo da família ras Zhou L. Oncology 2007;72:357-363 • E-CADERINA (52%) e RB2/130 no cromossomo 16q • RARB2 (retinoic acid receptor-beta 2) (80%) – gene supressor com papel de regulação e inibição de crescimento em muitas linhas celulares Youssef EM. Clin Cancer Res. 2004; 10:1733-1742

• DAP kinase (Death Associated Protein kinase) (76%) – Componente do citoesqueleto com papel indutor de apoptose Fendri A. Cancer Biol Ther. 2009 ;8:444-451

• Estádio é mais importante do que o padrão histológico • Nas neoplasias primárias não avançadas padrão de infiltração

importa. – padrão infiltrativo difuso ou células isoladas - 30-40% sobrevida – padrão coeso expansivo - 80-90% de sobrevida Crissman JD. Am J Surg Pathol 1989; 13(supl.1): 15-16

• Localizações sub-glótica e hipofaríngea tem pior prognóstico.

Carcinomas escamoso convencional

Fatores prognósticos

Carcinomas escamoso exofítico papilar

• correspondem ao carcinoma convencional na forma mais bem diferenciada

• diferentemente do carcinoma verrucoso é citologicamente maligno

• incidência igual ao convencional • topografias – pouco comum em região sino-nasal – mais comum nas outras topografias de CP incluindo laringe • etiopatogenia – HPV em até 36% dos casos • invasão estromal pode ser sutil ou até inaparente • mais frequente em estádios menos avançados

Suarez PA. Head Neck 2000; 22:360-368

Thompson LDR. Otolaryngol Head Neck Surg 1999; 120:718-724

Carcinoma verrucoso

• é o mais bem diferenciado dos tipos, localmente agressivo, sem capacidade de metástases. Primeiramente descrito na cavidade oral.

Ackerman LV. Surgery 1948; 23:670-678

• ordem de frequência por topografia: – cavidade oral – laringe – seio maxilar – fossa nasal – nasofaringe

Carcinoma verrucoso

• Tabaco Luna MA. Pathology of the Head and Neck, Gnepp DR (ed). Churchil Livingstone, New York,

1988 p497-515 • Vírus – Primeiras referências são controversas

Abramson AL. Arch Otolaryngol 1985; 111:709-715 Brandsma JL. Cancer Res 1986; 46:2185-2188

Löning T. J Oral Path 1986; 15:292-296), com sondas biotiniladas Watts SL. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1991; 71:701-707

– Trabalhos envolvendo PCR demonstram envolvimento na patogênese mais do que infecção oportunista ou concomitante.

Kasperbauer JL Laryngoscope 1993; 103:416-420 Fliss DM Laryngoscope 1994; 104:146-152

Etiopatogenia

• ausência de atipias citológicas significantes

• infiltração não detectável, apenas crescimento expansivo de cones epiteliais

• biópsias sem a representação basal não podem ser conclusivas

• metástases nodais não ocorrem

Carcinoma verrucoso Morfologia

Carcinoma verrucoso Transformação anaplásica

• transformação anaplásica após radioterapia é controversa. – Ela pode ocorrer após outras intervenções como cirurgia, criocirurgia ou mesmo sem nenhuma intervenção

Medina JE. Arch Otolaryngol 1984; 110:437-440 MacDonald JS. Head Neck 1982; 5:22-28

• outra evidência contrária é o tempo de latência muito curto (8 meses)

Batsakis JG. Head Neck Surg 1982; 5:29-38

Carcinoma anaplásico (sarcomatóide ou fusocelular)

• modalidade pouco diferenciada semelhante a sarcomas

• Topografias – ocorrem mais na cavidade oral

Ellis GL. Oral Surg Oral Med Oral Path 1980; 50:523-524 – raramente nas regiões sino-nasais – na laringe são mais frequentemente glóticos • clinicamente ulcerados e intensamente infiltrativos, mas pode ter

morfologia exofítica sobretudo na laringe.

Carcinoma anaplásico (sarcomatóide ou fusocelular)

68 anos, tumor em hipofaringe

AE1+AE3

Carcinoma anaplásico (sarcomatóide ou fusocelular)

Carcinoma anaplásico (sarcomatóide ou fusocelular)

• Pode não expressar citoqueratinas sendo virtualmente indistinguível de um sarcoma em torno de 40% dos casos

Ellis GL. Am J Surg Pathol 1987; 11: 335-342

Hyams VJ. Tumors of the uper aerorespiratory trat and year ser 2 fasc 25 AFIP Washigton DC 1988; p76-81

Takata T. Virchows Arch (A) Pathol Anat 1991; 419:177-182 Balercia G. Ultrastruct Pathol 1995; 19:249-263, em várias topografias

• Preconiza-se uso de vários marcadores incluindo P63

Krasssilnik N. Mod Pathol 2004; 17: 226A • Antígenos próprios de sarcoma podem estar presentes

Imuno-histoquímica

Carcinoma anaplásico (sarcomatóide ou fusocelular)

• Clinicamente mais agressivos – Resistem mais a radioterapia • Mortalidade varia de acordo com topografia – mucosa sino-nasal 70% – cavidade oral 60% – mucosa laríngea 30% (melhor prognóstico nas lesões exofíticas) • Etiopatogenia não é estabelecida devido a desorganização

citogenética

Batsakis JG. Head Neck Surg 1982; 4:499-513

Carcinoma escamoso basalóide

• variante de alto grau • localizações frequentes – hipofaringe (seio piriforme) – laringe supra-glótica – cavidade oral • localizações bem menos frequentes – topografia sino-nasal – traqueia

(Vain SL. Hum Pathol 1986; 17:1158-1166)

• tumor infiltrativo

• histologia: – padrão monomórfico não queratinizante – componente “in situ” identificável – neurotropismo • Ultraestrutura confirma diferenciação escamosa

Hewan-Lowe K Ultrastruct Pathol 1995; 19:371-381

Carcinoma escamoso basalóide morfologia

• etiopatogenia – álcool e tabaco

Barnes L. Ann Otol Rhinol Laryngol 1996; 105:75-82 Raslan WF Am J Otolaryngol 1994; 15:214-211

• Metástases

– alta tendência para metástases regionais e viscerais Morice WG Hum Pathol 1998; 29:609-612

– metástases à distância Medina JE. Arch Otolaryngol 1984; 110:437-440

– multifocalidade é descrita incluindo em trato gastrointestinal

Seidman J Cancer 1991; 68:1545-1549

Carcinoma escamoso basalóide

Carcinoma escamoso “linfoepitelial”

• carcinoma sólido não queratinizante, ou pouco queratinizante, associado a infiltrado inflamatório variável que pode ser diferenciado e não diferenciado (com pouco impacto clínico entre esses dois tipos) e é associado aos vírus EBV.

• mais comum no sudeste asiático e nos descententes dessa população em todo o mundo

Yu MC. Semin Cancer Biol 2002; 12:421-429

• a partir dos 30 anos – faixa etária mais precoce ou pediátrica também ocorre Topografias – nasofaringe (mais comum) – predomina em parede lateral (fossa de Rosenmülller) – excepcional em outras topografias – região sino-nasal – laringe

Carcinoma escamoso “linfoepitelial”

Carcinoma escamoso “linfoepitelial”

• Corresponde ao carcinoma escamoso convencional em nasofaringe – mesmas características morfológicas – associação do EBV é controversa – maior propensão a tumor localmente avançado (76% vs 55%)

Reddy SP. Am J Otolaryngol 1995; 16:103-108

– menor propensão a metástases (29% vs 70%)

Neel HBI. Otolaryngol Clin North Am 1985; 18:479-490

• evolução é controversa – pior prognóstico

Hoppe RT. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1978; 4:199-205 Shanmugaratnam K. Cancer 1979; 44:1029-1044

– não interfere no prognóstico

Chan AT. Clin Oncol (R Coll Radiol)1998; 10:161-164 Flores AD. Am J Clin Oncol 1986; 9: 281-291

quertatinizante

Carcinoma escamoso “linfoepitelial”

não quertatinizante

• “linfoepitelioma” – diferenciado ou não diferenciado – tem mesmo prognóstico e distinção é opcional – associação com células inflamatórias – dificilmente há componente “in situ” – não manifestam resposta estromal do hospedeiro – associação comprovada com o EBV

• IgA circulante contra cápsula (VCA) e IgG contra antígeno (EA) viral (90%)

Hadar T. J Med Virol 1986; 20:329-339 Chan KH. Int J Cancer 2003; 105:706-709

Dardari R. J Clin Microbiolog 2001; 39: 3164-3170 • Pesquisa imuno-histoquímica de EBV é positiva em apenas 30% a

40% dos casos (LMP1) Agathanggelou A. Am J Pathol 1995; 147:1152-1160

Panthmanathan R. Am J Pathol 1995; 146: 1355-1367 Plaza G. Ann Otol Rhinol Laringol 2002; 111:210-216

• Hibridização “in situ” e PCR para DNA viral no tumor (75 a 100%) Tsai S-T. Cancer 1996; 77:231-236

• mecanismo oncogênico demonstra crescimento clonal a partir de uma só célula infectada e que se transforma em cancerígena no espaço de um ano.

Pathmanathan R. N Engl J Med 1995; 333: 693-698

Carcinoma escamoso “linfoepitelial”

não quertatinizante - EBV

Células B infectadas

Epitélio nasofaríngeo

Infecção direta

Mutação

Stress celular e parada de crescimento

S.W.Tsaoetal./Seminars in Cancer Biology 22 (2012) 137–143

Carcinoma escamoso “linfoepitelial”

não quertatinizante - EBV

S.W.Tsaoetal./Seminars in Cancer Biology 22 (2012) 137–143

Expansão das células EBV positivas com alterações genéticas ↓P16 ↑Ciclina D1 Superexpressão de P53 (sem mutação)

Acúmulo de outras alterações genéticas , deleção 3p e 9p

Carcinoma escamoso “linfoepitelial”

não quertatinizante - EBV

• progridem localmente com extensão destrutiva a topografias adjacentes

• metástases em linfono regional precoce é frequente – cadeia nodal mais acometida é cervical posterior • metástases a distância (provavelmente a partir da drenagem

linfática terminal e do ducto torácico)

Carcinoma escamoso “linfoepitelial”

não quertatinizante - evolução

Carcinoma escamoso

HPV relacionado

• 15-20% de carcinoma de cabeça e pescoço não têm exposição ao tabaco ou álcool

• Paciente de risco geralmente: homens, nunca casados, mais jovens (<40 anos)

• Topografia – Base de língua e amígdalas; – pode ocorrer em outras topografias da CP (laringe)

• DNA (16 e 18) e proteína viral E6 desigual – HPV positivos por PCR: 17,2% – E6 positivos por IHQ (HPV 16 e 18): 31.2%

Wei W. Oncol Rep. 2012;28:1750-6

• na laringe: – DNA do HPV por PCR 10.9% – proteína E6 28% – combinação dos métodos 39.1%

Wei W. Zhonghua Shi Yan He Lin Chuang Bing Du Xue Za Zhi 2013;27:22-24

Carcinoma escamoso

HPV relacionado

• Alto risco: HPV 16, 18, 31,33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68, 73, 82. O HPV16 representa 55% dos casos

• Baixo risco: HPV 6, 11, 40, 42, 43, 44, 54,61, 70, 72, 81, 89

• HPV6, conhecido como ''baixo risco” ou “não-oncogênico” para o colo do útero, é presente em carcinomas de cabeça e pescoço

• HPV11 – associado a papilomas laríngeos (com raros casos de malignização)

Pannone et al. Infectious Agents and Cancer 2011, 6:4

Carcinoma escamoso

HPV relacionado

• As proteínas virais E5, E6 e E7 interagem com P53 e pRB promovendo atividade proliferativa.

• Casos HPV positivos, mas negativos para RNAm viral E6 mostram um prognóstico mais perto dos tumores HPV-negativos

• Casos com maior carga viral, tem melhor prognóstico

Pannone et al. Infectious Agents and Cancer 2011, 6:4

Carcinoma escamoso

HPV relacionado

Carcinoma escamoso

HPV relacionado

E7 E6

Carcinoma escamoso

HPV relacionado

P16 Rb

Em microarrays, um subconjunto significativo de genes do ciclo celular foram diferentemente expressos em cânceres HPV + e cânceres HPV –; HPV negativos: em relação aos HPV positivos expressam genes do ciclo celular Ciclina D1/D2 (CCND1 eCCND2; G1 associado) além de Ciclina A1 (CCNA1); HPV positivos: expressam um conjunto muito maior de genes do ciclo celular em relação aos HPV negativos como a Ciclina E2, Ciclina B1, implicando que há mais atividade proliferativa nesse grupo.

Carcinoma escamoso

HPV relacionado

• Microarrays mostraram cânceres HPV + em relação ao HPV - expressando dois genes encontrados em testículo e normalmente não expresso em células somáticas, SYCP2 e TCAM1, sinergicamente regulados pelos E6 e E7;

• São componentes do complexo meiótico que promove a recombinação de

genes; • Esses genes podem contribuir para a instabilidade genômica

• Outros marcadores validam esses achados

Carcinoma escamoso

HPV relacionado

Pannone et al. Infectious Agents and Cancer 2011, 6:4

• A pesquisa imuno-histoquímica de p16 é sensível e relativamente específica. Representa o melhor custo benefício

– resultados confiáveis requerem padronização

• A pesquisa de HPV por hibridização “in situ” é específica, mas tem falhas de sensibilidade

• A complementação da pesquisa por PCR aumenta sensibilidade, mas não a especificidade e não pode ser usada sem p16

Carcinoma escamoso

HPV relacionado - identificação

O que os clínicos devem saber sobre a patologia do Câncer de Cabeça e Pescoço?

• Carcinomas de cabeça e pescoço representam entidades heterogêneas

• O carcinoma escamoso convencional, verrucoso, papilar e padrão “linfoepitelial” queratinizante apesar de apresentarem a mesma etiopatogenia, eles diferem na diferenciação e nas preferências topográficas e isso tem impacto no prognóstico

O que os clínicos devem saber sobre a patologia do Câncer de Cabeça e Pescoço?

• Carcinomas HPV relacionados tem oncogenia distinta, mas também evoluem com instabilidade genética como os demais.

• O carcinoma escamoso de padrão “linfoepitelial” não queratinizante tem etiopatogenia específica (EBV), local preferencial e evolução cito-oncológica semelhante ao carcinoma escamoso convencional. Devido a isso, tem prognóstico específico